بي دي-L1 بروتين PD-L1 (الرابط 1 للموت المبرمج) هو بروتين تستخدمه بعض الخلايا السرطانية للاختباء من الجهاز المناعي. ويُعد اختبار PD-L1 أحد أهم المؤشرات الحيوية في سرطان المعدة المتقدم (سرطان المعدة) و الوصلة المعدية المريئية (المنطقة التي يلتقي فيها المريء بالمعدة)، لأن النتيجة تساعد في تحديد ما إذا كان العلاج المناعي سيُفيد. المؤشر الحيوي هو سمة قابلة للقياس للسرطان، مثل بروتين على سطح الخلايا، يُعطي الأطباء معلومات لا يمكنهم الحصول عليها من فحص الخلايا تحت المجهر فقط.
ستساعدك هذه المقالة على فهم معنى نتيجة فحص PD-L1 في تقرير علم الأمراض لسرطان المعدة أو سرطان المريء والمعدة، وسبب إجراء هذا الفحص، وكيفية إجرائه، وكيف يمكن أن توجه النتيجة قرارات العلاج. أصبح فحص PD-L1 الآن جزءًا أساسيًا من التقييم التشخيصي لهذه السرطانات عند بلوغها مراحل متقدمة. لا تُعد نتيجة فحص PD-L1 تغيرًا وراثيًا ينتقل عبر العائلات، بل هي سمة من سمات السرطان نفسه، وهدفها الرئيسي هو مساعدة الفريق الطبي المعالج على تحديد ما إذا كان العلاج المناعي مناسبًا لخطة العلاج.
ما هو PD-L1 وماذا يفعل
بروتين PD-L1 هو بروتين يتواجد على سطح الخلايا السرطانية والخلايا المناعية المجاورة، ويعمل كآلية لإيقاف عمل الجهاز المناعي. فعندما يرتبط PD-L1 ببروتين مماثل يُسمى PD-1 على سطح الخلية المناعية، يُرسل إشارةً لتلك الخلية المناعية بالتوقف عن العمل. تستخدم الأنسجة السليمة هذه الآلية لمنع الجهاز المناعي من مهاجمة الخلايا السليمة. وتستغل العديد من أنواع السرطان، بما في ذلك سرطان المعدة وسرطان المريء، هذه الآلية نفسها لتجنب مهاجمة الخلايا السرطانية.
تعمل مجموعة من أدوية العلاج المناعي، تُسمى مثبطات نقاط التفتيش المناعية، عن طريق تعطيل هذا المفتاح. عند تعطيل هذا المفتاح، يصبح الجهاز المناعي قادرًا على التعرف على السرطان ومهاجمته. بشكل عام، يكون السرطان الذي يُظهر مستويات أعلى من PD-L1 أكثر استجابةً لهذه الأدوية، ولذلك يُساعد قياس PD-L1 في التنبؤ بمن هم الأكثر استفادةً من العلاج المناعي.
ما مدى شيوع التعبير عن PD-L1 في سرطان المعدة وسرطان المريء والمعدة؟
يُعدّ التعبير عن PD-L1 شائعًا في سرطانات المعدة والمريء، لكنّ مدى اعتبار الورم "إيجابيًا" يعتمد كليًا على العتبة المستخدمة. يُقاس PD-L1 على مقياس متدرج وليس بإجابة بسيطة بنعم أو لا، وتستخدم العلاجات المختلفة نقاط قطع مختلفة. باستخدام أدنى عتبة مشتركة، تُظهر نسبة كبيرة من هذه السرطانات تعبيرًا عن PD-L1؛ وباستخدام عتبات أعلى، تقلّ النسبة المؤهلة. لهذا السبب، تُعدّ النتيجة المحددة في التقرير أهم من كلمة "إيجابي" أو "سلبي" وحدها، ولهذا السبب قد يستوفي الورم نفسه متطلبات دواء ما دون غيره.
لماذا يتم الاختبار؟
يُجرى اختبار PD-L1 في سرطان المعدة وسرطان المريء والمعدة بشكل أساسي للمساعدة في تحديد مدى فعالية العلاج المناعي باستخدام مثبطات نقاط التفتيش المناعية. تشير النتيجة الأعلى لـ PD-L1 إلى المرضى الأكثر ترجيحًا للاستفادة من هذه الأدوية، ويُوصى الآن بإجراء اختبار PD-L1 لجميع المرضى المصابين بسرطان المعدة أو سرطان المريء والمعدة المتقدم (المتقدم موضعيًا، أو المتكرر، أو المنتشر) كجزء من الفحوصات القياسية. تساعد النتيجة فريق العلاج على تحديد ما إذا كان ينبغي إضافة العلاج المناعي إلى العلاج الكيميائي كخط علاج أولي.
يُجرى اختبار PD-L1 عادةً عند اكتشاف المرحلة المتقدمة من السرطان لأول مرة، وغالبًا ما يكون ذلك في الخزعة الأصلية، وهو أحد المؤشرات الحيوية العديدة التي تُؤخذ في الاعتبار معًا. وعلى وجه الخصوص، يُفسَّر PD-L1 جنبًا إلى جنب مع HER2 يُساعد الجمع بين النتيجتين في تحديد اختيار العلاج الأولي. ولا يُشترط عادةً إجراء اختبار PD-L1 في حالات السرطانات في مراحلها المبكرة جدًا والتي تُستأصل جراحيًا دون وجود دليل على انتشارها، لأن العلاج المناعي يُستخدم في المراحل المتقدمة.
كيفية إجراء الاختبار
يُجرى اختبار PD-L1 في سرطان المعدة وسرطان المريء والمعدة على أنسجة الورم من خزعة أو عينة تم استئصالها جراحياً، باستخدام طريقة تسمى الكيمياء المناعية (IHC). في هذه الطريقة، يُستخدم جسم مضاد لتلوين بروتين PD-L1 على شريحة رقيقة من الورم على شريحة زجاجية، و إخصائي علم الأمراض يفحص الشريحة لتقييم كمية PD-L1 الموجودة.
بالنسبة لهذه السرطانات، يتم الإبلاغ عن PD-L1 باستخدام مقياس يسمى النتيجة الإيجابية المجمعة (CPS)يحسب مؤشر CPS عدد الخلايا الإيجابية لـ PD-L1، بما في ذلك الخلايا السرطانية والخلايا المناعية المحيطة بها، ثم يقسم هذا العدد على العدد الإجمالي للخلايا السرطانية، ويضرب الناتج في 100. ولأنه يشمل كلاً من الخلايا السرطانية والخلايا المناعية المجاورة، فإن مؤشر CPS يرصد نشاط PD-L1 في بيئة الورم بأكملها، وليس في الخلايا السرطانية فقط. يُعد مؤشر CPS الطريقة المعيارية لتقييم سرطانات المعدة، وموصل المريء والمعدة، والمريء، وهو يختلف عن سرطان الرئة، حيث يُستخدم مؤشر مختلف (مؤشر نسبة الورم، أو TPS).
هناك نقطة فنية جديرة بالفهم: يستخدم اختبار PD-L1 فحوصات مخبرية وأجسامًا مضادة محددة، وقد يكون للفحص المستخدم أهمية. بالنسبة لسرطان المعدة وسرطان المريء، يُعد جسم مضاد معين (يُسمى 22C3) هو المعيار، وسيسجل المختبر نوع الفحص المستخدم. إذا كنت غير متأكد، فمن المنطقي الاستفسار عن نوع الفحص الذي أُجري، لأن أهلية المريض لتلقي دواء معين قد تعتمد عليه.
كيفية الإبلاغ عن النتائج
تظهر نتائج اختبار PD-L1 في سرطان المعدة وسرطان المريء والمعدة في قسم المؤشرات الحيوية أو الاختبارات الجزيئية في تقرير علم الأمراض، وعادةً ما تكون على شكل رقم CPS. يصف التقرير النتيجة في ضوء العتبات المهمة للعلاج.
- معدل الوفيات لكل 1 أقل من 1 — لم يُرصد سوى القليل من التعبير عن PD-L1 أو لم يُرصد على الإطلاق. وبناءً على هذه النتيجة، من غير المرجح أن يُضيف العلاج المناعي فائدة، مع أنه قد يُؤخذ في الاعتبار في بعض الحالات.
- CPS 1 أو أعلى — يوجد التعبير عن PD-L1 بمستوى قد يجعل العلاج المناعي مفيدًا بالاشتراك مع العلاج الكيميائي، وذلك اعتمادًا على الدواء المحدد والعتبة التي يتم أخذها في الاعتبار.
- CPS 5 أو أعلى، و CPS 10 أو أعلى — تُستخدم هذه العتبات الأعلى لبعض بروتوكولات العلاج المناعي. ويشير ارتفاع مؤشر فعالية العلاج المناعي (CPS) عمومًا إلى احتمالية أكبر للاستفادة، وقد تمت الموافقة على بعض الأدوية تحديدًا عند هذه العتبات الأعلى.
لأن الورم نفسه قد يستوفي معيارًا معينًا دون غيره، يُقدّم التقرير قيمة CPS الفعلية بدلًا من مجرد نتيجة إيجابية أو سلبية. ويقوم فريق العلاج بتفسير هذه القيمة وفقًا للمعيار المطلوب للدواء المحدد قيد الدراسة.
ماذا تعني النتيجة
تساعد نتيجة PD-L1 فريق العلاج على تحديد مدى استجابة السرطان للعلاج المناعي. ولا تُحدد هذه النتيجة وحدها العلاج، بل تُؤخذ في الاعتبار عند مناقشة الخيارات العلاجية مع المريض، إلى جانب حالة HER2، ومرحلة السرطان، والعلاجات السابقة، والحالة الصحية العامة. في سرطان المعدة وسرطان المريء والمعدة، يُضاف العلاج المناعي عادةً إلى العلاج الكيميائي بدلاً من استخدامه بمفرده كخط علاج أولي، وتساعد نتيجة PD-L1 في تحديد مدى ملاءمة هذه الإضافة.
من المهم أيضًا معرفة أن انخفاض مستوى PD-L1 لا يستبعد دائمًا العلاج المناعي. فبعض المرضى ذوي التعبير المنخفض عن PD-L1 قد يستفيدون منه، كما أن نتائج أخرى، مثل حالة إصلاح عدم تطابق الحمض النووي (MMR)، قد تدعم استخدام العلاج المناعي بشكل مستقل بغض النظر عن مستوى PD-L1. يُعد مستوى PD-L1 جزءًا من صورة أشمل، وليس عاملًا حاسمًا وحيدًا.
الآثار العلاجية لـ PD-L1 في سرطان المعدة وسرطان المريء والمعدة
في حالات سرطان المعدة وسرطان المريء والمعدة المتقدم، يساعد مؤشر PD-L1 في تحديد ما إذا كان ينبغي إضافة مثبط نقطة التفتيش المناعية إلى العلاج الكيميائي الأولي، وتحديد الدواء الأنسب. أكثر دوائي العلاج المناعي استخدامًا في هذه الحالة هما نيفولوماب (أوبديفو) وبيمبروليزوماب (كيترودا)، وكلاهما يعمل على تثبيط مسار PD-1/PD-L1.
- نيفولوماب مع العلاج الكيميائي — يُعدّ دواء نيفولوماب، عند إضافته إلى العلاج الكيميائي، خيارًا علاجيًا معتمدًا كخط أول لعلاج سرطان المعدة وسرطان المريء والمعدة السلبي لمستقبلات HER2، والذي تبلغ قيمة مؤشر CPS فيه 1 أو أعلى، وذلك استنادًا إلى تجربة CheckMate 649. وتكون الفائدة أكثر وضوحًا بشكل عام عند ارتفاع مستويات مؤشر CPS.
- بيمبروليزوماب مع العلاج الكيميائي — تمت الموافقة على استخدام بيمبروليزوماب مع العلاج الكيميائي لعلاج سرطان المعدة وسرطان المريء والمعدة عند عتبات CPS أعلى (CPS 5 أو أعلى، أو 10 أو أعلى، حسب النظام العلاجي والولاية القضائية)، استنادًا إلى تجارب سريرية شملت KEYNOTE-590 وKEYNOTE-811. أما في حالة سرطان المعدة الإيجابي لمستقبلات HER2، فيمكن استخدام بيمبروليزوماب مع تراستوزوماب والعلاج الكيميائي.
لهذا السبب، يُنظر إلى PD-L1 وHER2 معًا. في حالة سرطان HER2 الإيجابي، يُوازن الفريق بين العلاج الموجه لـHER2 والعلاج المناعي؛ أما في حالة سرطان HER2 السلبي، فتُصبح نتيجة PD-L1 أحد العوامل الرئيسية التي تُحدد إضافة العلاج المناعي. يعتمد الاختيار الدقيق والتركيبة العلاجية على قيمة CPS، وحالة HER2، ونظام العلاج المُتاح، والحالة الصحية العامة للمريض، وسيشرح فريق الأورام كيفية ترابط هذه العوامل.
يُعدّ PD-L1 ذا أهمية أيضاً في سرطانات المريء. في سرطان المريء وسرطان الغدد المريئية المعدية، تُطبّق الاعتبارات نفسها المُطبّقة على سرطان المعدة. أما في سرطان الخلايا الحرشفية المريئية، وهو نوع مختلف ومرتبط من السرطان، فقد تمت الموافقة على استخدام بيمبروليزوماب مع العلاج الكيميائي عند مستوى CPS 10 أو أعلى، كما تمت الموافقة على العلاج القائم على نيفولوماب في هذه الحالة أيضاً. إذا كان سرطانك في منطقة اتصال المريء بالمعدة، فسيوضح لك تقريرك وفريق الرعاية الصحية مجموعة الاعتبارات التي تنطبق عليك.
هل لحالة PD-L1 آثار وراثية؟
يُعدّ التعبير عن PD-L1 سمةً مميزةً للسرطان والخلايا المناعية المحيطة به، وليس سمةً وراثيةً. فهو غير مُورَث ولا ينتقل إلى الأبناء، ولا يظهر في اختبارات الكشف عن خطر الإصابة بالسرطان الوراثي، ولا يحمل أي دلالات على أفراد العائلة. وهذا يختلف عن بعض المؤشرات الحيوية الأخرى التي قد تدل على متلازمة وراثية. يُقيَّم خطر الإصابة بسرطان المعدة الوراثي عبر مسارات أخرى، مثل حالة إصلاح عدم تطابق الحمض النووي (MMR) وبعض المتلازمات الوراثية، وليس عبر PD-L1. أما نتيجة PD-L1 في تقرير علم الأمراض فتُستخدم لتوجيه علاج السرطان الموجود بالفعل.
ماذا حدث بعد ذلك
بمجرد اكتمال اختبار PD-L1، تُصبح نتيجة CPS جزءًا من المعلومات التي يستخدمها فريق العلاج لتخطيط الرعاية. وتعتمد الخطوات التالية على النتيجة وعلى النتائج الأخرى.
- إذا كان مستوى CPS مرتفعًا بما يكفي لدعم العلاج المناعي، سيناقش فريق الأورام إضافة مثبط نقطة التفتيش المناعية (مثل نيفولوماب أو بيمبروليزوماب) إلى العلاج الكيميائي، مع مراعاة حالة HER2.
- إذا كان معدل انتشار المرض منخفضًا، قد يُؤخذ العلاج المناعي بعين الاعتبار في بعض الحالات، وسينظر الفريق في نتائج أخرى، مثل حالة إصلاح عدم تطابق الحمض النووي، عند اتخاذ القرار. ويظل العلاج الكيميائي، والعلاج الموجه لمستقبلات HER2 عند الاقتضاء، جزءًا من الخطة العلاجية.
- في حالات السرطان الإيجابية لمستقبلات HER2، يتم النظر في نتائج PD-L1 و HER2 معًا، لأنه يمكن الجمع بين العلاج المناعي والعلاج الموجه لـ HER2 والعلاج الكيميائي.
عادةً ما تتطلب رعاية هذه الأنواع من السرطانات فريقًا متعدد التخصصات، قد يضم طبيب أورام، وجراحًا، وطبيب أورام إشعاعي، وطبيبًا متخصصًا في أمراض الجهاز الهضمي، وأخصائيًا في علم الأمراض. ويتولى طبيب الأورام عادةً اتخاذ القرارات المتعلقة بالعلاج الجهازي. وفي حال بدء العلاج المناعي، تتم مراقبة المرضى لتقييم الاستجابة ورصد الآثار الجانبية المرتبطة بالمناعة، والتي تحدث نتيجةً لزيادة نشاط الجهاز المناعي في جميع أنحاء الجسم. وتُستخدم فحوصات التصوير المنتظمة وزيارات المتابعة الدورية لرصد مدى استجابة السرطان.
أسئلة لطرح طبيبك
- هل تم فحص سرطان المعدة أو سرطان المريء والمعدة لدي للكشف عن PD-L1، وما هي نتيجة CPS الخاصة بي؟
- ما هو الفحص أو الجسم المضاد الذي تم استخدامه لاختبار PD-L1 الخاص بي؟
- هل تجعل نتيجة اختبار CPS الخاصة بي العلاج المناعي خيارًا جيدًا لي؟
- هل يمكن الجمع بين العلاج المناعي والعلاج الكيميائي، وما هو الدواء الذي ستضعه في الاعتبار؟
- كيف تتناسب نتائج PD-L1 و HER2 معًا في تحديد علاجي؟
- إذا كانت نتيجة اختبار CPS الخاصة بي منخفضة، فهل يمكن أن يفيدني العلاج المناعي، وهل ستغير حالة MMR الخاصة بي ذلك؟
- ما هي الآثار الجانبية المتعلقة بالمناعة التي يجب أن أنتبه لها، وكيف تتم إدارتها؟
- إذا كان السرطان لديّ في منطقة اتصال المريء بالمعدة، فهل تنطبق عليّ اعتبارات المريء أو المعدة؟
- هل هناك تجارب سريرية للعلاج المناعي يجب أن أعرف عنها؟
- هل لنتيجة فحص PD-L1 أي آثار على أفراد عائلتي؟
مقالات ذات صلة على موقع MyPathologyReport.com
نحن فخورون بالشراكة مع:
