ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن (CLL): فهم تقرير علم الأمراض الخاص بك

بقلم Rosemarie Tremblay-LeMay MD FRCPC
16 نيسان 2026

ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن (CLL) هو أكثر أنواع ابيضاض الدم شيوعًا لدى البالغين. وهو سرطان دم بطيء النمو (خامل) يبدأ في الخلايا البائية - وهي خلايا الدم البيضاء التي تساعد الجسم على مكافحة العدوى عن طريق إنتاج الأجسام المضادة. في حالة ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن، تتكاثر خلية بائية واحدة غير طبيعية بشكل لا يمكن السيطرة عليه، مما ينتج عنه عدد كبير من الخلايا البائية غير الطبيعية المتطابقة التي تتراكم في الدم ونخاع العظم وتزاحم خلايا الدم الطبيعية. عادةً ما يتطور ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن ببطء، ويعيش العديد من الأشخاص مع المرض لسنوات - وأحيانًا لعقود - دون الحاجة إلى علاج. ستساعدك هذه المقالة على فهم نتائج تقرير علم الأمراض الخاص بك، ومعنى كل مصطلح، ولماذا هو مهم لرعايتك.

ما هي أعراض ابيضاض الدم اللمفاوي المزمن؟

لا تظهر أعراض على العديد من المصابين بسرطان الدم الليمفاوي المزمن عند التشخيص. غالباً ما يُكتشف المرض مصادفةً عندما يُظهر فحص دم روتيني ارتفاعاً غير طبيعي في عدد الخلايا الليمفاوية - وهي حالة تُعرف باسم كثرة الخلايا الليمفاوية - لدى شخص يتمتع بصحة جيدة. وعندما تظهر الأعراض، فإنها تميل إلى الظهور تدريجياً مع تراكم الخلايا غير الطبيعية.

تشمل الأعراض الأكثر شيوعًا تورم الغدد الليمفاوية غير المؤلم في الرقبة أو الإبطين أو الفخذ؛ وتضخم الطحال، مما يسبب شعورًا بالامتلاء أو عدم الراحة في الجزء العلوي الأيسر من البطن؛ والتعب؛ وزيادة القابلية للإصابة بالعدوى، لأن الخلايا البائية غير الطبيعية غير قادرة على أداء وظائف المناعة الطبيعية ولأن قدرة نخاع العظم على إنتاج خلايا مناعية صحية تتناقص تدريجيًا.

مع تقدم المرض وازدياد ارتشاح نخاع العظم، ينخفض إنتاج خلايا الدم الطبيعية، مما يؤدي إلى فقر الدم (انخفاض عدد خلايا الدم الحمراء - مسببًا التعب وضيق التنفس وشحوب الجلد) وقلة الصفيحات (انخفاض عدد الصفائح الدموية - مسببًا سهولة الإصابة بالكدمات والنزيف). كما يُصاب بعض مرضى ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن بمضاعفات مناعية ذاتية، حيث يُنتج الجهاز المناعي - الذي يُعاني من خلل في تنظيمه بسبب المرض - أجسامًا مضادة تهاجم خلايا الدم الطبيعية. ومن أكثر هذه المضاعفات شيوعًا فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي (حيث يُدمر الجهاز المناعي خلايا الدم الحمراء) وقلة الصفيحات المناعية (حيث يُدمر الجهاز المناعي الصفائح الدموية). يمكن أن تحدث هذه المضاعفات المناعية الذاتية في أي مرحلة من مراحل المرض، وقد تكون أحيانًا أولى علامات ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن.

قد تظهر أعراض عامة عامة - كالحمى، والتعرق الليلي الغزير، وفقدان الوزن غير المقصود لأكثر من 10% من وزن الجسم خلال ستة أشهر (أعراض B) - في أي مرحلة من مراحل المرض. وعندما تتطور هذه الأعراض أو تتفاقم بسرعة، لا سيما مع تضخم سريع وغير متماثل في الغدد الليمفاوية (حيث تتضخم منطقة ما أسرع بكثير من غيرها)، ينبغي إجراء تقييم للكشف عن تحول ريختر - وهو تحول إلى ورم ليمفاوي أكثر شراسة، سيتم تناوله بمزيد من التفصيل لاحقًا.

ما هي أسباب سرطان الدم الليمفاوي المزمن؟

لا يُعرف السبب الدقيق لسرطان الدم الليمفاوي المزمن (CLL) بشكل كامل. ينشأ هذا المرض من تغيرات جينية مكتسبة في خلية بائية ناضجة واحدة، تسمح لها بالبقاء والتكاثر بشكل غير طبيعي، مُنتجةً نسخةً مُطابقةً من الخلايا الشاذة. لا تُورَث هذه التغيرات عادةً كما هو الحال في بعض الأمراض الوراثية، ولكن للتاريخ العائلي دورٌ هام: إذ يرتفع خطر إصابة أقارب الدرجة الأولى للأشخاص المصابين بسرطان الدم الليمفاوي المزمن من 5 إلى 8 أضعاف، وقد تم تحديد أكثر من 40 متغيراً جينياً شائعاً تُسهم مجتمعةً في زيادة القابلية للإصابة. على الرغم من هذا العامل الوراثي، تحدث معظم الحالات دون وجود تاريخ عائلي للمرض. يُعد سرطان الدم الليمفاوي المزمن أكثر شيوعاً بشكل ملحوظ بين السكان البيض مقارنةً بالسكان الآسيويين أو الأفارقة، وهو اختلاف يعكس عوامل وراثية أكثر من كونه مرتبطاً بنمط الحياة.

تشمل العوامل البيئية المحتملة التعرض لبعض المبيدات الحشرية ومبيدات الأعشاب، وربما العامل البرتقالي (مبيد أعشاب استُخدم خلال حرب فيتنام). يُعدّ العمر عامل خطر قويًا: إذ يتجاوز متوسط عمر التشخيص في المجتمعات الغربية 70 عامًا، ويزداد شيوع المرض مع التقدم في السن. يُعدّ سرطان الدم الليمفاوي المزمن أكثر شيوعًا بين الرجال منه بين النساء بنحو 1.5 إلى 2 ضعف. ولا ينتج عن خيارات نمط الحياة، كالنظام الغذائي أو ممارسة الرياضة.

ما الفرق بين سرطان الدم الليمفاوي المزمن (CLL) وسرطان الغدد الليمفاوية الليمفاوية الصغيرة؟

يُعدّ كلٌّ من ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن (CLL ) والورم الليمفاوي الليمفاوي الصغير (SLL) مرضًا واحدًا، إذ يشتركان في نفس الخلايا البائية غير الطبيعية، ويتشاركان في الخصائص الجينية والتشخيص والعلاج. ويكمن الفرق بينهما في الموقع التشريحي، حيث يتركز وجود الخلايا غير الطبيعية. يُشخَّص ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن (CLL) عندما يصل عدد الخلايا البائية غير الطبيعية في الدم إلى 5 × 10⁹ خلية/لتر أو يتجاوزها (5,000 خلية/ميكرولتر)، وتكون لهذه الخلايا النمط الظاهري المناعي المميز الموصوف أدناه. أما الورم الليمفاوي الليمفاوي الصغير (SLL) فيُشخَّص عندما توجد نفس الخلايا البائية غير الطبيعية بشكل أساسي في العقد الليمفاوية أو الأنسجة الصلبة الأخرى، دون أن يصل عدد الخلايا في الدم إلى الحد الأدنى لتشخيص ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن (CLL). ونظرًا لإمكانية تعايش هذين المرضين وتغيرهما بمرور الوقت، يُشار إلى المرض غالبًا باسم CLL/SLL.

إذا تم تشخيص حالتك عن طريق خزعة العقدة الليمفاوية بدلاً من فحص الدم، فمن المرجح أن يكون لديك تقرير خاص بسرطان الغدد الليمفاوية الليمفاوية الصغيرة (SLL). تتناول المقالة المصاحبة - سرطان الغدد الليمفاوية الليمفاوية الصغيرة (SLL): فهم تقريرك المرضي - نتائج خزعة العقدة الليمفاوية، ومراكز التكاثر، وتصنيف لوغانو الخاص بالتشخيص النسيجي. تركز هذه المقالة على جوانب الدم ونخاع العظم في سرطان الدم الليمفاوي المزمن (CLL).

كيف يتم التشخيص؟

يبدأ تشخيص ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن (CLL) بفحص دم يُظهر ارتفاعًا في عدد الخلايا الليمفاوية. عند تحديد هذه النتيجة، يُجرى تحليل التدفق الخلوي على الدم لفحص البروتينات السطحية للخلايا الليمفاوية والتأكد من أنها خلايا B غير طبيعية مميزة لابيضاض الدم الليمفاوي المزمن. يتطلب التشخيص الرسمي لابيضاض الدم الليمفاوي المزمن وجود عدد ثابت من خلايا B لا يقل عن 5 × 10⁹ خلية لكل لتر في الدم - أي ما لا يقل عن 5,000 خلية B غير طبيعية لكل ميكرولتر - مع النمط الظاهري المناعي المميز. يُعتبر المرضى الذين لديهم عدد أقل من خلايا B غير الطبيعية في الدورة الدموية ولكن بنفس النمط الظاهري المناعي مصابين بحالة ما قبل سرطانية تُسمى كثرة الخلايا الليمفاوية أحادية النسيلة للخلايا B (MBL)، والتي تتم مراقبتها ولكن لا تُعالج كابيضاض الدم الليمفاوي المزمن إلا إذا ارتفع عدد الخلايا.

بمجرد تأكيد تشخيص الدم، قد تُجرى خزعة نخاع العظم لتقييم مدى إصابة النخاع، خاصةً عندما تشير نتائج تعداد الدم إلى فشل النخاع أو عندما يتطلب تحديد مرحلة المرض ذلك. يُجرى فحص المناعة النسيجية الكيميائية (IHC) على عينة خزعة نخاع العظم باستخدام نفس المؤشرات البروتينية المستخدمة في قياس التدفق الخلوي. تُجرى اختبارات جزيئية وجينية - بما في ذلك التهجين الفلوري في الموقع (FISH) للكشف عن التغيرات الكروموسومية، والتسلسل الجيني لتحديد حالة طفرة IGHV وطفرات TP53 - على الدم أو نخاع العظم، وتوفر هذه الاختبارات معلومات بالغة الأهمية للتنبؤ بمآل المرض واختيار العلاج. كما قد يُجرى التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب (PET/CT) لتقييم حجم العقد اللمفاوية والطحال، ولتحديد المواقع التي يُحتمل أن تُصاب بتحول ريختر.

كيف يبدو سرطان الدم الليمفاوي المزمن تحت المجهر؟

يتم فحص المظهر المجهري لسرطان الدم الليمفاوي المزمن في كل من الدم ونخاع العظم.

في مسحة الدم (عينة رقيقة من الدم تُفحص تحت المجهر)، تظهر خلايا ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن (CLL) على شكل خلايا ليمفاوية صغيرة ذات سيتوبلازم قليل جدًا (المادة المحيطة بالنواة) ونوى مستديرة تحتوي على كروماتين متكتل بكثافة - وهي المادة الحاملة للحمض النووي داخل النواة والتي تُعطيها مظهرًا يشبه كرة القدم أو الطين المتشقق. هذه الخلايا هشة وغالبًا ما تتمزق أثناء تحضير الشريحة، تاركةً وراءها بقايا غير منتظمة الشكل تُسمى خلايا التلطخ (أو خلايا السلة). يُعد وجود خلايا التلطخ إلى جانب العديد من الخلايا الليمفاوية الصغيرة والمتجانسة في مسحة الدم علامة مميزة تُنبه أخصائي علم الأمراض إلى احتمال الإصابة بابيضاض الدم الليمفاوي المزمن.

في خزعة نخاع العظم ، تتسلل خلايا ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن (CLL) إلى النخاع بنمط من الأنماط التالية: عقيدي (تجمعات صغيرة من الخلايا)، أو بيني (خلايا متناثرة بشكل فردي بين عناصر النخاع الطبيعية)، أو منتشر (صفائح من الخلايا تحل محل النخاع الطبيعي)، أو مزيج من هذه الأنماط. يرتبط النمط المنتشر بمراحل متقدمة من المرض ودرجة أعلى من فشل النخاع. سيصف أخصائي علم الأمراض نمط التسلل في التقرير. قد توجد أيضًا مناطق صغيرة شاحبة الصبغة تُسمى مراكز التكاثر - حيث تنقسم خلايا ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن بنشاط - في نخاع العظم، على الرغم من أنها أكثر وضوحًا في خزعات العقد الليمفاوية.

نتائج الكيمياء المناعية النسيجية وقياس التدفق الخلوي

يُعدّ النمط البروتيني لخلايا سرطان الدم الليمفاوي المزمن، كما يُكشف عنه بواسطة الكيمياء النسيجية المناعية وقياس التدفق الخلوي ، مميزًا للغاية ويؤكد التشخيص. ويتم تقييم نفس المؤشرات سواءً أكان التشخيص يتم من الدم أو نخاع العظم أو نسيج العقدة الليمفاوية.

CD19، CD79a، PAX5 — إيجابي. علامات الخلايا البائية الشاملة التي تؤكد أن الخلايا هي خلايا ليمفاوية بائية.
CD20 — إيجابي ولكنه خافت بشكل مميز (ضعيف). يُعدّ CD20 بروتينًا سطحيًا للخلايا البائية، ويُعبّر عنه في جميع أنواع الأورام اللمفاوية للخلايا البائية تقريبًا، ولكن في سرطان الدم الليمفاوي المزمن/سرطان الغدد اللمفاوية الصغيرة، يكون التعبير عنه أضعف بشكل ملحوظ منه في الخلايا البائية الطبيعية أو معظم أنواع الأورام اللمفاوية الأخرى للخلايا البائية. ويُعدّ هذا الضعف مفيدًا في التشخيص.
CD5 — إيجابي. يوجد CD5 عادةً على الخلايا التائية ومجموعة فرعية صغيرة من الخلايا البائية. ويُعدّ وجوده بالتزامن مع مؤشرات الخلايا البائية أهمّ ما يُميّز سرطان الدم الليمفاوي المزمن (CLL)، إذ يغيب في معظم أنواع سرطان الغدد الليمفاوية الأخرى للخلايا البائية. ويُعدّ سرطان الغدد الليمفاوية للخلايا الوشاحية (انظر سيكلين D1 أدناه) أهمّ أنواع سرطان الغدد الليمفاوية للخلايا البائية التي يجب استبعادها عند وجود CD5 إيجابي.
CD23 — إيجابي. النمط المناعي الكلاسيكي لسرطان الدم الليمفاوي المزمن/سرطان الغدد الليمفاوية الصغيرة هو إيجابية CD5 وإيجابية CD23. عادةً ما تكون CD23 سلبية في سرطان الغدد الليمفاوية للخلايا الوشاحية، مما يجعل هذا المزيج هو العامل الرئيسي للتمييز بين التشخيصين.
LEF1 — إيجابي في حوالي 95% من الحالات. عامل نسخ (بروتين يقوم بتشغيل أو إيقاف الجينات) يتميز بدرجة عالية من الخصوصية لسرطان الدم الليمفاوي المزمن/سرطان الغدد الليمفاوية الصغيرة بين سرطانات الغدد الليمفاوية للخلايا البائية الصغيرة.
CD200 — إيجابي للغاية. يُعد التعبير القوي عن CD200 سمة مميزة لسرطان الدم الليمفاوي المزمن/سرطان الغدد الليمفاوية الصغيرة، ويكون منخفضًا أو غائبًا في سرطان الغدد الليمفاوية للخلايا الوشاحية، مما يجعله علامة تفريقية مفيدة.
CD10 — سلبي. يُعد CD10 علامةً للخلايا البائية في المركز الجرثومي، ويُعبر عنه في سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي، ولكنه غائب في سرطان الدم الليمفاوي المزمن/سرطان الغدد الليمفاوية الصغيرة. ويساعد غيابه في استبعاد سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي.
سيكلين D1 - سلبي. يُعبر عن بروتين سيكلين D1 في جميع أنواع سرطان الغدد الليمفاوية للخلايا الوشاحية تقريبًا، ولكنه غير موجود في سرطان الدم الليمفاوي المزمن/سرطان الغدد الليمفاوية الصغيرة. ويُعد تأكيد غيابه من أهم الخطوات في التشخيص.
CD38 — متغير. يرتبط التعبير عن CD38 في أكثر من 30٪ من خلايا CLL، كما تم تقييمه بواسطة قياس التدفق الخلوي، بمرض أكثر شراسة وتوقعات أقل مواتاة.
CD49d — متغير. على غرار CD38، يرتبط ارتفاع مستوى التعبير عن CD49d بمرض أكثر شراسة.

الاختبارات الجزيئية والجينية

توفر الاختبارات الجزيئية والوراثية معلومات تنبؤية بالغة الأهمية وتوجه اختيار العلاج في حالات ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن/الورم الليمفاوي الليمفاوي الصغير. يُوصى بإجراء هذه الاختبارات قبل بدء العلاج، وبالنسبة لاختبار TP53، يجب إعادته عند تفاقم المرض.

تقنية التهجين الفلوري في الموقع (FISH) للكشف عن التغيرات الكروموسومية

يكشف التهجين الموضعي الفلوري ( FISH ) عن زيادة أو نقصان في مناطق كروموسومية محددة في خلايا سرطان الدم الليمفاوي المزمن (CLL). يتم فحص أربعة تغيرات بشكل روتيني، وتظهر مجتمعةً لدى أكثر من 80% من مرضى سرطان الدم الليمفاوي المزمن:

حذف الكروموسوم 13q — يُعد هذا التغيير الأكثر شيوعًا، إذ يُلاحظ لدى 50-60% من المرضى. وعندما يكون الشذوذ الكروموسومي الوحيد، فإنه يرتبط بأفضل التوقعات ومسار مرضي هادئ.
متلازمة تريزومي 12 — نسخة إضافية من الكروموسوم 12، موجودة في 15-20% من المرضى وترتبط بتوقعات متوسطة.
حذف الكروموسوم 11q — حذف جزء من الكروموسوم 11، وإزالة جين ATM (الذي يساعد في إصلاح تلف الحمض النووي)، والذي يوجد في 10-20% من المرضى ويرتبط بتورط العقد الليمفاوية بشكل أوسع وتوقعات أقل ملاءمة.
حذف 17 بنساً — يُشخَّص حذف جزء من الكروموسوم 17، مما يؤدي إلى إزالة جين TP53 (الخط الدفاعي الأساسي للخلايا ضد النمو غير المنضبط)، لدى 5-10% من المرضى عند التشخيص. يُعد هذا التغيير الأكثر أهمية سريريًا لأنه يُنبئ بمقاومة العلاج الكيميائي المناعي التقليدي. يحتاج المرضى الذين يعانون من حذف 17p إلى العلاج بعلاجات مُوجَّهة مثل مثبطات BTK أو فينيتوكلاكس بدلًا من العلاج الكيميائي.

اختبار طفرة TP53

بالإضافة إلى حذف 17p الذي يُكشف عنه بتقنية التهجين الفلوري في الموقع (FISH)، قد يتعرض جين TP53 للطفرة دون حذف المنطقة الكروموسومية المحيطة. يعاني حوالي 60% من المرضى المصابين باضطراب TP53 من كلٍّ من الحذف والطفرة، بينما يعاني حوالي 30% من طفرة دون حذف قابل للكشف. ولأن كلا الآليتين تُضعفان وظيفة TP53 وتتنبأان بمقاومة العلاج الكيميائي، فإن التقييم الشامل لـ TP53 يتطلب كلاً من تقنية FISH لحذف 17p وتسلسل جين TP53. ونظرًا لإمكانية ظهور تشوهات TP53 أثناء المرض - لا سيما بعد العلاج الكيميائي المناعي - ينبغي إعادة اختبار TP53 عند كل انتكاسة أو تفاقم للمرض لدى المرضى الذين كانوا سابقًا من النوع البري TP53.

حالة طفرة IGHV

يشير اختصار IGHV إلى المنطقة المتغيرة للسلسلة الثقيلة للغلوبولين المناعي، وهي جزء من جين الأجسام المضادة في الخلايا البائية، والذي يخضع لتعديل طبيعي أثناء نضوج هذه الخلايا وتعلمها التعرف على أنواع محددة من العدوى. تُعرف هذه العملية باسم الطفرة الجسدية المفرطة. عندما يُظهر جين IGHV دليلاً على هذا التعديل، يُصنف المرض على أنه سرطان الدم الليمفاوي المزمن/سرطان الغدد الليمفاوية الصغيرة ذو الطفرة IGHV ، والذي يرتبط بمسار أكثر هدوءًا، وفترة أطول قبل بدء العلاج، واستجابة أفضل لبعض العلاجات. أما عندما يكون جين IGHV مطابقًا تقريبًا للنسخة غير المعدلة (أقل من 2% اختلافًا عن النسخة الأصلية)، يُصنف المرض على أنه سرطان الدم الليمفاوي المزمن/سرطان الغدد الليمفاوية الصغيرة ذو الطفرة IGHV ، والذي يميل إلى التطور بشكل أسرع ويتطلب العلاج في وقت أقرب.

نظرًا لأن حالة طفرة جين IGHV لا تتغير بمرور الوقت - فهي تعكس حالة الخلية وقت نشوء السلالة - فإن هذا الاختبار لا يتطلب سوى إجرائه مرة واحدة لكل مريض. يُظهر تكوين جيني محدد لجين IGHV، وهو المجموعة الفرعية رقم 2 (باستخدام القطع الجينية IGHV3-21 وIGLV3-21)، سلوكًا عدوانيًا حتى عند تصنيفه على أنه متحور، ويحمل تشخيصًا مشابهًا لسرطان الدم الليمفاوي المزمن/سرطان الغدد الليمفاوية الصغيرة غير المتحور.

ما هي الخلايا اللمفاوية الأولية، ولماذا هي مهمة؟

الخلايا اللمفاوية الأولية هي خلايا لمفاوية أكبر حجماً قليلاً، وتبدو أكثر نشاطاً، وقد تظهر بأعداد قليلة في مسحات الدم لمرضى ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن. وتكمن أهمية وفرتها في أنها تشير إلى مدى تغير خلايا المرض من خلايا لمفاوية صغيرة نموذجية إلى حالة أكثر نشاطاً.

أقل من 15% من الخلايا اللمفاوية الأولية — سرطان الدم الليمفاوي المزمن النموذجي. لا تغيير في التشخيص.
15-55% من الخلايا اللمفاوية الأولية — تطور سرطان الدم الليمفاوي المزمن/سرطان الغدد الليمفاوية الصغيرة إلى مرحلة ما قبل اللمفاوية. قد يتصرف المرض بشكل أكثر شراسة من سرطان الدم الليمفاوي المزمن النموذجي، مما يستدعي مراقبة دقيقة وعلاجًا في كثير من الأحيان.
أكثر من 55% من الخلايا اللمفاوية الأولية — وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية لعام 2022، يُطلق على هذه الحالة الآن اسم "التطور اللمفاوي الأولي لسرطان الدم الليمفاوي المزمن/سرطان الغدد الليمفاوية الصغيرة" بدلاً من المصطلح القديم "سرطان الدم الليمفاوي الأولي للخلايا البائية"، والذي لم يعد يُستخدم كتشخيص منفصل للحالات المتطورة من سرطان الدم الليمفاوي المزمن. يجب استبعاد سرطان الغدد الليمفاوية للخلايا الوشاحية (الذي قد يُظهر أحيانًا صورة دموية مشابهة). تميل الحالات في هذا الطرف من الطيف إلى أن تكون عدوانية.

التدريج

يُصنَّف سرطان الدم الليمفاوي المزمن (CLL) باستخدام أنظمة تصنيف سريرية تعتمد على تعداد الدم ونتائج الفحص البدني، وتحديدًا مدى انتشار الخلايا غير الطبيعية في الجسم والمضاعفات التي ظهرت. يُستخدم نظامان: نظام راي (الأكثر شيوعًا في أمريكا الشمالية) ونظام بينيه (الأكثر شيوعًا في أوروبا). قد يُحيلك فريق الرعاية الصحية إلى أيٍّ منهما.

يقسم نظام تصنيف راي مرض ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن إلى خمس مراحل (من 0 إلى IV):

المرحلة صفر — ارتفاع عدد الخلايا الليمفاوية في الدم ونخاع العظم فقط. لا يوجد تضخم في الغدد الليمفاوية أو الطحال أو الكبد. تعداد الدم طبيعي. أقل فئة خطراً.
المرحلة الأولى — ارتفاع عدد الخلايا الليمفاوية بالإضافة إلى تضخم الغدد الليمفاوية.
المرحلة الثانية — ارتفاع عدد الخلايا الليمفاوية بالإضافة إلى تضخم الطحال أو الكبد (مع أو بدون تضخم الغدد الليمفاوية).
المرحلة الثالثة — ارتفاع عدد الخلايا الليمفاوية مصحوباً بفقر الدم (انخفاض عدد خلايا الدم الحمراء). قد تتضخم الغدد الليمفاوية والطحال والكبد أو لا.
المرحلة الرابعة — ارتفاع عدد الخلايا الليمفاوية بالإضافة إلى نقص الصفيحات (انخفاض عدد الصفائح الدموية). قد يكون هناك فقر دم أيضاً.

تُعتبر المرحلة صفر منخفضة الخطورة؛ والمرحلتان الأولى والثانية متوسطتا الخطورة؛ أما المرحلتان الثالثة والرابعة فتُعتبران عاليتي الخطورة بناءً على مضاعفات تعداد الدم. يُعد نظام راي مفيدًا بشكل خاص في تحديد مدى إلحاح العلاج: فالمرضى في المرحلتين الثالثة والرابعة يحتاجون عادةً إلى العلاج، بينما يمكن إدارة حالة المرضى في المراحل من صفر إلى الثانية بالمراقبة النشطة.

يستخدم نظام تصنيف بينيه ثلاث مجموعات (أ، ب، ج): المجموعة أ: أقل من ثلاث مناطق متضخمة في العقد اللمفاوية مع تعداد دموي طبيعي؛ المجموعة ب: ثلاث مناطق متضخمة أو أكثر في العقد اللمفاوية؛ المجموعة ج: فقر الدم أو نقص الصفيحات. تتوافق المجموعة ج تقريبًا مع مرحلتي راي الثالثة والرابعة.

بالنسبة للمرضى الذين يظهر مرضهم بشكل أساسي على شكل إصابة العقد الليمفاوية (SLL)، يتم استخدام تصنيف لوغانو بدلاً من تصنيف راي أو بينيه - وهذا موضح بالتفصيل في مقالة SLL.

تحول ريختر

يُصاب ما يقارب 5% من مرضى ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن (CLL) بتحول ريختر ، وهو تغيرٌ يكتسب فيه ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن بطيء النمو تغيرات جينية إضافية، ويتحول إلى سرطان أكثر شراسة. في معظم الحالات (حوالي 95%)، يُنتج هذا التحول ورمًا ليمفاويًا منتشرًا للخلايا البائية الكبيرة ؛ وفي حالات نادرة (أقل من 1%)، يُنتج نمطًا كلاسيكيًا لورم هودجكين الليمفاوي.

تشمل العلامات التحذيرية لتحول ريختر زيادة مفاجئة وسريعة في حجم عقدة ليمفاوية واحدة أو أكثر (خاصةً النمو غير المتناظر)، وظهور أعراض جديدة من النوع B، وارتفاع حاد في مستوى إنزيم نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH) (وهو بروتين دموي يعكس سرعة تجدد الخلايا)، أو منطقة ذات نشاط أيضي مرتفع بشكل غير متوقع في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب. عند وجود هذه العلامات، يلزم أخذ خزعة من أكثر المواقع المشتبه بها لتأكيد التحول.

يُعالج تحول ريختر كنوع عدواني من سرطان الغدد الليمفاوية باستخدام العلاج الكيميائي المناعي المكثف بدلاً من العلاجات الموجهة المستخدمة في علاج ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن. ويكون مآل المرض أقل إيجابية من مآل سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذي الخلايا البائية الكبيرة (DLBCL) الذي ينشأ من جديد، على الرغم من أن النتائج تختلف باختلاف الخصائص الجينية وتاريخ العلاج السابق. أما الحالات غير المرتبطة وراثيًا بابيضاض الدم الليمفاوي المزمن الأصلي - أي التي نشأت بشكل مستقل بدلاً من تطورها من سلالة ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن - فتميل إلى تحقيق نتائج أفضل وقد تُشفى.

ما هو التكهن؟

يُعدّ سرطان الدم الليمفاوي المزمن مرضًا بطيئًا ذو مآل جيد عمومًا. يعيش العديد من المرضى من 10 إلى 20 عامًا أو أكثر بعد التشخيص، وقد لا يحتاج البعض - لا سيما المصابون بالمرض في مراحله المبكرة والذين يتمتعون بخصائص جينية مواتية - إلى أي علاج طوال حياتهم. لا يُمكن حاليًا علاج سرطان الدم الليمفاوي المزمن بالعلاجات التقليدية لدى معظم المرضى. مع ذلك، فقد حسّنت العلاجات الحديثة الموجهة بشكلٍ كبير من جودة الحياة ومعدلات البقاء على قيد الحياة، ويمكن السيطرة على المرض بفعالية لسنوات عديدة.

يُحدد مآل المرض بشكل أساسي بالخصائص الجينية والجزيئية وليس بمرحلة المرض وحدها. يجمع مؤشر التنبؤ الدولي لسرطان الدم الليمفاوي المزمن (CLL-IPI) خمسة عوامل لتقسيم المرضى إلى أربع مجموعات خطر: حالة طفرة IGHV، وحالة TP53، والعمر، والمرحلة السريرية، ومستوى بروتين بيتا-2 ميكروغلوبولين (B2M) في الدم. يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عشر سنوات للمرضى في مجموعة الخطر المنخفض حوالي 80%، بينما يبلغ هذا المعدل حوالي 20% للمرضى في مجموعة الخطر المرتفع جدًا، وذلك باستخدام أساليب العلاج القديمة. ومن الجدير بالذكر أن إدخال مثبطات BTK والأنظمة العلاجية القائمة على فينيتوكلاكس قد حسّن النتائج بشكل كبير حتى بالنسبة للمرضى ذوي الخطر المرتفع، بمن فيهم أولئك الذين يعانون من حذف 17p أو طفرة TP53 والذين كانت استجابتهم للعلاج الكيميائي ضعيفة للغاية في السابق.

ماذا يحدث بعد التشخيص؟

نظرًا لأن سرطان الدم الليمفاوي المزمن (CLL) عادةً ما ينمو ببطء، فإن معظم المرضى لا يحتاجون إلى علاج فوري عند التشخيص. يُعدّ الترصد النشط - أي المراقبة والانتظار - النهج الأولي القياسي للمرضى المصابين بالمرض في مراحله المبكرة (Rai 0-II أو Binet A-B) والذين لا تظهر عليهم أعراض أو علامات لتطور المرض، وتكون تعدادات الدم لديهم طبيعية. خلال فترة الترصد النشط، يخضع المرضى لفحوصات دم وفحوصات سريرية دورية (عادةً كل 3 إلى 6 أشهر). يُؤجّل العلاج حتى يستوفي المرض المعايير المحددة، والتي تشمل ارتفاعًا سريعًا في عدد الخلايا الليمفاوية، أو تضخمًا تدريجيًا في الغدد الليمفاوية أو الطحال، أو تفاقم فقر الدم أو نقص الصفيحات، أو ظهور أعراض خطيرة مرتبطة بالمرض.

عند الحاجة إلى العلاج، يعتمد النهج المتبع على عمر المريض، ولياقته البدنية، وخصائصه الجينية (وخاصةً حالة IGHV وTP53)، وما إذا كان قد تلقى علاجًا سابقًا. تشمل خيارات الخط الأول القياسية الحالية ما يلي:

مثبطات BTK (إيبروتينيب، أكالابروتينيب، زانوبوتينيب) - أقراص فموية تُؤخذ يوميًا، تعمل على تثبيط بروتين يُسمى كيناز بروتون التيروزيني، وهو ضروري لبقاء خلايا سرطان الدم الليمفاوي المزمن. تُعد هذه الأدوية حاليًا من أكثر العلاجات شيوعًا لسرطان الدم الليمفاوي المزمن في جميع مراحله، وهي الخيار المُفضل للمرضى الذين يعانون من حذف في الكروموسوم 17p أو طفرة في جين TP53.
فينيتوكلاكس بالإضافة إلى أوبينوتوزوماب — مزيج علاجي لفترة محدودة (عادةً 12 شهرًا) من فينيتوكلاكس (مثبط BCL2 الذي يزيل الحماية التي توفرها خلايا سرطان الدم الليمفاوي المزمن ضد الموت الخلوي المبرمج) وأوبينوتوزوماب (جسم مضاد لـ CD20). يحقق هذا النظام العلاجي معدلات عالية من الهدأة العميقة، بما في ذلك عدم وجود مرض متبقٍ ضئيل قابل للكشف لدى العديد من المرضى.
فلودارابين، سيكلوفوسفاميد، وريتوكسيماب (FCR) — مزيج من العلاج الكيميائي المناعي يُمكن النظر فيه للمرضى الأصغر سنًا والأصحاء المصابين بابيضاض الدم الليمفاوي المزمن/الورم الليمفاوي الليمفاوي الصغير ذي الطفرة الجينية IGHV، حيث يُمكن أن يُحقق لديهم حالات هدأة طويلة الأمد. ولا يُستخدم عادةً في المرضى الذين يعانون من حذف في الكروموسوم 17p أو طفرة في جين TP53.

لا تزال خيارات علاج سرطان الدم الليمفاوي المزمن تتطور بسرعة، وتُعدّ المشاركة في التجارب السريرية خيارًا مهمًا للعديد من المرضى. سيُوصي فريق الرعاية الخاص بك بالنهج الأنسب لحالتك الفردية بناءً على ملفك الجيني ومرحلة المرض وحالتك الصحية العامة.

أسئلة لطرح طبيبك

هل أعاني من سرطان الدم الليمفاوي المزمن في الدم، أو سرطان الغدد الليمفاوية الصغيرة في الغدد الليمفاوية، أو كليهما؟ وهل يغير هذا التمييز أي شيء في خطة علاجي؟
ما هو عدد الخلايا البائية في فحص الدم، وماذا يخبرك ذلك عن مدى انتشار المرض؟
هل تم إجراء اختبار FISH، وما هي التغيرات الكروموسومية التي تم العثور عليها - على وجه الخصوص، هل تم الكشف عن حذف 17p؟
هل تم إجراء تسلسل طفرة TP53 بالإضافة إلى تقنية التهجين الفلوري في الموقع (FISH)؟
ما هي حالة طفرة IGHV الخاصة بي - هل هي متحولة أم غير متحولة - وماذا يعني ذلك بالنسبة لتوقعات سير المرض؟
ما هي مرحلة راي أو بينيه الخاصة بي، وهل تشير مرحلتي إلى أنني بحاجة إلى علاج الآن، أم يمكن مراقبتي؟
ما هي نتيجة مؤشر CLL-IPI الخاصة بي، وفي أي مجموعة خطر أضع نفسي؟
إذا تم التوصية بالعلاج، فهل تقترح مثبط BTK، أو العلاج القائم على فينيتوكلاكس، أو نهجًا آخر، ولماذا؟
ما هي العلامات التي تدل على أن المرض يتطور أو يتحول، وما مدى سرعة إبلاغي عنها؟
هل أعاني من مضاعفات المناعة الذاتية - فقر الدم الانحلالي أو نقص الصفيحات المناعي - وكيف يتم التعامل معها؟
كيف ستتم مراقبتي أثناء المراقبة النشطة، وكم مرة يجب أن أخضع لفحوصات الدم؟
هل هناك تجارب سريرية ينبغي عليّ أخذها بعين الاعتبار؟