سرطان الغدد الليمفاوية للخلايا البائية الكبيرة المنتشرة الإيجابية لفيروس إبشتاين-بار: فهم تقرير علم الأمراض الخاص بك

بواسطة جايسون واسرمان دكتوراه في الطب دكتوراه FRCPC
21 نيسان 2026

سرطان الغدد الليمفاوية للخلايا البائية الكبيرة المنتشرة الإيجابية لفيروس إبشتاين-بار (EBV-positive DLBCL) هو سرطان دم عدواني يبدأ في الخلايا البائية — خلايا الدم البيضاء التي تساعد الجسم على مكافحة العدوى عن طريق إنتاج الأجسام المضادة. وهو نوع فرعي محدد من سرطان الغدد الليمفاوية للخلايا البائية الكبيرة المنتشرة، يتميز بوجود فيروس ابشتاين بار (EBV) داخل خلايا اللمفوما. فيروس إبشتاين-بار (EBV) فيروس شائع للغاية، إذ يُصاب به معظم الناس في مرحلة الطفولة أو بداية البلوغ، حيث يُسبب عادةً داء كثرة الوحيدات العدوائية (داء كثرة الوحيدات العدوائية)، ثم يبقى كامنًا مدى الحياة دون التسبب بأي مشاكل. في حالات نادرة، قد يفلت فيروس إبشتاين-بار من مراقبة الجهاز المناعي ويُساهم بشكل مباشر في تطور اللمفوما. كان يُطلق على لمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة الإيجابية لفيروس إبشتاين-بار سابقًا اسم "لمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة الإيجابية لفيروس إبشتاين-بار لدى كبار السن"، ولكن تم تغيير هذا الاسم لأن المرض يُعرف الآن بأنه لا يصيب كبار السن فقط، بل يصيب أي شخص لا يستطيع جهازه المناعي السيطرة بشكل كافٍ على الخلايا البائية المصابة بفيروس إبشتاين-بار. ستساعدك هذه المقالة على فهم نتائج تقرير علم الأمراض الخاص بك، ومعنى كل مصطلح، وأهميته لرعايتك.

من هم الأشخاص الذين يصابون بسرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذي الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار؟

يتطور سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار عندما يفقد الجهاز المناعي قدرته على السيطرة على الخلايا البائية المصابة بالفيروس، مما يسمح لها بالتكاثر وتراكم تغيرات جينية إضافية تؤدي إلى الإصابة بالورم الليمفاوي. ويحدث هذا الخلل في السيطرة المناعية في حالتين رئيسيتين.

الإعداد الأكثر شيوعًا هو شيخوخة الجهاز المناعي المرتبطة بالعمر، الضعف الطبيعي التدريجي لوظائف الجهاز المناعي الذي يحدث مع التقدم في السن. لدى كبار السن، تتضاءل قدرة الجهاز المناعي على التعرف على الخلايا المصابة بفيروس إبشتاين-بار والقضاء عليها بمرور الوقت، ولهذا السبب يُشخَّص سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار في أغلب الأحيان لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، بمتوسط عمر عند التشخيص يتراوح بين 65 و70 عامًا تقريبًا. ويزداد خطر الإصابة به تدريجيًا مع التقدم في السن.

الإعداد الثاني هو نقص المناعة المكتسبضعف الجهاز المناعي الناتج عن حالة مرضية أو علاج محدد، وليس مجرد التقدم في السن. يشمل ذلك عدوى فيروس نقص المناعة البشرية (خاصةً مع انخفاض عدد خلايا CD4)، وزراعة الأعضاء (حيث تُستخدم الأدوية المثبطة للمناعة لمنع رفض الجسم للعضو المزروع)، وبعض أمراض المناعة الذاتية التي تُعالج بالأدوية المثبطة للمناعة، وغيرها من الحالات التي تُضعف مراقبة الخلايا التائية. في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة، يمكن أن يتطور سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار في أي عمر. قد يُصنف المرضى في هذه الحالة على أنهم مصابون باضطراب تكاثر الخلايا الليمفاوية المرتبط بنقص المناعة بدلاً من سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار، وهذا التمييز له آثار على إدارة المرض، بما في ذلك ما إذا كان تقليل تثبيط المناعة قد يُساعد في السيطرة على الورم الليمفاوي.

ما هي أعراض سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذي الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار؟

عادةً ما يظهر سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار على شكل تورم سريع النمو الغدد الليمفاوية في الرقبة أو الإبطين أو الفخذ، أو مع وجود كتل في أعضاء أخرى حيث تطور الورم الليمفاوي. ولأن سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار ينشأ عادةً في مواقع خارج العقد الليمفاوية - أي الأعضاء والأنسجة خارج العقد الليمفاوية - فقد تعكس الأعراض إصابة الرئتين (السعال، ضيق التنفس)، أو الجهاز الهضمي (ألم في البطن، نزيف، غثيان)، أو الجلد (عقيدات أو كتل متقرحة)، أو الكبد.

تُعدّ الأعراض العامة، المعروفة بأعراض "ب"، بارزة وشائعة في هذا المرض. وتشمل هذه الأعراض الحمى (وخاصةً الحمى المستمرة أو المتكررة دون وجود عدوى واضحة)، والتعرق الليلي الغزير، وفقدان الوزن غير المقصود بشكل ملحوظ، والذي يتجاوز 10% من وزن الجسم خلال ستة أشهر. كما يُعدّ التعب شائعًا أيضًا. غالبًا ما يدفع اجتماع الأورام سريعة النمو مع أعراض "ب" البارزة المرضى إلى طلب الرعاية الطبية بسرعة.

في المرضى كبار السن أو الذين يعانون من أمراض مزمنة، قد يُشخَّص المرض خطأً في البداية على أنه عدوى أو حالة التهابية قبل أن تؤكد الخزعة التشخيص. ولأن سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار هو نوع عدواني من سرطان الغدد الليمفاوية، فقد تتفاقم الأعراض بسرعة خلال أسابيع، لذا يُعد التشخيص والعلاج الفوريان أمرين بالغَي الأهمية.

ما الذي يسبب سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار؟

ينجم سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار عن مزيج من عدوى هذا الفيروس وعدم كفاية السيطرة المناعية على الخلايا البائية المصابة. يساعد فهم هذه الآلية المكونة من جزأين على تفسير كل من الأشخاص الذين يُصابون بهذا المرض، ولماذا قد يكون علاج نقص المناعة - عند وجوده - مفيدًا في بعض الأحيان.

يُعدّ فيروس إبشتاين-بار (EBV) من أكثر الفيروسات انتشارًا في العالم، إذ يُصيب أكثر من 90% من البالغين عالميًا. بعد الإصابة الأولية، يُسبب الفيروس عدوى كامنة مدى الحياة داخل الخلايا البائية، أي أنه يبقى في حالة خمول داخل هذه الخلايا، مُنتجًا كميات ضئيلة جدًا من البروتينات الفيروسية. في الأشخاص الأصحاء، يُراقب الجهاز المناعي باستمرار الخلايا المُصابة بفيروس إبشتاين-بار ويُبقيها تحت سيطرة مُحكمة، مانعًا أيًا منها من التكاثر بشكل غير طبيعي. تعتمد هذه المراقبة المناعية على مجموعة مُحددة من الخلايا التائية (نوع مُختلف من الخلايا المناعية) التي تتعرف على الخلايا البائية المُصابة بفيروس إبشتاين-بار وتُزيلها عند تنشيطها.

عندما يفشل نظام مراقبة الخلايا التائية - بسبب الشيخوخة أو كبت المناعة أو المرض - تستطيع الخلايا البائية المصابة بفيروس إبشتاين-بار الإفلات من هذه السيطرة والبدء بالانقسام. داخل هذه الخلايا البائية المتكاثرة، يُفعّل الفيروس عدة جينات تمنع الخلية المصابة من الموت في الوقت المناسب، وتعزز استمرار نموها. مع مرور الوقت، تتراكم طفرات جينية إضافية في الخلايا البائية المصابة بفيروس إبشتاين-بار، ويتحول جزء منها إلى خلايا ليمفوما كبيرة وعدوانية، وهي الخلايا المميزة لسرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذي الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار.

المرض غير مُعدٍ، فلا يُمكن نقل سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذي الخلايا البائية الكبيرة (DLBCL) المُصاب بفيروس إبشتاين-بار (EBV) إلى الآخرين، كما أن الفيروس نفسه موجودٌ بالفعل لدى معظم البالغين. ويعكس تطور سرطان الغدد الليمفاوية فشلَ السيطرة المناعية، وليس عدوى جديدة أو غير مألوفة.

كيف يتم التشخيص؟

يتطلب تشخيص سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذي الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار فحص الأنسجة، ولا يمكن الاعتماد على النتائج السريرية أو فحوصات الدم أو التصوير الطبي فقط. خزعة يتطلب الأمر فحصًا للعقدة الليمفاوية المتضخمة أو أي موضع آخر مصاب. يُفضل إجراء خزعة استئصالية - أي إزالة العقدة الليمفاوية بالكامل - عند إمكانية الوصول إليها، لأنها توفر أكبر كمية من الأنسجة وتحافظ على الأنماط المعمارية التي تُساعد في التشخيص. تُستخدم الخزعة بالإبرة عادةً عندما لا تكون الخزعة الاستئصالية عملية، وهي عادةً ما تكون كافية.

استخدم إخصائي علم الأمراض يفحص النسيج تحت المجهر ثم يجري مجموعة من الاختبارات المعملية - بما في ذلك الكيمياء المناعية (IHC) و عابر التهجين الموضعي - لتأكيد التشخيص وتحديد خصائص اللمفوما. يُعد وجود فيروس إبشتاين-بار (EBV) في خلايا اللمفوما، والذي يتم الكشف عنه بواسطة اختبار EBER، السمة المميزة التي تفرق بين لمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة الإيجابية لفيروس إبشتاين-بار (DLBCL) ولمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة القياسية (السلبية لفيروس إبشتاين-بار)، وهو شرط أساسي لهذا التشخيص. اختبارات جزيئية إضافية - بما في ذلك المنتجات البحرية للكشف عن إعادة ترتيب الجينات، قد يُجرى هذا الفحص في حالات مُحددة. وبمجرد تأكيد التشخيص، يُستخدم التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب، وفحوصات الدم بما في ذلك فحص إنزيم نازعة هيدروجين اللاكتات، وخزعة نخاع العظم لتحديد مرحلة المرض.

كيف يبدو سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار تحت المجهر؟

تحت المجهر، يشترك سرطان الغدد الليمفاوية ذو الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار (EBV-positive DLBCL) في العديد من السمات مع سرطان الغدد الليمفاوية ذو الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة القياسي، ولكنه يتميز ببعض الخصائص الفريدة. يتكون الورم من خلايا بائية كبيرة الحجم ذات مظهر غير طبيعي، تتميز بنوى بارزة - وهي الأجزاء الحاملة للحمض النووي في الخلية - والتي تكون متضخمة وغير منتظمة بشكل واضح. تنمو هذه الخلايا الكبيرة في صفائح أو تجمعات منتشرة تحل محل البنية الطبيعية للعقدة الليمفاوية أو الأنسجة الأخرى وتمحوها (تدمرها)، مما يؤدي إلى فقدان البنية الأصلية للعضو بشكل كبير أو كلي.

مساحات كبيرة من جغرافي التنخر تُلاحظ عادةً داخل الورم بقع من الأنسجة الميتة ذات شكل جغرافي يشبه الخريطة. ويعكس هذا النمو السريع والعدواني للورم الليمفاوي الذي يتجاوز قدرة إمداده بالدم، فضلاً عن التأثير المدمر لتكاثر الخلايا الليمفاوية الناتج عن فيروس إبشتاين-بار على الأنسجة المحيطة.

يتم تصنيف سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار إلى نمطين مورفولوجيين بناءً على شكل النسيج المحيط:

النمط متعدد الأشكال — تنتشر خلايا B الكبيرة غير الطبيعية بين خلفية غنية من الخلايا المناعية غير السرطانية، بما في ذلك الخلايا الصغيرة الخلايا الليمفاوية, خلايا البلازما, الخلايا النسيجيةوأحيانًا الخلايا الحمضية. تعكس هذه الخلفية استجابة الجهاز المناعي التفاعلية للورم الليمفاوي. قد يشبه النمط متعدد الأشكال ورم هودجكين الليمفاوي تحت المجهر.
نمط أحادي الشكل — تنمو الخلايا البائية الكبيرة غير الطبيعية في طبقات كثيفة مع وجود عدد قليل من الخلايا المناعية التفاعلية أو انعدامها في الخلفية. ويمكن التعرف على هذا النمط بسهولة أكبر على أنه ورم لمفاوي للخلايا البائية الكبيرة تحت المجهر.

في بعض الحالات - وخاصة في النمط متعدد الأشكال - تشبه الخلايا البائية غير الطبيعية إلى حد كبير خلايا ريد-ستيرنبرغ ومتغيراتها التي تحدد ليمفوما هودجكين الكلاسيكيةتُسمى هذه الخلايا بخلايا شبيهة بخلايا هودجكين/ريد-ستيرنبرغ (HRS). على الرغم من هذا التشابه، فإن سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار (EBV) ليس نوعًا من سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين، ويتأكد هذا التمييز من خلال الفحص المناعي النسيجي، الذي يُظهر نمطًا بروتينيًا للخلايا البائية مختلفًا تمامًا عن سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين. وجود خلايا شبيهة بخلايا HRS في تقرير سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة لا يعني بالضرورة وجود سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين.

نتائج الكيمياء المناعية النسيجية

المناعية يُعدّ الفحص المناعي النسيجي (IHC) اختبارًا معمليًا يُجرى على عينة نسيجية مأخوذة بالخزعة، ويستخدم أجسامًا مضادة مُحضّرة خصيصًا للكشف عن بروتينات مُحددة داخل الخلايا. يُحدث كل جسم مضاد تغيرًا لونيًا مرئيًا في موضع البروتين المستهدف، وهو ما يستطيع أخصائي علم الأمراض رؤيته تحت المجهر. في سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذي الخلايا البائية الكبيرة (DLBCL) الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار (EBV)، يخدم الفحص المناعي النسيجي غرضين رئيسيين: فهو يُؤكد أن خلايا الليمفوما هي خلايا بائية (وليست خلايا تائية أو خلايا ليمفوما هودجكين)، ويُحدد خصائص الليمفوما - بما في ذلك التعبير عن CD30 وتصنيف منشأ الخلية - التي قد يكون لها آثار على العلاج. تُسجّل كل نتيجة على أنها إيجابية (وجود البروتين) أو سلبية (غياب البروتين).

CD20، CD19، CD79a، PAX5 - إيجابي. هذه مؤشرات شاملة للخلايا البائية تؤكد أن خلايا اللمفوما هي خلايا بائية. كما أن CD20 هو هدف دواء ريتوكسيماب، وهو دواء مضاد يُستخدم في معظم بروتوكولات علاج هذا المرض.
CD30 - إيجابي في كثير من الحالات (حوالي 40-80%)، يُعد CD30 بروتينًا يُعبَّر عنه على سطح الخلايا اللمفاوية المُنشَّطة، ويُعبَّر عنه بقوة في لمفوما هودجكين الكلاسيكية. ويُعدّ تعبيره في لمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة الإيجابية لفيروس إبشتاين-بار (EBV-positive DLBCL) أحد السمات التي قد تجعلها تُشبه لمفوما هودجكين شكليًا. كما أن إيجابية CD30 ذات أهمية سريرية، لأنها هدف برينتوكسيماب فيدوتين، وهو علاج دوائي مُوجَّه بالأجسام المضادة، يُوصل العلاج الكيميائي مباشرةً إلى الخلايا الإيجابية لـ CD30. ولا يزال دور برينتوكسيماب فيدوتين في لمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة الإيجابية لفيروس إبشتاين-بار قيد البحث.
CD3، CD5 — سلبي. هذه علامات للخلايا التائية غائبة في سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذي الخلايا الكبيرة الإيجابية لفيروس إبشتاين-بار، مما يؤكد أن الورم ليس من أصل الخلايا التائية.
LMP1 (البروتين الغشائي الكامن 1) - إيجابي في بعض الحالات. يُعدّ LMP1 بروتينًا فيروسيًا يُنتجه فيروس إبشتاين-بار داخل الخلايا المصابة، ويمكن الكشف عنه باستخدام تقنية التلوين المناعي النسيجي. ويُوفّر وجوده في الخلايا السرطانية دليلًا إضافيًا على الإصابة بفيروس إبشتاين-بار، مُكمّلًا بذلك اختبار EBER.
MUM1/IRF4 — إيجابي في معظم الحالات. يُعدّ MUM1 مؤشرًا مرتبطًا بخلايا B في المراكز الجرثومية المتأخرة وما بعد المراكز الجرثومية. ويساهم تعبيره، إلى جانب المؤشرات الأخرى، في تصنيف سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذي الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار باستخدام خوارزمية هانز (انظر أدناه).
BCL2 و لغسل البروتين - متغير. عندما تُفرط هذه البروتينات في التعبير معًا، فإنها ترتبط عمومًا بسلوك أكثر عدوانية في سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذي الخلايا البائية الكبيرة (النمط الظاهري للتعبير المزدوج). ويتم تقييم تعبيرها والإبلاغ عنه في تقرير علم الأمراض.

خلية المنشأ: خوارزمية هانز

في سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذي الخلايا البائية الكبيرة (DLBCL) القياسي، خوارزمية هانز يُستخدم هذا التصنيف لتصنيف اللمفوما إلى نوعين فرعيين: نوع يشبه خلايا مركز التكاثر البائية (GCB) ونوع يشبه الخلايا البائية المنشطة (non-GCB/ABC)، وذلك بناءً على نتائج التلوين المناعي النسيجي (IHC) لـ CD10 وBCL6 وMUM1. معظم حالات اللمفوما اللاهودجكينية للخلايا البائية الكبيرة المنتشرة الإيجابية لفيروس إبشتاين-بار (EBV) تُصنف ضمن النوع non-GCB (يشبه الخلايا البائية المنشطة) وفقًا لخوارزمية هانز. يُسهم هذا التصنيف في فهم بيولوجيا اللمفوما، ويُذكر في تقرير علم الأمراض، ولكنه لا يُغير حاليًا نهج العلاج الأولي لللمفوما اللاهودجكينية للخلايا البائية الكبيرة المنتشرة الإيجابية لفيروس إبشتاين-بار، كما هو الحال في اللمفوما اللاهودجكينية للخلايا البائية الكبيرة المنتشرة التقليدية.

اختبار EBER

يُعدّ التهجين الموضعي لـ EBER الاختبار المستخدم لتأكيد الإصابة بفيروس إبشتاين-بار في خلايا اللمفوما، وهو ما يجعل هذا التشخيص "إيجابيًا لفيروس إبشتاين-بار". EBER اختصار لـ رنا صغيرة مشفرة بفيروس إبشتاين بار جزيئات جينية صغيرة ينتجها فيروس إبشتاين-بار (EBV) باستمرار داخل الخلايا المصابة خلال فترة كمونه. ونظرًا لإنتاج EBER بكميات كبيرة جدًا داخل الخلايا المصابة، فإنه يسهل الكشف عنه باستخدام اختبار حساس يعتمد على مسبار يُطبق مباشرة على عينة الخزعة. تشير نتيجة EBER الإيجابية إلى وجود EBV داخل خلايا اللمفوما، وهذه هي السمة المميزة للتشخيص. أما النتيجة السلبية فتشير إلى غياب EBV، ويُعاد تصنيف التشخيص إلى لمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة (DLBCL) القياسية (السلبية لـ EBV).

يجب تأكيد وجود EBER في خلايا اللمفوما الكبيرة نفسها، وليس فقط في الخلايا اللمفاوية الصغيرة المحيطة، والتي قد تُصاب بفيروس إبشتاين-بار في أي نسيج كجزء من العدوى الكامنة الطبيعية. ويُقيّم أخصائي علم الأمراض تحديدًا ما إذا كانت خلايا B الكبيرة غير الطبيعية (خلايا الورم الفعلية) إيجابية لـ EBER.

اختبار الأسماك

المنتجات البحرية التهجين الموضعي الفلوري (FISH) هو اختبار جزيئي يبحث عن تغيرات كروموسومية محددة - إعادة ترتيب ينفصل فيها جزء من الحمض النووي عن موقعه الطبيعي على أحد الكروموسومات ويعيد الارتباط في مكان آخر، مما يضع الجين في سياق غير طبيعي قد يؤدي إلى الإصابة بالسرطان. في سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذي الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار (EBV)، يُجرى اختبار FISH للبحث عن إعادة ترتيب في جينات MYC وBCL2 وBCL6. هذا مهم لأنه إذا تم الكشف عن إعادة ترتيب جيني MYC وBCL2 في نفس الوقت، يتغير التشخيص إلى سرطان الغدد الليمفاوية من الخلايا البائية عالي الدرجة مع إعادة ترتيب جيني MYC و BCL2 (الورم الليمفاوي ذو الطفرة المزدوجة) - مرضٌ متميزٌ وأكثر شراسةً يتطلب علاجًا مختلفًا. لذا، يُعدّ التأكد من وجود هذه الطفرات أو عدم وجودها جزءًا مهمًا من التقييم الشامل.

التدريج

يتم تحديد مرحلة سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذي الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار باستخدام تصنيف لوغانو، بناءً على التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب وخزعة نخاع العظم. يحدد تحديد المرحلة مدى انتشار الورم الليمفاوي وهو أمر ضروري لتخطيط العلاج.

المرحلة الأولى — يُصاب منطقة واحدة من العقد اللمفاوية أو موقع واحد خارج العقد اللمفاوية.
المرحلة الثانية — منطقتان أو أكثر من العقد اللمفاوية على نفس جانب الحجاب الحاجز، أو موقع واحد خارج العقدة مع إصابة العقدة اللمفاوية الإقليمية على نفس الجانب.
المرحلة الثالثة — تتأثر مناطق العقد اللمفاوية على جانبي الحجاب الحاجز.
المرحلة الرابعة — انتشر الورم الليمفاوي إلى عضو واحد أو أكثر خارج العقد الليمفاوية مثل نخاع العظم أو الكبد أو الرئة، بالإضافة إلى العقد الليمفاوية.

نظراً لأن سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار (EBV) غالباً ما يصيب مواقع خارج العقد الليمفاوية ويميل إلى الظهور مع انتشار المرض على نطاق واسع، يتم تشخيص العديد من المرضى في المرحلة الثالثة أو الرابعة. ويُستخدم المؤشر الدولي للتنبؤ (IPI) - الذي يجمع بين العمر، والحالة الوظيفية (القدرة على القيام بالأنشطة اليومية)، ومستوى إنزيم نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH)، والمرحلة، وعدد المواقع خارج العقد الليمفاوية المصابة - إلى جانب المرحلة لتقدير التشخيص وتوجيه شدة العلاج.

ما هو التكهن؟

يُعد سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار (EBV-positive DLBCL) نوعًا عدوانيًا من سرطان الغدد الليمفاوية، وتكون نتائج علاجه أقل إيجابيةً نوعًا ما مقارنةً بسرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة السلبي لفيروس إبشتاين-بار (EBV-negative DLBCL) عند معالجته بالعلاج الكيميائي القياسي R-CHOP. تتراوح معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بين 40% و60% تقريبًا في معظم الدراسات المنشورة، مقارنةً بـ 60% إلى 70% لسرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة القياسي، على الرغم من أن النتائج تختلف اختلافًا كبيرًا باختلاف الحالة السريرية. يميل المرضى الذين لديهم درجات عالية في مؤشر التنبؤ الدولي (IPI)، أو مرحلة متقدمة، أو أعراض B شديدة، أو مستويات عالية جدًا من إنزيم نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH) عند التشخيص، إلى الحصول على نتائج أقل إيجابية.

في المرضى الذين يُصابون بسرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذي الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار (EBV) نتيجةً لتثبيط المناعة الناتج عن العلاج - على سبيل المثال، بعد زراعة الأعضاء أو العلاج المثبط للمناعة لحالة مناعية ذاتية - قد يؤدي تقليل تثبيط المناعة (عندما يكون ذلك آمنًا طبيًا) إلى تراجع جزئي أو كلي للورم الليمفاوي دون الحاجة إلى العلاج الكيميائي في بعض الحالات. تُعد استراتيجية تقليل تثبيط المناعة هذه خاصة بهذا السياق السريري، ولا تنطبق على سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذي الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار المرتبط بالعمر. سيقوم فريق الرعاية الخاص بك بتقييم مدى ملاءمة هذا النهج لحالتك.

تُعد الاستجابة للعلاج الأولي أهم مؤشر للتنبؤ بالنتائج طويلة الأمد. فالمرضى الذين يحققون استجابة أيضية كاملة (أي عدم وجود نشاط ليمفاوي قابل للكشف في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب) بعد العلاج، يتمتعون بتوقعات أفضل بكثير من أولئك الذين يعانون من بقايا المرض.

ماذا يحدث بعد التشخيص؟

نظراً لأن سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار (EBV) سرطان شرس، يبدأ العلاج عادةً في غضون أسبوع إلى أسبوعين من التشخيص. ويتم إحالة معظم المرضى إلى أخصائي أمراض الدم أو أخصائي أورام الغدد الليمفاوية.

العلاج القياسي الأولي لسرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذي الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار هو آر-تشوب (ريتوكسيماب، سيكلوفوسفاميد، دوكسوروبيسين، فينكريستين، وبريدنيزون) - نفس العلاج الكيميائي المناعي المستخدم في علاج سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذي الخلايا البائية الكبيرة (DLBCL). يُعطى العلاج عادةً على شكل دورات (ست دورات في الغالب) كل 21 يومًا، عن طريق الحقن الوريدي في المستشفى أو كإجراء يومي. يستهدف ريتوكسيماب بروتين CD20 الموجود على خلايا الليمفوما، بينما تعمل عوامل العلاج الكيميائي معًا على قتل الخلايا سريعة الانقسام.

لا يزال تحديد ما إذا كان وجود فيروس إبشتاين-بار يستدعي تعديلًا في نهج العلاج القياسي R-CHOP - على سبيل المثال، باستخدام نظام علاجي أكثر كثافة مثل DA-EPOCH-R - مجالًا قيد البحث المستمر، وتختلف الممارسات بين المراكز. قد يُعرض على المرضى الذين لديهم خصائص سلبية، مثل ارتفاع مؤشر Ki-67، أو ارتفاع مؤشر IPI، أو فرط التعبير عن جين MYC، أو حالة التعبير المزدوج، أنظمة علاجية أكثر كثافة أو المشاركة في التجارب السريرية. قد يُوصى بالوقاية من إصابة الجهاز العصبي المركزي - أي العلاج لمنع انتشار اللمفوما إلى الدماغ والسائل النخاعي - للمرضى الذين لديهم خصائص عالية الخطورة محددة، بما في ذلك ارتفاع مؤشر IPI وبعض مواقع الإصابة خارج العقد اللمفاوية.

بالنسبة للمرضى الذين ينشأ مرضهم في سياق تثبيط المناعة بعد زراعة الأعضاء، تقليل كبت المناعة يتم تجربتها كخطوة أولية، حيثما يكون ذلك آمناً من الناحية الطبية، وأحياناً بالاشتراك مع ريتوكسيماب، قبل الانتقال إلى العلاج الكيميائي الكامل إذا كانت الاستجابة غير كافية.

يُقيّم الاستجابة للعلاج باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب بعد عدة دورات من العلاج الكيميائي وعند اكتمال العلاج. ويخضع المرضى الذين يحققون هدأة أيضية كاملة للمتابعة من خلال تقييمات سريرية وتصويرية منتظمة. أما بالنسبة للمرضى الذين ينتكسون أو يعانون من مرض مقاوم للعلاج، فإن بروتوكولات العلاج الكيميائي الإنقاذي، وزرع الخلايا الجذعية الذاتية، والعلاج بالخلايا التائية المعدلة وراثيًا (CAR T) تُعد خيارات محتملة، وذلك بحسب العمر واللياقة البدنية ومدى انتشار المرض.

أسئلة لطرح طبيبك

هل تم تأكيد إيجابية اختبار EBER في خلايا الورم الكبيرة، وليس فقط في الخلايا الليمفاوية الخلفية؟
هل لدي نمط متعدد الأشكال أم أحادي الشكل، وهل توجد خلايا شبيهة بخلايا HRS في خزعتي؟
هل يرتبط سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة الإيجابي لفيروس إبشتاين-بار بعمري وجهازي المناعي، أم أنه مرتبط بدواء مثبط للمناعة أو حالة مرضية؟
إذا كنت أتلقى علاجًا مثبطًا للمناعة، فهل من الآمن تقليل جرعته أو إيقافه، وهل يمكن أن يساعد ذلك في علاج سرطان الغدد الليمفاوية؟
هل تم إجراء اختبار FISH لإعادة ترتيب MYC و BCL2 و BCL6، وهل تم الكشف عن أي منها؟
هل سرطان الغدد الليمفاوية لدي إيجابي لـ CD30، وهل يؤثر ذلك على خيارات العلاج المتاحة لي؟
ما هو مؤشر الأداء الدولي (IPI) الخاص بي، وماذا يخبرك عن النتيجة المتوقعة؟
ما هي مرحلة سرطان الغدد الليمفاوية لدي، وهل انتشر إلى نخاع العظم أو أعضاء أخرى؟
هل العلاج الموصى به هو R-CHOP، أم أنك تفكر في نظام علاجي أكثر كثافة؟
هل أحتاج إلى وقاية للجهاز العصبي المركزي، وبأي شكل؟
كيف ستقيّمون ما إذا كان علاجي فعالاً - وفي أي مرحلة سأخضع لفحص PET/CT؟
هل هناك تجارب سريرية ينبغي عليّ أخذها بعين الاعتبار؟