سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي: فهم تقرير علم الأمراض الخاص بك

بقلم جيسون واسرمان، دكتور في الطب، زميل الكلية الملكية للأطباء والجراحين الكنديين، وديفيد لي، دكتور في الطب
14 نيسان 2026

سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي هي مجموعة من سرطانات الدم وثيقة الصلة التي تبدأ في الخلايا البائية — متخصص خلايا الدم البيضاء تُساعد هذه الخلايا عادةً الجسم على مكافحة العدوى. تُسمى هذه السرطانات "الجريبية" لأن الخلايا غير الطبيعية تنمو في تجمعات دائرية تُسمى الجريبات، تُشبه التراكيب الطبيعية الموجودة داخل العقد اللمفاوية السليمة. يُعد سرطان الغدد اللمفاوية الجريبي ثاني أكثر أنواع سرطان الغدد اللمفاوية شيوعًا لدى البالغين، ويشمل عدة أنواع فرعية تختلف في مظهرها المجهري، وخصائصها الجينية، وسلوكها. ستساعدك هذه المقالة على فهم نتائج تقرير علم الأمراض الخاص بك، ومعنى كل مصطلح، وأهميته في رعايتك الصحية.

ما هي أعراض ورم الغدد الليمفاوية الجريبي؟

يشعر العديد من المصابين بسرطان الغدد الليمفاوية الجريبي بحالة جيدة وقت التشخيص. أكثر الأعراض شيوعًا هو وجود كتلة أو أكثر غير مؤلمة، تتضخم ببطء، نتيجة لتورم الغدد الليمفاوية الغدد الليمفاوية هي غدد صغيرة على شكل حبة الفاصوليا، وهي جزء من الجهاز المناعي وتوجد في جميع أنحاء الجسم. غالباً ما تُلاحظ الغدد المتورمة في الرقبة أو الإبطين أو الفخذ، على الرغم من إمكانية إصابة أي مجموعة من الغدد الليمفاوية.

في بعض الحالات، قد يمتد الورم الليمفاوي ليشمل الطحال، أو نخاع العظم، أو الكبد، أو الجهاز الهضمي، أو غيرها من الأعضاء، مما قد يُسبب شعورًا بالامتلاء أو عدم الراحة في البطن، أو التعب، أو انخفاضًا في تعداد الدم. ويعاني بعض الأشخاص من أعراض عامة تُعرف أحيانًا بأعراض "ب"، مثل فقدان الوزن غير المقصود لأكثر من 10% من وزن الجسم، والحمى، والتعرق الليلي الغزير. ونظرًا لأن معظم أنواع الورم الليمفاوي الجريبي تنمو ببطء، فقد تستمر الأعراض لعدة أشهر قبل التشخيص. ويُستثنى من ذلك الورم الليمفاوي الجريبي للخلايا البائية الكبيرة، الذي قد ينمو بسرعة أكبر ويُسبب الأعراض في وقت أقرب.

ما الذي يسبب سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي؟

لا يُعرف السبب الدقيق لسرطان الغدد الليمفاوية الجريبي. تنشأ معظم الحالات من تغير جيني مكتسب - إعادة ترتيب كروموسومي يُسمى t(14;18) - يحدث صدفةً في خلية بائية واحدة أثناء نموها الطبيعي داخل بنية العقدة الليمفاوية المعروفة بالمركز الجرثومي. يضع هذا الترتيب جين BCL2 بجوار مفتاح قوي مُحفز للنمو في الحمض النووي للخلية، مما يؤدي إلى فرط إنتاج مستمر لبروتين BCL2. يمنع BCL2 عادةً موت الخلايا في الوقت المناسب؛ ولكن عند فرط إنتاجه، تتراكم الخلايا البائية غير الطبيعية بدلاً من أن تموت بشكل طبيعي. على مر السنين، تتراكم تغيرات جينية إضافية في هذه الخلايا، مما يؤدي في النهاية إلى ظهور سرطان الغدد الليمفاوية. يوجد هذا الترتيب t(14;18) في حوالي 85-90% من حالات سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكية، ويمكن في الواقع اكتشافه بمستويات منخفضة جدًا في دم معظم البالغين الأصحاء - الذين لا يُصاب غالبيتهم العظمى بسرطان الغدد الليمفاوية، مما يشير إلى ضرورة وجود عوامل أخرى.

ارتبطت عدة عوامل بزيادة خطر الإصابة بسرطان الغدد الليمفاوية الجريبي، بما في ذلك التعرض لبعض المبيدات الحشرية، وتدخين السجائر (خاصةً لدى النساء)، والإصابة بفيروس التهاب الكبد الوبائي سي، ومتلازمة شوغرن (وهي حالة مناعية ذاتية)، والسمنة، ووجود قريب من الدرجة الأولى سبق تشخيصه بسرطان الغدد الليمفاوية الجريبي أو أي نوع آخر من سرطانات الدم. كما رُبطت عوامل بيئية - بما في ذلك التعرض لمبيدات الأعشاب والسكن بالقرب من المناطق الصناعية - بارتفاع معدلات الإصابة في بعض الفئات السكانية. مع ذلك، لا يُعرف سبب واضح في معظم الحالات.

كيف يتم التشخيص؟

لا يمكن تشخيص سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي إلا بفحص الأنسجة تحت المجهر. خزعة يتم إجراء العملية لإزالة جزء من العقدة الليمفاوية المتورمة أو النسيج المصاب، والذي يتم فحصه بعد ذلك بواسطة إخصائي علم الأمراضيُفضّل بشدة إجراء خزعة استئصالية - أي إزالة العقدة الليمفاوية بأكملها - لأنها تحافظ على البنية النسيجية الكاملة، وهو أمر ضروري للتشخيص الدقيق وتصنيف النوع الفرعي. يمكن استخدام خزعة الإبرة الأساسية عندما لا تكون الخزعة الاستئصالية ممكنة، على الرغم من أنها توفر كمية أقل من الأنسجة وقد تجعل تحديد النوع الفرعي صعبًا أو مستحيلاً. لا يكفي سحب عينة بالإبرة الدقيقة وحدها لتشخيص سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي. تحت المجهر، يحدد أخصائي علم الأمراض نمط النمو، وأنواع الخلايا الموجودة، وأي سمات تشير إلى نوع فرعي محدد. تشمل الاختبارات الإضافية ما يلي: الكيمياء المناعية, التدفق الخلويوالاختبارات الجينية مثل المنتجات البحرية تُجرى هذه الفحوصات بشكل روتيني لتأكيد التشخيص وتحديد النوع الفرعي. وبمجرد تأكيد التشخيص، يُستخدم التصوير - عادةً التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب - لتحديد مدى انتشار الورم الليمفاوي.

ما هي الأنواع الفرعية لسرطان الغدد الليمفاوية الجريبي؟

يصنف تصنيف منظمة الصحة العالمية الحالي (2022) سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي إلى أربعة أنواع فرعية رئيسية، بالإضافة إلى ثلاثة أنواع متميزة أخرى تشترك في بعض الخصائص ولكنها تختلف في سلوكها. يرد وصف كل نوع فرعي أدناه. سيحدد تقرير علم الأمراض النوع الفرعي الذي تعاني منه - وهذا أمر بالغ الأهمية لأنه يؤثر على التشخيص والعلاج.

سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي (cFL)

يُعدّ سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي النوع الفرعي الأكثر شيوعًا، إذ يُمثّل حوالي 90% من جميع حالات سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي. ويُعرَّف بوجود مزيج من نوعين من الخلايا البائية غير الطبيعية - الخلايا المركزية والخلايا المركزية الأولية - بنمط نمو جريبي جزئي على الأقل. الخلايا المركزية هي خلايا صغيرة غير منتظمة الشكل ذات أنوية مطوية أو منقسمة؛ أما الخلايا المركزية الأولية فهي خلايا أكبر حجمًا وأكثر استدارة. يتطور كلا النوعين عادةً داخل المراكز الجرثومية للعقد الليمفاوية أثناء الاستجابة المناعية للعدوى، وهذا هو سبب ظهور خلايا سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي وسلوكها على هذا النحو.

يُعد نمط النمو - أي كيفية ترتيب الخلايا في النسيج - سمةً مهمةً لسرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي. عندما يكون أكثر من 75% من الورم مُرتبًا في تجمعات جريبية مستديرة، يُوصف النمط بأنه جريبي في الغالب. أما عندما توجد مساحات كبيرة من النمو المسطح الشبيه بالصفائح - والذي يُسمى النمط المنتشر - إلى جانب المناطق الجريبية، فقد يصف التقرير الورم بأنه "جريبي ومنتشر". يرتبط وجود مكون منتشر كبير بتوقعات أقل إيجابية. سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي مرض بطيء النمو. يعيش العديد من المرضى لمدة 15-20 عامًا أو أكثر بعد التشخيص، على الرغم من أن المرض نادرًا ما يُشفى بالعلاج القياسي، ويميل إلى اتباع نمط من الاستجابة والانتكاس على مدى سنوات عديدة.

في السابق، كان يُصنَّف سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي إلى ثلاث درجات: 1، 2، أو 3A، بناءً على عدد خلايا السنتروبلاست الكبيرة التي تُحصى تحت المجهر. إلا أن الدراسات طويلة الأمد أظهرت أن الدرجات الثلاث تتشابه في سلوكها وتستجيب لعلاجات مماثلة، لذا لم يعد التصنيف الحالي يتطلب تحديد الدرجة. إذا كان تقريرك يستخدم الدرجات 1، 2، أو 3A، فهذا يصف نفس المرض الذي يُعرف بسرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي. قد يظهر تحديد الدرجة في بعض التقارير كمعلومات اختيارية.

للاطلاع على مناقشة مفصلة حول سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي - بما في ذلك الكيمياء المناعية النسيجية، واختبار المؤشرات الحيوية، وتحديد المرحلة، والتشخيص، والعلاج - انظر المقالة المخصصة: اللمفوما الجريبية الكلاسيكية: فهم تقرير علم الأمراض الخاص بك.

سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي ذو السمات الخلوية غير العادية (uFL)

هذا نوع فرعي نادر ومُكتشف حديثًا، حيث تظهر خلايا اللمفوما بمظهر غير معتاد تحت المجهر، يختلف عن المزيج النموذجي للخلايا المركزية والخلايا الأرومية المركزية في اللمفوما الجريبية الكلاسيكية. في بعض الحالات، تحتوي الخلايا على كروماتين غير ناضج أو شبيه بالخلايا الأرومية - حيث تبدو المادة داخل نواة الخلية أكثر انفتاحًا وأقل انتظامًا من المعتاد، مما يُشبه الخلايا الأقل نضجًا. وفي حالات أخرى، تكون الخلايا عبارة عن خلايا مركزية كبيرة بشكل غير عادي ذات أنوية غير منتظمة أو مطوية بشدة. تُعد هذه الاختلافات في مظهر الخلايا مهمة لأنها تُغير التشخيص، وربما تُغير أيضًا التنبؤ بمآل المرض.

بالمقارنة مع اللمفوما الجريبية الكلاسيكية، تميل اللمفوما الجريبية ذات الخصائص الخلوية غير المعتادة إلى امتلاك مؤشر تكاثر Ki-67 أعلى (مما يشير إلى انقسام خلوي أسرع) وتعبير أكثر تواتراً عن بروتين يُسمى IRF4 (المعروف أيضاً باسم MUM1)، والذي يكون عادةً غائباً أو نادراً في اللمفوما الجريبية الكلاسيكية. كما أن إعادة ترتيب جين BCL2 أقل شيوعاً في هذا النوع الفرعي. ولأن الخلايا قد تبدو مختلفة عن اللمفوما الجريبية النموذجية، فقد يلزم إجراء اختبارات إضافية - بما في ذلك التهجين الفلوري في الموقع (FISH) لإعادة ترتيب جين IRF4 - لتمييز هذا النوع الفرعي عن أنواع اللمفوما الأخرى، وخاصةً لمفوما الخلايا البائية الكبيرة المصحوبة بإعادة ترتيب جين IRF4. لم يتم تحديد تشخيص اللمفوما الجريبية ذات الخصائص الخلوية غير المعتادة بشكل كامل بعد، حيث إنها فئة تم تعريفها حديثاً مع بيانات منشورة محدودة. سيشرح لك فريق الرعاية الخاص بك ما يعنيه هذا لحالتك الفردية.

سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي ذو نمط نمو منتشر في الغالب (dFL)

يتميز هذا النوع الفرعي بنمط نمو منتشر في الغالب، أي أن خلايا اللمفوما تنتشر على شكل صفائح مسطحة في النسيج بدلاً من تكوين التجمعات الجريبية المستديرة التي تُرى في اللمفوما الجريبية الكلاسيكية. وقد يبقى عدد قليل من الجريبات المتبقية، وأحيانًا تكون صغيرة جدًا (تُسمى الجريبات الدقيقة). تتكون خلايا اللمفوما بالكامل تقريبًا من الخلايا المركزية (وهي نوع من الخلايا الأصغر حجمًا ذات النواة غير المنتظمة)، مع وجود عدد قليل جدًا من الخلايا المركزية الأولية أو انعدامها.

يتميز سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي ذو النمط الانتشار المنتشر بعدة خصائص مميزة تميزه عن الأنواع الفرعية الأخرى. ينشأ هذا النوع غالبًا في منطقة الأربية (العقد الليمفاوية الأربية) وقد يُشكل كتلًا كبيرة فيها. يُشخص عادةً في مرحلة مبكرة (المرحلة الأولى أو الثانية)، أي أن المرض لم ينتشر على نطاق واسع وقت التشخيص. عادةً ما يغيب إعادة ترتيب جين BCL2، وهو سمة مميزة لسرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي. بدلًا من ذلك، تُلاحظ طفرات في جين يُسمى STAT6 بشكل متكرر، وغالبًا ما تكون مصحوبة بتعبير CD23. نظرًا لظهوره في مرحلة مبكرة وخصائصه البيولوجية المميزة، يميل سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي ذو النمط الانتشار المنتشر إلى أن يكون له تشخيص أفضل من سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي في مراحله المتقدمة. لا ينبغي تشخيص هذا النوع الفرعي بناءً على خزعة الإبرة فقط، إذ يتطلب الأمر عينة كافية من بنية النسيج الكاملة.

سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي للخلايا البائية الكبيرة (FLBCL)

يُعدّ سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي للخلايا البائية الكبيرة - والذي كان يُعرف سابقًا باسم سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي من الدرجة 3B - نوعًا فرعيًا متميزًا وأكثر عدوانية. يتميز هذا النوع بنمط نمو جريبي تتكون فيه الجريبات بالكامل من صفائح من الخلايا المركزية الكبيرة، دون وجود خلايا مركزية. ويُعدّ هذا الغياب التام للخلايا المركزية الأصغر حجمًا السمة المجهرية الرئيسية التي تميز سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي للخلايا البائية الكبيرة عن سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي.

يرتبط سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي للخلايا البائية الكبيرة بيولوجيًا بشكل أوثق بـ منتشر سرطان الغدد الليمفاوية في الخلايا البائية الكبيرة (DLBCL) يختلف سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكبير عن سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي. يُعدّ إعادة ترتيب جين BCL2 غير شائع في هذا النوع الفرعي، بينما تُعدّ إعادة ترتيب جين BCL6 والتغيرات الجينية الأخرى الأكثر شيوعًا في سرطان الغدد الليمفاوية العدواني أكثر شيوعًا. غالبًا ما يتواجد سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي للخلايا البائية الكبيرة مع مناطق من سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر للخلايا البائية الكبيرة في نفس العقدة الليمفاوية، ويلزم أخذ عينات دقيقة لاستبعاد وجود سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر للخلايا البائية الكبيرة قبل التشخيص النهائي لسرطان الغدد الليمفاوية الجريبي للخلايا البائية الكبيرة. لهذا السبب، لا ينبغي وضع تشخيص نهائي بناءً على خزعة الإبرة الأساسية. نظرًا لسلوكه العدواني، يُعالج سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي للخلايا البائية الكبيرة بالعلاج الكيميائي المناعي المكثف - وهو نفس النهج المستخدم في علاج سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر للخلايا البائية الكبيرة - بدلاً من الأنظمة العلاجية الأقل حدة أو استراتيجية المراقبة والانتظار المستخدمة في علاج سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي.

كيانات أخرى متميزة مرتبطة بسرطان الغدد الليمفاوية الجريبي

تشترك ثلاث حالات مرضية إضافية في بعض السمات مع سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي، ولكنها تُعتبر أمراضًا منفصلة وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية لعام 2022. وقد تظهر هذه الحالات في تقارير علم الأمراض في سياقات سريرية محددة، ومن المهم فهمها.

ورم الخلايا البائية الجريبية الموضعي

يُعدّ الورم الجريبي الموضعي للخلايا البائية حالةً مبكرةً جدًا، تسبق الإصابة بالورم اللمفاوي، حيث توجد خلايا تحمل إعادة ترتيب جين BCL2 t(14;18) محصورةً في المراكز الجرثومية للعقد اللمفاوية التي تبدو طبيعيةً ظاهريًا. تبقى بنية العقدة اللمفاوية سليمة، ولا يوجد ورم لمفاوي مُكوِّن للكتلة. غالبًا ما يُكتشف هذا الورم صدفةً - على سبيل المثال، في عقدة لمفاوية أُزيلت أثناء جراحةٍ لسببٍ آخر - ولا يعني ذلك بالضرورة إصابة الشخص بالورم اللمفاوي.

يُعدّ خطر تطوّر ورم الخلايا البائية الجريبي الموضعي إلى سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الصريح منخفضًا. ويخضع معظم المصابين بهذا الورم للمتابعة الدورية من خلال الفحوصات والتصوير الطبي بدلًا من العلاج. مع ذلك، من المهم إجراء تقييم شامل لاستبعاد وجود سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي في مكان آخر من الجسم، إذ قد يتواجد ورم الخلايا البائية الجريبي الموضعي أحيانًا بالتزامن مع سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي المُثبت في موقع آخر.

سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي من النوع الطفولي

يُعدّ سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي من النوع الطفولي نوعًا فرعيًا نادرًا يصيب الأطفال والشباب في الغالب، وخاصةً الذكور، وعادةً ما يصيب الغدد الليمفاوية في منطقة الرأس والرقبة. وعلى الرغم من اسمه، فإنه قد يصيب البالغين أحيانًا. يتميز هذا النوع بنمط نمو جريبي بحت مع وفرة من الخلايا المركزية الكبيرة (مظهر عالي الدرجة)، ولكنه، على عكس سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي للخلايا البائية الكبيرة، يتمتع بتوقعات ممتازة للشفاء.

يتميز النمط الجيني لسرطان الغدد الليمفاوية الجريبي لدى الأطفال بخصائص فريدة: إذ يغيب فيه إعادة ترتيب جين BCL2، ويكون التعبير عن بروتين BCL2 ضعيفًا أو معدومًا في الغالب. ينبغي فحص الطفرات في جين IRF4 (أو إعادة ترتيبه) واستبعادها، لأن سرطان الغدد الليمفاوية للخلايا البائية الكبيرة المصحوب بإعادة ترتيب IRF4 قد يبدو مشابهًا ويتطلب علاجًا مختلفًا. يُعالج سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي لدى الأطفال عادةً بالاستئصال الجراحي للعقدة الليمفاوية المصابة فقط أو مع علاج كيميائي محدود، وتكون النتائج طويلة الأمد ممتازة. لا ينبغي علاجه بالبروتوكولات العلاجية المكثفة المستخدمة في علاج سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي أو سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي للخلايا البائية الكبيرة.

سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي من النوع الاثني عشري

يُعدّ سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي من النوع الاثني عشري نوعًا فرعيًا بطيئًا جدًا ينشأ بشكل شبه حصري في الاثني عشر (الجزء الأول من الأمعاء الدقيقة)، ويُكتشف عادةً بالصدفة أثناء التنظير العلوي. وقد يُصيب أيضًا أجزاءً أخرى من الأمعاء الدقيقة. يتميز هذا النوع بوجود خلايا سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي - التي تُشبه عادةً سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي مع التعبير عن جين BCL2 وإعادة ترتيب الكروموسوم t(14;18) - محصورة في الغشاء المخاطي لجدار الأمعاء، دون أن تنتشر إلى الطبقات الأعمق أو العقد الليمفاوية البعيدة.

على الرغم من طبيعتها البيولوجية الشبيهة بالورم الليمفاوي الجريبي، إلا أن الورم الليمفاوي الجريبي من النوع الاثني عشري يتميز بمآلٍ ممتاز. تُدار العديد من الحالات بالمراقبة الدقيقة فقط، وقد سُجلت حالات تراجع تلقائي. يمكن النظر في العلاج الإشعاعي للمنطقة المصابة أو استخدام ريتوكسيماب لبعض المرضى. خطر التحول إلى ورم ليمفاوي عدواني منخفض للغاية.

كيف تبدو ورم الغدد الليمفاوية المسامي تحت المجهر؟

بغض النظر عن النوع الفرعي، يُشخَّص سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي تحت المجهر من خلال مزيج من أنواع خلاياه ونمط نموه. وقد وُصفت أنواع الخلايا المميزة - الخلايا المركزية والخلايا المركزية الأولية - بالتفصيل في قسم سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي أعلاه. أما نمط النمو فيصف كيفية ترتيب الخلايا في النسيج.

النمط الجريبي — تُشكّل خلايا اللمفوما تجمعات مستديرة أو بيضاوية تُسمى الجريبات، تُشبه المراكز الجرثومية للعقد اللمفاوية الطبيعية، لكنها تفتقر إلى خصائصها الطبيعية، مثل المنطقة الفاتحة والداكنة والخلايا البلعمية البارزة. تميل الجريبات في اللمفوما إلى أن تكون متراصة ومتلاصقة، وغير واضحة المعالم عند حوافها، بينما تكون الجريبات التفاعلية (غير السرطانية) متباعدة بشكل جيد وذات حدود أكثر وضوحًا.
نمط منتشر — تنمو خلايا اللمفوما في مناطق مسطحة تشبه الصفائح دون تكوين جريبات. وتُعد نسبة النمو المنتشر مهمة؛ إذ يرتبط ارتفاع نسبة الانتشار في اللمفوما الجريبية الكلاسيكية بتشخيص أسوأ، كما أن النمط المنتشر بالكامل يزيد من احتمالية الإصابة باللمفوما الجريبية ذات نمط النمو المنتشر السائد أو تحولها إلى لمفوما الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة.

المناعة النسيجية وقياس التدفق الخلوي

المناعية (IHC) و التدفق الخلوي يكشف هذا الاختبار عن بروتينات محددة على سطح خلايا اللمفوما أو داخلها، مما يساعد أخصائي علم الأمراض على تأكيد التشخيص وتحديد النوع الفرعي. فيما يلي قائمة بالبروتينات النموذجية المشتركة بين معظم الأنواع الفرعية لللمفوما الجريبية، بالإضافة إلى شرح دلالة كل نتيجة.

CD20 — إيجابي. يؤكد ذلك أن الخلايا هي خلايا بائية. كما أن CD20 هو هدف ريتوكسيماب وأوبينوتوزوماب، وهما من الأجسام المضادة المضادة للسرطان المستخدمة في العلاج.
CD10 — إيجابي في معظم الحالات. علامة على خلايا B في المركز الجرثومي. قد تغيب في سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي ذي نمط النمو المنتشر في الغالب.
BCL2 - إيجابي في معظم حالات اللمفوما الجريبية الكلاسيكية، ينتج فرط إنتاج بروتين BCL2 عن إعادة ترتيب الكروموسوم t(14;18)، وهو سمة رئيسية تميز اللمفوما الجريبية عن فرط تنسج الجريبات التفاعلي (غير السرطاني)، حيث تكون خلايا المركز الجرثومي سلبية لبروتين BCL2. قد يكون بروتين BCL2 سلبيًا أو ضعيفًا في اللمفوما الجريبية ذات نمط النمو المنتشر في الغالب، واللمفوما الجريبية من النوع الطفولي، ونسبة قليلة من حالات اللمفوما الجريبية الكلاسيكية.
BCL6 - إيجابي. علامة على نشاط المركز الجرثومي تعبر عنها خلايا اللمفوما في معظم الأنواع الفرعية.
CD23 — متغير. عادة ما تكون النتيجة سلبية في سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي، ولكنها غالباً ما تكون إيجابية في سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي ذي نمط النمو المنتشر بشكل أساسي.
CD3 — سلبي. يؤكد ذلك أن خلايا اللمفوما ليست خلايا تائية.
CD5 — سلبي. يساعد في التمييز بين سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي وسرطان الغدد الليمفاوية الليمفاوية الصغيرة وسرطان الغدد الليمفاوية للخلايا الوشاحية، والتي تكون إيجابية لـ CD5.
سيكلين D1 - سلبي. يساعد في استبعاد سرطان الغدد الليمفاوية للخلايا الوشاحية، والذي يمكن أن ينمو أحيانًا بنمط جريبي.
IRF4 (MUM1) - عادةً ما تكون النتيجة سلبية في سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي. يكون إيجابيًا أو معبرًا عنه بقوة في سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي ذي الخصائص الخلوية غير المعتادة، وفي سرطان الغدد الليمفاوية للخلايا البائية الكبيرة المصحوب بإعادة ترتيب جين IRF4. عند ظهور نتيجة إيجابية قوية وموحدة، ينبغي إجراء اختبار التهجين الفلوري في الموقع (FISH) للكشف عن إعادة ترتيب جين IRF4.

كي-67 ومعدل التكاثر

يقيس مؤشر كي-67 نسبة خلايا اللمفوما التي تنقسم بنشاط. تشير النسبة الأعلى إلى انقسام عدد أكبر من الخلايا في أي لحظة، مما يدل على نمو الورم بسرعة أكبر. في اللمفوما الجريبية الكلاسيكية، يكون مؤشر كي-67 منخفضًا عادةً، مما يعكس الطبيعة البطيئة للمرض. أما اللمفوما الجريبية ذات الخصائص الخلوية غير المعتادة، واللمفوما الجريبية للخلايا البائية الكبيرة، فتميل إلى امتلاك قيم كي-67 أعلى. قد يشير ارتفاع مؤشر كي-67 في حالة اللمفوما الجريبية الكلاسيكية ظاهريًا إلى زيادة خطر السلوك العدواني أو التحول الوشيك، وهو أحد السمات التي سيسجلها أخصائي علم الأمراض، والتي سيأخذها فريق الرعاية الصحية في الاعتبار.

الاختبارات الحيوية والجزيئية

توفر الاختبارات الجزيئية والوراثية معلومات إضافية هامة تتجاوز ما يُرى تحت المجهر. وفيما يلي وصف لأكثر الاختبارات شيوعاً في تشخيص سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي.

إعادة ترتيب BCL2 — t(14;18)

يُلاحظ إعادة ترتيب الكروموسوم t(14;18) في حوالي 85-90% من حالات سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي. ويتم الكشف عنه عن طريق المنتجات البحرية or PCRيدعم وجوده تشخيص اللمفوما الجريبية الكلاسيكية ويساعد في تمييزها عن أنواع اللمفوما الأخرى للخلايا البائية الصغيرة. وهو غائب عادةً في اللمفوما الجريبية ذات نمط النمو المنتشر في الغالب، وفي اللمفوما الجريبية للخلايا البائية الكبيرة، وفي اللمفوما الجريبية من النوع الذي يصيب الأطفال، وفي اللمفوما الجريبية من النوع الاثني عشري.

إعادة ترتيب جين BCL6

تُكتشف إعادة ترتيب جين BCL6 في 15-20% من حالات سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي، وفي حوالي 40% من حالات سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي للخلايا البائية الكبيرة. ويُكتشف هذا الترتيب بشكل أكثر شيوعًا عند التحول إلى سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر للخلايا البائية الكبيرة، وهو أحد المؤشرات التي يتم تقييمها عند الاشتباه في هذا التحول.

طفرة EZH2

تُعدّ طفرات جين EZH2 من أكثر الطفرات شيوعًا في سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي، إذ تُوجد في حوالي 20-25% من الحالات. EZH2 هو جين يتحكم في كيفية تغليف الحمض النووي داخل الخلايا، ويؤثر على الجينات التي يتم تفعيلها أو تعطيلها. عند حدوث طفرة في هذا الجين في سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي، فإنه يُساهم في بقاء الخلايا بشكل غير طبيعي. ترتبط طفرات EZH2 بتوقعات جيدة نسبيًا عند علاج المرضى بالعلاج الكيميائي المناعي، كما أنها تُنبئ بالاستجابة لدواء تازيميتوستات، وهو مُثبِّط لجين EZH2 مُعتمد لعلاج سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي المُنتكس أو المُقاوم للعلاج. لذلك، يُعدّ اختبار طفرة EZH2 ذا أهمية سريرية، لا سيما عند الانتكاس.

TP53 وCDKN2A وMYC - مؤشرات خطر التحول

تُلاحظ الطفرات أو الحذف في جيني TP53 وCDKN2A، بالإضافة إلى إعادة ترتيب جين MYC، بشكل أكثر شيوعًا في سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الذي تحول إلى سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذي الخلايا البائية الكبيرة، مقارنةً بسرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الذي لم يتحول بعد. ويُثير اكتشاف هذه الطفرات أو الحذف في خزعة سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي مخاوف بشأن التحول أو التحول الوشيك، وقد يستدعي اتباع نهج علاجي أكثر فعالية. إذا ذكر تقريرك أيًا من هذه النتائج، فاستشر فريق الرعاية الصحية الخاص بك لمعرفة دلالاتها بالنسبة لحالتك.

طفرة STAD6

تُوجد طفرات STAT6 في أكثر من 50% من حالات سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي ذي النمط الانتشار المنتشر في الغالب، وهي أقل شيوعًا بكثير في سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي. وجود هذه الطفرات في حالة ذات بنية منتشرة وتعبير عن CD23 يدعم تشخيص هذا النوع الفرعي.

تسلسل الجيل القادم

التحليل الجزيئي الشامل بواسطة تسلسل الجيل القادم لا يُعدّ هذا الفحص ضروريًا في التقييم الروتيني لسرطان الغدد الليمفاوية الجريبي، ولكنه يُجرى بشكل متزايد في الممارسة السريرية والتجارب السريرية لتحسين توصيف المرض، وتحديد الطفرات التي قد تؤثر على التشخيص (مثل TP53)، والكشف عن التغيرات القابلة للاستهداف (مثل EZH2) التي قد تُوجّه خيارات العلاج. تشمل الجينات التي تُصاب بطفرات شائعة في سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي KMT2D وCREBBP وEZH2 وTNFRSF14 وBCL2، بالإضافة إلى العديد من الجينات الأخرى المشاركة في تنظيم نشاط الجينات وبقاء الخلايا.

للحصول على مزيد من المعلومات حول المؤشرات الحيوية والاختبارات الجزيئية في سرطانات الدم، تفضل بزيارة الموقع الإلكتروني التالي: المؤشرات الحيوية والاختبارات الجينية والقسم الخاص به.

التدريج

يُصنَّف سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي وفقًا لتصنيف لوغانو، الذي يصف مدى انتشاره في الجسم. ويُحدَّد التصنيف بشكل أساسي عن طريق التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب، وفي بعض الحالات، عن طريق خزعة نخاع العظم. يُصاب نخاع العظم في 40-70% من حالات سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي عند التشخيص، مما يعني أن معظم المرضى يُشخَّصون في مراحل متقدمة (المرحلة الثالثة أو الرابعة) - وهي نتيجة، على عكس العديد من الأورام الصلبة، لا تُشير بالضرورة إلى سوء التشخيص نظرًا لطبيعة المرض البطيئة.

المرحلة الأولى — يتم إصابة منطقة واحدة من العقد الليمفاوية أو موقع واحد خارج العقد الليمفاوية.
المرحلة الثانية — يتم إصابة منطقتين أو أكثر من العقد الليمفاوية على نفس جانب الحجاب الحاجز (العضلة التي تفصل الصدر عن البطن).
المرحلة الثالثة — تتأثر مناطق العقد اللمفاوية على جانبي الحجاب الحاجز.
المرحلة الرابعة — انتشر الورم الليمفاوي إلى عضو واحد أو أكثر خارج الجهاز الليمفاوي، مثل نخاع العظم أو الكبد أو الرئة.

الرسائل A و B وتضاف للإشارة إلى غياب (أ) أو وجود (ب) أعراض ب - الحمى، والتعرق الليلي الغزير، وفقدان الوزن غير المقصود لأكثر من 10٪ من وزن الجسم على مدى ستة أشهر.

التحول إلى سرطان الغدد الليمفاوية الأكثر عدوانية

يُعدّ التحوّل أحد أهم المفاهيم في سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي، وهو العملية التي يكتسب من خلالها سرطان الغدد الليمفاوية بطيء النمو تغييرات جينية إضافية ويتحوّل إلى نوع أسرع نموًا وأكثر شراسة من السرطان. في معظم الحالات، يُنتج التحوّل منتشر سرطان الغدد الليمفاوية للخلايا البائية الكبيرةيحدث التحول في حوالي 1-3% من الأشخاص سنويًا، بمتوسط وقت للتحول يتراوح بين 2.5 و4 سنوات بعد التشخيص.

ينبغي الاشتباه في التحول عند حدوث زيادة مفاجئة وسريعة في حجم عقدة لمفاوية واحدة أو أكثر، أو ظهور أعراض جديدة من النوع B، أو ارتفاع حاد في مستوى إنزيم نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH) (وهو مؤشر دموي على تجدد الخلايا)، أو إصابة مواقع غير معتادة مثل الكبد أو العظام أو العضلات أو الجهاز العصبي المركزي. يُعد أخذ خزعة جديدة من الموقع الأكثر اشتباهًا سريريًا أمرًا ضروريًا لتأكيد التحول، إذ قد يكون المرض المتحول موجودًا في جزء فقط من الورم. يُستخدم التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب (PET/CT) لتحديد مناطق النشاط الأيضي العالي التي يُحتمل أن تحتوي على المرض المتحول.

تشمل التغيرات الجينية المرتبطة بزيادة خطر التحول تعطيل جيني TP53 وCDKN2A، وإعادة ترتيب جين MYC، وبعض التغيرات في عدد النسخ. يمكن تحديد هذه التغيرات من خلال التحليل الجزيئي عند أخذ الخزعة الأصلية أو عند الانتكاس. يتم فحص جميع أنسجة اللمفوما الجريبية بحثًا عن دليل على التحول عند التشخيص وفي أي خزعة لاحقة؛ وفي حال تم تحديد التحول، سيتم وصفه في تقرير علم الأمراض الخاص بك.

ما هو التكهن؟

يختلف مآل المرض اختلافًا كبيرًا باختلاف النوع الفرعي. يُعدّ سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي مرضًا بطيئًا، حيث يتجاوز متوسط البقاء على قيد الحياة 17 عامًا مع العلاج الحديث. يتطور المرض باستمرار مع مرور الوقت، إذ يمرّ معظم المرضى بنمط من الاستجابة والانتكاس، ولكن يمكن السيطرة على كل انتكاسة بشكل عام باستخدام علاجات مختلفة، وتستمر العلاجات الأحدث في تحسين النتائج. يُشخّص ما يقارب 10-15% فقط من المرضى في مرحلة مبكرة (المرحلة الأولى أو الثانية)، بينما يُشخّص معظمهم في مرحلة متقدمة، ولكن لا يزال لديهم متوسط عمر متوقع طويل.

يُعدّ مؤشر التنبؤ الدولي لسرطان الغدد الليمفاوية الجريبي (FLIPI) الأداة الأكثر استخدامًا للتنبؤ بمآل سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي، حيث يُحدد درجة بناءً على خمسة عوامل: العمر فوق 60 عامًا، والمرحلة الثالثة أو الرابعة من المرض، ومستوى الهيموجلوبين أقل من 12 غ/ديسيلتر، وإصابة أكثر من أربعة مواقع عقدية، وارتفاع مستوى إنزيم نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH). يُقسّم المرضى إلى ثلاث مجموعات: منخفضة الخطورة (0-1 عامل)، ومتوسطة الخطورة (2 عامل)، وعالية الخطورة (3-5 عوامل). يُعدّ تفاقم المرض خلال 24 شهرًا من بدء العلاج الأولي (POD24) من أقوى المؤشرات السلبية للتنبؤ بمآل المرض، إذ يُعاني المرضى الذين يتفاقم مرضهم خلال هذه الفترة من انخفاض كبير في معدل البقاء على قيد الحياة. ترتبط طفرات جين EZH2 باستجابة جيدة للعلاج الكيميائي المناعي لدى معظم المرضى. بينما ترتبط طفرة جين TP53، وحذف 9p21 (الذي يؤثر على جين CDKN2A)، وحذف 17p بمآل أسوأ.

يتميز سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي ذو النمط الانتشار المنتشر في الغالب بتوقعات أفضل من سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي في مراحله المتقدمة، وذلك لأنه يُشخص عادةً في مرحلة مبكرة. أما سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي لدى الأطفال، فيتميز بتوقعات ممتازة ونسب شفاء عالية جدًا على المدى الطويل. بينما يتميز سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي من النوع الاثني عشري بمسار علاجي مواتٍ للغاية، حيث يُشفى العديد من المرضى دون الحاجة إلى علاج. أما سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي ذو الخلايا البائية الكبيرة، فتتشابه توقعاته ونهج علاجه بشكل كبير مع سرطان الغدد الليمفاوية العدواني.

ماذا يحدث بعد التشخيص؟

تعتمد إدارة المرض على نوعه الفرعي، ومرحلته، ودرجة FLIPI، والأعراض، والعوامل الصحية الفردية. في حالة سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي في مرحلة متقدمة دون أعراض أو مع نمو بطيء، تُعد المراقبة النشطة (الانتظار والمتابعة) نهجًا أوليًا قياسيًا، نظرًا لأن العلاج ليس شافيًا، وبدء العلاج مبكرًا لا يُحسّن معدل البقاء على قيد الحياة، يُؤجل العلاج عادةً حتى يُسبب المرض أعراضًا، أو ينمو بسرعة، أو يُصيب أعضاءً حيوية. عند الحاجة إلى العلاج، يكون النهج القياسي الأولي هو العلاج الكيميائي المناعي - غالبًا ما يكون العلاج الكيميائي القائم على البنداموستين أو CHOP مع ريتوكسيماب أو أوبينوتوزوماب - يليه ريتوكسيماب كعلاج وقائي لدى العديد من المرضى. في حالة المرض في مراحله المحدودة، يُستخدم العلاج الإشعاعي للمنطقة المصابة بهدف الشفاء لدى بعض المرضى.

في حالات اللمفوما الجريبية الكلاسيكية الناكسة أو المقاومة للعلاج، تشمل الخيارات العلاجية توليفات بديلة من العلاج الكيميائي المناعي، وتازيميتوستات (خاصةً في حالات الطفرة الجينية EZH2)، ومثبطات PI3K، ومزيج ليناليدوميد-ريتوكسيماب، والعلاج بالخلايا التائية المعدلة وراثيًا (CAR T)، أو زرع الخلايا الجذعية الذاتية للمرضى المؤهلين. أما في حالات اللمفوما الجريبية للخلايا البائية الكبيرة، فيُستخدم العلاج الكيميائي المناعي المكثف، المشابه للعلاج المستخدم في حالات اللمفوما المنتشرة للخلايا البائية الكبيرة، منذ البداية. وفي حالات اللمفوما الجريبية لدى الأطفال، يُستخدم عادةً الاستئصال الجراحي وحده أو علاج محدود. أما اللمفوما الجريبية من النوع الاثني عشري، فيُدار علاجها غالبًا بالمراقبة الدقيقة.

أسئلة لطرح طبيبك

ما هو النوع الفرعي من سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الذي أعاني منه؟ هل هو سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي الكلاسيكي، أم سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي ذو السمات غير العادية، أم النوع الفرعي ذو نمط النمو المنتشر، أم سرطان الغدد الليمفاوية الجريبي للخلايا البائية الكبيرة، أم أحد الكيانات المتميزة؟
ما هي مرحلة سرطان الغدد الليمفاوية لدي، وماذا يعني ذلك بالنسبة لتوقعات سير المرض وخيارات العلاج؟
ما هي نتيجة مؤشر FLIPI الخاص بي، وماذا تخبرك عن تشخيصي؟
هل يُظهر تقريري أي مناطق نمو منتشرة، وإذا كان الأمر كذلك، فما مقدار انتشار الورم؟
ما هو مؤشر Ki-67، وهل يشير إلى أن الورم الليمفاوي ينمو بشكل أسرع من المعتاد؟
هل تم إجراء اختبار جزيئي، وهل تم العثور على أي طفرات - مثل إعادة ترتيب EZH2 أو TP53 أو BCL2؟
هل يُعدّ خيار المراقبة والانتظار مناسباً لي، وما هي العلامات أو الأعراض التي يجب أن تدفعني للاتصال بكم؟
إذا تم التوصية بالعلاج، فما هو النظام العلاجي الذي تقترحه، ولماذا؟
ما هي العلامات التحذيرية التي تشير إلى أن سرطان الغدد الليمفاوية قد يتحول إلى نوع أكثر شراسة؟
كيف ستراقبون استجابتي للعلاج أو استقرار حالتي المرضية مع مرور الوقت؟
ماذا يحدث إذا عاد الورم الليمفاوي، وما هي الخيارات المتاحة في تلك المرحلة؟
هل هناك تجارب سريرية ينبغي عليّ أخذها بعين الاعتبار؟