ورم انسجة الجهاز الهضمي (GIST)

بواسطة جايسون واسرمان دكتوراه في الطب دكتوراه FRCPC
٥ فبراير، ٢٠٢٤

الورم اللحمي المعدي المعوي، أو GIST، هو نوع من السرطان يبدأ في الجهاز الهضمي. الأماكن الأكثر شيوعًا لتطور الأورام المعوية المعوية المعوية هي المعدة والأمعاء الدقيقة، ولكنها يمكن أن تحدث في أي مكان على طول الجهاز الهضمي. تختلف الأورام المعوية المعوية المعوية عن الأنواع الأخرى من الأورام لأنها تبدأ في خلايا خاصة تسمى الخلايا الخلالية لكاخال (ICCs)، والتي تساعد في تنسيق حركة الجهاز الهضمي.

ما هي أعراض ورم اللحمة المعدية المعوية؟

يمكن أن تختلف أعراض GIST اعتمادًا على حجم الورم وموقعه. قد لا يعاني بعض الأشخاص المصابين بـ GIST من أي أعراض، خاصة إذا كان الورم صغيرًا وبطيء النمو. ومع ذلك، مع نمو الورم، يمكن أن يسبب مجموعة متنوعة من الأعراض، بما في ذلك:

• ألم أو انزعاج في البطن: هذا هو العرض الأكثر شيوعًا ويمكن أن يتراوح من الانزعاج الخفيف إلى الألم الشديد.
• الشعور بالامتلاء: قد يشعر بعض الأشخاص بالشبع بعد تناول كمية قليلة فقط من الطعام، خاصة إذا كان الورم موجودًا في المعدة.
• استفراغ و غثيان: قد تحدث هذه الأعراض إذا تسبب الورم في انسداد في الجهاز الهضمي.
• نزيف: يمكن أن تسبب الأورام المعوية المعوية المعوية (GISTs) نزيفًا في الجهاز الهضمي، والذي قد يظهر على شكل دم في البراز (والذي يمكن أن يظهر باللون الأسود والقطراني) أو قيء الدم.
• التعب أو الضعف: إذا تسبب الورم في نزيف مزمن، فيمكن أن تنجم هذه الأعراض عن فقر الدم (انخفاض عدد خلايا الدم الحمراء).

ما الذي يسبب ورم انسجة الجهاز الهضمي؟

تحدث أورام الجهاز الهضمي المعوية بسبب العوامل الوراثية الطفرات تحدث هذه الأورام في خلايا الجهاز الهضمي، وتحديدًا في نوع من الخلايا يسمى الخلية الخلالية لكاخال (ICC). تساعد هذه الخلايا في تنظيم حركة الطعام عبر الجهاز الهضمي. تتضمن الطفرات الأكثر شيوعًا المرتبطة بأورام الجهاز الهضمي المعوية الجين KIT أو جين PDGFRA. تتسبب هذه الطفرات في نمو الخلايا بشكل لا يمكن السيطرة عليه، مما يؤدي إلى تطور الورم.

تحدث معظم حالات أورام الجهاز الهضمي المعدي المعوي بشكل متقطع، مما يعني أن الطفرات تحدث بالصدفة ولا تنتقل بالوراثة. ومع ذلك، في حالات نادرة، يمكن أن تكون أورام الجهاز الهضمي المعدي المعوي جزءًا من متلازمة وراثية في العائلات، مثل الورم العصبي الليفي من النوع 1 (NF1) أو متلازمة كارني ستراتاكيس. الأشخاص المصابون بهذه المتلازمات معرضون لخطر أكبر للإصابة بأورام الجهاز الهضمي المعدي المعوي وأنواع أخرى من الأورام.

أنواع النسيجية

يمكن أن تبدو الأورام المعوية المعوية بشكل مختلف تحت المجهر، ويقسمها علماء الأمراض إلى ثلاثة أنواع رئيسية بناءً على كيفية ظهور الخلايا السرطانية:

• النوع الظهاري: في هذا النوع، تكون الخلايا السرطانية مستديرة وتشبه الخلايا التي تبطن الأعضاء.
• نوع المغزل: يحتوي هذا النوع من GIST على خلايا طويلة ورقيقة تشبه المغزل أو قطعة من الخيط. هذا هو النوع الأكثر شيوعًا من GIST.
• نوع مختلط: يحتوي هذا النوع على ميزات كل من الخلايا الظهارية والمغزلية.

الصف

علم الأمراض درجة يتم إجراء اختبار GIST لتحديد مدى عدوانية الورم. يعتمد التصنيف على عدد الشخصيات الانقسامية (انقسام خلايا الورم) مرئية تحت المجهر في منطقة الورم المحددة.

• تقدير منخفض: وهذا يعني أن هناك 5 أو أقل من الأشكال الانقسامية في مساحة 5 مم² (أو في 50 حقلاً عالي الطاقة تحت المجهر). ومن غير المرجح أن تنمو أورام الجهاز الهضمي المعوية منخفضة الدرجة بسرعة أو تنتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم.
• درجة عالية: وهذا يعني أن هناك أكثر من 5 أشكال انقسامية في مساحة 5 مم². وتكون أورام الجهاز الهضمي المعوي عالية الدرجة أكثر عدوانية ومن المرجح أن تنمو بسرعة أو تنتشر.

حجم الورم

حجم الورم مهم جدًا لأنه يساعد في تحديد خطر عودة الورم أو انتشاره بعد العلاج. ومع ذلك، لا يمكن قياس حجم الورم بدقة إلا بعد إزالته بالكامل عن طريق الجراحة.

نخر

نخر هو موت الخلايا أو الأنسجة. في سياق الأورام المعوية المعوية المعوية (GISTs)، يمكن أن يحدث النخر عندما لا تحصل أجزاء من الورم على ما يكفي من إمدادات الدم، مما يتسبب في موت الخلايا في تلك المنطقة. يمكن أن يكون وجود النخر في الورم علامة على أن الورم أكثر عدوانية.

درجة تقييم المخاطر

تساعد درجة تقييم المخاطر لـ GIST على التنبؤ باحتمالية التطور المرض المنتشر (انتشار الورم إلى أجزاء أخرى من الجسم) أو الوفاة المرتبطة بالورم. عادةً ما يتم الإبلاغ عن درجة تقييم المخاطر فقط بعد إزالة الورم بأكمله جراحيًا.

وتعتمد هذه النتيجة على ثلاثة عوامل:

• حجم الورم: الأورام الأكبر حجما لديها خطر أكبر للعودة.
• موقع الورم: قد تكون الأورام في أجزاء معينة من الجهاز الهضمي، مثل الأمعاء الدقيقة، أكثر عرضة للخطر من تلك الموجودة في أماكن أخرى. ترتبط أورام المعدة عمومًا بانخفاض خطر الإصابة بالمرض التقدمي.
• العد الانقسامي: عدد الشخصيات الانقسامية في الورم يتم تقسيمها إلى مجموعتين: 5 أشكال انقسامية أو أقل لكل 5 مم² وأكثر من 5 أشكال انقسامية لكل 5 مم². يكون خطر الإصابة بمرض تقدمي أقل عندما يكون هناك 5 أرقام انقسامية أقل.

بناءً على هذه العوامل، يمكن تصنيف الورم إلى واحد من أربعة مستويات خطر:

• لا يوجد خطر الإصابة بالمرض التدريجي.
• انخفاض خطر الإصابة بالمرض التدريجي.
• خطر معتدل للمرض التدريجي.
• ارتفاع خطر الإصابة بالمرض التدريجي.

المناعية

الكيمياء الهيستولوجية المناعية (IHC) اختبار خاص يستخدمه أخصائيو علم الأمراض للمساعدة في تحديد نوع الورم. في هذا الاختبار، يطبقون علامات خاصة على عينة الأنسجة التي تلتصق ببروتينات معينة في خلايا الورم. بالنسبة لأورام الجهاز الهضمي المعوية، فإن العلامات الأكثر شيوعًا هي CD117 (وتسمى أيضًا KIT)، وDOG1، و CD34. عادة ما تكون هذه العلامات إيجابية في الأورام المعوية المعوية المعوية، مما يساعد في تأكيد التشخيص. قد تظهر بعض GISTs أيضًا علامات أخرى مثل SMA (أكتين العضلات الملساء) أو S100، بينما تحب العلامات com.desmin عادة ما تكون سلبية.

الاختبارات الجزيئية

يمكن إجراء الاختبارات الجزيئية على أورام الجهاز الهضمي العلوي لتقييمها الطفرات في جينات محددة، وخاصة KIT وPDGFRA. هذه الجينات مهمة لأن الطفرات فيها يمكن أن تدفع نمو الورم. حوالي 75٪ من أورام الجهاز الهضمي المعدي المعوي لديها طفرات تتعلق بجين KIT، في حين أن حوالي 10٪ لديهم طفرات في جين PDGFRA. معرفة ما إذا كان أورام الجهاز الهضمي المعدي المعوي لديها طفرة في أحد هذه الجينات يساعد الأطباء في تحديد أفضل خطة علاج، حيث أن بعض العلاجات أكثر فعالية ضد الأورام ذات الطفرات المحددة.

تسمى إحدى الطرق الأكثر شيوعًا المستخدمة لتقييم هذه الجينات تسلسل الجيل القادم (NGS)إن تقنية الجيل التالي من الجينوم هي تقنية تسمح للأطباء بفحص الحمض النووي في الخلايا السرطانية وتحديد الطفرات أو التغيرات المحددة. وتعمل هذه التقنية عن طريق تقسيم الحمض النووي إلى قطع صغيرة، وقراءة تسلسل كل قطعة، ثم استخدام الكمبيوتر لتجميع هذه التسلسلات لتحديد أي تغيرات جينية. وتسمح هذه التقنية بإجراء تحليل شامل للتركيبة الجينية للورم، وهو ما يمكن أن يوفر معلومات قيمة لاتخاذ قرارات العلاج.

إن الاختبارات الجزيئية لجينات KIT وPDGFRA مهمة بشكل خاص للمرضى الذين يتم النظر في علاجهم بأدوية محددة تسمى مثبطات التيروزين كيناز (TKIs). مثبطات التيروزين كيناز هي علاجات مستهدفة تعمل على حجب الإشارات التي تخبر الخلايا السرطانية بالنمو. ولأن هذه الأدوية أكثر فعالية في الأورام التي تحتوي على طفرات معينة، يوصى باختبار هذه التغيرات الجينية قبل بدء العلاج لضمان اختيار العلاج الأكثر ملاءمة.

أورام الخلايا البطانية المعوية الناتجة عن نقص SDH

لا تحتوي بعض أورام الخلايا السدوية المعوية على طفرات في جينات KIT أو PDGFRA. بل تحتوي بدلاً من ذلك على تغيرات في مجموعة من الجينات تسمى جينات الوحدة الفرعية SDH. تُعرف هذه الأورام باسم أورام الجهاز الهضمي المعوية التي تعاني من نقص SDH، وتشكل حوالي 5 إلى 10% من جميع أورام الجهاز الهضمي المعوية.

في حوالي 60% من الحالات، تحدث أورام الجهاز الهضمي المعوية الناتجة عن نقص هرمون SDH بسبب تحول في أحد جينات SDH. هذا النوع من الطفرات يكون عادةً جرثوميًا، مما يعني أنه موجود منذ الولادة ويمكن أن يكون وراثيًا في بعض الأحيان. الجين الأكثر تحورًا هو SDHA، يليه SDHB وSDHC وSDHD.

في 40% المتبقية من الحالات، لا يحدث طفرة في الحمض النووي ولكن يحدث تغير كيميائي يسمى مثيلة مروج SDHC (يسمى أيضًا الطفرة). يمنع هذا التغير جين SDHC من العمل بشكل صحيح ويؤدي إلى ورم الجهاز الهضمي المعوي الناجم عن نقص SDH.

يميل الأشخاص المصابون بأورام الجهاز الهضمي المعوية التي تعاني من نقص SDH إلى أن يكونوا أصغر سنًا من أولئك المصابين بأنواع أخرى من أورام الجهاز الهضمي المعوية. في الواقع، تعاني جميع أورام الجهاز الهضمي المعوية تقريبًا لدى الأطفال من نقص SDH. غالبًا ما يعاني بعض المرضى المصابين بحالة نادرة تسمى ثلاثية كارني - والتي تشمل أورام الجهاز الهضمي المعوية وأورام الرئة وأورام الغدة الكظرية - من طفرة في SDHC بدلاً من طفرة جينية.

عند فحصها تحت المجهر، فإن معظم أورام الجهاز الهضمي المعوية التي تعاني من نقص هرمون SDH لها ظهاري (مظهر الخلايا المستديرة). غالبًا ما تشكل هذه الأورام عقيدات متعددة وتظهر تورطًا جداريًا ضفيريًا، مما يعني أنها تنمو في نمط ينتشر عبر طبقات جدار الجهاز الهضمي.

على عكس GISTs التقليدية، غزو ​​الأوعية الدموية اللمفاوية (انتشار الخلايا السرطانية إلى الأوعية الدموية والقنوات الليمفاوية) و عقدة لمفاوية الانبثاث (تنتشر إلى الغدد الليمفاوية القريبة) شائعة في أورام الجهاز الهضمي المعوية التي تعاني من نقص هرمون SDH. وهذا فرق مهم لأن إصابة الغدد الليمفاوية نادرة في أنواع أخرى من أورام الجهاز الهضمي المعوية.

هوامش

في علم الأمراض، الهامش هو حافة الأنسجة التي تمت إزالتها أثناء جراحة الورم. تعتبر حالة الهامش في تقرير علم الأمراض مهمة لأنها تشير إلى ما إذا كان الورم بأكمله قد تمت إزالته أو ما إذا كان قد تم ترك بعض منه. تساعد هذه المعلومات في تحديد الحاجة لمزيد من العلاج.

عادةً ما يقوم علماء الأمراض بتقييم الهوامش بعد إجراء عملية جراحية، مثل استئصال or استئصال، الذي يزيل الورم بأكمله. لا يتم عادةً تقييم الهوامش بعد أ خزعة، والذي يزيل جزءًا فقط من الورم. يختلف عدد الهوامش المبلغ عنها وحجمها - مقدار الأنسجة الطبيعية الموجودة بين الورم والحافة المقطوعة - بناءً على نوع النسيج وموقع الورم.

يقوم علماء الأمراض بفحص الهوامش للتحقق مما إذا كانت الخلايا السرطانية موجودة عند الحافة المقطوعة للأنسجة. يشير الهامش الإيجابي، حيث توجد الخلايا السرطانية، إلى احتمال بقاء بعض أنواع السرطان في الجسم. في المقابل، يشير الهامش السلبي، مع عدم وجود خلايا ورم عند الحافة، إلى أن الورم قد تمت إزالته بالكامل. تقوم بعض التقارير أيضًا بقياس المسافة بين أقرب الخلايا السرطانية والهامش، حتى لو كانت جميع الهوامش سلبية.

المرحلة المرضية (pTNM)

تعتمد المرحلة المرضية لأورام الخلايا الجذعية المعوية (GISTs) على نظام تصنيف TNM، وهو نظام معترف به دوليًا تم إنشاؤه بواسطة اللجنة الأمريكية المشتركة لمكافحة السرطان (AJCC). لا يستخدم نظام التدريج هذا للأطفال أو البالغين المعروفين بإصابتهم بمتلازمة وراثية مرتبطة بأورام الجهاز الهضمي المعدية.

يستخدم نظام AJCC معلومات حول الورم الرئيسي (T) ، الغدد الليمفاوية (N) وبعيدة النقيلي المرض (M) لتحديد المرحلة المرضية الكاملة (pTNM). سيقوم أخصائي علم الأمراض الخاص بك بفحص الأنسجة المقدمة ويعطي رقمًا لكل جزء. وبشكل عام، الرقم الأعلى يعني وجود مرض أكثر تقدمًا.

مرحلة الورم (pT)

يتم إعطاء GISTs مرحلة الورم بين 1 و 4 بناءً على حجم الورم فقط.

• T1 - الورم أصغر من أو يساوي 2 سم في البعد الأقصى.
• T2 - يقيس الورم أكثر من 2 سم ولكن لا يزيد عن 5 سم.
• T3 - يقيس الورم أكثر من 5 سم ولكن لا يزيد عن 10 سم.
• T4 - الورم أكبر من 10 سم في الأبعاد القصوى.

المرحلة العقدية (pN)

يتم إعطاء GISTs المرحلة العقدية من 0 أو 1 بناءً على غياب أو وجود الخلايا السرطانية في a عقدة لمفاوية.

• N0 - لم يتم العثور على خلايا سرطانية في أي من الغدد الليمفاوية التي تم فحصها.
• N1 - تم العثور على خلايا الورم في عقدة ليمفاوية واحدة على الأقل.
• NX - لم يتم إرسال الغدد الليمفاوية للفحص المرضي.

إنذار

إنّ المراجع بالنسبة للشخص المصاب بورم في أنسجة الجهاز الهضمي (GIST) يعتمد على عدة عوامل، بما في ذلك حجم الورم وموقعه و النشاط الانقسامي (مدى سرعة انقسام الخلايا). يتم تقييم هذه العوامل كجزء من درجة تقييم مخاطر الإصابة بسرطان الجهاز الهضمي المعدي المعوي (انظر القسم أعلاه لمزيد من التفاصيل).

العوامل المؤثرة على التشخيص

1. نشاط الانقسامية:يقوم علماء الأمراض بحساب عدد مرات انقسام خلايا الورم في منطقة معينة من الورم. يمكن أن يشير العدد المرتفع من الانقسامات إلى ورم أكثر عدوانية، ولكن بعض الأورام ذات العدد المرتفع من الانقسامات تظل بطيئة النمو لسنوات عديدة.
2. حجم الورم:الأورام الأكبر حجمًا أكثر عرضة للانتشار من الأورام الأصغر حجمًا.
3. الموقع :تميل أورام الجهاز الهضمي المعوي الموجودة في المعدة إلى أن يكون تشخيصها أفضل من تلك الموجودة في الأمعاء الدقيقة. أما أورام الجهاز الهضمي المعوي التي تعاني من نقص هرمون SDH فهي أقل قابلية للتنبؤ بسلوكها.
4. تمزق الورم:إذا تمزق الورم، يكون هناك خطر أكبر للانتشار.

كيف تؤثر حالة الطفرة على التشخيص؟

الوراثي تحول تلعب المادة الوراثية الموجودة في الورم أيضًا دورًا في التشخيص والاستجابة للعلاج:

• تميل أورام الجهاز الهضمي المعدية المتحولة بواسطة الجين KIT إلى التصرف بشكل أكثر عدوانية من أورام الجهاز الهضمي المعدية المتحولة بواسطة الجين PDGFRA أو النوع البري (لا يوجد طفرات في الجين KIT أو PDGFRA أو BRAF).
• أفضل تشخيص: الأورام التي تحتوي على طفرات في إكسون 12 في PDGFRA، أو BRAF، أو KIT، تميل إلى الحصول على نتائج أفضل.
• أسوأ التشخيص: تميل الأورام التي تحتوي على طفرات في إكسون KIT 9، أو إكسون KIT 11، أو إكسون PDGFRA 18 (باستثناء D842V) إلى أن تكون أكثر عدوانية.

كيف تؤثر حالة الطفرة على استجابة العلاج؟

يمكن لحالة الطفرة أيضًا التنبؤ بمدى استجابة الورم للإيماتينيب (علاج مستهدف):

• تستجيب أورام الطفرة في الإكسون 11 KIT بشكل أفضل للإيماتينيب.
• تعد طفرات الإكسون 18 في PDGFRA (D842V) مقاومة للإيماتينيب وقد تتطلب علاجات أخرى.
• قد تستفيد الأورام المتحولة في الإكسون 9 من جرعة أعلى من إيماتينيب (800 مجم بدلاً من 400 مجم).
• لا تستجيب بعض أنواع GISTs البرية (بما في ذلك GISTs المرتبطة بـ NF1) بشكل جيد للإيماتينيب.

التشخيص لأورام الجهاز الهضمي المعوية الناتجة عن نقص هرمون SDH

يتصرف GISTs الناقص SDH بشكل مختلف عن الأنواع الأخرى. بعض الأشخاص الذين يعانون من GISTs الناقص SDH وسرطان الكبد الانبثاث يمكن أن تعيش الأورام المعدية المعوية الخبيثة لسنوات عديدة أو حتى عقود من الزمن دون الحاجة إلى علاج محدد، في حين تميل الأورام المعدية المعوية الخبيثة المتحولة إلى النمو والانتشار بسرعة أكبر بكثير.

نظرًا لأن أورام الجهاز الهضمي المعدية تختلف على نطاق واسع في سلوكها، يستخدم الأطباء أدوات تشخيصية تأخذ في الاعتبار حجم الورم وعدد الانقسامات وموقعه للمساعدة في تقدير خطر تكرار حدوثه وتوجيه قرارات العلاج.