بقلم بريان كيلر دكتوراه و دكتوراه في الطب جون وولف
2 كانون الأول، 2025
ورم أرومي دبقي (IDH-النوع البري) هو نوع عدواني من أورام الدماغ يبدأ من الخلايا النجمية، وهي خلايا داعمة على شكل نجمة في الدماغ. وهو أكثر أورام الدماغ الخبيثة (السرطانية) شيوعًا لدى البالغين. ويعني مصطلح "IDH-wildtype" أن الورم لا يحتوي على طفرة في IDH1 أو IDH2 الجينات. هذا مهم لأن الأورام الدبقية التي لا تحتوي على طفرات IDH تتصرف بشكل مختلف وتكون أكثر عدوانية من أورام نجمية متحولة بجين IDH.
ينمو الورم الأرومي الدبقي بسرعة، وغالبًا ما يغزو أنسجة الدماغ المجاورة، ويمكن أن ينتشر عبر الدماغ عبر مسارات المادة البيضاء. ويُصنف دائمًا ضمن الدرجة الرابعة وفقًا لمنظمة الصحة العالمية، وهي أعلى درجة لأورام الدماغ.
أين تحدث الأورام الدبقية؟
غالبًا ما تتطور أورام الدماغ الأرومي الدبقي في نصفي الكرة المخية، وخاصةً الفصين الجبهي والصدغي. تبدأ عادةً في المادة البيضاء (نسيج الدماغ الأعمق الذي يحتوي على الألياف العصبية)، ثم تتسلل إلى القشرة (الطبقة الخارجية للدماغ). تنتشر بعض أورام الدماغ الأرومي الدبقي عبر الجسم الثفني إلى الجانب الآخر من الدماغ. وفي حالات أقل شيوعًا، تحدث في جذع الدماغ أو المخيخ أو النخاع الشوكي.
ما هي الأعراض؟
تعتمد أعراض الورم الأرومي الدبقي على مكانه. ولأن الورم الأرومي الدبقي ينمو بسرعة، فغالبًا ما تتطور الأعراض على مدى أسابيع أو أشهر.
تشمل الأعراض الشائعة ما يلي:
-
الصداع غالبا ما يكون أسوأ في الصباح.
-
النوبات.
-
ضعف أو خدر في جانب واحد من الجسم.
-
صعوبة التحدث أو فهم اللغة.
-
مشاكل في الرؤية، بما في ذلك فقدان جزئي للرؤية.
-
تغيرات في الشخصية أو السلوك أو الذاكرة، وخاصة في حالة أورام الفص الجبهي.
-
الغثيان والقيء بسبب ارتفاع الضغط في المخ.
تظهر الأعراض لدى معظم المرضى قبل أقل من ستة أشهر من التشخيص.
ما مدى شيوع الورم الأرومي الدبقي؟
الورم الأرومي الدبقي هو أكثر أورام الدماغ الخبيثة شيوعًا لدى البالغين، حيث يُمثل حوالي 15% من جميع أورام الدماغ، وما يقرب من نصف أورام الدماغ الخبيثة. يزداد انتشاره مع التقدم في السن، وغالبًا ما يُصيب البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 55 و85 عامًا. وهو أكثر شيوعًا بقليل لدى الرجال منه لدى النساء.
ما الذي يسبب الورم الأرومي الدبقي؟
بالنسبة لمعظم المرضى الذين شُخِّصوا بالورم الأرومي الدبقي، لا يُعرف السبب الدقيق. يحدث عدد قليل من الحالات نتيجةً لحالات وراثية مثل متلازمة لي-فراوميني، ومتلازمة لينش، أو الورم العصبي الليفي من النوع الأول. عامل الخطر البيئي الوحيد المعروف هو التعرض لجرعات عالية من الإشعاع المؤين على الرأس، عادةً نتيجة علاج سابق للسرطان.
تتطور معظم أورام الدماغ بشكل متقطع، أي أنها تنشأ من خلال سلسلة من التغيرات الجينية التي تتراكم مع مرور الوقت في خلايا الدماغ. وقد ارتبطت الحساسية أو الحالات الأتوبية (مثل الأكزيما) بانخفاض خطر الإصابة بأورام الدماغ، على الرغم من أن السبب غير واضح.
كيف يتم هذا التشخيص؟
التصوير
عادةً ما يُرى الورم الأرومي الدبقي لأول مرة في التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب. يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي النموذجي كتلةً مُعززةً للحلقة، أي أن الورم يُشكل حلقةً ساطعةً حول مركزٍ داكنٍ من النخر (الأنسجة الميتة). غالبًا ما يكون الورم مُحاطًا بالوذمة، والتي تظهر على شكل تورم في أنسجة الدماغ.
قد يظهر التصوير ما يلي:
-
حدود غير منتظمة.
-
الامتداد إلى هياكل الدماغ القريبة.
-
ينتشر عبر الجسم الثفني (مما يؤدي إلى تكوين "ورم دبقي على شكل فراشة").
-
آفات متعددة في بعض المرضى.
على الرغم من أن التصوير بالرنين المغناطيسي يشير بقوة إلى الإصابة بالورم الأرومي الدبقي، إلا أنه لا يمكن إجراء التشخيص دون فحص أنسجة الورم.
الخزعة والجراحة
يتم تشخيص الورم الأرومي الدبقي بفحص أنسجة الورم تحت المجهر. يتم الحصول على هذه الأنسجة إما عن طريق التصوير التجسيمي خزعة، حيث تتم إزالة قطعة صغيرة من الورم بإبرة موجهة بالتصوير، أو عن طريق الجراحة لإزالة أكبر قدر ممكن من الورم بأمان. إخصائي علم الأمراضيقوم الطبيب المتخصص في تشخيص المرض عن طريق فحص الأنسجة والخلايا بفحص العينة للتأكد من أنها ورم أرومي دبقي ولإجراء اختبارات إضافية تساعد في توجيه العلاج.
الميزات المجهرية
تحت المجهر، يُعد الورم الأرومي الدبقي ورمًا نجميًا عالي الدرجة. عادةً ما يُظهر عددًا كبيرًا من خلايا الورم المتراصة (زيادة في الخلوية)، مع خلايا شاذة تختلف في الحجم والشكل (خلل في النمط النووي وتعدد الأشكال). يلاحظ علماء الأمراض العديد من الأشكال الانقسامية، وهي خلايا تنقسم بنشاط.
هناك سمتان مميزتان مهمتان بشكل خاص:
-
تكاثر الأوعية الدموية الدقيقة، حيث تنمو الأوعية الدموية الصغيرة في طبقات متعددة، وتشكل في بعض الأحيان خصلات "كبيبية".
-
النخر، وهو مناطق ماتت فيها خلايا الورم. غالبًا ما تُشكّل خلايا الورم الحية نمطًا "مُحيطًا" حول المناطق الميتة.
تشير هذه السمات إلى نمو سريع وضعف إمداد الدم داخل الورم وتدعم تشخيص ورم أرومي دبقي من الدرجة الرابعة حسب تصنيف منظمة الصحة العالمية.
المناعية
الكيمياء الهيستولوجية المناعية (IHC) يستخدم أجسامًا مضادة مُصنَّفة بأصباغ لتسليط الضوء على بروتينات مُحددة في خلايا الورم، مما يسمح برؤيتها تحت المجهر. في حالة الورم الأرومي الدبقي، يُساعد IHC على تأكيد نوع الورم وتمييزه عن أورام الدماغ الأخرى.
تتضمن النتائج الشائعة لـ IHC ما يلي:
-
IDH1 R132H: هذه البقعة سلبية في ورم أرومي دبقي من النوع البري IDH، مما يؤكد غياب الطفرة الشائعة في IDH.
-
GFAP (بروتين ليفي حمضي دبقي) وOLIG2: تظهر هذه العلامات أن الخلايا السرطانية هي خلايا دبقي (تدعم الخلايا الدماغية)، مما يدعم الورم النجمي.
-
كي-67: يُظهر هذا المؤشر عدد الخلايا التي تنقسم. في الورم الأرومي الدبقي، يكون مؤشر كي-67 مرتفعًا عادةً، مما يعكس نموًا سريعًا.
-
EGFR: إن الإفراط في التعبير عن EGFR، وخاصة عندما يكون مصحوبًا بتضخيم الجينات، يدعم تشخيص ورم أرومي دبقي من النوع البري IDH.
يتم تفسير نتائج IHC مع النتائج المجهرية والاختبارات الجزيئية للوصول إلى التشخيص النهائي.
الاختبارات الجزيئية
بالإضافة إلى الفحص المجهري الروتيني وتصوير IHC، يعتمد تشخيص الورم الأرومي الدبقي الآن بشكل كبير على الاختبارات الجزيئية. تفحص هذه الاختبارات الحمض النووي للورم، وأحيانًا أنماط مثيلة الحمض النووي، لتحديد التغيرات الجينية الرئيسية.
تشمل الاختبارات الجزيئية الشائعة ما يلي:
-
تسلسل IDH1 وIDH2 لتأكيد أن الورم هو من النوع البري IDH.
-
يوصى بإجراء اختبار طفرة محفز TERT لأن طفرات محفز TERT شائعة في الورم الأرومي الدبقي وتدعم التشخيص.
-
تحليل تضخيم EGFR، عادة عن طريق اختبار عدد النسخ، لمعرفة ما إذا كان جين EGFR موجودًا في نسخ إضافية.
-
تحليل عدد نسخ الكروموسومات للكشف عن التركيبة المميزة لاكتساب الكروموسوم 7 وفقدان الكروموسوم 10 (+7/–10).
-
اختبار مثيلة مروج MGMT للتنبؤ بمدى استجابة الورم لدواء العلاج الكيميائي تيموزولوميد.
-
لوحات إضافية قد تتضمن جينات في مسار PI3K (على سبيل المثال، PIK3CA، PIK3R1)، PTEN، وجينات دورة الخلية مثل CDKN2A/B، CDK4، وRB1.
وتعتبر هذه النتائج الجزيئية مهمة ليس فقط لتأكيد التشخيص ولكن أيضًا لتوفير معلومات تشخيصية وتحديد الأهداف المحتملة للتجارب السريرية أو العلاجات التجريبية.
التشخيص المتكامل
اليوم، يُشخَّص ورم الأرومة الدبقية باستخدام نهج متكامل يجمع بين السمات المجهرية، والنتائج المناعية الكيميائية، والنتائج الجزيئية. يُصنَّف الورم النجمي المنتشر لدى البالغين على أنه ورم أرومي دبقي من النوع البري (IDH-wildtype) (التصنيف 4 حسب الجهاز العصبي المركزي ومنظمة الصحة العالمية) عندما:
-
إنها تتمتع بحالة IDH-wildtype (لا يوجد طفرة IDH1 أو IDH2).
-
ويظهر تكاثر الأوعية الدموية الدقيقة و/أو النخر تحت المجهر.
في بعض الحالات، حتى لو لم يتم رؤية تكاثر الأوعية الدموية الدقيقة والنخر في خزعة صغيرة، لا يزال من الممكن تشخيص الورم على أنه ورم أرومي دبقي إذا أظهر الاختبار الجزيئي واحدًا أو أكثر من الأعراض التالية:
-
طفرة في مُحفِّز TERT.
-
تضخيم جين EGFR.
-
النمط المشترك للكروموسومات +7/–10 (اكتساب الكروموسوم 7 وفقدان الكروموسوم 10).
يضمن هذا النظام المتكامل التعرف بشكل صحيح على الأورام ذات الخصائص الجزيئية العدوانية على أنها أورام دبقيه، حتى عندما يتم أخذ عينات منها بطريقة محدودة.
الأنواع الفرعية النسيجية من الورم الأرومي الدبقي
للورم الأرومي الدبقي عدة أنواع نسيجية فرعية. تبدو هذه الأنواع الفرعية مختلفة تحت المجهر، لكنها تُصنف جميعها ضمن الدرجة الرابعة حسب تصنيف منظمة الصحة العالمية، وتتشابه في أساليب العلاج بشكل عام.
ورم أرومي دبقي ذو خلايا عملاقة
يحتوي هذا النوع الفرعي على العديد من الخلايا السرطانية الكبيرة غير الطبيعية متعددة النوى (الخلايا العملاقة). ويميل إلى الظهور لدى المرضى الأصغر سنًا، وقد يكون تشخيصه أفضل قليلًا من تشخيص الورم الأرومي الدبقي التقليدي.
ساركوما دبقية
يحتوي الورم الدبقي على مكونات دبقية (نجمية) وساركومية (تشبه النسيج الضام). قد يبدو أكثر وضوحًا في التصوير، وقد يُحاكي أحيانًا ورمًا خبيثًا أو ورمًا سحائيًا. يشبه تشخيصه تشخيص ورم أرومي دبقي نموذجي.
ورم أرومي دبقي ظهاري
يتميز هذا النوع الفرعي بخلايا ورمية تشبه الخلايا الظهارية، مع سيتوبلازم وافر ونويات بارزة. غالبًا ما يصيب المرضى الأصغر سنًا، ويرتبط بطفرات BRAF V600E. التشخيص ضعيف بشكل عام.
درجة منظمة الصحة العالمية
يصف تصنيف منظمة الصحة العالمية (WHO) مدى خطورة ورم الدماغ المتوقع. يُصنف الورم الأرومي الدبقي دائمًا ضمن الدرجة الرابعة من تصنيف منظمة الصحة العالمية (WHO)، وهي أعلى درجة. تنمو أورام الدرجة الرابعة بسرعة، وتغزو أنسجة الدماغ المحيطة، وغالبًا ما تُصاب بالنخر وتكاثر الأوعية الدموية الدقيقة.
يتميز الورم الأرومي الدبقي عن الأورام الدبقية المنتشرة الأخرى بما يلي:
-
حالة النوع البري IDH.
-
السمات المجهرية المميزة.
-
التغيرات الجزيئية العدوانية، مثل طفرة محفز TERT أو تضخيم EGFR.
تعتبر درجة منظمة الصحة العالمية مؤشرًا مهمًا للتشخيص وتوجه قرارات العلاج.
المؤشرات الحيوية
المؤشرات الحيوية هي تغيرات جينية أو بروتينية محددة في خلايا الورم، تساعد على التنبؤ بسلوك الورم ومدى استجابته للعلاج. في حالة الورم الأرومي الدبقي، تساعد المؤشرات الحيوية في تحديد التشخيص، وتوجيه مسار المرض، والتأثير على خيارات العلاج، خاصةً فيما يتعلق بالعلاج الكيميائي والتجارب السريرية.
ما هي أنواع المؤشرات الحيوية التي يتم اختبارها؟
تفحص معظم اختبارات المؤشرات الحيوية الحمض النووي للورم باستخدام تسلسل الجيل التالي واختبار مثيلة المحفز. تشمل المؤشرات الحيوية الرئيسية لورم الأرومة الدبقية مثيلة محفز MGMT، وطفرة محفز TERT، وتضخيم مستقبلات عامل نمو البشرة (EGFR)، وزيادة في الكروموسوم 7 وفقدان في الكروموسوم 10، وتغيرات في مسارات PI3K، وPTEN، وCDK4/6.
مثيلة المروج MGMT
MGMT هو جين إصلاح الحمض النووي. عند ميثلة مُحفِّز MGMT، تنخفض مستويات بروتين MGMT، مما يجعل خلايا الورم أكثر حساسية لبعض أدوية العلاج الكيميائي (وخاصةً تيموزولوميد). غالبًا ما يستجيب المرضى الذين خضعوا لميثلة مُحفِّز MGMT بشكل أفضل للعلاج الكيميائي، وقد يعيشون لفترة أطول.
يُجرى الاختبار على أنسجة الورم باستخدام طرق جزيئية تقيس مثيلة منطقة مُحفِّز MGMT. يُوصف الورم بأنه مُمَيَّث أو غير مُمَيَّث بـ MGMT. يُنبئ المثيلة باستجابة أفضل للعلاج الكيميائي.
طفرة محفز TERT
يتحكم مُحفِّز TERT بالجين الذي يُساعد في الحفاظ على التيلوميرات، وهي نهايات الكروموسومات. تسمح الطفرات في مُحفِّز TERT للخلايا السرطانية بالانقسام بلا حدود، وترتبط بسلوك أكثر عدوانية.
يتم الكشف عن طفرة مُحفِّز TERT باستخدام تسلسل الحمض النووي. سيُشير تقريرك إلى وجود طفرة في TERT أو TERT من النوع البري. معظم أورام الدماغ هي أورام مُتحوِّرة في TERT.
تضخيم مستقبلات عامل نمو البشرة (EGFR)
EGFR هو جين معزز للنمو يقع على الكروموسوم 7. تحتوي العديد من الأورام الدبقية على نسخ إضافية من هذا الجين، والذي يسمى التضخيم، مما يؤدي إلى زيادة نمو الورم.
تكشف الاختبارات الجزيئية، مثل تحليل عدد النسخ، عن وجود نسخ إضافية من جين مستقبلات عامل نمو البشرة (EGFR). ويُوصف الورم بأنه مُضخّم أو غير مُضخّم بجين مستقبلات عامل نمو البشرة (EGFR). وقد تُنتج الأورام المُضخّمة أيضًا شكلًا مُعدّلًا يُسمى EGFRvIII.
اكتساب الكروموسوم 7 وفقدان الكروموسوم 10 (+7/–10)
أحد أكثر العلامات الجزيئية شيوعًا في الورم الأرومي الدبقي هو اكتساب الكروموسوم 7 وفقدان الكروموسوم 10. يساعد هذا النمط الجيني في تأكيد تشخيص الورم الأرومي الدبقي.
يُقيّم تحليل عدد النسخ كمية الحمض النووي لكل كروموسوم. تُبيّن التقارير ما إذا كان الكروموسوم ٧ قد اكتسب، أو فُقد، أو كلاهما (+٧/–١٠).
جينات مسار PI3K (PIK3CA، PIK3R1) وPTEN
يتحكم مسار PI3K في نمو الخلايا. يمكن للطفرات في PIK3CA أو PIK3R1، أو فقدان PTEN، أن تُنشّط هذا المسار وتُعزّز نمو الورم.
يحدد تسلسل الحمض النووي الطفرات وتغيرات عدد النسخ. تحدد التقارير الجين المُحدَّد المُتحوِّر أو المحذوف أو السليم.
مسار CDK4/6 (CDKN2A/B، CDK4، RB1)
يتحكم هذا المسار بدورة الخلية. يؤدي فقدان CDKN2A/B، أو تضخيم CDK4، أو تعطيل RB1 إلى انقسام الخلايا بشكل لا يمكن السيطرة عليه.
تتضمن التقارير حذف CDKN2A/B، أو تضخيم CDK4، أو طفرة/حذف RB1، والتي تعتبر من السمات عالية الخطورة.
اندماج الجينات (FGFR3–TACC3، NTRK، MET)
تحتوي بعض أورام الدماغ على اندماجات جينية تتضمن FGFR3، أو TACC3، أو NTRK، أو MET، والتي تنتج بروتينات غير طبيعية تعمل على تحفيز نمو الورم.
يمكن الكشف عن هذه الاندماجات الجينية باستخدام تسلسل الجيل التالي أو تسلسل الحمض النووي الريبوزي (RNA). سيُدرج تقريرك أي اندماج مُكتشف، مثل FGFR3::TACC3، أو NTRK1/2/3، أو MET. قد تُؤهل هذه الاندماجات الورم للعلاج المُوجَّه.
إنذار
الورم الأرومي الدبقي (IDH-wildtype) له مسار سريري عدواني. حتى مع أفضل علاج متاح، والذي يشمل عادةً جراحةً آمنةً للغاية، يتبعها العلاج الإشعاعي والكيميائي، يعيش معظم المرضى ما بين 15 و18 شهرًا بعد التشخيص. نسبة ضئيلة من المرضى يبقون على قيد الحياة لعدة سنوات، ونادرًا ما يبقون على قيد الحياة لفترة طويلة جدًا.
هناك عدة عوامل تؤثر على التشخيص. العمر عامل مهم: فالمرضى الأصغر سنًا عادةً ما يكونون أفضل حالًا من المرضى الأكبر سنًا. كما أن المرضى الذين يتمتعون بصحة عامة جيدة، مع مشاكل طبية أخرى أقل، وحالة أداء جيدة (القدرة على القيام بالأنشطة اليومية)، غالبًا ما يحصلون على نتائج أفضل. كما أن مدى الاستئصال الجراحي مهم أيضًا؛ فالمرضى الذين يمكن استئصال أورامهم بشكل جزئي أو كلي غالبًا ما يعيشون أطول من أولئك الذين لا يمكن استئصال أورامهم بأمان.
تُوفر السمات الجزيئية معلومات تشخيصية إضافية. تستجيب الأورام المُثْيَلة بمُحفِّز MGMT بشكل أفضل للعلاج الكيميائي باستخدام تيموزولوميد، وترتبط بفترة بقاء أطول. في المقابل، تكون الأورام غير المُثْيَلة بمُحفِّز MGMT (غير المُثْيَلة) أقل استجابةً لهذا العلاج. تُساعد التغيرات الجينية الأخرى، مثل طفرات مُحفِّز TERT، أو تضخيم مستقبلات عامل نمو البشرة (EGFR)، أو التغيرات الكروموسومية المُعقَّدة، في تحديد بيولوجيا الورم، ولكنها لا تُستخدم بشكل روتيني للتنبؤ بالبقاء على قيد الحياة بنفس الطريقة.
على الرغم من طبيعته العدوانية، يستفيد العديد من المرضى من العلاج من حيث السيطرة على الأعراض وتحسين جودة حياتهم، حتى عندما يكون الشفاء منه مستحيلاً. لا تزال الأبحاث جارية لتطوير علاجات أفضل، بما في ذلك العلاجات الموجهة والعلاجات المناعية، وقد يكون بعض المرضى مؤهلين للتجارب السريرية التي تتيح الوصول إلى أساليب جديدة وتجريبية. سيأخذ فريق الرعاية الصحية الخاص بك في الاعتبار عمرك، وصحتك العامة، وموقع الورم، ومدى استئصاله، ونتائج المؤشرات الحيوية عند مناقشة التشخيص وتخطيط رعايتك.
ماذا يحدث بعد التشخيص؟
يبدأ العلاج عادةً بجراحة آمنة للغاية لإزالة أكبر قدر ممكن من الورم. يلي ذلك العلاج الإشعاعي مع العلاج الكيميائي باستخدام تيموزولوميد. قد تُقدّم علاجات إضافية، مثل مجالات علاج الورم، والتجارب السريرية، والعلاجات الموجهة، وذلك بناءً على نتائج المؤشرات الحيوية.
يلزم إجراء فحوصات تصوير بالرنين المغناطيسي بانتظام لمراقبة استجابة العلاج واكتشاف تكرار المرض. وتُعدّ الرعاية الداعمة، بما في ذلك إدارة النوبات، وإعادة التأهيل، والسيطرة على الأعراض، جزءًا لا يتجزأ من العلاج المستمر.
أسئلة لطرح طبيبك
- ما هي السمات الجزيئية التي تم العثور عليها (ميثلة MGMT، تضخيم EGFR، طفرة محفز TERT، +7/–10)؟
-
ما مقدار الورم الذي تم إزالته أثناء الجراحة؟
-
ما هي العلاجات التي توصي بها بعد ذلك؟
-
هل أنا مؤهل لأي تجارب سريرية أو علاجات مستهدفة؟
-
كم مرة سأحتاج إلى إجراء فحص التصوير بالرنين المغناطيسي؟
-
ما هي الأعراض التي يجب أن أراقبها بعد العلاج؟
-
هل ينبغي لأفراد عائلتي الخضوع للاستشارة الوراثية؟
نحن فخورون بالشراكة مع:
