تقريرك المرضي لسرطان الغدة الدرقية الورمي

بقلم جايسون واسرمان MD PhD FRCPC
٥ فبراير، ٢٠٢٤

سرطان الخلايا الورمية سرطان الغدة الدرقية (المعروف سابقًا باسم سرطان خلايا هيرثل) هو نوع نادر من سرطان الغدة الدرقية ينشأ من الخلايا الجريبية التي تنتج هرمون الغدة الدرقية. يتكون هذا الورم في الغالب من خلايا الورم، وهو نوع متخصص من خلايا الغدة الدرقية يظهر أكبر حجماً وأكثر وردية تحت المجهر لأنه يحتوي على العديد من الميتوكوندريا (أجزاء الخلية التي تنتج الطاقة).

تشرح هذه المقالة كيفية تشخيص سرطان الخلايا الحبيبية وتصنيفه وتقييمه، وما هي سماته علماء الأمراض البحث عن شيء ما في الورم، وكيف ترتبط هذه النتائج بالتشخيص والمتابعة.

أين ينشأ سرطان الخلايا الحبيبية؟

تنشأ معظم سرطانات الخلايا الحبيبية داخل الغدة الدرقية. ومع ذلك، يمكن أن تتطور أورام نادرة في أنسجة الغدة الدرقية المهاجرة، مثل اللسان (الغدة الدرقية اللسانية) أو الصدر (المنصف)، حيث تشكلت أنسجة الغدة الدرقية خارج موقعها المعتاد أثناء النمو.

ما هي أعراض سرطان الخلايا الورمية؟

يلاحظ العديد من المرضى وجود عقدة درقية تتضخم ببطء وغير مؤلمة. وغالبًا ما يتم اكتشاف الأورام ذات الانتشار المحدود مصادفةً أثناء التصوير أو الفحص الروتيني.

قد تسبب الأورام الأكبر حجماً أو الأكثر توغلاً ما يلي:

• كتلة مرئية أو ملموسة في الرقبة.

• ضغط أو ضيق في الرقبة.

• صعوبة في البلع أو التنفس.

• بحة في الصوت.

معظم المرضى لديهم مستويات طبيعية من هرمون الغدة الدرقية، لذا فإن أعراض فرط نشاط الغدة الدرقية أو قصور الغدة الدرقية غير شائعة.

كيف يتم هذا التشخيص؟

يتطلب تشخيص سرطان الخلايا الحبيبية عدة خطوات، لأن هذا الورم لا يمكن تشخيصه بشكل قاطع عن طريق التصوير أو خزعة الإبرة وحدها.

قد تشمل عملية التشخيص ما يلي:

• دراسات التصوير.

• خزعة الإبرة الدقيقة (FNA).

• استئصال الورم جراحياً.

• فحص مجهري دقيق لكبسولة الورم والأوعية الدموية.

توفر كل خطوة معلومات مهمة، ولكن التشخيص النهائي يتم دائمًا تقريبًا بعد الجراحة.

التصوير

يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية عادةً أول فحص تصويري. ولا يمكن التمييز بين سرطان الخلايا الحبيبية الحميد وسرطان الخلايا الحبيبية الحميد باستخدام الموجات فوق الصوتية وحدها. تظهر العديد من الأورام على شكل عُقيدات صلبة محاطة بهالة ناتجة عن كبسولة.

قد تُظهر الأورام التي نمت خارج المحفظة حوافًا غير منتظمة أو امتدادًا إلى الأنسجة المحيطة. تُظهر معظم سرطانات الخلايا الحبيبية امتصاصًا منخفضًا في فحوصات اليود المشع، على الرغم من وجود أورام وظيفية نادرة. العديد منها يمتص الجلوكوز في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET).

الشفط بالإبرة الدقيقة (FNA)

يمكن لفحص خزعة الإبرة الدقيقة (FNA) تحديد ورم الخلايا الجريبية، لكنه لا يستطيع تحديد ما إذا كان الورم حميدة or خبيثوذلك لأن الغزو لا يمكن تقييمه على عينات الخزعة الصغيرة.

ونتيجة لذلك، غالباً ما تستخدم تقارير FNA مصطلحات مثل ورم الخلايا الحبيبية or يُشتبه في وجود ورم أونكوسيتي، ويتطلب الأمر استئصالاً جراحياً لتحديد التشخيص.

الميزات المجهرية

تحت المجهر، يكون سرطان الخلايا الحبيبية عادةً ورمًا محددًا جيدًا ومحاطًا بكبسولة سميكة ويتكون من 75% على الأقل خلايا الورم.

تتميز خلايا الورم بسيتوبلازم وردي حبيبي غزير ونوى مستديرة ذات نويات بارزة. غالبًا ما تكون أنماط النمو صلبة أو ترابيقية، مع عدد أقل من الجريبات مقارنةً بالأورام الحميدة. عادةً ما تكون الكبسولة أكثر سمكًا من كبسولة الورم الحميد. الورم الحميد الورمي وقد تظهر تكلسات.

أهم النتائج المجهرية هي غزو المحفظة وغزو الأوعية الدموية. يعني غزو المحفظة أن خلايا الورم قد اخترق المحفظة بالكامل. أما غزو الأوعية الدموية فيعني وجود خلايا الورم داخل الأوعية الدموية، وغالبًا ما تكون ملتصقة بجدار الوعاء أو مختلطة بجلطة دموية. تؤكد هذه النتائج أن الورم خبيث وتساعد في تحديد مدى شراسته.

تصنيف الأورام (الأنواع الفرعية)

ينقسم سرطان الخلايا الحبيبية إلى أنواع مختلفة بناءً على كيفية نمو الورم وانتشاره. وتشمل هذه الأنواع: بأقل توغل, الأوعية الدموية المغلفةو على نطاق واسع سرطان الخلايا الحبيبية. هذا التصنيف مهم لأنه يعتمد على ما إذا كان الورم قد نما عبر كبسولته وما إذا كان قد دخل الأوعية الدموية، وهي سمات تؤثر بشكل كبير على كيفية تصرف السرطان وخطر انتشاره.

سرطان الخلايا الورمية طفيفة التوغل

يُظهر هذا النوع الفرعي غزو الورم للكبسولة، لكن دون غزو للأوعية الدموية. ويبقى الورم محصوراً بشكل جيد في باقي أجزائه.

عادةً ما يكون سرطان الخلايا الحبيبية ذو التوغل المحدود بطيئاً في تطوره، ويكون مآله ممتازاً عند استئصاله بالكامل. وغالباً لا يتطلب الأمر علاجاً إضافياً بعد الجراحة.

سرطان الخلايا الوعائية الغازية المغلفة

هذه الأورام محاطة بكبسولة كاملة، لكنها تُظهر غزوًا للأوعية الدموية. يقوم أخصائيو علم الأمراض بحساب عدد الأوعية المصابة بدقة، ويصفون الغزو على النحو التالي:

• غزو ​​وعائي محدود (أقل من 4 أوعية دموية)، أو

• غزو ​​وعائي واسع النطاق (4 أوعية دموية أو أكثر)

الأورام ذات الغزو الوعائي المحدود لديها خطر متوسط ​​للانتشار، بينما تلك التي لديها غزو وعائي واسع النطاق تتصرف بشكل أكثر عدوانية وتتطلب متابعة دقيقة.

سرطان الخلايا السرطانية الغازية على نطاق واسع

تُظهر الأورام الغازية على نطاق واسع تسللاً واسع النطاق إلى أنسجة الغدة الدرقية المحيطة أو الأنسجة الرخوة، وغالبًا ما يكون ذلك مصحوبًا بمناطق متعددة من الغزو الوعائي.

يُعد هذا النوع الفرعي الأكثر عرضة لخطر التكرار والانتشار البعيد، وعادة ما يكون ذلك إلى الرئتين أو العظام أو الكبد، ويتطلب إدارة أكثر كثافة ومراقبة طويلة الأمد.

تمديد خارج الغدة الدرقية

يعني امتداد الورم خارج الغدة الدرقية أن الخلايا السرطانية قد نمت خارج الغدة الدرقية إلى الأنسجة المحيطة. عادةً ما تُحيط طبقة رقيقة من النسيج الضام بالغدة الدرقية، وتبقى معظم سرطانات الخلايا الحبيبية محصورة داخلها. عندما تمتد الخلايا السرطانية خارج هذا الحد، يُطلق على هذه الحالة اسم امتداد الورم خارج الغدة الدرقية.

يصف أخصائيو علم الأمراض الامتداد خارج الغدة الدرقية بأنه إما مجهري أو عياني (إجمالي).

• يعني الامتداد المجهري خارج الغدة الدرقية أن خلايا الورم تمتد خارج محفظة الغدة الدرقية مباشرةً، ولا يمكن رؤيتها إلا تحت المجهر. هذا النوع من الامتداد شائع، ولا يُغير في حد ذاته مرحلة الورم، إذ لم يثبت أنه يؤثر بشكل كبير على التشخيص.

• يشير الامتداد العياني (الظاهر للعيان) خارج الغدة الدرقية إلى أن الورم قد نما بشكل واضح إلى الأنسجة المجاورة، مثل عضلات الرقبة، أو القصبة الهوائية، أو المريء، أو الأوعية الدموية الرئيسية. ويمكن رؤية هذا النوع من الامتداد أثناء الجراحة أو في فحوصات التصوير.

يُستخدم امتداد الورم خارج الغدة الدرقية المرئي فقط لتحديد مرحلة الورم. وهذا أمر بالغ الأهمية لأن الغزو المرئي للأعضاء المحيطة يشير إلى ورم أكثر تقدماً، وخطر أكبر للانتكاس، وقد يؤثر على قرارات العلاج مثل الحاجة إلى جراحة إضافية، أو اليود المشع، أو علاجات أخرى.

تحويل عالي الجودة

في حالات نادرة، قد يخضع سرطان الخلايا الحبيبية لتحول عالي الدرجة، مما يعني أن الورم يتحول إلى شكل أكثر عدوانية من سرطان الغدة الدرقية، مثل سرطان الغدة الدرقية المتمايز بشكل سيئ أو سرطان الغدة الدرقية المتمايز عالي الدرجة، من النوع الورمي.

عند حدوث ذلك، قد يظهر الورم ما يلي:

• نخر الورم (مناطق خلايا الورم الميتة).

• زيادة عدد الخلايا المنقسمة.

• أشكال انقسامية غير طبيعية.

• فقدان السمات الورمية الحبيبية النموذجية.

الأورام التي تشهد تحولاً عالي الدرجة تكون أكثر شراسة، وغالباً ما تكون مقاومة لليود المشع، ولها تشخيص أسوأ. يُعد تحديد هذه الخصائص أمراً بالغ الأهمية لأنها تؤثر بشكل كبير على قرارات العلاج والمتابعة.

العقد الليمفاوية

العقد الليمفاوية هي أعضاء مناعية صغيرة تقوم بتصفية السائل اللمفاوي. يمكن للخلايا السرطانية أن تنتشر من الغدة الدرقية إلى العقد اللمفاوية المجاورة عبر الأوعية اللمفاوية.

الغاء الاعجاب سرطان الغدة الدرقية الجريبيقد ينتشر سرطان الخلايا الحبيبية إلى العقد اللمفاوية، على الرغم من أن هذا أقل شيوعًا من انتشاره عبر مجرى الدم. تُفحص أي عقد لمفاوية تُستأصل أثناء الجراحة تحت المجهر، وتُسجل النتائج إما إيجابية أو سلبية لوجود خلايا سرطانية.

قد يؤدي وجود الخلايا السرطانية في العقد الليمفاوية إلى زيادة مرحلة السرطان ويمكن أن يؤثر على التوصيات المتعلقة بالعلاج الإضافي والمراقبة.

المرحلة المرضية (pTNM)

​​تعتمد المرحلة المرضية للسرطان الورمي على نظام التدريج TNM، وهو نظام معترف به دوليًا تم إنشاؤه بواسطة اللجنة الأمريكية المشتركة لمكافحة السرطان. يستخدم هذا النظام معلومات حول الأساسي ورم (T) ، الغدد الليمفاوية (N) وبعيدة النقيلي يُستخدم تصنيف المرض (M) لتحديد المرحلة المرضية الكاملة (pTNM). سيقوم أخصائي علم الأمراض بفحص النسيج المُرسل وتحديد رقم لكل جزء منه. بشكل عام، يشير الرقم الأعلى إلى مرض أكثر تقدماً وحالة أسوأ. المراجع.

مرحلة الورم (pT)

يتم تحديد مرحلة الورم من 1 إلى 4 لسرطان الخلايا الحبيبية بناءً على حجم الورم ووجود خلايا ورمية خارج الغدة الدرقية.

• T1 – الورم أقل من أو يساوي 2 سم، والخلايا السرطانية لا تمتد إلى ما وراء الغدة الدرقية.
• T2 – الورم أكبر من 2 سم ولكن أقل من أو يساوي 4 سم، ولا تمتد الخلايا السرطانية إلى ما وراء الغدة الدرقية.
• T3 – الورم أكبر من 4 سم أو تمتد الخلايا السرطانية إلى العضلات خارج الغدة الدرقية.
• T4 – تمتد الخلايا السرطانية إلى الهياكل أو الأعضاء خارج الغدة الدرقية، بما في ذلك القصبة الهوائية أو الحنجرة أو المريء.

المرحلة العقدية (pN)

يتم إعطاء سرطان الخلايا الورمية مرحلة عقدية من 0 أو 1 بناءً على وجود أو عدم وجود خلايا سرطانية في المنطقة. عقدة لمفاوية وموقع الغدد الليمفاوية المصابة.

• N0 – لم يتم العثور على خلايا ورم في أي من الغدد الليمفاوية التي تم فحصها.
• N1a – تم العثور على خلايا ورمية في عقدة ليمفاوية واحدة أو أكثر من المستويين 6 أو 7.
• N1b – تم العثور على خلايا ورمية في عقدة ليمفاوية واحدة أو أكثر من المستويات من 1 إلى 5.
• NX – لم يتم إرسال أي عقد ليمفاوية إلى قسم علم الأمراض للفحص.

التشخيص والتنبؤ

يعتمد تشخيص سرطان الخلايا الحبيبية بشكل أساسي على مدى الغزو، وخاصة الغزو الوعائي.

• الأورام التي تغزو المحفظة فقط يكون لها نتائج ممتازة.

• الأورام ذات الغزو الوعائي المحدود تشكل خطراً متوسطاً.

• الأورام التي تعاني من غزو وعائي واسع النطاق أو غزو كبير يكون لها تشخيص أسوأ بكثير.

يمكن أن تتحول نسبة صغيرة من سرطانات الخلايا الحبيبية لاحقًا إلى سرطان الغدة الدرقية الكشمي، إما عند تكرار الإصابة أو عند التشخيص الأولي، وهو ما يحمل تشخيصًا سيئًا للغاية.

أسئلة لطرح طبيبك

• هل كان الورم لديّ طفيف التوغل أم واسع التوغل؟

• هل كان هناك غزو للأوعية الدموية، وإلى أي مدى كان هذا الغزو؟

• هل أحتاج إلى علاج إضافي مثل اليود المشع؟

• ما هو احتمال عودة المرض أو انتشاره؟

• كم مرة سأحتاج إلى فحوصات تصويرية أو تحاليل دم للمتابعة؟