سرطان الجلد الميلانيني الغازي: فهم تقرير علم الأمراض الخاص بك

بقلم جايسون واسرمان MD PhD FRCPC
23 نيسان 2026

الورم الميلانيني الغازي هو نوع من أنواع سرطان الجلد الذي يبدأ من الخلايا الصباغيةالخلايا التي تُنتج صبغة الميلانين. توجد الخلايا الميلانينية عادةً في أعمق جزء من البشرة (الطبقة الخارجية من الجلد). عندما يتطور الورم الميلانيني لأول مرة، تبقى الخلايا الميلانينية غير الطبيعية محصورة في البشرة - وهي مرحلة تُسمى سرطان الجلد في الموقعفي سرطان الجلد الميلانيني الغازي، تنمو الخلايا السرطانية نزولاً إلى الطبقات العميقة من الجلد، بدءًا من الأدمة. وهذا أمر بالغ الأهمية لأن الأدمة تحتوي على أوعية دموية وقنوات لمفاوية يمكن أن تعمل كمسارات لانتشار السرطان إلى مناطق أخرى. الغدد الليمفاوية أو أعضاء بعيدة.

يُعدّ سرطان الجلد الميلانيني أخطر أنواع سرطانات الجلد الشائعة، ولكن عند اكتشافه وعلاجه مبكراً، تكون النتائج جيدة جداً. ستساعدك هذه المقالة على فهم نتائج تقرير علم الأمراض الخاص بك لسرطان الجلد الميلانيني الغازي - ما يعنيه كل مصطلح ولماذا هو مهم لرعايتك.

ما الذي يسبب سرطان الجلد الغازي؟

تنتج معظم حالات سرطان الجلد الميلانيني الغازي عن تلف الحمض النووي في الخلايا الميلانينية بفعل الأشعة فوق البنفسجية. ويأتي معظم هذا التلف من الشمس، لكن مصادر اصطناعية مثل أجهزة التسمير تُسبب أضرارًا مماثلة. وعلى عكس العديد من سرطانات الجلد، يمكن ربط سرطان الجلد الميلانيني بالتعرض المتقطع المكثف للأشعة فوق البنفسجية (حروق الشمس الشديدة، خاصة في مرحلة الطفولة) والتعرض المزمن طويل الأمد لأشعة الشمس، وذلك بحسب نوع الورم. وهناك عدد أقل من حالات سرطان الجلد الميلانيني - وخاصة تلك التي تبدأ في راحة اليدين أو باطن القدمين أو تحت الأظافر أو في الفم أو المنطقة التناسلية - تنشأ دون أي ارتباط واضح بالتعرض لأشعة الشمس.

عوامل الخطر الأخرى تشمل:

• بشرة فاتحة — الأشخاص ذوو البشرة الفاتحة والعيون الفاتحة والنمش والشعر الأحمر أو الأشقر معرضون لخطر أكبر لأن بشرتهم تحتوي على كمية أقل من الميلانين الواقي.
• شامات كثيرة أو غير عادية — الأشخاص الذين لديهم عدد كبير من الشامات، أو الشامات غير النمطية (المشوهة)، يكونون أكثر عرضة للإصابة بسرطان الجلد الميلانيني طوال حياتهم.
• التاريخ الشخصي أو العائلي — إن الإصابة السابقة بسرطان الجلد أو وجود قريب مصاب بسرطان الجلد يزيد من خطر الإصابة بشكل كبير.
• الأمراض الوراثية — الطفرات الوراثية في جينات مثل CDKN2A وCDK4 مسؤولة عن نسبة صغيرة من الأورام الميلانينية، والتي تحدث أحيانًا في عائلات بها العديد من الأفراد المصابين في سن مبكرة.
• ضعف جهاز المناعة — الأشخاص الذين يتناولون أدوية مضادة للرفض بعد عملية زرع الأعضاء، أو الذين يعيشون مع أشكال أخرى من كبت المناعة، يكونون أكثر عرضة للخطر.
• الشيخوخة — يزداد خطر الإصابة بسرطان الجلد مع التقدم في السن، على الرغم من أن سرطان الجلد هو أيضاً أحد أنواع السرطان الأكثر شيوعاً بين البالغين الأصغر سناً.

ما هي أعراض الورم الميلانيني الغازي؟

يبدأ الورم الميلانيني الغازي عادةً على شكل بقعة غير عادية على الجلد تتغير في حجمها أو شكلها أو لونها بمرور الوقت. ويكون عادةً غير مؤلم في المراحل المبكرة، على الرغم من أنه قد يُسبب الحكة أو الإفرازات أو التقشر أو النزيف في نهاية المطاف. وتشمل السمات الشائعة ما يلي:

• شكل وحدود غير منتظمة — غالباً ما يكون للأورام الميلانينية حافة غير متساوية أو غير محددة بشكل جيد، على عكس معظم الشامات الحميدة، التي تكون مستديرة ومتناظرة.
• ألوان مختلطة — تحتوي الأورام الميلانينية عادةً على عدة درجات من اللون البني أو الأسود، أو حتى الأحمر أو الأبيض أو الأزرق، داخل الآفة الواحدة. وقد تشير المناطق الشاحبة أو البيضاء إلى انحسار الورم (انظر أدناه).
• النمو والتغيير — إن ظهور بقعة جديدة تنمو بسرعة، أو ظهور شامة موجودة تبدأ في التغير، هو علامة تحذيرية.
• تغيرات السطح — مع تقدم الورم، قد يصبح السطح مرتفعًا، أو على شكل قبة (كما هو الحال في الورم الميلانيني العقدي)، أو قد تتطور قرحة.
• الورم الميلانيني غير المصطبغ — عدد قليل من الأورام الميلانينية لا ينتج سوى القليل من الصبغة أو لا ينتجها على الإطلاق، وتظهر على شكل نتوءات وردية أو بلون الجلد. قد تشبه هذه النتوءات الأورام غير السرطانية، مما يجعل التعرف عليها أكثر صعوبة.

ينبغي تقييم أي بقعة جديدة، أو شامة متغيرة، أو آفة تبدو مختلفة عن غيرها على جسمك ("علامة البطة القبيحة") من قبل أخصائي رعاية صحية.

كيف يتم التشخيص؟

يتم تشخيص الورم الميلانيني الغازي بعد فحص عينة من الأنسجة تحت المجهر بواسطة إخصائي علم الأمراضيتم الحصول على العينة عن طريق الجلد خزعةفي حالة الاشتباه في أن الآفة هي ورم ميلانيني، خزعة استئصالية يُفضّل إجراء الخزعة الاستئصالية، التي تُستأصل فيها الآفة بالكامل مع هامش ضيق من الجلد المحيط، كلما أمكن ذلك، لأنها تُمكّن أخصائي علم الأمراض من قياس سُمك الورم بدقة. ويمكن استخدام الخزعات بالثقب أو الحلاقة عندما لا تكون الخزعة الاستئصالية عملية بسبب حجم الآفة أو موقعها.

تحت المجهر، يحدد أخصائي علم الأمراض الخلايا الميلانينية غير الطبيعية التي نمت بنمط غير منتظم عبر البشرة وصولاً إلى الأدمة. تشمل السمات التي تساعد في تأكيد الإصابة بالورم الميلانيني الغازي خلايا كبيرة غير منتظمة الشكل، ونويات بارزة، وخلايا غير نمطية. الشخصيات الانقسامية (الخلايا المنقسمة)، ونمط نمو غير منتظم يختلف عن نمط نمو الشامة الحميدة.

في الحالات الصعبة، الكيمياء المناعية يُستخدم اختبار خاص (يستخدم الأجسام المضادة للكشف عن بروتينات محددة) لتأكيد أن الخلايا السرطانية هي خلايا ميلانينية. تشمل المؤشرات الشائعة المستخدمة لتحديد الورم الميلانيني ما يلي: SOX10, MITF, همب -45و ميلان- أ (يسمى أيضًا MART1). برام يُعدّ هذا مؤشرًا آخر غالبًا ما يكون إيجابيًا في سرطان الجلد الميلانيني، ويمكن أن يساعد في تمييزه عن الأورام الحميدة المشابهة. يُستخدم التلوين المزدوج الذي يجمع بين كي 67 يمكن أن يساعد اختبار Melan-A (وهو مؤشر على نمو الخلايا) في تحديد مناطق انقسام الخلايا السرطانية النشطة. تؤكد هذه الاختبارات التشخيص، لكنها تختلف عن اختبارات المؤشرات الحيوية المستخدمة لتوجيه العلاج، والتي سيتم تناولها في قسم المؤشرات الحيوية أدناه.

بمجرد تأكيد الإصابة بسرطان الجلد الميلانيني الغازي، قد تُجرى فحوصات تصويرية - مثل الموجات فوق الصوتية، أو التصوير المقطعي المحوسب، أو التصوير بالرنين المغناطيسي، أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني - للتحقق من انتشاره إلى العقد الليمفاوية أو الأعضاء البعيدة، لا سيما في حالة الأورام السميكة. ويُوصى عادةً بأخذ خزعة من العقدة الليمفاوية الحارسة في حالات سرطان الجلد الميلانيني التي تحمل خصائص عالية الخطورة للتحقق من انتشاره المجهري.

الأنماط النسيجية الفرعية لسرطان الجلد الميلانيني الغازي

يُصنّف سرطان الجلد الميلانيني الغازي إلى أنواع فرعية بناءً على كيفية ترتيب الخلايا السرطانية ونمط نموها. ويُقال إن النوع الفرعي يُساعد في وصف الورم، لكن تأثيره على العلاج أقل من تأثير خصائص أخرى مثل سُمك الورم وتقرّحه.

• سرطان الجلد الميلانيني السطحي المنتشر — النوع الفرعي الأكثر شيوعًا بين ذوي البشرة الفاتحة. تنتشر الخلايا السرطانية أفقيًا على طول البشرة وصولًا إلى الأدمة السطحية. عادةً ما يُظهر الجلد المحيط تغيرات ناتجة عن أضرار متوسطة ناتجة عن التعرض لأشعة الشمس، بما في ذلك elastosis الشمسية. عادةً ما ينشأ الورم الميلانيني السطحي المنتشر من منطقة سابقة من الورم الميلانيني الموضعي.
• الورم الميلانيني العقدي — تتشكل الخلايا السرطانية على هيئة تجمعات أو صفائح كبيرة في الأدمة مع نمو أفقي ضئيل أو معدوم على طول البشرة. يميل الورم الميلانيني العقدي إلى النمو بسرعة أكبر، ويكون أكثر سمكًا عند التشخيص.
• الورم الميلانيني الخبيث (النمش الخبيث) — يتطور من منطقة سابقة من النمشة الخبيثة (نوع من أنواع سرطان الجلد الموضعي) على الجلد المتضرر من الشمس بشكل مزمن، وعادةً ما يظهر على وجه كبار السن. ويُظهر الجلد المحيط به تليفًا شمسيًا واسع النطاق.
• الورم الميلانيني الطرفي العدسي — يظهر هذا النوع من الأورام على راحتي اليدين أو باطن القدمين أو تحت الأظافر (ورم تحت الظفر). ولا يرتبط بالتعرض لأشعة الشمس، وهو النوع الفرعي الأكثر شيوعًا لدى ذوي البشرة الداكنة. وبسبب موقعه، غالبًا ما لا يُكتشف إلا بعد أن يصبح سميكًا.
• الورم الميلانيني الليفي المصاحب لتكوين الأنسجة الضامة — نوع فرعي نادر من سرطان الجلد الميلانيني، حيث تكون الخلايا السرطانية مغزلية الشكل ومُضمنة في نسيج ندبي كثيف. يتميز هذا النوع بمعدل عالٍ من غزو الأعصاب المحيطية والانتكاس الموضعي، ولكنه أقل عرضة للانتشار إلى العقد اللمفاوية مقارنةً بأنواع سرطان الجلد الميلانيني الأخرى.

سُمك الورم (سُمك بريسلو)

يُعد سُمك الورم، أو ما يُعرف بسُمك بريسلو، أهمّ سمة في تقرير علم أمراض سرطان الجلد الميلانيني. يُقاس هذا السُمك بالملليمترات من أعلى الطبقة الحبيبية للبشرة وصولًا إلى أعمق خلية ورمية غازية. يُحدد سُمك الورم المرحلة المرضية للورم (pT) ويرتبط ارتباطًا وثيقًا بخطر انتشاره وفرص النجاة منه. بشكل عام:

• تعتبر الأورام الميلانينية التي لا يزيد سمكها عن 1 مم رقيقة ولها أفضل التوقعات.
• الأورام الميلانينية التي يتراوح سمكها بين 1 و 4 ملم تحمل خطرًا متوسطًا للانتشار.
• الأورام الميلانينية التي يزيد سمكها عن 4 مم تكون أكثر عرضة لخطر الانتشار.

تقرح

يشير التقرح إلى فقدان طبقة البشرة الطبيعية فوق سطح الورم، والتي عادةً ما تُستبدل بطبقة التهابية من الخلايا الميتة. ويحدد أخصائي علم الأمراض التقرح تحت المجهر. يُعد التقرح مؤشرًا هامًا لأن الأورام الميلانينية المصحوبة بتقرحات تتصرف بشكل أكثر عدوانية من الأورام الميلانينية ذات السماكة نفسها غير المصحوبة بتقرحات. ويُستخدم التقرح جنبًا إلى جنب مع سماكة الورم لتحديد المرحلة المرضية للورم.

معدل الانقسام

A الشكل الانقسامي هي خلية في طور الانقسام لتكوين خليتين جديدتين. معدل الانقسام هو عدد الخلايا المنقسمة في مساحة محددة من نسيج الورم (عادةً 1 مليمتر مربع). يشير ارتفاع معدل الانقسام إلى نمو الورم بسرعة أكبر، ويرتبط بزيادة خطر انتشاره. يُعدّ معدل الانقسام بالغ الأهمية في حالات الأورام الميلانينية الرقيقة، حيث يساعد في تحديد الأورام التي قد تتصرف بشكل أكثر عدوانية مما هو متوقع بناءً على سمكها فقط.

الميكروساتلايتات والأقمار الصناعية والنقائل العابرة

يمكن أن ينتشر الورم الميلانيني موضعياً عبر الجلد والأوعية اللمفاوية القريبة من الورم الأولي قبل وصوله إلى العقد اللمفاوية. وتصف ثلاث نتائج ذات صلة هذا النوع من الانتشار الموضعي:

• الأقمار الصناعية الصغيرة — تجمعات صغيرة من الخلايا السرطانية، لا تُرى إلا تحت المجهر، وهي منفصلة عن الورم الرئيسي وتوجد في الجلد المحيط.
• الأقمار الصناعية — عقيدات ورمية مرئية سريريًا تقع ضمن مسافة 2 سم من الورم الأولي.
• النقائل المنتقلة داخل الجسم — العقد الورمية في الجلد أو الأنسجة الرخوة بين الورم الأولي وأقرب حوض عقدة ليمفاوية إقليمية، على بعد أكثر من 2 سم من الورم الأولي.

تشير النتائج الثلاث جميعها إلى أن الورم الميلانيني قد بدأ في الانتشار عبر القنوات اللمفاوية المحلية، مما أدى إلى تغيير المرحلة المرضية للعقد اللمفاوية.

الخلايا الليمفاوية المتسللة للورم (TILs)

الخلايا اللمفاوية المتسللة إلى الورم (TILs) هي خلايا مناعية تُسمى الخلايا اللمفاوية، وقد انتقلت إلى الورم أو حوله. تمثل هذه الخلايا استجابة الجسم المناعية ضد السرطان، وفي حالة سرطان الجلد الميلانيني، يرتبط ارتفاع عدد الخلايا اللمفاوية المتسللة إلى الورم عمومًا بتوقعات أفضل للشفاء. عادةً ما يصنف أخصائيو علم الأمراض الخلايا اللمفاوية المتسللة إلى الورم ضمن إحدى ثلاث فئات:

• غائب - لم يتم تحديد أي خلايا سرطانية داخل الخلايا.
• غير نشطة — توجد الخلايا اللمفاوية المتسللة إلى الورم، لكنها متناثرة.
• سريع — تتواجد الخلايا اللمفاوية المتسللة إلى الورم بأعداد كبيرة في جميع أنحاء الورم.

تراجع الورم

يشير انحسار الورم إلى منطقة يبدو فيها أن خلايا الورم قد تم تدميرها بواسطة الجهاز المناعي واستبدالها بنسيج التهابي وندبي.تليفقد يكون انحسار الورم جزئيًا (تبقى بعض الخلايا السرطانية) أو كليًا (لا تبقى أي خلايا سرطانية حية). ويُصعّب انحسار الورم قياس سُمكه الحقيقي، إذ قد يكون الجزء الأعمق من الورم الميلانيني الأصلي قد اختفى.

غزو ​​الأوعية الدموية اللمفاوية

غزو ​​الأوعية اللمفاوية (LVI) يعني ذلك أن الخلايا السرطانية قد دخلت وعاءً دموياً صغيراً أو قناةً لمفاوية. تتصل القنوات اللمفاوية بالعقد اللمفاوية، مما يوفر مساراً مباشراً لانتشار خلايا الورم الميلانيني. يرتبط غزو الأوعية اللمفاوية بزيادة خطر انتشار الورم إلى العقد اللمفاوية وإلى أعضاء أخرى.

التوجه العصبي (الغزو حول العصب)

الانتحاء العصبي، ويسمى أيضًا غزو ​​العجانيعني ذلك أن الخلايا السرطانية تنمو على طول العصب أو داخله. يمكن للأعصاب أن تعمل كطريق سريع يسمح للسرطان بالانتشار إلى ما وراء الحافة المرئية للورم. يُعدّ التوجه العصبي شائعًا بشكل خاص في سرطان الجلد الميلانيني الليفي، ويزيد من خطر عودة الورم موضعيًا، مما قد يؤدي أحيانًا إلى التوصية بإجراء جراحة إضافية أو علاج إشعاعي.

هوامش

A هامش الحافة هي حافة النسيج المُستأصل أثناء الجراحة. يفحص أخصائيو علم الأمراض الحواف تحت المجهر للتأكد من خلوها من الخلايا السرطانية. في حالة سرطان الجلد الميلانيني، يتم تقييم كل من الحافة المحيطية (جوانب الجلد المُستأصل) والحافة العميقة (قاعدة النسيج المُستأصل). عادةً ما يتم الإبلاغ عن الحواف بشكل منفصل لسرطان الجلد الميلانيني الغازي وسرطان الجلد الميلانيني الموضعي، لأن وجود هوامش كافية حول الورم الموضعي مهم أيضًا لمنع عودته.

• هامش سلبي — لم تُلاحظ أي خلايا سرطانية عند حافة القطع. يُعتبر الورم قد استُؤصل بالكامل، مع انخفاض خطر عودته الموضعية.
• هامش ضيق — تتواجد الخلايا السرطانية بالقرب من حافة القطع لكنها لا تصل إليها. يُبلغ العديد من أخصائيي علم الأمراض عن المسافة الدقيقة (بالملليمترات) من الورم إلى الحافة. ​​قد تستدعي الحواف القريبة توصيات بإجراء جراحة إضافية، وذلك بحسب خصائص الورم.
• هامش إيجابي — تتواجد الخلايا السرطانية عند حافة القطع. وعادةً ما يُنصح بإجراء جراحة إضافية تُعرف باسم الاستئصال الموضعي الواسع.

بعد أن تُظهر خزعة التشخيص الأولية وجود ورم ميلانيني غازي، يتم إجراء استئصال موضعي واسع في أغلب الأحيان للحصول على هامش خالٍ من الخلايا السرطانية حول موقع الورم الأصلي. ويعتمد حجم الهامش المأخوذ على سُمك الورم.

العقد الليمفاوية

غالباً ما ينتشر الورم الميلانيني أولاً إلى العقد اللمفاوية المجاورة عبر الأوعية اللمفاوية. ولهذا السبب، يُعدّ تقييم العقد اللمفاوية جزءاً مهماً من التصنيف المرضي للورم الميلانيني الغازي.

خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة

A العقدة الليمفاوية الحارسة العقدة الليمفاوية الحارسة هي أول عقدة (أو عقد) ليمفاوية تستقبل التصريف الليمفاوي من منطقة الورم. ولأنها أول مكان يُحتمل أن تنتشر فيه خلايا الورم الميلانيني، فإن خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة تُعد وسيلةً للتحقق من الانتشار المجهري دون الحاجة إلى استئصال العديد من العقد. يُوصى عادةً بإجراء خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة في حالات الأورام الميلانينية التي يزيد سمكها عن 0.8 مم، أو في حالات الأورام الرقيقة ذات الخصائص عالية الخطورة مثل التقرح.

ما يصفه التقرير

في حال إزالة العقد اللمفاوية وفحصها، فإن تقرير علم الأمراض سيتضمن عادةً ما يلي:

• إجمالي عدد العقد الليمفاوية التي تم فحصها وعدد العقد التي تحتوي على خلايا سرطانية.
• موقع العقد اللمفاوية التي تم فحصها.
• حجم أكبر بؤرة لسرطان الجلد الميلانيني داخل العقدة الليمفاوية.
• سواء التمديد الخارجي وجود امتداد خارج العقدة يعني أن الخلايا السرطانية قد اخترقت الغلاف الخارجي للعقدة الليمفاوية إلى الأنسجة المحيطة، ويرتبط ذلك بزيادة خطر تكرار الإصابة.
• سواء تم اكتشاف إصابة العقد الليمفاوية فقط تحت المجهر (خفية سريريًا) أو تم الاشتباه بها سريريًا قبل الجراحة.

يؤدي اكتشاف الورم الميلانيني في العقدة الليمفاوية إلى تغيير المرحلة المرضية وعادة ما يؤثر على القرارات المتعلقة بالعلاج الجهازي، مثل العلاج المناعي.

الاختبارات الحيوية والجزيئية

يُعدّ اختبار المؤشرات الحيوية جزءًا هامًا من التقييم المرضي للعديد من مرضى سرطان الجلد الميلانيني الغازي، لا سيما عندما يكون الورم سميكًا، أو انتشر إلى العقد اللمفاوية، أو إلى أعضاء بعيدة. يهدف اختبار المؤشرات الحيوية إلى تحديد المرضى الذين يمكنهم الاستفادة من أدوية مُستهدفة مُحددة أو العلاج المناعي. تختلف الاختبارات الموصوفة هنا عن مؤشرات الكيمياء النسيجية المناعية المُستخدمة لتأكيد التشخيص (انظر قسم التشخيص أعلاه).

براف

براف هو جين يُنتج بروتينًا يُشارك في إشارات نمو الخلايا. توجد طفرة محددة، BRAF V600E، في حوالي نصف حالات سرطان الجلد الميلانيني. عند وجود هذه الطفرة، يُصبح بروتين BRAF نشطًا بشكل دائم، مما يُحفز نمو الورم بشكل غير مُنضبط. تجعل طفرات BRAF الورم مؤهلًا للعلاج المُوجّه باستخدام مُثبِّط BRAF (مثل دابرافينيب، أو فيمورافينيب، أو إنكورافينيب)، والذي يُدمج عادةً مع مُثبِّط MEK (مثل تراميتينيب، أو كوبيميتينيب، أو بينيميتينيب). يُجرى اختبار BRAF عادةً باستخدام تفاعل البلمرة المتسلسل (PCR), تسلسل الجيل القادم (NGS) أو الكيمياء المناعية للكشف عن طفرة V600E. يتم الإبلاغ عن النتائج على أنها إيجابية (تم الكشف عن طفرة، وتم تحديد اسم الطفرة المحددة) أو سلبية.

تلك السلطات

تلك السلطات يُعدّ NRAS جينًا آخر في نفس مسار الإشارات الخلوية لـ BRAF. وتُوجد طفرات NRAS في حوالي 20% من حالات سرطان الجلد الميلانيني، ونادرًا ما تترافق مع طفرات BRAF. لا توجد علاجات مُوجّهة مُعتمدة خصيصًا لسرطان الجلد الميلانيني الحامل لطفرة NRAS، ولكن تحديد هذه الطفرة يُساعد في فهم طبيعة الورم وقد يُؤثر على أهلية المشاركة في التجارب السريرية.

KIT

يُعدّ جين KIT أحد الجينات المسؤولة عن نمو الخلايا وبقائها. وتُعتبر طفرات هذا الجين نادرة عمومًا (إذ تُوجد في أقل من 5% من حالات سرطان الجلد الميلانيني)، ولكنها أكثر شيوعًا في حالات سرطان الجلد الميلانيني الطرفي، والمخاطي، والمتضرر من أشعة الشمس المزمنة. وعند وجود طفرة محددة في جين KIT، قد يستجيب الورم للعلاج الموجه بأدوية مثل إيماتينيب.

بي دي-L1

بي دي-L1 هو بروتين تستخدمه الخلايا السرطانية للتهرب من الجهاز المناعي. تعمل أدوية العلاج المناعي، المعروفة بمثبطات نقاط التفتيش المناعية - بما في ذلك بيمبروليزوماب (كيترودا)، ونيفولوماب (أوبديفو)، وإيبيليموماب (يرفوي) - على حجب هذا المسار، مما يسمح للجهاز المناعي بمهاجمة السرطان. العلاج المناعي معتمد لعلاج سرطان الجلد المتقدم بغض النظر عن حالة PD-L1، لذا لا يُشترط إجراء اختبار PD-L1 قبل العلاج. عمليًا، يُجرى اختبار PD-L1 بشكل أقل شيوعًا في سرطان الجلد مقارنةً بأنواع السرطان الأخرى.

العبء الطفري للورم

يُعدّ عبء الطفرات الورمية (TMB) مقياسًا لعدد الطفرات الموجودة في الخلايا السرطانية. يتميز سرطان الجلد الميلانيني بواحد من أعلى معدلات عبء الطفرات الورمية مقارنةً بأنواع السرطان الأخرى، وذلك لأن الأشعة فوق البنفسجية تُسبب عددًا كبيرًا من طفرات الحمض النووي. يُفسر ارتفاع عبء الطفرات الورمية استجابة سرطان الجلد الميلانيني الجيدة للعلاج المناعي، حيث تُؤدي زيادة عدد الطفرات إلى زيادة عدد البروتينات غير الطبيعية التي يستطيع الجهاز المناعي التعرّف عليها. لا يُقاس عبء الطفرات الورمية بشكل روتيني في جميع حالات سرطان الجلد الميلانيني، ولكن قد يتم الإبلاغ عنه عند إجراء تحليل جزيئي شامل.

p16

p16 بروتين p16 هو بروتين كابح للأورام يساعد في تنظيم انقسام الخلايا. يُعدّ فقدان التعبير عن p16 شائعًا في سرطان الجلد الميلانيني الغازي، لا سيما في الأورام الأكثر تقدمًا أو عدوانية. لا يُستخدم فقدان p16 عادةً لتوجيه العلاج، ولكنه قد يدعم التشخيص في الحالات المعقدة ويُقدّم معلومات إضافية حول التنبؤ بمآل المرض.

للحصول على مزيد من المعلومات حول المؤشرات الحيوية والاختبارات الجزيئية في السرطان، تفضل بزيارة الموقع الإلكتروني التالي: المؤشرات الحيوية والاختبارات الجينية والقسم الخاص به.

المرحلة المرضية (pTNM)

يُحدد التصنيف المرضي لسرطان الجلد الميلانيني الغازي بناءً على نظام TNM الذي وضعته اللجنة الأمريكية المشتركة لمكافحة السرطان (AJCC). يستخدم هذا النظام معلومات حول الورم الأولي (T) والعقد اللمفاوية المجاورة (N) وانتشار المرض إلى أعضاء بعيدة (M) لتحديد المرحلة الإجمالية. عادةً ما يتم تحديد فئة M عن طريق التصوير الطبي وليس عن طريق الفحص النسيجي. تساعد هذه المرحلة في التنبؤ بالنتائج المحتملة وتوجيه قرارات العلاج.

مرحلة الورم (pT)

• pTis — الورم الميلانيني الموضعي (خلايا سرطانية محصورة في البشرة).
• pT1 — ورم بسمك 1 مم أو أقل.
  • pT1a — أقل من 0.8 مم سمكًا وبدون تقرحات.
  • pT1b — أقل من 0.8 مم سمك مع وجود تقرح، أو من 0.8 إلى 1.0 مم سمك مع أو بدون تقرح.
• pT2 — ورم يزيد سمكه عن 1 مم ولكن لا يزيد عن 2 مم.
  • pT2a — لا يوجد تقرح.
  • pT2b — يوجد تقرح.
• pT3 — ورم يزيد سمكه عن 2 مم ولكن لا يزيد عن 4 مم.
  • pT3a — لا يوجد تقرح.
  • pT3b — يوجد تقرح.
• pT4 — ورم يزيد سمكه عن 4 مم.
  • pT4a — لا يوجد تقرح.
  • pT4b — يوجد تقرح.

المرحلة العقدية (pN)

• pN0 — لا يوجد سرطان في العقد الليمفاوية الإقليمية ولا توجد أورام دقيقة أو أورام ثانوية أو نقائل عابرة.
• pN1 — السرطان في عقدة لمفاوية إقليمية واحدة، أو الميكروساتلايت، أو الأقمار الصناعية، أو النقائل العابرة دون إصابة العقد اللمفاوية.
• pN2 — السرطان في عقدتين أو ثلاث عقد لمفاوية إقليمية، أو الميكروساتلايت، أو الأقمار الصناعية، أو النقائل العابرة مع عقدة لمفاوية إيجابية واحدة.
• pN3 — السرطان في أربع عقد لمفاوية إقليمية أو أكثر، أو العقد اللمفاوية المتكتلة، أو الميكروساتلايت، أو الأقمار الصناعية، أو النقائل العابرة مع عقدتين لمفاويتين إيجابيتين أو أكثر.

يقسم نظام AJCC كل مرحلة عقدية (pN1، pN2، pN3) إلى فئات "أ" و"ب" و"ج" بناءً على ما إذا كانت العقد المصابة خفية سريريًا (تم العثور عليها فقط عند الفحص المجهري لخزعة العقدة الليمفاوية الحارسة) أو تم اكتشافها سريريًا (تم الاشتباه بها قبل الجراحة)، وما إذا كانت هناك ميكروساتلايت أو أقمار صناعية أو نقائل عابرة.

ما هو التكهن؟

يعتمد مآل سرطان الجلد الميلانيني الغازي بشكل كبير على المرحلة المرضية، ولكن هناك عدة عوامل فردية تُسهم في تحديد التوقعات العامة. ولا تزال معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات ممتازة لحالات سرطان الجلد الميلانيني الرقيقة التي لا تنتشر إلى العقد الليمفاوية، وقد تحسنت بشكل ملحوظ في حالات سرطان الجلد الميلانيني المتقدم في السنوات الأخيرة بفضل العلاج الموجه والعلاج المناعي.

تقديرات عامة للبقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات حسب المرحلة:

• المرحلة الأولى (رقيقة، سلبية العقد اللمفاوية) — أكثر من 95%.
• المرحلة الثانية (أكثر سمكًا، سلبية العقد الليمفاوية) — تتراوح النسبة بين 70 و 90% تقريباً، وذلك حسب سمك الجلد ومدى تقرحه.
• المرحلة الثالثة (انتشار المرض إلى العقد اللمفاوية الإقليمية) — تتراوح النسبة تقريبًا من 40 إلى 90%، وتختلف اختلافًا كبيرًا حسب عدد العقد المصابة، والتقرح، وسمك الورم.
• المرحلة الرابعة (انتشار نقائل بعيدة) — تاريخياً، كانت النسبة أقل من 25%، ولكنها تحسنت بشكل كبير مع العلاج المناعي الحديث والعلاج الموجه؛ ويحقق العديد من المرضى الآن السيطرة على المرض على المدى الطويل.

تشمل السمات المرضية المرتبطة بزيادة خطر التكرار أو الانتشار ما يلي:

• زيادة سمك الورم — الأورام الأكثر سمكًا تكون أكثر عرضة للانتشار إلى الغدد الليمفاوية والأعضاء البعيدة.
• التقرح — تتصرف الأورام المصحوبة بتقرحات بشكل أكثر عدوانية من الأورام ذات السماكة نفسها التي لا تحتوي على تقرحات.
• ارتفاع معدل الانقسام الخلوي — يشير انقسام المزيد من الخلايا إلى نمو أسرع ومخاطر أعلى.
• غزو ​​الأوعية اللمفاوية — تزيد الخلايا السرطانية الموجودة في الدم أو الأوعية اللمفاوية من خطر انتشار المرض.
• الميكروساتلايتات، أو الأقمار الصناعية، أو النقائل العابرة — يشير إلى انتشار موضعي ومرحلة مرضية متقدمة.
• العقد اللمفاوية المصابة — وخاصة عندما يتعلق الأمر بعقد متعددة، أو عندما يكون هناك امتداد خارج العقدة.
• هوامش جراحية إيجابية أو قريبة — يزيد من خطر تكرار الإصابة محلياً.
• غياب الخلايا اللمفاوية المتسللة إلى الورم — يشير ذلك إلى استجابة مناعية أضعف للورم.

ماذا يحدث بعد التشخيص؟

يتولى فريق طبي متخصص تنسيق علاج سرطان الجلد الميلانيني الغازي، وقد يضم الفريق طبيبًا متخصصًا في الأمراض الجلدية، وجراحًا متخصصًا في الأورام، وطبيبًا متخصصًا في الأورام الطبية، وطبيبًا متخصصًا في علاج الأورام بالإشعاع. وتعتمد طريقة العلاج على مرحلة الورم وخصائصه الجزيئية.

في معظم حالات سرطان الجلد الميلانيني الغازي الأولي، تتمثل الخطوة الأولى بعد التشخيص في استئصال موضعي واسع لإزالة الورم مع هامش خالٍ من الأنسجة السليمة. ويُحدد حجم الهامش بناءً على سُمك الورم الأصلي. أما بالنسبة للأورام التي يزيد سُمكها عن حد معين - عادةً 0.8 مم - أو للأورام الرقيقة ذات الخصائص عالية الخطورة كالتقرح، فيُجرى عادةً فحص خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة في الوقت نفسه للتحقق من وجود انتشار مجهري.

عند اكتشاف الورم الميلانيني في العقد اللمفاوية، تُجرى فحوصات تصويرية إضافية لتقييم مدى انتشاره إلى مناطق أخرى. في السابق، كان يتم استئصال جميع العقد اللمفاوية المتبقية في المنطقة المصابة، ولكن الممارسة الحالية تُفضل عادةً المراقبة التصويرية الدقيقة بدلاً من استئصال العقد اللمفاوية بالكامل، إلا في حالات محددة.

يُوصى عادةً بالعلاج المساعد - وهو علاج يُعطى بعد الجراحة لتقليل خطر عودة المرض - في حالات سرطان الجلد الميلانيني من المرحلة الثانية ب، والثانية ج، والثالثة. وتشمل الخيارات ما يلي:

• العلاج المناعي — مثبطات PD-1 مثل بيمبروليزوماب (كيترودا) أو نيفولوماب (أوبديفو).
• العلاج الموجه لجين BRAF — الجمع بين دابرافينيب وتراميتينيب لعلاج المرضى المصابين بسرطان الجلد ذي الطفرة BRAF V600E أو V600K.

في حالات سرطان الجلد المتقدم موضعياً أو المنتشر التي لا يمكن علاجها بالجراحة وحدها، يُعد العلاج الجهازي هو العلاج الرئيسي. وتشمل الخيارات ما يلي:

• العلاج المناعي — مثبطات PD-1 وحدها، أو مزيج من مثبط PD-1 (نيفولوماب) مع دواء مضاد لـ CTLA-4 (إيبيليموماب) أو مع دواء مضاد لـ LAG-3 (ريلاتليماب).
• العلاج الموجه — مزيج من مثبط BRAF ومثبط MEK لعلاج سرطان الجلد ذي الطفرة BRAF.
• علاج إشعاعي - غالباً ما يستخدم لعلاج المواقع المصحوبة بأعراض للنقائل السرطانية، وخاصة في الدماغ والعظام.

بعد العلاج، تُعدّ المتابعة السريرية المنتظمة وفحوصات الجلد ضرورية. الأشخاص الذين سبق لهم الإصابة بسرطان الجلد الميلانيني أكثر عرضة للإصابة بأورام ميلانينية أخرى وأنواع أخرى من سرطانات الجلد، لذا يُعدّ استخدام واقي الشمس بشكل مستمر جزءًا مهمًا من الوقاية.

أسئلة لطرح طبيبك

• أين ظهر الورم الميلانيني في جسدي، وما هو نوعه الفرعي الذي تم تشخيصه؟
• ما هو سمك الورم (سمك بريسلو)، وماذا يعني ذلك بالنسبة لتوقعات سير المرض؟
• هل كانت هناك قرحة؟
• ما هو معدل الانقسام الخلوي؟
• هل تم العثور على الميكروساتلايتات أو الأقمار الصناعية أو النقائل العابرة؟
• هل تم العثور على غزو للأوعية اللمفاوية أو غزو عصبي (غزو حول الأعصاب)؟
• هل كانت حواف الاستئصال الجراحي سلبية، أم قريبة، أم إيجابية؟ هل أحتاج إلى استئصال موضعي واسع؟
• هل أحتاج إلى خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة؟ هل تم إجراؤها، وما هي نتائجها؟
• ما هي المرحلة المرضية لسرطان الجلد الميلانيني الذي أعاني منه؟
• هل تم فحص الورم بحثاً عن طفرات BRAF أو NRAS أو KIT؟ ما هي النتائج؟
• هل أحتاج إلى علاج إضافي، مثل العلاج المناعي، أو العلاج الموجه، أو العلاج الإشعاعي؟
• كم مرة يجب أن أراجع للمتابعة، وما هي الفحوصات التصويرية أو الاختبارات التي سيتم إجراؤها؟
• هل أنا أكثر عرضة للإصابة بأورام ميلانينية إضافية أو أنواع أخرى من سرطانات الجلد؟ كم مرة يجب أن أخضع لفحوصات جلدية شاملة؟
• هل ينبغي فحص أو تقييم أفراد عائلتي للكشف عن خطر الإصابة بسرطان الجلد الوراثي؟
• ما هي الخطوات التي يمكنني اتخاذها لتقليل خطر الإصابة بسرطان الجلد في المستقبل؟