بواسطة جايسون واسرمان دكتوراه في الطب دكتوراه FRCPC
31 يوليو، 2026
يُعدّ سرطان الغدد (الأدينوكارسينوما) أكثر أنواع سرطان المعدة شيوعًا، إذ يُمثّل ما يقارب 90% إلى 95% من جميع الحالات. يبدأ هذا النوع من السرطان في الخلايا الغدية المُبطّنة لجدار المعدة، وهي الخلايا المسؤولة عن إنتاج المخاط والعصارات الهاضمة. في حالة الأدينوكارسينوما، تنمو هذه الخلايا بشكلٍ غير مُنضبط، مُشكّلةً ورمًا قد يمتدّ إلى الطبقات العميقة لجدار المعدة، وينتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم.
قد يُشير تقريرك إلى نوع مُحدد، مثل سرطان غدي أنبوبي أو سرطان ضعيف التماسك، وقد يستخدم أيضًا مصطلحات من نظام أقدم مثل النوع المعوي أو النوع المنتشر. جميع هذه الأنواع هي أشكال من سرطان غدي المعدة، ويشرح القسم الخاص بالنوع النسيجي أدناه كيفية ارتباطها ببعضها البعض.
ستساعدك هذه المقالة على فهم النتائج الواردة في تقرير علم الأمراض الخاص بك، وماذا يعني كل مصطلح، ولماذا هو مهم لرعايتك.
ما الذي يسبب سرطان الغدة المعوية؟
عادة ما يتطور سرطان الغدد في المعدة على مدى سنوات عديدة من خلال سلسلة من التغيرات في بطانة المعدة، مدفوعة بمزيج من العدوى والبيئة والعوامل الوراثية.
- الإمساك أو الإسهال المزمن هيليكوباكتر بيلوري عدوى - تُلحق هذه البكتيريا الضرر ببطانة المعدة وتسبب التهابًا مزمنًا. التهابعلى مدى عقود، يمكن أن يتطور هذا من خلال ترقق الغدد الطبيعية، والتي تسمى ضمور، ثم حؤول الأمعاء، حيث يتم استبدال بطانة المعدة بخلايا تشبه خلايا الأمعاء، ثم النمو الشاذوأخيراً السرطان. يُعدّ هذا السبب الأكثر أهمية الذي يمكن الوقاية منه لسرطان المعدة في جميع أنحاء العالم، وعلاج العدوى يقلل من خطر الإصابة.
- فيروس ابشتاين بار (EBV) - توجد هذه الأورام في حوالي 10% من حالات سرطان الغدد المعدية. وتتميز هذه الأورام بخصائص بيولوجية مميزة، سيتم شرحها بالتفصيل في قسم المؤشرات الحيوية.
- النظام الغذائي ونمط الحياة — تزيد الأنظمة الغذائية الغنية بالأطعمة المحفوظة بالملح أو المخللة أو المدخنة والفقيرة بالفواكه والخضراوات الطازجة من خطر الإصابة، وكذلك استخدام التبغ.
- جراحة سابقة في المعدة، وفقر الدم الخبيث، والتهاب المعدة المناعي الذاتي — جميعها مرتبطة بتغيرات طويلة الأمد في بطانة المعدة تزيد من المخاطر.
- الأمراض الوراثية — يُعزى عدد قليل ولكنه مهم من سرطانات المعدة إلى تغير جيني وراثي. CDH1 تسبب الجينات سرطان المعدة المنتشر الوراثي، حيث يكون لدى أفراد الأسرة المصابين خطر كبير مدى الحياة للإصابة بسرطان المعدة ضعيف التماسك (سرطان الخلايا الحلقية). متلازمة لينشكما أن داء السلائل الورمي الغدي العائلي، وداء السلائل الشبابي، ومتلازمة بوتز-جيغرز تزيد من خطر الإصابة بدرجات متفاوتة.
يتم تقديم الاستشارة الوراثية بشكل عام عندما يُظهر التقرير وجود سرطان الخلايا الحلقية أو سرطان الخلايا الحلقية غير المتماسكة لدى شخص أصغر سناً، أو عندما يتم العثور على نقص في إصلاح عدم التطابق، أو عندما يكون هناك تاريخ عائلي لسرطان المعدة أو السرطانات ذات الصلة، لأن الآثار تمتد إلى الأقارب من الدرجة الأولى.
ما هي أعراض سرطان المعدة الغدي؟
كثير من المصابين بسرطان المعدة الغدي في مراحله المبكرة لا تظهر عليهم أي أعراض، وهذا أحد أسباب اكتشاف السرطان في مراحل متأخرة في البلدان التي لا تتوفر فيها برامج فحص. وعند ظهور الأعراض، غالباً ما تكون مبهمة ويمكن تفسيرها بسهولة على أنها عسر هضم.
تشمل الأعراض الشائعة ألمًا أو انزعاجًا مستمرًا في المعدة، والشعور بالشبع بعد تناول كمية قليلة من الطعام، والانتفاخ، والغثيان، والقيء، وفقدان الشهية، وفقدان الوزن غير المبرر. وقد تحدث صعوبة في البلع عندما يكون الورم قريبًا من أعلى المعدة. وقد يتسبب النزيف من سطح الورم في ظهور براز أسود قطراني أو دم في القيء، كما أن فقدان الدم البطيء مع مرور الوقت يؤدي إلى فقر الدم ، وهو انخفاض في عدد خلايا الدم الحمراء مما يؤدي إلى التعب والضعف وضيق التنفس.
كيف يتم التشخيص؟
لا يتم تشخيص سرطان غدي في المعدة إلا بعد فحص عينة من نسيج المعدة تحت المجهر بواسطة أخصائي علم الأمراض . وعادةً ما تُؤخذ العينة أثناء التنظير العلوي، حيث يُدخل أنبوب رفيع ومرن مزود بكاميرا عبر الفم إلى المعدة لفحص بطانتها وأخذ عينات نسيجية صغيرة تُسمى خزعات من أي منطقة غير طبيعية.
يُشخَّص السرطان تحت المجهر عندما تُستبدل الغدد الطبيعية لبطانة المعدة بخلايا خبيثة تنمو بشكل غير منتظم وتغزو الأنسجة المجاورة. يسجل أخصائي علم الأمراض النوع النسيجي، ودرجة الورم، وعمق الغزو، وما إذا كانت هناك سمات مثل الغزو اللمفاوي الوعائي أو الغزو العصبي المحيطي.
بعض الأورام يصعب اكتشافها بالخزعة أكثر من غيرها. تنتشر الأورام ضعيفة التماسك وسرطانات الخلايا الحلقية على شكل خلايا منفردة متناثرة عبر جدار المعدة بدلاً من تكوين كتلة، لذا قد تبدو البطانة المغطية طبيعية تقريبًا عند التنظير، وقد تكون نتائج الخزعات سلبية بشكل متكرر. عندما يبدو جدار المعدة سميكًا أو متصلبًا في التصوير أو التنظير، غالبًا ما تُؤخذ خزعات إضافية أو أعمق لهذا السبب. يمكن استخدام الكيمياء المناعية النسيجية ، وهو اختبار يستخدم الأجسام المضادة للكشف عن بروتينات محددة، لتسليط الضوء على خلايا الورم المتناثرة أو لتأكيد أن الورم ضعيف التمايز هو سرطان غدي وليس نوعًا آخر من السرطان.
بمجرد تأكيد تشخيص السرطان، تُستخدم فحوصات التصوير لتحديد مدى انتشاره. وتشمل هذه الفحوصات عادةً التصوير المقطعي المحوسب للصدر والبطن والحوض. وقد يُستخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية التنظيرية لتقييم عمق نمو الورم في جدار المعدة، ويُجرى أحيانًا فحص التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET-CT). غالبًا ما يُجرى تنظير البطن، وهو عملية جراحية بسيطة للنظر داخل البطن مباشرةً، قبل التخطيط للجراحة، لأن الأورام الموجودة على سطح بطانة البطن تكون في كثير من الأحيان صغيرة جدًا بحيث لا يمكن رؤيتها في التصوير.
النوع النسيجي
يصف النمط النسيجي كيفية ترتيب الخلايا السرطانية في سرطان غدي المعدة عند فحصها تحت المجهر. يُستخدم نظامان تصنيفيان مختلفان، وقد يُشير تقريرك إلى نمط من أحدهما أو كليهما، مما قد يُسبب التباسًا إذا فُهمت المصطلحات على أنها بدائل.
يُصنّف نظام منظمة الصحة العالمية الحالي نوع الورم بناءً على النمط الذي يشكله:
- سرطان غدي أنبوبي — النوع الأكثر شيوعاً. تشكل الخلايا السرطانية أنابيب غير منتظمة الشكل الغددتشكل هذه الأورام عادةً كتلة مرئية، وغالبًا ما توجد لدى الأشخاص الذين لديهم تاريخ من H. بيلوري العدوى والتنسج المعوي.
- سرطان غدي حليمي — تنمو الخلايا السرطانية على طول نتوءات تشبه الأصابع من الأنسجة الداعمة تسمى الحليماتهذا النوع نادر الحدوث، ويميل إلى الظهور لدى كبار السن وفي الجزء العلوي من المعدة، وغالبًا ما يبدو متمايزًا جيدًا. ومع ذلك، فإنه قد ينتشر إلى الكبد والغدد الليمفاوية بسهولة أكبر مما يوحي به مظهره.
- سرطان ضعيف التماسك — تفقد الخلايا السرطانية ارتباطها ببعضها البعض وتنتشر بشكل فردي أو في تجمعات صغيرة عبر جدار المعدة دون تكوين غدد. ولأن الخلايا تتناثر بدلًا من أن تُشكّل كتلة، يصعب رؤية هذا النوع أثناء التنظير، وقد لا يُكتشف في الخزعة، كما يُمكن أن يُسبب سماكة وتصلب مساحة كبيرة من جدار المعدة، وهو مظهر يُعرف تاريخيًا باسم التهاب المعدة التصلبي. ويُصيب هذا النوع عادةً الشباب، وبشكل أكثر شيوعًا لدى النساء مقارنةً بالأنواع الأخرى.
- سرطان ضعيف التماسك، من نوع الخلايا الحلقية — نوع من أنواع السرطان ضعيف التماسك، حيث تحتوي معظم خلايا الورم على قطرة كبيرة من المخاط تدفع نواة إلى أحد الحواف، مما ينتج عنه مظهر يشبه خاتم الخاتميُخصّص التصنيف الحالي هذا المصطلح للأورام التي تُشكّل فيها الخلايا الحلقية أكثر من نصف الورم. وعندما يُكتشف هذا النوع لدى شخص أصغر سنًا أو في حال وجود تاريخ عائلي، يُشخّص على أنه سرطان معدي وراثي منتشر ناتج عن... CDH1 يتم النظر في تغيير الجينات.
- سرطان غدي مخاطي — يتكون أكثر من نصف الورم من تجمعات من مخاط تحتوي هذه الأورام على خلايا سرطانية تسبح بداخلها. وغالبًا ما يتم اكتشافها في مرحلة متقدمة أكثر من الأورام الأنبوبية.
- سرطان مختلط — يحتوي الورم على كمية كبيرة من أكثر من نمط واحد، غالباً ما يكون مكوناً غدياً إلى جانب مكون ضعيف التماسك. تميل الأورام المختلطة إلى التصرف بشكل أقرب إلى المكون ضعيف التماسك.
تُعرف أيضًا عدة أنواع غير شائعة. يتكون سرطان الغدد المصاحب للنسيج اللمفاوي ، والذي يُسمى أحيانًا سرطان النخاع، من طبقات من الخلايا السرطانية محاطة بخلايا مناعية كثيفة؛ معظم هذه الأورام إيجابية لفيروس إبشتاين-بار أو تعاني من نقص في إصلاح عدم تطابق الحمض النووي، وعمومًا يكون مآلها أفضل من أنواع سرطان المعدة الأخرى. يحتوي سرطان الغدد الكبدي على خلايا تُشبه خلايا الكبد، وغالبًا ما يُنتج بروتينًا يُسمى ألفا-فيتوبروتين، والذي يُمكن قياسه في الدم. ينمو سرطان الحليمات الدقيقة على شكل تجمعات صغيرة من الخلايا في فراغات، ويرتبط بمعدل أعلى لانتشار السرطان إلى العقد اللمفاوية.
يُقسّم نظام لورين، وهو نظام قديم، سرطان غدي المعدة إلى مجموعتين رئيسيتين، ولا يزال يُستخدم على نطاق واسع لكونه اختصارًا مفيدًا. تُشكّل أورام النوع المعوي غددًا، وتُطابق في الغالب النوعين الأنبوبي والحليميّ المذكورين أعلاه، وتنشأ عادةً من جرثومة الملوية البوابية وتسلسل التحوّل المعوي. أما أورام النوع المنتشر فلا تُشكّل غددًا، وتُطابق سرطان الخلايا الحلقية ضعيف التماسك. تُسمى الأورام التي تجمع بين خصائص كلا النوعين، أو لا تجمع بينهما، بالأورام المختلطة أو غير المحددة. إذا ذكر تقريرك نوع لورين ونوع منظمة الصحة العالمية، فهما وصفان لنفس الورم وليسا نتيجتين منفصلتين.
درجة الورم
يصف التصنيف مدى تشابه الخلايا السرطانية في سرطان غدي المعدة مع خلايا المعدة الطبيعية. ويُحدد أخصائي علم الأمراض التصنيف بناءً على مقدار الورم الذي لا يزال يُشكل غددًا قابلة للتمييز.
- الصف الأول (متمايز بشكل جيد) — أكثر من 95% من الورم يشكل غدداً ويشبه إلى حد كبير نسيج المعدة الطبيعي.
- الصف الثاني (متمايز بشكل معتدل) — يشكل الورم ما بين 50% و 95% من الغدد.
- الصف الثالث (غير متمايز بشكل جيد) — أقل من 50% من الورم يشكل غددًا.
- جي إكس — لم يكن من الممكن تقييم الدرجة، عادةً لأن العينة كانت صغيرة جدًا أو متأثرة جدًا بالعلاج السابق.
تُصنّف سرطانات الخلايا الحلقية ضعيفة التماسك وسرطانات الخلايا الخاتمية على أنها ضعيفة التمايز بحكم التعريف، لأن خلاياها لا تُشكّل غددًا على الإطلاق. بالنسبة لهذه الأورام، لا تُضيف درجة الورم معلومات تُذكر تتجاوز نوعه، ويُعدّ النوع هو المؤشر الأكثر دلالة. تميل الأورام ذات الدرجة الأعلى إلى النمو بشكل أسرع، وغالبًا ما تكون مصحوبة بانتشار إلى العقد اللمفاوية عند التشخيص.
عمق الغزو
يُشير عمق التوغل إلى مدى امتداد سرطان غدي في المعدة داخل جدارها، وهو من أهم النتائج الواردة في التقرير. يتكون جدار المعدة من طبقات:
- الغشاء المخاطي - الطبقة الداخلية، حيث يبدأ سرطان الغدد. وتشمل الخلايا السطحية والغدية، وهي طبقة داعمة تسمى الصفيحة المخصوصةوشريط رقيق من العضلات يسمى الغشاء المخاطي العضلي.
- الطبقة تحت المخاطية — طبقة داعمة أسفل الغشاء المخاطي تحمل الأوعية الدموية الكبيرة والقنوات اللمفاوية. بمجرد وصول الورم إلى هذه الطبقة، يزداد خطر انتشاره إلى العقد اللمفاوية بشكل كبير.
- العضلة الخاصة — طبقة العضلات السميكة التي تنقبض لخلط الطعام وتحريكه للأمام.
- سوبسيروزا — طبقة رقيقة من النسيج الضام تقع أسفل السطح الخارجي مباشرة.
- سيروسا — الغشاء الخارجي الأملس للمعدة، المواجه لتجويف البطن. بمجرد أن يخترق الورم هذا السطح، يمكن للخلايا السرطانية أن تنتشر مباشرة إلى تجويف البطن.
تُصنف الأورام المحصورة في الغشاء المخاطي أو تحت المخاطية على أنها سرطان معدي مبكر، بغض النظر عن إصابة العقد اللمفاوية، وتتمتع هذه المجموعة بتوقعات أفضل بكثير، وقد تكون مؤهلة للعلاج التنظيري بدلاً من الجراحة. في الحالات المتقدمة، يمكن أن ينمو الورم مباشرةً إلى الأعضاء المجاورة مثل الطحال أو البنكرياس أو القولون أو الكبد أو جدار البطن. وتُحدد المرحلة المرضية للورم (pT) من خلال الطبقة الأعمق التي يصل إليها الورم.
غزو الأوعية الدموية اللمفاوية
يشير غزو الأوعية اللمفاوية إلى وجود خلايا سرطانية من سرطان غدي في المعدة داخل وعاء دموي صغير أو قناة لمفاوية في جدار المعدة أو حوله. ويتم الإبلاغ عن وجوده أو عدم وجوده.
تنقل هذه القنوات السوائل والخلايا بعيدًا عن المعدة، لذا قد تنتقل الخلايا السرطانية الموجودة بداخلها إلى العقد اللمفاوية المجاورة ، أو عبر مجرى الدم إلى أعضاء بعيدة كالكبد. يُعدّ غزو الأوعية اللمفاوية أحد أقوى المؤشرات على إصابة العقد اللمفاوية، وقد يؤثر وجوده على مناقشة خيارات العلاج الإضافية. في حالة الورم المبكر الذي يُنظر في استئصاله بالمنظار، فإن اكتشاف غزو الأوعية اللمفاوية عادةً ما يُحوّل النقاش نحو الجراحة.
غزو العجان
يشير مصطلح "الغزو العصبي المحيطي" إلى وجود خلايا سرطانية تحيط بالعصب أو تنمو داخله. تخترق الأعصاب جدار المعدة والأنسجة المحيطة بها، ويمكن للخلايا السرطانية التي تصل إليها أن تستخدمها كمسار للتوسع خارج الورم الرئيسي. سيوضح تقريرك ما إذا كان الغزو العصبي المحيطي موجودًا أم لا.
يرتبط غزو الأعصاب المحيطية بزيادة خطر عودة السرطان بالقرب من موقعه الأصلي، وبنتائج أسوأ بشكل عام. ويُلاحظ هذا الغزو بشكل أكثر شيوعًا في الأورام الغازية بعمق والضعيفة التماسك، وهو أحد العوامل العديدة التي يأخذها الفريق الطبي في الاعتبار عند اتخاذ قرار بشأن مناقشة خيارات علاجية أخرى غير الجراحة.
تأثير العلاج
يتلقى العديد من مرضى سرطان المعدة الغدي علاجًا كيميائيًا قبل الجراحة، يُسمى العلاج الكيميائي المساعد الجديد، لتقليص حجم الورم، وعلاج الخلايا السرطانية التي ربما تكون قد انتشرت بالفعل، وتحسين فرص استئصال الورم بالكامل جراحيًا. بعد استئصال المعدة، يُقيّم أخصائي علم الأمراض كمية الخلايا السرطانية المتبقية ويُحدد درجة استجابة المريض للعلاج، غالبًا باستخدام نظام رايان المُعدّل.
- الدرجة 0 (إجابة كاملة) — لا توجد أي خلايا سرطانية حية متبقية في العينة. هذه هي النتيجة الأفضل، وهي مرتبطة بأفضل النتائج على المدى الطويل.
- الدرجة 1 (إجابة شبه كاملة) — لم يتبق سوى خلايا سرطانية مفردة أو تجمعات صغيرة نادرة.
- الدرجة 2 (إجابة جزئية) — يوجد سرطان متبقٍ، ولكن هناك دليل واضح على أن العلاج قد قلص الورم، مثل التندب أو تجمعات المخاط حيث كان الورم موجودًا في السابق.
- الدرجة 3 (استجابة ضعيفة أو معدومة) — يبقى السرطان منتشراً مع وجود أدلة قليلة أو معدومة على الاستجابة.
نظرًا لأن العلاج قد يُخلّف خلايا سرطانية متفرقة، يفحص أخصائي علم الأمراض المنطقة بأكملها التي كان الورم موجودًا فيها، والتي تُسمى سرير الورم، وغالبًا ما يأخذ شرائح نسيجية إضافية قبل التأكد من عدم وجود أي خلايا سرطانية متبقية. ولا تُعتبر تجمعات المخاط أو الندوب الخالية من الخلايا السرطانية الحية ورمًا متبقيًا. عند استئصال العينة بعد العلاج المساعد الجديد، يُكتب تصنيف المرحلة في التقرير بحرف "y" في بدايته، كما في ypT و ypN.
الهوامش الجراحية
الهامش هو الحافة المقطوعة للنسيج المُستأصل أثناء جراحة سرطان غدي في المعدة. يقوم أخصائي علم الأمراض بتلوين هذه الحواف بالحبر وفحصها تحت المجهر لتحديد ما إذا كانت الخلايا السرطانية قد وصلت إلى سطح القطع. يتم فحص عدة هوامش وكتابة تقرير عنها بشكل منفصل.
- الأقرب هامِش - الطرف العلوي المقطوع للعينة، باتجاه المريء.
- القاصي هامِش - الطرف المقطوع السفلي، باتجاه الأمعاء الدقيقة.
- الهامش الشعاعي (المحيطي) — السطح الخارجي للأنسجة الرخوة، وهو أمر ذو أهمية خاصة عندما يقع الورم على طول الجدار الخلفي للمعدة بالقرب من الهياكل المجاورة.
- حافة الثرب — حافة الثرب، وهي طبقة من الأنسجة الدهنية المتصلة بالمعدة والتي يتم إزالتها مع العينة.
تم الإبلاغ عن النتائج على النحو التالي:
- هامش سلبي — لا تصل أي خلايا سرطانية إلى الحافة المحددة بالحبر. وعادةً ما يذكر التقرير أيضاً المسافة بالملليمترات بين الورم وأقرب حافة.
- هامش إيجابي — تتواجد الخلايا السرطانية على الحافة المصبوغة، مما يعني أن السرطان قد يبقى في الجسم. وتُعد هذه النتيجة أحد العوامل التي يأخذها الفريق في الاعتبار عند التفكير في إجراء جراحة إضافية أو علاج إضافي.
يُستخدم نظامان دوليان لتحديد ما إذا كانت الحافة الشعاعية إيجابية. تشترط بعض المختبرات أن يلامس الورم السطح المصبوغ بالحبر، بينما تعتبره مختبرات أخرى إيجابيًا إذا كان الورم يقع ضمن مسافة 1 مم. سيوضح تقريرك النظام المُستخدم، مع ذكر المسافة بالملليمترات، بحيث يمكن تفسير النتيجة في كلا الاتجاهين. تكتسب الحواف أهمية خاصة في الأورام ضعيفة التماسك، حيث يمكن أن تمتد خلاياها المتناثرة إلى ما وراء الحافة المرئية للورم، ولهذا السبب يتم أحيانًا فحص الأطراف المقطوعة أثناء العملية الجراحية نفسها.
العقد الليمفاوية
العقد اللمفاوية هي أعضاء مناعية صغيرة تنتشر في جميع أنحاء الجسم، بما في ذلك حول المعدة وعلى طول الأوعية الدموية التي تغذيها. يمكن للخلايا السرطانية التي تدخل القنوات اللمفاوية أن تُحاصر فيها، ويُعدّ السرطان الموجود في العقدة اللمفاوية نوعًا من أنواع النقائل السرطانية . أثناء الجراحة، تُستأصل العقد اللمفاوية المجاورة ليتمكن أخصائي علم الأمراض من فحصها.
سيوضح تقريرك عدد العقد اللمفاوية التي تم فحصها وعدد العقد التي احتوت على خلايا سرطانية. يُعد فحص عدد كافٍ من العقد أمرًا بالغ الأهمية لتحديد مرحلة المرض بدقة، وتوصي الإرشادات الحالية بتقييم 16 عقدة على الأقل، مع تفضيل فحص أكثر من 30 عقدة في بعض المراكز. غالبًا ما يتم استئصال عدد أقل من العقد بعد العلاج الكيميائي، لأن العلاج يُقلص حجمها.
في حال وجود سرطان، قد يصف التقرير أيضًا امتدادًا خارج العقدة ، أي أن الخلايا السرطانية قد اخترقت الغلاف الخارجي للعقدة وانتشرت إلى الأنسجة الدهنية المحيطة، بالإضافة إلى بؤر ورمية ، وهي تجمعات منفصلة من الخلايا السرطانية في الأنسجة المحيطة دون وجود عقدة لمفاوية محددة. يرتبط كلا الأمرين بنتائج أسوأ. يحدد عدد العقد المصابة مرحلة العقدة (pN) ويُعد من أقوى المؤشرات على مآل المرض.
الاختبارات الحيوية والجزيئية
المؤشرات الحيوية هي بروتينات أو تغيرات جينية تُقاس في أنسجة الورم، وتُستخدم للتنبؤ باحتمالية استجابة سرطان غدي في المعدة لدواء معين. يُحدد اختبار المؤشرات الحيوية بشكل مباشر الأدوية التي يُمكن استخدامها في المراحل المتقدمة من المرض، وتتمثل الممارسة الحالية في اختبار كل حالة سرطان غدي في المعدة متقدمة موضعياً أو نقيلية، وذلك للتحقق من أربعة أمور على الأقل: حالة إصلاح عدم تطابق الحمض النووي، وHER2، وPD-L1، وclaudin 18.2. أما في حالة الأورام الصغيرة في مراحلها المبكرة التي أُزيلت وشُفيت جراحياً، فقد لا تُجرى بعض هذه الاختبارات أو جميعها.
يتم إجراء الاختبار عن طريق الكيمياء المناعية النسيجية ، التي تكشف عن البروتينات في الأنسجة، أو عن طريق التهجين الموضعي، الذي يكشف عن الجينات أو المواد الفيروسية، أو عن طريق التسلسل من الجيل التالي ، الذي يقرأ العديد من الجينات في وقت واحد.
HER2
HER2 هو بروتين موجود على سطح الخلية يُحفز الخلايا على النمو والانقسام. في بعض سرطانات المعدة، يتضخم جين ERBB2 ، أي توجد نسخ إضافية منه، مما يؤدي إلى إنتاج الورم كمية زائدة من بروتين HER2. ما يقارب 10% إلى 20% من سرطانات غدية المعدة إيجابية لـ HER2، وهذا أكثر شيوعًا في الأورام المعوية وفي تلك القريبة من الجزء العلوي من المعدة. يبدأ الفحص بالتحليل المناعي النسيجي الكيميائي.
- HER2 0 أو 1+ (سلبي) — يوجد القليل من بروتين HER2 أو لا يوجد على الإطلاق، ومن غير المتوقع أن تعمل الأدوية التي تستهدف HER2.
- HER2 2+ (غير واضح) — توجد كمية متوسطة من البروتين. التهجين في الموقع، وعادة ما المنتجات البحريةيتم إجراء ذلك لحساب عدد نسخ ERBB2 قم بتحليل الجين وتصنيف النتيجة على أنها مضخمة (إيجابية) أو غير مضخمة (سلبية).
- HER2 3+ (إيجابي) — يوجد كمية كبيرة من بروتين HER2، ولا حاجة لاختبار تأكيدي.
تشير النتيجة الإيجابية إلى أهلية المريض للعلاج الموجه ضد HER2 في المراحل المتقدمة من المرض: تراستوزوماب مع العلاج الكيميائي كخط علاج أول، مع إضافة بيمبروليزوماب عندما يُظهر الورم أيضًا PD-L1، وتراستوزوماب ديروكسيتكان في حال تفاقم المرض لاحقًا. تختلف قواعد التقييم لأورام المعدة عن تلك المستخدمة في سرطان الثدي، حيث يُسمح باحتساب التلوين على طول جزء فقط من غشاء الخلية. كما يمكن أن يختلف مستوى HER2 من جزء لآخر من الورم، ولهذا السبب يُعاد الاختبار أحيانًا على عينة مختلفة.
بي دي-L1
يُعدّ PD-L1 بروتينًا تُظهره بعض الأورام على سطحها لتثبيط الخلايا المناعية التي قد تهاجمها. تعمل أدوية العلاج المناعي، المعروفة بمثبطات نقاط التفتيش المناعية، على منع هذه الإشارة. يُقاس PD-L1 باستخدام تقنية الكيمياء النسيجية المناعية، ويُبلغ عنه كمؤشر إيجابي مُجمّع (CPS)، والذي يحسب عدد خلايا الورم والخلايا المناعية المجاورة التي تُظهر PD-L1 لكل 100 خلية ورمية.
- معدل نقاط الرعاية أقل من 1 (سلبي) — عدد قليل جداً من الخلايا يظهر PD-L1. منذ عام 2025، استبعدت الموافقات على استخدام بيمبروليزوماب ونيفولوماب في علاج سرطانات المعدة والمريء هذه المجموعة، لأن التجارب لم تُظهر أي فائدة إضافية ذات مغزى.
- CPS 1 أو أعلى (إيجابي) — عدد كافٍ من الخلايا التي تُظهر PD-L1 لتلبية الحد الأدنى من متطلبات الأهلية لاستخدام مثبطات نقاط التفتيش المناعية.
- CPS 5 أو أعلى، أو CPS 10 أو أعلى — تشير الدرجات الأعلى إلى فائدة أكبر، وتستخدم بعض الموافقات ومسارات العلاج هذه الحدود الأعلى اعتمادًا على الدواء والإعداد.
إصلاح عدم التطابق (MMR) وعدم استقرار الميكروساتلايت (MSI)
إصلاح عدم تطابق القواعد هو النظام الذي تستخدمه الخلية لتصحيح أخطاء النسخ في حمضها النووي. تقوم أربعة بروتينات بمعظم هذا العمل: MLH1 و PMS2 وMSH2 وMSH6. ويتحقق الفحص المناعي النسيجي من وجود كل منها.
- متقن لبروتوكول MMR (pMMR) — جميع البروتينات الأربعة موجودة. قد يصف تقريرك وجودها بأنها محفوظة، أو سليمة، أو لا تُظهر أي فقدان في التعبير النووي. والنتيجة الجزيئية المكافئة هي استقرار الميكروساتلايت (MSS). هذه هي النتيجة الطبيعية والأكثر شيوعًا.
- نقص إصلاح عدم تطابق الحمض النووي (dMMR) — يُلاحظ غياب واحد أو أكثر من البروتينات الأربعة، وهو ما يُعرف بفقدان التعبير الجيني. والنتيجة الجزيئية المكافئة هي عدم استقرار الميكروساتلايت العالي (MSI-high). ويحدث هذا في حوالي 8% إلى 10% من سرطانات المعدة.
تُشير النتيجة غير الكافية إلى ثلاثة دلالات. فهي تُنبئ بفائدة كبيرة من العلاج المناعي، وقد تمت الموافقة على استخدام بيمبروليزوماب لعلاج سرطانات dMMR أو MSI-high بغض النظر عن مكان بدء السرطان. كما أنها تُحسّن من فرص الشفاء في كل مرحلة من مراحل المرض. وتُثير احتمال الإصابة بمتلازمة لينش ، وهي حالة وراثية تُصيب الأقارب من الدرجة الأولى. عندما يكون البروتينان MLH1 وPMS2 هما البروتينان المفقودان، يُجرى عادةً اختبار مثيلة مُحفِّز MLH1 أولًا، لأن هذا التغيير غير الوراثي يُفسّر معظم الحالات. إذا بقي احتمال وجود سبب وراثي واردًا، يُحال المريض إلى استشارة وراثية.
كلودين 18.2
بروتين كلودين 18.2 هو بروتين يساعد على إغلاق الوصلات بين الخلايا المبطنة للمعدة. وتستمر العديد من سرطانات المعدة في إنتاجه. يُقاس هذا البروتين بتقنية الكيمياء النسيجية المناعية، وتعتمد النتيجة على عدد الخلايا السرطانية المصبوغة ودرجة صبغها.
- كلودين 18.2 إيجابي — تُظهر 75% على الأقل من الخلايا السرطانية تلوينًا متوسطًا إلى قوي حول حوافها الخارجية. وهذا يدل على إمكانية استخدام زولبيتكسيماب، وهو جسم مضاد يُعطى مع العلاج الكيميائي لسرطان المعدة وسرطان المريء والمعدة الغدي المتقدم ذي مستقبلات HER2 السلبية.
- كلودين 18.2 سلبي — أقل من 75% من الخلايا السرطانية تتصبغ بهذه الشدة. من غير المتوقع أن يكون دواء زولبيتكسيماب فعالاً، ويجري النظر في خيارات علاجية أخرى.
يُظهر ما يقارب ثلث حالات سرطان المعدة الغدي المتقدم إيجابيةً لبروتين كلودين 18.2. وعندما يكون الورم إيجابياً لكل من كلودين 18.2 وPD-L1، يُقيّم الفريق المعالج أي مسار علاجي يجب اتباعه أولاً.
فيروس ابشتاين بار (EBV)
يوجد فيروس إبشتاين-بار في الخلايا السرطانية لحوالي 10% من حالات سرطان الغدد المعدية. ويتم الكشف عنه بواسطة اختبار يُسمى التهجين الموضعي لـ EBER ، والذي يكشف عن المادة الوراثية الفيروسية داخل الخلايا السرطانية.
- إيجابي لفيروس إبشتاين-بار — يتواجد الفيروس في الخلايا السرطانية. غالباً ما تكون هذه الأورام محاطة بخلايا مناعية كثيفة، وعادةً ما تُظهر مستويات عالية من PD-L1، وهي أقل عرضة لانتشارها إلى العقد الليمفاوية، وعموماً يكون مآلها أفضل من الأورام السلبية لفيروس إبشتاين-بار.
- فيروس إبشتاين-بار سلبي — الفيروس غير موجود. هذه هي النتيجة المعتادة.
لا تعني النتيجة الإيجابية أن السرطان مُعدٍ أو أن عدوى حديثة هي السبب. يحمل معظم البالغين هذا الفيروس مدى الحياة دون أن يُسبب لهم أي ضرر؛ وفي عدد قليل من الأشخاص، يندمج الفيروس في خلايا تتحول لاحقًا إلى خلايا سرطانية.
نتائج أخرى حول الاختبارات الجزيئية
قد تكشف الاختبارات الجزيئية الشاملة عن تغيرات جينية إضافية. لا تُغير معظم هذه التغيرات العلاج حاليًا، لكن بعضها يفتح المجال أمام أدوية لا تستهدف نوعًا محددًا من الأورام أو تجارب سريرية.
- عبء الطفرات الورمية (TMB) — عدد الطفرات التي يحملها الورم. تشير النتيجة المرتفعة، عادةً 10 طفرات أو أكثر لكل ميغابايت من الحمض النووي، إلى أهلية المريض لتلقي علاج بيمبروليزوماب في مختلف أنواع السرطان.
- NTRK اندماج الجينات — نادر جداً، لكن النتيجة الإيجابية تشير إلى أهلية المريض لتلقي علاج لاروتريكتينيب أو إنتركتينيب بغض النظر عن مكان بدء السرطان.
- تضخيم FGFR2 وMET وغيرها من الجينات — يوجد في نسبة قليلة من سرطانات المعدة، وهو محل اهتمام حالياً بشكل رئيسي للتجارب السريرية.
لا تتطلب كل حالة إجراء جميع الفحوصات. ولا يُعدّ التقرير الذي يسرد بعضها فقط ناقصًا؛ إذ يعتمد اختيار الفحوصات على المرحلة والقرارات المتخذة. يمكنكم الاطلاع على المزيد في قسم المؤشرات الحيوية والاختبارات الجينية.
المرحلة المرضية (pTNM)
تُحدد المرحلة المرضية مدى انتشار سرطان غدي في المعدة، وما إذا كان قد انتشر أم لا. وتعتمد هذه المرحلة على نظام TNM الصادر عن اللجنة الأمريكية المشتركة لمكافحة السرطان (AJCC)، الإصدار الثامن، وهو الإصدار المعتمد حاليًا لسرطانات المعدة. يشير الحرف T إلى عمق نمو الورم في جدار المعدة، بينما يشير الحرف N إلى عدد العقد اللمفاوية المجاورة المصابة بالسرطان، ويشير الحرف M إلى انتشاره إلى أعضاء بعيدة. أما الحرف p فيعني أن المرحلة حُددت بفحص الأنسجة تحت المجهر، بينما يُحدد الحرف M عادةً بالتصوير الطبي. في حال تلقي المريض علاجًا كيميائيًا قبل الجراحة، تُكتب المرحلة مسبوقة بالحرف "y"، كما في ypT و ypN.
مرحلة الورم (pT)
- pTis — خلل التنسج عالي الدرجة، ويسمى أيضاً السرطان الموضعي. الخلايا غير الطبيعية محصورة داخل الغدد ولم تبدأ في غزو الأنسجة المجاورة.
- pT1a — لقد نما الورم إلى الصفيحة المخصوصة أو الغشاء المخاطي العضلي، وبقي داخل الغشاء المخاطي.
- pT1b — لقد نما الورم إلى الطبقة تحت المخاطية.
- pT2 — لقد نما الورم إلى الطبقة العضلية الرئيسية.
- pT3 — لقد نما الورم عبر طبقة العضلات إلى النسيج الضام تحت المصلية، دون أن يخترق السطح الخارجي.
- pT4a — لقد اخترق الورم الغشاء المصلي، وهو السطح الخارجي للمعدة.
- pT4b — لقد نما الورم مباشرة إلى عضو أو بنية مجاورة، مثل الطحال أو البنكرياس أو القولون أو الكبد أو الحجاب الحاجز أو جدار البطن.
المرحلة العقدية (pN)
- pN0 — لم يتم العثور على أي سرطان في أي من العقد الليمفاوية التي تم فحصها.
- pN1 — تم اكتشاف السرطان في عقدة ليمفاوية واحدة أو اثنتين.
- pN2 — تم اكتشاف السرطان في ثلاث إلى ست عقد لمفاوية.
- pN3a — تم اكتشاف السرطان في ما بين سبعة إلى خمسة عشر عقدة لمفاوية.
- pN3b — تم اكتشاف السرطان في ستة عشر عقدة ليمفاوية أو أكثر.
- بي إن إكس — لم يتم إرسال العقد اللمفاوية أو لم يكن من الممكن تقييمها.
يتم دمج نتائج pT و pN في مجموعة مراحل شاملة من المرحلة الأولى إلى الرابعة. تستخدم العينات التي تمت إزالتها بعد العلاج الكيميائي مجموعة منفصلة من مجموعات المراحل، وهذا أحد أسباب اختلاف المرحلة المحددة قبل العلاج عن تلك الموجودة في التقرير النهائي.
ما هو مآل سرطان الغدد في المعدة؟
يعتمد مآل سرطان غدي المعدة بشكل أساسي على المرحلة المرضية، ولا سيما مدى توغل الورم في جدار المعدة وعدد العقد اللمفاوية المصابة. في الولايات المتحدة، يبلغ معدل البقاء النسبي لمدة خمس سنوات حوالي 77% عندما يكون السرطان محصورًا في المعدة، و37% عندما يصل إلى الأنسجة المجاورة أو العقد اللمفاوية، و8% عندما ينتشر إلى أعضاء بعيدة، بينما يبلغ معدل البقاء النسبي في جميع المراحل مجتمعة حوالي 38%. ولأن هذه الأرقام مستمدة من حالات تم تشخيصها قبل عدة سنوات، فإنها لا تعكس بعدُ بروتوكولات العلاج الكيميائي والمناعي الحديثة المستخدمة حاليًا. أما في دول مثل اليابان وكوريا الجنوبية، فإن النتائج أفضل بكثير، حيث تكشف برامج الفحص عن العديد من حالات السرطان في مراحلها المبكرة.
سرطان المعدة المبكر، أي الورم المحصور في الغشاء المخاطي أو تحت المخاطي، لديه توقعات أفضل بكثير مما تشير إليه هذه الأرقام الإجمالية، وغالبًا ما يكون قابلاً للشفاء، حيث تزيد نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات عن 90٪ عندما لا تكون الغدد الليمفاوية مصابة.
النتائج التالية الواردة في تقرير علم الأمراض الخاص بك مرتبطة بنتائج أسوأ:
- توغل أعمق في جدار المعدة — تتدهور النتائج في كل خطوة من pT1 إلى pT4، مع كون اختراق الغشاء المصلي عتبة مهمة بشكل خاص.
- زيادة عدد العقد اللمفاوية المصابة — أقوى مؤشر للتنبؤ بالنتيجة بعد عمق التوغل.
- هامش جراحي إيجابي — يرتبط ذلك بعودة السرطان في موقع الجراحة.
- نوع الخلية ضعيفة التماسك أو ذات الشكل الحلقي المميز — تميل هذه الأورام إلى أن يتم اكتشافها في مرحلة متأخرة، وتنتشر عبر الجدار وإلى بطانة البطن بسهولة أكبر، وتستجيب بشكل أقل للعلاج الكيميائي مقارنة بالأورام المكونة للغدد.
- الغزو الوعائي اللمفاوي أو العجان - كلاهما يزيد من خطر تكرار الإصابة.
- استجابة ضعيفة للعلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة — إن الحصول على درجة استجابة للعلاج تبلغ 2 أو 3 يحمل توقعات أقل إيجابية من الحصول على درجة 0 أو 1.
- امتداد الورم خارج العقد اللمفاوية أو ترسبات الورم — يشير كلاهما إلى انتشار محلي أوسع.
تشير بعض النتائج إلى عكس ذلك. فالأورام التي تعاني من نقص في إصلاح عدم تطابق الحمض النووي والأورام الإيجابية لفيروس إبشتاين-بار تتمتع بتوقعات أفضل في كل مرحلة من مراحل المرض، وتفتح خيارات علاجية محددة، كما أن الأورام الإيجابية لمستقبلات HER2 والأورام الإيجابية لبروتين كلودين 18.2 لديها علاجات موجهة حسّنت بشكل ملحوظ من معدلات البقاء على قيد الحياة في المراحل المتقدمة من المرض.
ماذا يحدث بعد هذا التشخيص؟
بعد تأكيد تشخيص سرطان غدي في المعدة، تتم مراجعة تقرير علم الأمراض إلى جانب صور الأشعة من قبل فريق متعدد التخصصات يضم عادةً الجراحة، والأورام الطبية، والأورام الإشعاعية، والأشعة، وعلم الأمراض، والتغذية. وتُساعد النتائج في تحديد الخيارات التي يدرسها الفريق.
في حالة وجود ورم صغير في مراحله المبكرة محصور في الغشاء المخاطي، ويستوفي معايير الحجم والدرجة، ولا يغزو الأوعية اللمفاوية، قد يكون استئصاله بالمنظار عن طريق التشريح تحت المخاطي كافيًا، مما يجنب المريض إجراء جراحة في المعدة تمامًا. ويتم فحص النسيج المستأصل للتأكد من إزالة الورم بالكامل وعدم امتداده إلى عمق أكبر من المتوقع.
بالنسبة للأورام التي نمت بعمق أو وصلت إلى العقد اللمفاوية ولكنها لم تنتشر إلى أعضاء بعيدة، عادةً ما يجمع العلاج بين العلاج الكيميائي والجراحة. يُعد العلاج الكيميائي الذي يُعطى قبل الجراحة وبعدها، وغالبًا ما يكون نظام FLOT، هو النهج القياسي في أمريكا الشمالية وأوروبا. منذ أواخر عام 2025، تمت الموافقة أيضًا على استخدام دواء العلاج المناعي دورفالوماب مع نظام FLOT قبل الجراحة وبعدها في حالات سرطان المعدة وسرطان المريء والمعدة القابل للاستئصال. تستأصل الجراحة جزءًا من المعدة أو كلها مع العقد اللمفاوية المجاورة.
في حالة السرطان الذي انتشر إلى أعضاء بعيدة، يُحدد العلاج بناءً على نتائج المؤشرات الحيوية. تتيح الأورام الإيجابية لـ HER2 خيار العلاج القائم على تراستوزوماب، ثم تراستوزوماب ديروكسيتكان لاحقًا؛ وتتيح الأورام الإيجابية لـ PD-L1 خيار إضافة بيمبروليزوماب أو نيفولوماب إلى العلاج الكيميائي؛ وتتيح الأورام الإيجابية لـ claudin 18.2 والسلبية لـ HER2 خيار زولبيتكسيماب؛ وتتيح الأورام التي تعاني من نقص في إصلاح عدم تطابق الحمض النووي خيار العلاج المناعي وحده.
يُعدّ التغذية جزءًا أساسيًا من الرعاية بعد جراحة المعدة، وغالبًا ما يُستهان بأهميتها. يُغيّر استئصال جزء من المعدة أو كلها طريقة هضم الطعام، وعادةً ما تكون هناك حاجة إلى وجبات أصغر وأكثر تكرارًا. قد يحدث نقص في الحديد وفيتامين ب12 والكالسيوم وفيتامين د، وعادةً ما يتطلب فيتامين ب12 حقنًا مدى الحياة بعد استئصال المعدة بالكامل. يُشارك أخصائي التغذية عادةً منذ البداية. تشمل المتابعة مراجعة سريرية منتظمة، وفحوصات دم، وتصويرًا دوريًا، وتنظيرًا داخليًا في حال بقاء جزء من المعدة.
أسئلة لطرح طبيبك
- ما هو النوع النسيجي والدرجة التي يظهرها تقرير علم الأمراض الخاص بي؟
- هل الورم لدي من النوع المعوي أم من النوع المنتشر، وهل يؤثر ذلك على علاجي؟
- ما هي المرحلة المرضية لسرطاني (pT و pN)، وماذا يعني ذلك بالنسبة لي؟
- إلى أي مدى توغل الورم في جدار معدتي؟
- كم عدد العقد الليمفاوية التي تم فحصها، وكم منها احتوى على خلايا سرطانية؟
- هل كانت جميع حواف الاستئصال الجراحي سلبية، وما مدى قرب الورم من أقرب حافة؟
- هل كان هناك غزو للأوعية اللمفاوية أو الأعصاب المحيطة؟
- إذا خضعت للعلاج الكيميائي قبل الجراحة، فما هي درجة استجابتي للعلاج؟
- ما هي نتائج فحوصات HER2 وPD-L1 وإصلاح عدم التطابق وclaudin 18.2 وEBV؟
- هل تجعلني أي من نتائج المؤشرات الحيوية مؤهلاً للعلاج الموجه أو العلاج المناعي؟
- هل ينبغي إحالتي إلى الاستشارة الوراثية، وهل ينبغي فحص أفراد عائلتي؟
- ما هي العلاجات الإضافية الموصى بها، وبأي ترتيب؟
- هل هناك تجارب سريرية متاحة لشخص في مرحلتي العمرية وملف المؤشرات الحيوية الخاص بي؟
- ما هي التغييرات التي يجب أن أتوقعها في نظامي الغذائي، وهل سأحتاج إلى مكملات الفيتامينات أو المعادن؟
- ما هي الفحوصات والتصويرات اللاحقة التي سأحتاجها، وكم مرة؟
مقالات ذات صلة على موقع MyPathologyReport.com
نحن فخورون بالشراكة مع:
🔍 ابحث في تقرير علم الأمراض الخاص بي
اكتب ما تراه في تقريرك - على سبيل المثال التشخيص أو اسم الاختبار