تقريرك المرضي لسرطان الغدة الدرقية الجريبي

بواسطة جايسون واسرمان دكتوراه في الطب دكتوراه FRCPC
٥ فبراير، ٢٠٢٤

---

سرطان الغدة الدرقية الجريبي هو نوع من سرطان الغدة الدرقية ينشأ من الخلايا الجريبية، وهي الخلايا الموجودة في الغدة الدرقية والتي تنتج هرمونات الغدة الدرقية. الغدة الدرقية غدة صغيرة على شكل فراشة تقع في مقدمة الرقبة وتساعد في تنظيم كيفية استخدام الجسم للطاقة.

يُعتبر هذا النوع من السرطان متمايزًا جيدًا، مما يعني أن خلايا الورم لا تزال تُشبه خلايا الغدة الدرقية الطبيعية تحت المجهر. ما الذي يجعل سرطان الغدة الدرقية الجريبي سرطانًا، وليس حميدة الورم، هو غزو. يعني الغزو أن الخلايا السرطانية قد نمت من خلال كبسولة الورم (الطبقة الرقيقة من الأنسجة المحيطة بالورم) و/أو دخلت الأوعية الدموية القريبة.

تشرح هذه المقالة كيفية تشخيص سرطان الغدة الدرقية الجريبي وتصنيفه وتقييمه، وما هي سماته علماء الأمراض البحث عن، وكيف ترتبط هذه النتائج بالتشخيص والعلاج.

ما مدى شيوع سرطان الغدة الدرقية الجريبي؟

يشكل سرطان الغدة الدرقية الجريبي ما يقرب من 5-15% من سرطانات الغدة الدرقية. وهو أقل شيوعًا من سرطان الغدة الدرقية الحليمي ويحدث ذلك بشكل أكثر شيوعاً لدى البالغين منه لدى الأطفال. وتكون المعدلات أعلى في أجزاء من العالم حيث يكون تناول اليود الغذائي منخفضاً.

ما هي أعراض سرطان الغدة الدرقية الجريبي؟

يلاحظ الكثيرون في البداية وجود كتلة غير مؤلمة في الرقبة، وعادةً ما تكون في منطقة الغدة الدرقية. ويتم اكتشاف بعض الأورام مصادفةً أثناء التصوير أو الفحص البدني الروتيني.

قد تُسبب الأورام الكبيرة أعراضًا ناتجة عن الضغط على الأنسجة المجاورة، مثل صعوبة البلع، وبحة الصوت، أو الشعور بضيق في الرقبة. معظم المرضى لديهم مستويات طبيعية من هرمون الغدة الدرقية، لذا فإن أعراض فرط نشاط الغدة الدرقية أو قصورها نادرة.

في نسبة ضئيلة من الحالات، يكون السرطان قد انتشر بالفعل إلى أعضاء بعيدة، مثل الرئتين أو العظام. وعند حدوث ذلك، قد تظهر أعراض من موضع الانتشار، مثل ألم العظام أو ضيق التنفس.

ما الذي يسبب سرطان الغدة الدرقية الجريبي؟

السبب الدقيق ليس معروفًا دائمًا. هناك عدة عوامل مرتبطة بزيادة المخاطر، بما في ذلك نقص اليود، والتعرض للإشعاع (خاصة خلال مرحلة الطفولة)، ومتلازمات الأورام الوراثية مثل متلازمة ورم هامارتوما PTEN (متلازمة كودن)، ومتلازمة DICER1، ومتلازمة ويرنر، ومتلازمة كارني.

معظم الحالات متفرقة، أي أنها تحدث بالصدفة وليست وراثية.

كيف يتم تشخيص سرطان الغدة الدرقية الجريبي؟

يتطلب تشخيص سرطان الغدة الدرقية الجريبي عدة خطوات لأن هذا الورم لا يمكن تشخيصه بشكل قاطع عن طريق التصوير أو خزعة الإبرة وحدها.

تتضمن عملية التشخيص عادةً دراسات التصوير، خزعة الإبرة الدقيقة (FNA)يتضمن التشخيص استئصال الورم جراحياً، وفحصه مجهرياً بدقة. ويتم التوصل إلى التشخيص النهائي في أغلب الأحيان بعد الجراحة، حيث يمكن فحص كبسولة الورم والأوعية الدموية المجاورة لها بشكل كامل.

التصوير

يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية عادةً أول فحص تصويري. يظهر سرطان الغدة الدرقية الجريبي غالبًا على شكل عقدة درقية صلبة وواضحة المعالم، مصحوبة أحيانًا بهالة محيطة ناتجة عن كبسولة الورم. لا يُمكن للتصوير أن يُميّز بدقة بين سرطان الغدة الدرقية الجريبي والورم الغدي الجريبي الحميد.

الشفط بالإبرة الدقيقة (FNA)

يمكن أن يُظهر فحص خزعة الإبرة الدقيقة أن الورم يتكون من خلايا جريبية، ولكنه لا يستطيع تحديد ما إذا كان الورم حميدًا أم خبيثًا. ويعود ذلك إلى عدم إمكانية تقييم مدى غزو الورم للأنسجة المحيطة به في عينات الخزعة الصغيرة. ونتيجة لذلك، غالبًا ما تستخدم تقارير خزعة الإبرة الدقيقة مصطلحات مثل: ورم جرابي or مشبوهة للأورام الجريبيوتتطلب الحالة إجراء جراحة لتحديد التشخيص.

الميزات المجهرية

تحت المجهر، يتكون سرطان الغدة الدرقية الجريبي من خلايا جريبية مرتبة في جريبات (فراغات مستديرة تخزن عادةً هرمون الغدة الدرقية) أو في أنماط نمو صلبة أو ترابيقية. تشبه خلايا الورم تلك الموجودة في الأورام الحميدة الورم الحميد الجريبيلكن الفرق الرئيسي يكمن في طبيعتها الغازية.

يعني غزو المحفظة أن خلايا الورم قد نمت بالكامل عبر محفظة الورم. أما غزو الأوعية الدموية فيعني وجود خلايا الورم داخل الأوعية الدموية، وغالبًا ما تكون ملتصقة بجدار الوعاء أو مختلطة بجلطة دموية. ويتطلب تشخيص سرطان الغدة الدرقية الجريبي تحديد بؤرة واحدة على الأقل من غزو المحفظة أو الأوعية الدموية.

المناعية

المناعية هو اختبار معملي يستخدم الأجسام المضادة للكشف عن بروتينات محددة في الخلايا السرطانية. في سرطان الغدة الدرقية الجريبي، تُظهر الخلايا السرطانية عادةً تعبيرًا عن الثيروجلوبولين، وTTF-1، وPAX8، مما يؤكد أن الورم نشأ من خلايا جريبية في الغدة الدرقية.

تساعد هذه الاختبارات في تأكيد منشأ الورم واستبعاد أنواع السرطان الأخرى. مع ذلك، لا يمكن للفحص المناعي النسيجي التمييز بدقة بين سرطان الغدة الدرقية الجريبي والورم الغدي الجريبي. ولا يزال التشخيص يعتمد على تحديد مدى انتشار الورم تحت المجهر.

تصنيف الأورام (الأنواع الفرعية)

يُصنّف سرطان الغدة الدرقية الجريبي إلى أنواع فرعية بناءً على مدى غزو الورم للأنسجة المحيطة. يُعدّ هذا التصنيف مهمًا لأنه يؤثر بشكل كبير على التشخيص والمتابعة.

سرطان الغدة الدرقية الجرابي طفيف التوغل

تُظهر الأورام ذات التوغل المحدود غزوًا للمحفظة فقط، أي أن الخلايا السرطانية قد نمت عبر المحفظة دون أن تدخل الأوعية الدموية. عادةً ما تكون هذه الأورام محصورة جيدًا وتتصرف بشكل غير عدواني. عند استئصالها بالكامل، يكون مآل المرض ممتازًا، وغالبًا لا يتطلب الأمر علاجًا إضافيًا.

سرطان الغدة الدرقية الجرابي الوعائي المغلف

تُحيط بهذه الأورام كبسولة، لكنها تُظهر غزوًا وعائيًا، مما يعني وجود خلايا ورمية داخل الأوعية الدموية. تعمل الأوعية الدموية كطرق سريعة، تنقل الخلايا الورمية إلى أعضاء بعيدة.

يقسم أخصائيو علم الأمراض غزو الأوعية الدموية إلى ما يلي:

• غزو ​​الأوعية الدموية المحدود: توجد الخلايا السرطانية في أقل من 4 أوعية دموية.

• غزو ​​الأوعية الدموية على نطاق واسع: تم العثور على الخلايا السرطانية في 4 أوعية دموية أو أكثر.

تتمتع الأورام ذات الغزو الوعائي المحدود بتوقعات جيدة إلى متوسطة، في حين أن تلك التي تعاني من غزو وعائي واسع النطاق تحمل خطرًا أكبر للانتشار البعيد وتتطلب متابعة دقيقة.

سرطان الغدة الدرقية الجرابي على نطاق واسع

تُظهر الأورام الغازية على نطاق واسع توغلاً واسعاً في أنسجة الغدة الدرقية المحيطة أو الأنسجة الرخوة المجاورة. لا تحتوي هذه الأورام دائماً على غلاف كامل، مما يجعل التوغل أكثر وضوحاً. غالباً ما تشمل الأورام الغازية على نطاق واسع أوعية دموية متعددة، وتكون أكثر عرضة لخطر النكس والانتشار إلى أعضاء أخرى.

العقد الليمفاوية

العقد الليمفاوية هي أعضاء مناعية صغيرة تقوم بتصفية السائل اللمفاوي. يمكن للخلايا السرطانية أن تنتشر من الغدة الدرقية إلى العقد اللمفاوية المجاورة عبر الأوعية اللمفاوية.

ينتشر سرطان الغدة الدرقية الجريبي إلى العقد اللمفاوية بنسبة أقل من سرطان الغدة الدرقية الحليمي، ولكنه قد يحدث مع ذلك. تُفحص جميع العقد اللمفاوية المستأصلة أثناء الجراحة تحت المجهر، ويُبلغ عن وجود خلايا سرطانية فيها أو عدم وجودها.

قد يؤدي العثور على خلايا سرطانية في العقد الليمفاوية إلى زيادة مرحلة السرطان والتأثير على التوصيات المتعلقة بالعلاج الإضافي والمتابعة.

هوامش

A هامش هي حافة النسيج الذي يتم استئصاله أثناء الجراحة. يقوم أخصائيو علم الأمراض بفحص الحواف لتحديد ما إذا كانت الخلايا السرطانية موجودة عند حافة النسيج المقطوع.

تعني الحافة السلبية عدم وجود خلايا ورمية على الحافة، مما يشير إلى استئصال الورم بالكامل. أما الحافة الإيجابية فتعني وجود خلايا ورمية على الحافة، مما يدل على احتمال بقاء بعض الورم في الجسم. وتساعد حالة الحافة في توجيه القرارات المتعلقة بالعلاج الإضافي والمتابعة.

المرحلة المرضية (pTNM)

يُحدد التصنيف المرضي لسرطان الغدة الدرقية الجريبي بناءً على نظام TNM، الذي يأخذ في الاعتبار الورم الأولي (T) والعقد اللمفاوية (N) والانتشار النقيلي البعيد (M). وبشكل عام، تشير المرحلة المتقدمة إلى مرض أكثر تقدماً وتوقعات أسوأ.

مرحلة الورم (pT)

تعتمد مرحلة الورم على حجم الورم وما إذا كانت خلايا الورم تمتد إلى ما وراء الغدة الدرقية:

• T1: ورم ≤ 2 سم، محصور في الغدة الدرقية.

• T2: ورم > 2 سم ولكن ≤ 4 سم، محصور في الغدة الدرقية.

• T3: ورم > 4 سم أو امتداد طفيف إلى عضلات الرقبة المجاورة.

• T4: يمتد الورم إلى الهياكل الرئيسية مثل القصبة الهوائية أو الحنجرة أو المريء.

المرحلة العقدية (pN)

• N0: لم يتم العثور على خلايا ورمية في العقد الليمفاوية.

• N1: خلايا ورمية موجودة في العقد اللمفاوية.

• NX: لم يتم إرسال أي عقد ليمفاوية للفحص.

المؤشرات الحيوية لسرطان الغدة الدرقية

المؤشرات الحيوية هي اختبارات تُجرى على أنسجة الورم للكشف عن التغيرات في الجينات أو البروتينات التي تساعد في فهم كيفية تطور السرطان وسلوكه المحتمل. في سرطان الغدة الدرقية، يُستخدم اختبار المؤشرات الحيوية لدعم التشخيص، وتقدير خطر عودة المرض، وتحديد المرضى الذين قد يستفيدون من العلاجات الموجهة. لا يتطلب كل سرطان للغدة الدرقية اختبار المؤشرات الحيوية، وتعتمد الجينات المحددة التي يتم اختبارها على نوع الورم والحالة السريرية.

براف

يُساعد جين BRAF في تنظيم نمو الخلايا الطبيعي عن طريق إرسال إشارات تُحدد متى تنقسم الخلايا. في سرطان الغدة الدرقية، يُؤدي تغييرٌ مُحدد يُسمى BRAF V600E إلى تفعيل إشارة النمو بشكلٍ دائم، مما يسمح للخلايا السرطانية بالنمو والبقاء على قيد الحياة في غير موضعها الطبيعي. تُشاهد هذه الطفرة بشكلٍ شائع في سرطان الغدة الدرقية الحليمي، وترتبط بزيادة خطر عودة المرض لدى بعض المرضى، خاصةً عند وجودها مع عوامل خطر أخرى. قد تستجيب الأورام التي تحمل طفرات BRAF لأدوية مُستهدفة تُسمى مُثبطات BRAF، والتي تُستخدم أحيانًا مع مُثبطات MEK، لا سيما في حالات المرض المُتقدمة أو المُقاومة لليود المُشع.

RAS (NRAS, HRAS, KRAS)

تلعب عائلة جينات RAS دورًا هامًا في نقل إشارات النمو داخل خلايا الغدة الدرقية الطبيعية. عند حدوث طفرة في أحد جينات RAS، تصبح الإشارات التي يشفرها مفرطة النشاط، مما يعزز نمو الخلايا وبقائها. تُعد طفرات RAS شائعة في أورام الغدة الدرقية ذات النمط الجريبي، بما في ذلك سرطان الغدة الدرقية الجريبي، وسرطان الخلايا الحبيبية، وورم الغدة الدرقية الجريبي غير الغازي. على الرغم من أن طفرات RAS ليست خاصة بالسرطان ويمكن ملاحظتها في الأورام الحميدة، إلا أن وجودها يساعد في تفسير تطور الورم وقد يؤثر على مدى دقة متابعة الورم. في الوقت الحالي، لا توجد علاجات قياسية تستهدف جينات RAS لسرطان الغدة الدرقية، ولكن قد تستجيب هذه الأورام بشكل مختلف لبعض العلاجات الجهازية.

مُروِّج TERT

يتحكم مُحفِّز جين TERT في نشاط التيلوميراز، وهو بروتين يُساعد الخلايا على الحفاظ على كروموسوماتها أثناء الانقسامات المتكررة. في الخلايا الطبيعية، يكون نشاط التيلوميراز مُنظَّمًا بدقة، لكن الطفرات في مُحفِّز جين TERT تسمح للخلايا السرطانية بالانقسام إلى ما لا نهاية. في سرطان الغدة الدرقية، ترتبط طفرات مُحفِّز جين TERT بسلوك أكثر عدوانية، وارتفاع خطر النكس، وتوقعات أسوأ، خاصةً عند اقترانها بطفرات جيني BRAF أو RAS. على الرغم من عدم وجود علاج مُوجَّه مُحدَّد لجين TERT، إلا أن وجود هذه الطفرة غالبًا ما يُؤثِّر على شدة العلاج وتخطيط المتابعة.

RET

يُنتج جين RET مُستقبلاً يُشارك في نمو الخلايا وتطورها. في سرطان الغدة الدرقية، يُمكن أن يُساهم RET في الإصابة بالسرطان بطريقتين مختلفتين: من خلال إعادة ترتيب الجينات (غالباً في سرطان الغدة الدرقية الحليمي) أو الطفرات النقطية (التي تُميز سرطان الغدة الدرقية النخاعي). تُؤدي هذه التغييرات إلى إشارات نمو مُستمرة. تُعدّ طفرات RET مهمة لأن العلاجات المُستهدفة لـ RET عالية الفعالية مُتاحة، ويُمكن استخدامها في حالات المرض المُتقدمة أو المُنتشرة، وغالباً ما تكون آثارها الجانبية أقل من العلاج الكيميائي التقليدي.

NTRK (NTRK1، NTRK3)

تساعد جينات NTRK عادةً الخلايا العصبية على النمو والتواصل. في بعض سرطانات الغدة الدرقية، تندمج جينات NTRK بشكل غير طبيعي مع جينات أخرى، مما يُنتج بروتينًا يُحفز نمو الورم باستمرار. على الرغم من ندرة حدوث ذلك، إلا أن تحديد اندماج جينات NTRK يُعدّ بالغ الأهمية، لأن الأورام التي تحمل هذا التغيير غالبًا ما تستجيب بشكل ملحوظ لعلاجات مثبطات TRK، والتي تُعدّ فعّالة للغاية حتى في المراحل المتقدمة من المرض.

PPARG (إعادة ترتيب PAX8::PPARG)

ينظم جين PPARG استقلاب الخلايا وتمايزها. في بعض سرطانات الغدة الدرقية الجريبية، يندمج جين PPARG بشكل غير طبيعي مع جين آخر، هو PAX8، مما يُحدث اندماجًا يُخلّ بالتحكم الطبيعي في النمو. غالبًا ما تكون الأورام التي تحمل هذا الترتيب الجيني متمايزة جيدًا وقد تتصرف بشكل أقل عدوانية، مع وجود بعض الاستثناءات. لا توجد حاليًا علاجات قياسية مُوجّهة خصيصًا لإعادة ترتيب جين PPARG، لكن هذه النتيجة تُساعد في توضيح نوع الورم وسلوكه المتوقع.

PIK3CA و AKT1

يُعدّ الجينان PIK3CA وAKT1 جزءًا من مسار يتحكم في نمو الخلايا، واستقلابها، وبقائها. قد تُؤدي الطفرات في هذين الجينين إلى زيادة مقاومة الخلايا السرطانية لضوابط النمو الطبيعية. في سرطان الغدة الدرقية، تُلاحظ هذه الطفرات غالبًا في الأورام المتقدمة، أو ضعيفة التمايز، أو عالية الدرجة. قد يُشير وجودها إلى ارتفاع خطر الإصابة بالسرطان، وفي بعض الحالات، إلى إمكانية تلقّي علاجات مُوجّهة تُؤثّر على مسار PI3K/AKT/mTOR، عادةً في التجارب السريرية أو في المراحل المتقدمة.

TP53

يُطلق على جين TP53 غالبًا اسم "حارس الجينوم" لأنه يساعد في منع الخلايا التالفة من الانقسام. عند حدوث طفرة في جين TP53، تُفقد هذه الآلية الوقائية، مما يسمح للخلايا المتضررة جينيًا بالبقاء والتكاثر. تُعد طفرات TP53 نادرة في سرطانات الغدة الدرقية جيدة التمايز، ولكنها شائعة في سرطانات الغدة الدرقية ضعيفة التمايز واللانمطية. عند اكتشاف طفرة في جين TP53، فإنها تشير إلى ورم أكثر شراسة، وقد تؤثر على قرارات العلاج والتنبؤ بالمرض، على الرغم من عدم وجود علاج مباشر يستهدف جين TP53 حاليًا.

CTNNB1 (β-catenin)

يُنتج جين CTNNB1 بروتين بيتا-كاتينين، وهو بروتين يُشارك في التصاق الخلايا وإشارات النمو. قد يؤدي التنشيط غير الطبيعي لهذا المسار إلى نمو خلوي غير مُنضبط. تُعد طفرات CTNNB1 نادرة في سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة النموذجية، ولكنها أكثر شيوعًا في الأورام عالية الدرجة أو ضعيفة التمايز. يُعزز وجودها تشخيص المرض العدواني ويُساعد في تفسير مقاومته للعلاجات القياسية.

ALK

يلعب جين ALK عادةً دورًا في المراحل المبكرة من نمو الخلايا. في حالات نادرة من سرطان الغدة الدرقية، يندمج جين ALK بشكل غير طبيعي مع جين آخر، مما يؤدي إلى إشارات نمو مستمرة. على الرغم من ندرة حدوث ذلك، إلا أن تحديد إعادة ترتيب جين ALK يُعدّ أمرًا بالغ الأهمية، لأن العلاجات التي تستهدف هذا الجين قد تكون فعّالة لدى المرضى المصابين بمراحل متقدمة من المرض.

إنذار

يعتمد مآل سرطان الغدة الدرقية الجريبي بشكل أساسي على مدى انتشار الورم. تتمتع الأورام ذات الانتشار المحدود بنتيجة ممتازة. أما الأورام ذات الانتشار الوعائي المحدود، فتكون أكثر عرضة للخطر، ولكنها تستجيب بشكل جيد للعلاج المناسب. في المقابل، تحمل الأورام ذات الانتشار الواسع، وتلك التي تتميز بانتشار وعائي كبير، خطرًا أكبر للانتكاس والانتشار البعيد.

يرتبط وجود النقائل البعيدة وبعض التغيرات الجزيئية، مثل طفرات محفز TERT، بنتائج أسوأ.

أسئلة لطرح طبيبك

• ما هو النوع الفرعي لسرطان الغدة الدرقية الجريبي الذي أعاني منه؟

• هل كان هناك غزو للمحفظة أو الأوعية الدموية؟

• ما مدى اتساع نطاق غزو الأوعية الدموية؟

• هل هناك أي إصابة في الغدد الليمفاوية؟

• هل سأحتاج إلى العلاج باليود المشع؟

• ما هو خطر تكرار الإصابة على المدى الطويل؟

• كم مرة سأحتاج إلى إجراء اختبارات المتابعة أو التصوير؟