الورم الميلانيني المخاطي في تجويف الأنف والجيوب الأنفية: فهم تقرير علم الأمراض الخاص بك

بواسطة جايسون واسرمان دكتوراه في الطب دكتوراه FRCPC
٥ فبراير، ٢٠٢٤

سرطان الجلد المخاطي سرطان تجويف الأنف والجيوب الأنفية هو سرطان نادر وعدواني ينشأ من الخلايا الصباغية، الخلايا التي تنتج الصبغة (الميلانين)، والتي تبطن الأنف والجيوب الأنفية.

التجويف الأنفي هو المساحة خلف الأنف التي يمر عبرها الهواء إلى الرئتين. أما الجيوب الأنفية فهي تجاويف مملوءة بالهواء في العظام المحيطة بالأنف، وتشمل الجيوب الفكية، والجيوب الغربالية، والجيوب الجبهية، والجيوب الوتدية.

تتواجد الخلايا الصبغية عادةً بأعداد قليلة داخل الغشاء المخاطي المبطن لهذه المناطق. عندما تنمو هذه الخلايا بشكل لا يمكن السيطرة عليه وتشكل خبيث الورم، وتسمى هذه الحالة الورم الميلانيني المخاطي.

الغاء الاعجاب سرطان الجلد الجلديلا يرتبط سرطان الجلد المخاطي بالتعرض لأشعة الشمس.

ما مدى شيوع سرطان الجلد المخاطي في هذا الموقع؟

يُعدّ سرطان الجلد المخاطي في الرأس والرقبة نادرًا. ينشأ حوالي 80% من حالات سرطان الجلد المخاطي في الرأس والرقبة في تجويف الأنف أو الجيب الفكي. ومع ذلك، يُمثّل هذا النوع من السرطان أقل من 1% من جميع حالات سرطان الجلد.

يُصيب هذا المرض عادةً كبار السن، وهو نادر الحدوث بين الشباب. ولا توجد أدلة قوية على أنه يُصيب جنساً أو عرقاً أكثر من غيره.

ما الذي يسبب سرطان الجلد المخاطي؟

لا يزال السبب الدقيق لسرطان الجلد المخاطي في تجويف الأنف والجيوب الأنفية غير مفهوم تمامًا. وعلى عكس سرطان الجلد، لا يرتبط سرطان الجلد المخاطي بالأشعة فوق البنفسجية. كما لا توجد صلة مؤكدة بينه وبين تعاطي التبغ أو الكحول أو التعرض للمواد الكيميائية أو العدوى الفيروسية.

قد تنشأ بعض الأورام في مناطق ذات تصبغ مخاطي موجود مسبقًا (التصبغ المخاطي)، لكن العديد منها يتطور دون وجود مقدمة واضحة. يتميز الورم الميلانيني المخاطي بخصائص جينية مميزة تختلف عن الورم الميلانيني الجلدي.

ما هي الأعراض التي يمكن أن تحدث؟

غالباً ما تكون أعراض سرطان الجلد المخاطي في تجويف الأنف والجيوب الأنفية غير محددة، وقد تشبه أعراض التهابات الجيوب الأنفية أو الحالات الالتهابية. وهذا قد يؤخر التشخيص.

تشمل الأعراض الشائعة ما يلي:

• انسداد أو احتقان الأنف.

• نزيف الأنف المتكرر.

• إفرازات أنفية، قد تكون ملطخة بالدم.

• ضغط على الوجه أو انزعاج في الجيوب الأنفية.

عند الفحص بالمنظار، قد يظهر الورم على شكل كتلة لحمية تشبه الزوائد اللحمية. قد يكون لونه داكناً، ولكن ما يصل إلى نصف الأورام يفتقر إلى الصبغة المرئية وقد يظهر باللون الوردي أو الرمادي.

في بعض الحالات، قد يعاني المرضى من تضخم في الغدد الليمفاوية وقت التشخيص. وقد يكون هناك انتشار بعيد أيضاً.

كيف يتم هذا التشخيص؟

تبدأ عملية التشخيص عادةً عند تحديد كتلة مشبوهة أثناء تنظير الأنف أو التصوير. خزعة يتم إجراء فحص للأنسجة غير الطبيعية، ويتم التشخيص بعد الفحص المجهري بواسطة إخصائي علم الأمراض.

يتم تأكيد التشخيص عندما تظهر الخلايا الخبيثة دليلاً على التمايز الميلانيني، مما يعني أنها تنتج الميلانين أو تعبر عن البروتينات المرتبطة بالخلايا الميلانينية.

الميزات المجهرية

تحت المجهر، يُظهر الورم الميلانيني المخاطي خلايا ورمية غير نمطية للغاية قد تختلف في شكلها. قد تكون هذه الخلايا ظهارية الشكل (كبيرة ومضلعة)، أو مغزلية الشكل، أو مستديرة، أو شفافة، أو بلازمية الشكل، أو غير متمايزة. وغالبًا ما يوجد أكثر من نوع خلوي واحد داخل الورم نفسه.

قد ينمو الورم على شكل صفائح أو تجمعات أو حزم من الخلايا المتطاولة. ويشيع غزو النسيج الضام الكامن. وقد تغزو الأورام المتقدمة الغضروف أو العظم.

قد تُظهر الطبقة السطحية للظهارة خلايا ميلانينية غير طبيعية تنتشر لأعلى داخلها (انتشار باجيتي) أو مرتبة على طول الطبقة القاعدية (نمو عدسي). عادةً ما تكون الانقسامات الخلوية كثيرة وقد تبدو غير طبيعية. وتُعدّ مناطق النخر شائعة.

قد تفتقر ما يصل إلى 50% من الأورام إلى الصبغة المرئية (الورم الميلانيني غير المصطبغ)، مما يجعل التشخيص أكثر صعوبة.

المناعية

المناعية هو اختبار معملي يستخدم الأجسام المضادة للكشف عن بروتينات محددة داخل الخلايا السرطانية. هذا الاختبار ذو أهمية خاصة في الأورام غير المصطبغة.

تُظهر الخلايا السرطانية في الورم الميلانيني المخاطي عادةً علاماتٍ ميلانينية، بما في ذلك S100 وSOX10 وHMB45 وMelan-A (MART1) والتيروزيناز وMITF. ولأن أي علامة بمفردها لا تتمتع بحساسية كاملة، تُستخدم مجموعة من العلامات. تساعد هذه الاختبارات في التمييز بين الورم الميلانيني المخاطي وأنواع السرطان الأخرى التي قد تبدو مشابهة.

دراسات التصوير

تُستخدم دراسات التصوير لتحديد مدى انتشار الورم محليًا وما إذا كان قد انتشر إلى الغدد الليمفاوية أو الأعضاء البعيدة.

يساعد التصوير المقطعي المحوسب في تحديد تآكل العظام وهو مهم للتخطيط الجراحي.

يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي تفاصيل أدق للأنسجة الرخوة، وهو مفيد بشكل خاص لتقييم مدى انتشار السرطان إلى محجر العين أو الدماغ أو الأنسجة المحيطة. ويُعدّ التصوير بالرنين المغناطيسي مع استخدام مادة التباين الطريقة المُفضلة للكشف عن النقائل الدماغية.

قد يُجرى التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET-CT) لتقييم العقد اللمفاوية والكشف عن النقائل البعيدة. غالبًا ما تكون الأورام الميلانينية المخاطية نشطة للغاية في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني.

يتم دمج نتائج التصوير مع نتائج علم الأمراض لتحديد مرحلة الورم وتوجيه تخطيط العلاج.

أنواع فرعية من سرطان الجلد المخاطي

النوع الفرعي هو شكل محدد من السرطان يشترك في السمات الرئيسية للمرض ككل، ولكنه يتميز بخصائص مجهرية مختلفة. ويمكن أن يوفر تحديد النوع الفرعي معلومات إضافية حول سلوك الورم.

الورم الميلانيني المخاطي العدسي

يُظهر هذا النوع الفرعي خلايا ميلانينية غير طبيعية تنتشر بشكل خطي على طول الطبقة القاعدية للظهارة. ويُعد نمط النمو هذا شائعًا في سرطان الجلد الأنفي الجيبي.

سرطان الجلد العقدي

يشكل هذا النوع الفرعي كتلة عقدية أكثر كثافة، وقد يُظهر انتشارًا سطحيًا طفيفًا (في موضعه). وغالبًا ما يكون غزويًا عميقًا عند التشخيص.

الورم الميلانيني المخاطي الليفي

يتكون هذا النوع الفرعي النادر بشكل رئيسي من خلايا ورمية مغزلية الشكل داخل نسيج ليفي كثيف. وقد يفتقر إلى الصبغة المرئية، ويمكن أن يشبه أورام الخلايا المغزلية الأخرى. وغالبًا ما يكون غزو الأعصاب المحيطية موجودًا. وغالبًا ما يتطلب التشخيص إجراء اختبارات مناعية نسيجية كيميائية مكثفة.

عمق الغزو

يصف عمق الغزو مدى انتشار الورم في الأنسجة المحيطة.

تحت المجهر، يُقيّم أخصائيو علم الأمراض مدى امتداد الورم تحت الغشاء السطحي، وما إذا كان قد غزا الغضروف أو العظم أو الأنسجة المجاورة. كما تُساعد دراسات التصوير، مثل التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي، في تقييم مدى انتشار الورم الموضعي.

لكن على عكس سرطان الجلد الميلانيني، سمك الورم لا يُستخدم عمق بريسلو لتحديد مرحلة سرطان الجلد المخاطي. تُعتبر معظم حالات سرطان الجلد المخاطي في الرأس والرقبة متقدمة (T3 أو T4) عند التشخيص وفقًا لأنظمة التصنيف الحالية نظرًا لسلوكها العدواني.

لذلك، في حين أن عمق الغزو موثق، فإن المرحلة العامة تعتمد بشكل أكبر على الامتداد الموضعي والانتشار إلى العقد الليمفاوية أو الأعضاء البعيدة.

العقد اللمفاوية ومرحلة العقد اللمفاوية

العقد الليمفاوية هي أعضاء مناعية صغيرة متصلة بأوعية لمفاوية. يمكن للخلايا السرطانية أن تنتشر إلى العقد اللمفاوية عبر هذه الأوعية.

يمكن تقييم العقد اللمفاوية عن طريق التصوير أو الخزعة أو الاستئصال الجراحي. وفي تقرير علم الأمراض، تُوصف العقد اللمفاوية على النحو التالي:

• إيجابي، في حالة وجود خلايا سرطانية.

• النتيجة سلبية، إذا لم يتم العثور على خلايا سرطانية.

يساعد عدد العقد اللمفاوية المصابة في تحديد مرحلة انتشار المرض. ويرتبط انتشار المرض إلى العقد اللمفاوية بزيادة خطر انتشاره إلى مناطق بعيدة وتدهور الحالة الصحية.

عند التشخيص، قد يعاني ما يقرب من 20% من المرضى من نقائل في العقد الليمفاوية.

غزو ​​العجان

غزو ​​العجان (PNI) يعني ذلك أن الخلايا السرطانية تنمو على طول العصب أو حوله. وهذا شائع في سرطان الجلد المخاطي، ويُعتبر من عوامل الخطورة العالية لأنه يشير إلى انتشار موضعي سريع.

المؤشرات الحيوية

المؤشرات الحيوية هي بروتينات أو تغيرات جينية موجودة في الخلايا السرطانية، وقد تساعد في توجيه قرارات العلاج. في حالة سرطان الجلد المخاطي في تجويف الأنف والجيوب الأنفية، يُجرى اختبار المؤشرات الحيوية غالبًا في المراحل المتقدمة أو عند انتشار المرض لتحديد خيارات العلاج الموجه أو العلاج المناعي المحتملة.

KIT

يُعدّ جين KIT مسؤولاً عن تنظيم نمو الخلايا. وتُعدّ الطفرات في هذا الجين أكثر شيوعاً في سرطان الجلد المخاطي مقارنةً بسرطان الجلد العادي. وفي حال الكشف عن طفرة في جين KIT من خلال الفحوصات الجزيئية، يُمكن النظر في العلاج الموجّه لهذا الجين.

يتم الكشف عن طفرات جين KIT باستخدام الاختبارات الجينية الجزيئية على أنسجة الورم. وتُبلغ النتائج إما بوجود طفرة قابلة للكشف أو عدم تحديد أي طفرة. ويمكن وصف الطفرة المحددة.

براف

يُعدّ جين BRAF أحد الجينات المشاركة في إشارات الخلية. وتُعدّ طفرات هذا الجين أقل شيوعًا في سرطان الجلد المخاطي مقارنةً بسرطان الجلد الجلدي. وفي حال وجودها، قد تكون بعض العلاجات الموجّهة فعّالة.

يتم تحديد طفرات جين BRAF باستخدام الاختبارات الجزيئية. وسيشير التقرير إلى وجود الطفرة من عدمه، وقد يحدد نوعها.

بي دي-L1

يُعدّ PD-L1 بروتينًا يُساعد الخلايا السرطانية على التهرّب من اكتشافها من قِبل الجهاز المناعي. وقد تستجيب الأورام التي تُعبّر عن PD-L1 بشكل أفضل للعلاج المناعي.

يُختبر بروتين PD-L1 باستخدام تقنية الكيمياء النسيجية المناعية. تُعرض النتائج عادةً كنسبة مئوية للخلايا السرطانية التي تُظهر التلوين أو باستخدام نظام تسجيل النقاط. قد يزيد ارتفاع مستوى التعبير عن هذا البروتين من احتمالية الاستجابة لمثبطات نقاط التفتيش المناعية.

إنذار

يُعدّ سرطان الجلد المخاطي في تجويف الأنف والجيوب الأنفية سرطانًا عدوانيًا. ويتراوح معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بين 20% و50% تقريبًا.

يعتمد مآل المرض على حجم الورم، ومدى انتشاره الموضعي، وتأثر العقد اللمفاوية، وانتشاره إلى أعضاء أخرى. وقد تكون نتائج الأورام المحصورة في تجويف الأنف أفضل من نتائج تلك التي تصيب تراكيب الجيوب الأنفية العميقة.

يُعدّ الاستئصال الجراحي العلاج الأساسي. وقد يُحسّن العلاج الإشعاعي السيطرة الموضعية على الورم. أما في الحالات المتقدمة، فيمكن النظر في العلاج الموجّه والعلاج المناعي.

أسئلة لطرح طبيبك

• هل انتشر الورم إلى الغدد الليمفاوية أو الأعضاء البعيدة؟

• هل غزت هذه العدوى التراكيب المجاورة مثل العظام أو محجر العين؟

• هل تم إجراء اختبارات المؤشرات الحيوية؟

• هل أنا مرشح للعلاج الموجه أو العلاج المناعي؟

• في أي مرحلة أنا، وماذا يعني ذلك بالنسبة لعلاجي؟