Аденокарцином на белия дроб

от д-р Джейсън Васерман, д-р FRCPC и д-р Зузана Горски
Март 27, 2024

---

Аденокарциномът е вид недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC) и най-често срещаният тип рак на белия дроб, представляващ 40% от всички случаи в Северна Америка. Започва от специализирани клетки, наречени пневмоцити, които покриват вътрешността на малки въздушни пространства, наречени алвеоли в белите дробове.

 

Какво причинява аденокарцином в белия дроб?

Водещата причина за аденокарцинома е тютюнопушенето. Други по-рядко срещани причини включват експозиция на радон, професионални агенти и замърсяване на въздуха на открито.

Какви са симптомите на аденокарцином на белия дроб?

Симптомите на аденокарцином на белия дроб включват упорита или влошаваща се кашлица, кашляне на кръв, болка в гърдите и задух. Туморите, които са се разпространили в други части на тялото, могат да причинят допълнителни симптоми в зависимост от местоположението в тялото. Например, тумори, които се разпространяват в костите, могат да причинят болка в костите и да причинят счупване на костта. Лекарите определят това като патология фрактура.

Какви състояния са свързани с аденокарцином на белия дроб?

В много случаи аденокарциномът започва от предраково заболяване, наречено атипична аденоматозна хиперплазия (AAH). Клетките при атипичната аденоматозна хиперплазия изглеждат необичайни, но все още не са ракови клетки. С течение на времето AAH може да се превърне в по-сериозно състояние, наречено аденокарцином in situ (AIS). Това състояние се счита за неинвазивен вид рак на белия дроб, тъй като анормалните клетки се виждат само на вътрешната повърхност на въздушните пространства и растежът е с размер под 3 сантиметра. Аденокарциномът in situ става инвазивен аденокарцином, ако раковите клетки се разпространят в строма под повърхността на въздушното пространство или ако туморът нарасне до размер над 3 сантиметра.

Как се поставя тази диагноза?

Първоначалната диагноза на аденокарцином в белия дроб обикновено се прави след отстраняване на малка проба от тъкан при процедура, наречена биопсия или аспирация с тънка игла (FNA). След това може да се извърши операция за отстраняване на целия тумор. Видът на операцията, извършена за отстраняване на тумора, ще зависи от размера на тумора и местоположението му в белия дроб. Обикновено се извършва клиновидна резекция за отстраняване на малки тумори и тези близо до външната страна на белите дробове. Лобектомии и пневмонектомии се извършват при големи тумори или такива, които са близо до центъра на белите дробове.

Вашият патологичен доклад за аденокарцином на белия дроб

Информацията във вашия патологичен доклад за аденокарцином на белия дроб зависи от вида на извършената процедура. Вашият патологичен доклад след малка процедура като a финоиглена аспирационна биопсия (FNAB) може да предостави само диагнозата и резултатите от тестовете, използвани за потвърждаване на диагнозата, като напр имунохистохимия (IHC). След по-голяма хирургична процедура за отстраняване на тумора, вашият патологичен доклад може да включва допълнителна информация като хистологичен тип, степен на тумора, размер на тумора, разпространение през въздушните пространства, плеврална инвазия и маржове. Ако някой лимфни възли бяха премахнати, те също ще бъдат описани. Може да се извършат молекулярни тестове за търсене на генетични промени в тумора и тези резултати могат да бъдат включени в доклада за биопсия или след отстраняване на тумора. Всички тези теми са разгледани по-подробно в разделите по-долу.

Хистологични видове аденокарцином на белия дроб

Аденокарциномът на белия дроб се класифицира в хистологични типове въз основа на модела на растеж или начина, по който раковите клетки се слепват заедно и структурите, които образуват. Най-честите хистологични типове аденокарцином са лепидичен, солиден, ацинарен, папиларен и микропапиларен.

Туморът може да показва само един модел на растеж или множество модели на растеж могат да се наблюдават в един и същ тумор. Ако се видят множество модели на растеж, повечето патолози ще опишат процента на тумора, съставен от всеки модел. Хистологичният тип, който съставлява по-голямата част от тумора, се нарича преобладаващ модел.

Лепидски модел

Лепиден тип аденокарцином на белия дроб означава, че раковите клетки се развиват по вътрешната обвивка на въздушните пространства, наречени алвеоли. Раковите клетки заместват нормалните пневмоцити, докато растат. Това е най-честият хистологичен тип аденокарцином. Ако туморът е с размер по-малък от 3 cm и показва изцяло лепиден модел на растеж, се нарича аденокарцином in situ.

Ацинарен модел

Ацинарен тип аденокарцином на белия дроб означава, че раковите клетки образуват малки кръгли групи от клетки с отворено пространство в средата. Отвореното пространство се нарича лумен. Това е вторият най-често срещан хистологичен тип аденокарцином.

Плътен модел

Твърдият тип аденокарцином на белия дроб означава, че раковите клетки образуват големи групи от клетки с малко пространство между клетките. Солидният тип аденокарцином е по-агресивен от лепидния и ацинарния тип и е по-вероятно да метастазира (разпространение) към лимфни възли.

Папиларен модел

Папиларен тип аденокарцином на белия дроб означава, че раковите клетки се слепват, за да образуват дълги пръстови издатини на тъкан, наречени папила. Папиларният тип аденокарцином има тенденция да бъде по-агресивен от лепидните преобладаващи тумори, но е по-малко агресивен от солидните или микропапиларните видове.

Микропапиларен модел

Микропапиларен тип аденокарцином на белия дроб означава, че раковите клетки се слепват, за да образуват малки групи от клетки, които седят в пространство. Микропапиларният тип аденокарцином е агресивен тип рак, който често метастази (разпространява се) към лимфни възли и други части на белите дробове.

Степен на тумор

Аденокарциномът на белия дроб се разделя на три степени (добре диференциран, умерено диференциран и слабо диференциран) въз основа на комбинация от преобладаващия (най-честия) хистологичен тип (модел на растеж) и най-лошия (или най-агресивния) хистологичен тип. Степента на тумора е важна, защото е добър предсказател за това как туморът ще реагира на лечението. Тази схема за класифициране се прилага само за немуцинозен аденокарцином на белия дроб (тумори, които не произвеждат големи количества муцин).

Схема за степенуване на аденокарцином на белия дроб:

• Добре диференцирани: Тумор предимно или изцяло от лепидичен тип с по-малко от 20% солиден или микропапиларен растеж.
• Умерено диференциран: Тумор предимно или изцяло от ацинарен или папиларен тип с по-малко от 20% солиден или микропапиларен растеж.
• Слабо диференциран: Тумор с повече от 20% солиден или микропапиларен растеж или с области, изградени от сложни жлези или единични клетки.

имунохистохимия

Имунохистохимия (IHC) е тест, който позволява на патолозите да идентифицират специфични типове клетки въз основа на химикалите, обикновено протеини, които тези клетки произвеждат. Тъй като различните видове клетки експресират различни IHC маркери, патолозите могат да използват този тест, за да разграничат различните видове рак.

Когато се извършва IHC, аденокарциномът на белия дроб обикновено показва следните резултати:

• TTF-1 – Положителен при 80% от туморите.
• p40 – Отрицателно.
• CK5 – Отрицателно.
• Хромогранин – Отрицателно.
• Синаптофизин – Отрицателно.

Генетични промени, открити в аденокарциномния карцином на белия дроб

Генетичните промени, често срещани при аденокарцинома на белия дроб, включват мутации в гени като EGFR, KRASи ALK. Патолозите тестват за тези и други генетични промени, използвайки техники като следващо поколение секвениране (NGS), имунохистохимия (IHC), и флуоресцентна in situ хибридизация (FISH). Идентифицирането на специфични генетични мутации е важно за избора на таргетни терапии.

Разпространява се през въздушните пространства

Разпространението през въздушните пространства (STAS) описва модел на инвазия, наблюдаван при рак на белия дроб, при който се наблюдава разпространение на ракови клетки във въздушните пространства в белодробната тъкан извън тумора. Наличието на STAS се свързва с по-висок риск от рецидив и по-лоша обща преживяемост при пациенти с аденокарцином на белите дробове, особено при тези с ранен стадий на заболяването. Следователно разпознаването на STAS може да предостави ценна прогностична информация и да помогне при стратификацията на риска.

Патолозите идентифицират STAS чрез внимателно изследване на белодробната тъкан около тумора под микроскоп. Те търсят туморни клетки или клъстери от клетки във въздушните пространства, които са отделени от основния тумор и не са прикрепени към ръба на тумора, често разположени на разстояние от самата туморна маса. Тези клетки могат да бъдат свободно плаващи или прикрепени към алвеоларните стени, но се различават от първичния тумор и не се обясняват с други процеси като артефакт или лимфоваскуларна инвазия.

Множество тумори

Не е необичайно в един и същи бял дроб да се открие повече от един тумор. Когато това се случи, всеки тумор ще бъде описан отделно във вашия доклад.

Има две възможни обяснения за откриването на повече от един тумор:

1. Туморните клетки от един тумор са се разпространили в друга част на белия дроб. Това обяснение е по-вероятно, когато всички тумори са от един и същи хистологичен тип. Например, ако всички тумори са аденокарцином от ацинарен тип. Ако туморите са от същата страна като тялото, по-малките тумори се наричат ​​възли. Ако туморите са от различни страни на тялото (десен и ляв бял дроб), се нарича по-малкият тумор метастаза.
2. Туморите са се развили отделно. Това е по-вероятното обяснение, когато туморите са от различни хистологични типове. Например, единият тумор е аденокарцином, докато другият е a плоскоклетъчен карцином. В тази ситуация туморите се считат за отделни първични, а не за метастатично заболяване.​

Плеврална инвазия

Плевралната инвазия се отнася до разпространението на ракови клетки в плеврата, която е тънкият слой тъкан, който заобикаля белите дробове и покрива вътрешността на гръдната кухина. Има два слоя на плеврата: висцералната плевра, която се придържа към белите дробове, и париеталната плевра, която покрива гръдната стена и диафрагмата. Плеврална инвазия от рак на белия дроб означава, че туморът е нараснал извън самата белодробна тъкан и в околните плеврални слоеве.

Плевралната инвазия е важна както за определяне на патологичния стадий, така и за прогнозата:

• Стадий на тумор: Наличието на плеврална инвазия е важен фактор при определяне на стадия на рак на белия дроб. Туморите, които нахлуват в плеврата, се считат за по-напреднали от тези, ограничени до белодробния паренхим (функционалната тъкан на белия дроб). Според класификационната система TNM, използвана за стадиране на рак на белия дроб, плевралната инвазия може да повиши Т категорията на тумора, което означава размера и степента на тумора. Например, тумор, който нахлува във висцералната плевра, може да бъде класифициран като Т2, докато инвазията в париеталната плевра или включването на плеврален излив (натрупване на течност) може да доведе до по-висока класификация.
• Прогноза: Пациентите с рак на белия дроб, който е нахлул в плеврата, обикновено имат по-лоша прогноза от тези без плеврално засягане. Това е така, защото плевралната инвазия отразява по-агресивен тумор, който е по-вероятно да се разпространи и да причини усложнения, като плеврален излив, който може да наруши белодробната функция и да доведе до симптоми като болка в гърдите, кашлица и задух.

Лимфоваскуларна инвазия

Лимфоваскуларната инвазия се отнася до разпространението на ракови клетки в кръвоносен съд или лимфен канал. Кръвоносните съдове са дълги тънки тръби, които пренасят кръвта по тялото. Лимфните канали са подобни на малките кръвоносни съдове, с изключение на това, че пренасят течност, наречена лимфа, вместо кръв. Лимфните канали се свързват с малки имунни органи, т.нар лимфни възли които се намират в цялото тяло. Лимфоваскуларната инвазия е важна, защото веднъж попаднали в кръвоносен съд или лимфно пространство, раковите клетки могат да се разпространят в лимфни възли или други части на тялото, като черния дроб или костите.

Полета

​В патологията границата е ръбът на тъкан, който се отрязва при отстраняване на тумор от тялото. Границите, описани в патологичния доклад, са много важни, защото те ви казват дали целият тумор е бил отстранен или част от тумора е останала. Състоянието на маржа ще определи какво (ако има такова) допълнително лечение може да ви е необходимо.

Патолозите внимателно изследват границите, за да търсят туморни клетки в срязания ръб на тъканта. Ако туморните клетки се видят на срязания ръб на тъканта, границата ще бъде описана като положителна. Ако не се виждат туморни клетки на срязания ръб на тъканта, границата ще бъде описана като отрицателна. Дори ако всички граници са отрицателни, някои доклади за патология също ще осигурят измерване на най-близките туморни клетки до срязания ръб на тъканта.

Положителната (или много близка) граница е важна, защото означава, че туморните клетки може да са останали в тялото ви, когато туморът е бил хирургично отстранен. Поради тази причина на пациенти, които имат положителна граница, може да бъде предложена друга операция за отстраняване на останалата част от тумора или лъчева терапия в областта на тялото с положителна граница.

Лимфни възли

Лимфни възли са малки имунни органи, разположени в цялото тяло. Раковите клетки могат да се разпространят през малки лимфни съдове от тумора до лимфните възли. Поради тази причина лимфните възли обикновено се отстраняват и изследват под микроскоп, за да се търсят ракови клетки. Преместването на раковите клетки от тумора към друга част на тялото, като например лимфен възел, се нарича метастаза.

Лимфните възли от шията, гърдите и белите дробове могат да бъдат отстранени едновременно с тумора. Тези лимфни възли са разделени на области, наречени станции. Има 14 различни станции във врата, гърдите и белите дробове (вижте снимката по-долу).

Ако има отстранени лимфни възли от тялото ви, те ще бъдат прегледани под микроскоп от патолог и резултатите от това изследване ще бъдат описани във вашия доклад. Повечето отчети ще включват общия брой изследвани лимфни възли, къде в тялото са открити лимфните възли и броя (ако има такива), които съдържат ракови клетки. Ако раковите клетки са били наблюдавани в лимфен възел, размерът на най-голямата група ракови клетки (често описван като „фокус“ ​​или „депозит“) също ще бъде включен.

Изследването на лимфните възли е важно по две причини. Първо, тази информация се използва за определяне на патологичния нодален стадий (pN). Второ, намирането на ракови клетки в лимфен възел увеличава риска раковите клетки да бъдат открити в други части на тялото в бъдеще. В резултат на това Вашият лекар ще използва тази информация, когато решава дали е необходимо допълнително лечение като химиотерапия, лъчева терапия или имунотерапия.

Патологичен стадий (pTNM)

Патологичният стадий на аденокарцинома на белия дроб се основава на системата за стадиране TNM, международно призната система, създадена от Американски съвместен комитет по рак. Тази система използва информация за първичния тумор (Т), лимфни възли (N) и далечни метастатичен заболяване (M), за да се определи пълният патологичен стадий (pTNM). Вашият патолог ще прегледа изпратената тъкан и ще даде номер на всяка част. Като цяло по-високият брой означава по-напреднало заболяване и по-лошо прогноза.

Туморен стадий (pT)

На аденокарцинома на белия дроб се дава туморен стадий между 1 и 4 въз основа на размера на тумора, броя на туморите, открити в изследваната тъкан, и дали туморът е пробил през плеврата или се е разпространил в органи около белите дробове.

Възлов стадий (pN)

На аденокарцинома на белия дроб се дава нодален стадий между 0 и 3 въз основа на наличието или отсъствието на ракови клетки в лимфен възел и местоположението на лимфните възли, които съдържат ракови клетки.

• NX – Няма изпратени лимфни възли за патологично изследване.
• N0 – Не са открити ракови клетки в нито един от изследваните лимфни възли.
• N1 – Раковите клетки са открити в поне един лимфен възел от вътрешността на белия дроб или около големите дихателни пътища, водещи в белия дроб. Този етап включва станции от 10 до 14.
• N2 -Открити са ракови клетки в поне един лимфен възел от тъканта в средата на гръдния кош и около големите дихателни пътища. Този етап включва станции от 7 до 9.
• N3 – Открити са ракови клетки на шията или всякакви лимфни възли от страната на тялото, противоположна (контралатерална) на тумора. Този етап включва станции от 1 до 6.

Ефект на лечение

Ефектът от лечението е описан във вашия доклад само ако сте получили химиотерапия или лъчетерапия преди операция за отстраняване на тумора. За да определи ефекта от лечението, вашият патолог ще измери количеството жив (жизнеспособен) тумор и ще изрази това число като процент от първоначалния тумор. Например, ако вашият патолог открие 1 cm жизнеспособен тумор и първоначалният тумор е бил 10 cm, процентът на жизнеспособен тумор е 10%.

Научете повече патология

Атлас на патологията