Dobře diferencovaný neuroendokrinní nádor tlustého střeva a konečníku

od Ipshita Kak MD FRCPC
20. prosince 2023

Dobře diferencovaný neuroendokrinní nádor (NET) tlustého střeva a konečníku je typ rakoviny tvořený neuroendokrinní buňky. Nádor se může vyvinout kdekoli podél délky tlustého střeva a konečníku, ačkoli se nejčastěji vyskytuje v konečníku. Patologové rozdělují tyto nádory do tří stupňů (G1 až G3), přičemž nádory vyššího stupně jsou spojeny s agresivnějším chováním a celkově horším prognóza.

Jaký je rozdíl mezi funkčním a nefunkčním neuroendokrinním nádorem?

Dobře diferencované neuroendokrinní nádory lze rozdělit na funkční a nefunkční nádory na základě typů symptomů, které produkují. Funkční nádory produkují proteiny, které mohou mít za následek specifické příznaky. Tyto příznaky nebo detekce specifických proteinů v krvi nebo moči mohou lékařům pomoci stanovit správnou diagnózu. Nefunkční nádory neprodukují proteiny a v důsledku toho mohou zůstat po mnoho let neodhaleny.

Někteří pacienti s funkčními dobře diferencovanými neuroendokrinními nádory vykazují velmi specifický soubor příznaků, které lékaři nazývají „karcinoidní syndrom“. Přítomnost tohoto syndromu naznačuje, že se nádor rozšířil do jater. Nádory lze také detekovat zobrazováním a endoskopií.

Jak vypadá dobře diferencovaný neuroendokrinní nádor pod mikroskopem?

Při mikroskopickém vyšetření je dobře diferencovaný neuroendokrinní nádor tvořen specializovaným neuroendokrinní buňky které mohou vykazovat různé vzorce růstu včetně vnořených, trabekulárních, pseudoglandulárních, pseudoacinárních a pevných. Buňky v celém nádoru mají tendenci vypadat velmi podobně, což patologové popisují jako monomorfní nebo monotónní. Genetický materiál resp chromatin uvnitř jádro buňky se často objevují jako malé tečky, které patologové popisují jako „sůl a pepř“.

Jaké další testy se provádějí k potvrzení diagnózy?

Speciální test tzv imunohistochemie může být provedeno k potvrzení diagnózy. Tento test umožňuje patologům lépe porozumět buňkám na základě specifických proteinů, které produkují. Tento test umožňuje patologům lépe porozumět funkci i původu buňky.

Buňky v dobře diferencovaném neuroendokrinním nádoru běžně produkují tři proteiny: CD56, synaptofyzin a chromogranin. Provedením imunohistochemie může váš patolog „vidět“ tyto proteiny uvnitř buňky. Většina rakovin produkuje všechny tři proteiny, ale některé mohou produkovat dva nebo dokonce jen jeden ze tří. Buňky, které produkují protein, budou nazývány pozitivní nebo reaktivní. Ty, které protein neprodukují, se nazývají negativní nebo nereaktivní.

Co znamená známka a proč je důležitá?

Dobře diferencované neuroendokrinní nádory v tlustém střevě a konečníku se dělí na tři stupně. Stupeň je důležitý, protože nádory vyššího stupně (2. a 3. stupně) se s větší pravděpodobností rozšíří do jiných částí těla. Stupeň lze určit až po vyšetření nádoru pod mikroskopem vaším patologem.

Patologové určují stupeň měřením počtu nádorových buněk, které jsou v procesu dělení za účelem vytvoření nových nádorových buněk. Tyto buňky se nazývají mitotické figury a procházejí procesem tzv mitóza. Mitotická rychlost je počet dělících se buněk pozorovaných při zkoumání nádoru při velkém zvětšení mikroskopem (patologové tomu říkají „high-powered field“ nebo „HPF“).

Váš patolog může také provést test tzv imunohistochemie for Ki-67 pro zvýraznění buněk, které se mohou dělit. Index Ki-67 (nebo proliferační index) je procento nádorových buněk, které produkují Ki-67. Proliferační index pro dobře diferencované neuroendokrinní nádory se může pohybovat od 1 % do více než 20 %.

Váš patolog použije mitotickou rychlost a/nebo index Ki-67 k určení stupně takto:

• Stupeň 1 (G1) – Dobře diferencovaný neuroendokrinní nádor 1. stupně má mitotický poměr nižší než 2 nebo index Ki-67 nižší než 3 %.
• Grade 2 ( – Dobře diferencovaný neuroendokrinní nádor 2. stupně má mitotickou rychlost mezi 2 a 20 nebo index Ki-67 mezi 3 % a 20 %.
• Stupeň 3 (G3) – Dobře diferencovaný neuroendokrinní nádor 3. stupně má mitotický poměr vyšší než 20 nebo index Ki-67 vyšší než 20 %.

Co znamená invaze a proč je důležitá?

Patologové používají slovo invaze popsat šíření nádorových buněk z vnitřku tlustého střeva do okolních tkání. Dobře diferencovaný neuroendokrinní nádor začíná od neuroendokrinní buňky běžně se vyskytující v žlázy na vnitřním povrchu tlustého střeva a konečníku. Žlázy jsou součástí tenké vrstvy tkáně zvané sliznice. Vrstvy tkáně pod sliznicí zahrnují submukózu, muscularis propria, subserózní tukovou tkáň a serózu. Jak nádor roste, buňky se mohou šířit do těchto vrstev. Nakonec mohou nádorové buňky prorazit vnější povrch tlustého střeva a rozšířit se přímo do blízkých orgánů a tkání.

Úroveň invaze je nejhlubším bodem invaze a lze ji měřit pouze po vyšetření nádoru pod mikroskopem patologem. Úroveň invaze je důležitá, protože nádory, které pronikají hlouběji do stěny tlustého střeva, se s větší pravděpodobností rozšíří do dalších částí těla. Úroveň invaze se také používá k určení patologického stadia nádoru (pT).

Co znamená perineurální invaze a proč je důležitá?

Perineurální invaze je termín, který patologové používají k popisu rakovinných buněk připojených k nervu nebo uvnitř něj. Podobný termín, intraneurální invaze, se používá k popisu rakovinných buněk uvnitř nervu. Nervy jsou jako dlouhé dráty tvořené skupinami buněk zvaných neurony. Nervy se nacházejí po celém těle a jsou zodpovědné za odesílání informací (jako je teplota, tlak a bolest) mezi vaším tělem a mozkem. Perineurální invaze je důležitá, protože rakovinné buňky mohou využít nerv k šíření do okolních orgánů a tkání. To zvyšuje riziko, že nádor po operaci znovu vyroste. Pokud je pozorována perineurální invaze, bude zahrnuta do vaší zprávy.

Co je lymfovaskulární invaze a proč je důležitá?

Lymfovaskulární invaze znamená, že rakovinné buňky byly pozorovány uvnitř krevní cévy nebo lymfatické cévy. Krevní cévy jsou dlouhé tenké trubice, které rozvádějí krev po těle. Lymfatické cévy jsou podobné malým krevním cévám s tím rozdílem, že místo krve přenášejí tekutinu zvanou lymfa. Lymfatické cévy se spojují s malými imunitními orgány tzv lymfatické uzliny které se nacházejí v celém těle. Lymfovaskulární invaze je důležitá, protože rakovinné buňky mohou používat krevní cévy nebo lymfatické cévy k šíření do jiných částí těla, jako jsou lymfatické uzliny nebo plíce. Pokud je pozorována lymfovaskulární invaze, bude zahrnuta do vaší zprávy.

Co je to marže a proč jsou marže důležité?

A okraj je jakákoli tkáň řezaná chirurgem, aby odstranil nádor z vašeho těla. Typy okrajů popsané ve vaší zprávě budou záviset na dotčeném orgánu a typu provedené operace. Okraje budou popsány ve vaší zprávě až po odstranění celého nádoru.

Negativní okraj znamená, že na žádném řezném okraji tkáně nebyly vidět žádné nádorové buňky. Okraj se nazývá pozitivní, když jsou na samém okraji řezané tkáně nádorové buňky. Pozitivní okraj je spojen s vyšším rizikem, že se nádor po léčbě znovu objeví na stejném místě.

Co jsou lymfatické uzliny a proč jsou důležité?

Lymfatické uzliny jsou malé imunitní orgány umístěné po celém těle. Rakovinné buňky mohou cestovat z nádoru do lymfatické uzliny lymfatickými kanály umístěnými v nádoru a kolem něj (viz Lymfovaskulární invaze výše). Pohyb rakovinných buněk z nádoru do lymfatické uzliny se nazývá metastáza.

Váš patolog pečlivě vyšetří každou lymfatickou uzlinu na rakovinné buňky. Lymfatické uzliny, které obsahují rakovinné buňky, se často nazývají pozitivní, zatímco ty, které neobsahují žádné rakovinné buňky, se nazývají negativní. Většina zpráv obsahuje celkový počet vyšetřených lymfatických uzlin a případně počet, které obsahují rakovinné buňky. Vyšetření lymfatických uzlin slouží ke stanovení uzlinového stadia (pN). Nález rakovinných buněk v lymfatické uzlině zvyšuje uzlinové stadium a je spojen s horším prognóza.

Jaké informace se používají k určení patologického stadia?

Patologické stadium dobře diferencovaného neuroendokrinního nádoru je založeno na systému stagingu TNM, mezinárodně uznávaném systému vytvořeném Americký smíšený výbor pro rakovinu (AJCC). Tento systém využívá informace o primárním nádoru (T), lymfatické uzliny (N) a vzdálené metastazující onemocnění (M) k určení kompletního patologického stadia (pTNM). Váš patolog prohlédne předloženou tkáň a přidělí každé části číslo. Obecně platí, že vyšší číslo znamená pokročilejší onemocnění a horší prognóza.

Stádium nádoru (pT)

Stádium nádoru (pT) pro dobře diferencovaný neuroendokrinní nádor v tlustém střevě a konečníku je založeno na velikosti nádoru a na tom, jak daleko se nádorové buňky dostaly do stěny tlustého střeva nebo konečníku nebo do okolních tkání.

• T1 – Nádor se nachází zcela uvnitř sliznice a má velikost 2 cm nebo méně.
• T2 – Nádor je větší než 2 cm nebo pronikl do muscularis propria.
• T3 – Nádor prošel celou svalovou stěnou tlustého střeva nebo konečníku a je v subserózní tkáni (těsně pod vnějším povrchem tlustého střeva).
• T4 – Nádor je na vnějším povrchu tlustého střeva nebo se dostal do okolních orgánů.​

Uzlové stadium (pN)

Nodální stadium (pN) pro dobře diferencovaný neuroendokrinní nádor v tlustém střevě a konečníku je založeno na přítomnosti nebo nepřítomnosti nádorových buněk v lymfatická uzlina.

• N0 – V žádné z vyšetřovaných lymfatických uzlin nejsou vidět žádné nádorové buňky.
• N1 – Nádorové buňky jsou vidět alespoň v jedné lymfatické uzlině.
• NX – Žádné lymfatické uzliny nebyly odeslány k patologickému vyšetření.

Metastatické stadium (pM)

Metastatické stadium (ispM) u dobře diferencovaného neuroendokrinního nádoru v tlustém střevě a konečníku je založeno na přítomnosti nádorových buněk ve vzdáleném místě v těle (například v játrech). Metastatické stadium lze přiřadit pouze v případě, že je tkáň ze vzdáleného místa předložena k patologickému vyšetření. Protože je tato tkáň přítomna zřídka, nelze metastatické stadium určit a je uvedeno jako MX.