Schleimhautmelanom der Mundhöhle: Ihren Pathologiebericht verstehen

Abschnittsredakteur: Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Juli 24, 2026

Das Schleimhautmelanom der Mundhöhle ist eine seltene Krebsart, die von Melanozyten ausgeht , den Zellen, die das braune Pigment Melanin produzieren. Normalerweise sind wenige Melanozyten im Epithel , der dünnen Schleimhaut der Mundhöhle, vorhanden. Wenn diese Zellen bösartig werden und zu einem Tumor heranwachsen, entsteht ein Schleimhautmelanom. In der Mundhöhle tritt es am häufigsten am oberen Zahnfleisch (Gingiva maxillaris) und am harten Gaumen auf, kann sich aber prinzipiell überall an der Mundschleimhaut entwickeln.

Das Schleimhautmelanom macht deutlich weniger als 1 % aller Melanome aus und ist wesentlich seltener als das Hautmelanom. Es unterscheidet sich in drei wesentlichen Punkten vom Hautmelanom : Es wird nicht durch Sonneneinstrahlung verursacht, weist andere genetische Veränderungen auf und wird nach einem separaten System eingeteilt. Es wird tendenziell erst in einem späteren Stadium entdeckt als das Hautmelanom, vor allem weil es sich im Mundraum entwickelt und somit nicht sichtbar ist. Zudem neigt es stärker dazu, sich in Lymphknoten und entfernte Organe auszubreiten.

Dieser Artikel soll Ihnen helfen, die Befunde in Ihrem Pathologiebericht zu verstehen, die Bedeutung der einzelnen Begriffe zu erklären und zu erläutern, warum dies für Ihre Behandlung wichtig ist.

Was verursacht ein Schleimhautmelanom der Mundhöhle?

Die Ursache des Schleimhautmelanoms der Mundhöhle, einer Krebsart, die in den pigmentbildenden Melanozyten der Mundschleimhaut entsteht, ist noch nicht vollständig geklärt. Anders als beim Hautmelanom besteht kein nachgewiesener Zusammenhang mit ultraviolettem Licht; dies ist der deutlichste Unterschied zwischen den beiden Erkrankungen. Sonnenschutz beugt dem Melanom nicht vor, und intensive Sonneneinstrahlung verursacht es nicht.

Es besteht auch kein nachgewiesener Zusammenhang mit Tabak, Alkohol, Zahnprothesenreizungen oder anderen Risikofaktoren, die mit dem Plattenepithelkarzinom, der weitaus häufigeren Mundhöhlenkrebsart, in Verbindung gebracht werden. Einige Tumoren scheinen in Bereichen mit langjähriger Pigmentierung im Mund, der sogenannten oralen Melanose, zu entstehen, und ein Teil der Patienten berichtet von einem pigmentierten Fleck, der bereits Monate oder Jahre vor der Diagnose vorhanden war. Viele Tumoren entwickeln sich jedoch ohne erkennbare Vorläuferläsion.

Bekannt ist, was innerhalb der Zellen geschieht. Melanozyten erwerben genetische Veränderungen, die Signalwege aktivieren, welche Wachstum und Überleben steuern. Dadurch teilen sich die Zellen weiter, obwohl sie die Teilung stoppen sollten. Die beteiligten Gene unterscheiden sich von denen bei Hautmelanomen. Veränderungen in den Genen SF3B1 , NF1 , KIT und NRAS sind relativ häufig, während BRAF- Veränderungen, die für etwa 40 % der Hautmelanome verantwortlich sind, in weniger als 10 % der Schleimhautmelanome vorkommen. Diese Unterschiede erklären, warum Schleimhautmelanome anders auf manche Medikamente ansprechen. Sie werden im Abschnitt über Biomarker weiter unten genauer beschrieben. Schleimhautmelanome sind nicht erblich, und Betroffene haben kein erhöhtes Risiko für ihre Verwandten.

Was sind die Symptome eines Schleimhautmelanoms der Mundhöhle?

Das Schleimhautmelanom der Mundhöhle verursacht in seinen frühen Stadien oft keine Schmerzen. Da es sich im Mundinneren entwickelt, wird es häufig zuerst vom Zahnarzt im Rahmen einer Routineuntersuchung und nicht vom Patienten selbst festgestellt. Treten Symptome auf, sind diese am häufigsten:

Ein brauner, blauschwarzer oder ungleichmäßig pigmentierter Fleck, flache Plaque oder erhabener Knoten im Mund, meist am oberen Zahnfleisch oder am harten Gaumen.
Ein pigmentierter Bereich, der sich in Größe, Form oder Farbe verändert hat oder der mehr als eine Farbe entwickelt hat
Ein rosafarbener oder hautfarbener Knoten ohne sichtbares Pigment. Ungefähr jedes fünfte Melanom der Mundschleimhaut ist amelanotisch, das heißt, es produziert kein sichtbares Pigment, und diese werden leicht mit etwas Harmlosem verwechselt.
An Geschwür oder eine Wunde, die blutet oder nicht heilt
Schwellungen, lockere Zähne oder nicht mehr passende Prothesen.
Schmerzen, Taubheitsgefühl oder veränderte Empfindungen, in der Regel eine spätere Entwicklung
Ein Knoten im Hals, der sich ausbreitete Lymphknoten

Die meisten Pigmentflecken im Mund sind harmlos. Eine orale melanotische Makula , eine Amalgamfüllung als Folge alter Zahnbehandlungen und die normale ethnische Pigmentierung sind weitaus häufiger als ein Melanom. Anlass zur Sorge geben Pigmentflecken, die neu auftreten, wachsen, sich verändern, unregelmäßige Konturen oder Farben aufweisen oder bluten oder Geschwüre bilden.

Wie erfolgt die Diagnose?

Die Diagnose eines Schleimhautmelanoms der Mundhöhle erfolgt durch die Entnahme und mikroskopische Untersuchung von Gewebe durch einen Pathologen . Das Gewebe wird mittels Biopsie aus dem verdächtigen Bereich gewonnen. Da pigmentierte Läsionen im Mund in der Regel harmlos sind, wird die Biopsie oft durchgeführt, um ein Melanom auszuschließen, und die Diagnose kann daher völlig überraschend kommen.

Unter dem Mikroskop sucht der Pathologe nach deutlich veränderten Zellen, die unter der Schleimhautoberfläche wachsen. Die Zellen des Schleimhautmelanoms weisen ein sehr variables Erscheinungsbild auf, was die Diagnose erschwert. Sie können epitheloid (groß und rund), spindelförmig (lang und dünn), plasmazytoid oder so stark verändert sein, dass sie keiner normalen Zelle ähneln. Oft treten mehrere dieser Erscheinungsformen im selben Tumor auf. Die Zellen können in Schichten, Nestern oder in verflochtenen Bündeln wachsen. Melanin kann reichlich, spärlich oder vollständig fehlen. Weitere Hinweise sind abnorme Melanozyten, die sich verstreut durch die Schleimhautoberfläche nach oben ausbreiten (pagetoide Ausbreitung) oder an ihrer Basis aneinanderreihen (lentiginöses Wachstum), zahlreiche und oft abnorme Mitosen sowie Nekrosen.

Da das Erscheinungsbild so variabel ist, wird zur Bestätigung der Diagnose fast immer eine Gruppe von Tests, die sogenannte Immunhistochemie, eingesetzt, insbesondere wenn der Tumor kein sichtbares Pigment produziert. Diese Tests werden im nächsten Abschnitt beschrieben. Sie dienen auch dazu, das Melanom von anderen Krebsarten zu unterscheiden, die im Mundraum ein ähnliches Erscheinungsbild aufweisen können, darunter schlecht differenzierte Plattenepithelkarzinome , Lymphome und Sarkome.

Die initiale Biopsie dient der Diagnosestellung, erfasst aber nur einen Teil des Tumors. Dicke, Resektionsrand und Befall von Knochen oder tieferliegendem Weichgewebe lassen sich erst nach vollständiger Tumorentfernung präzise beurteilen. Daher enthält der Resektionsbericht deutlich mehr Informationen. Nach Bestätigung eines Melanoms erfolgt eine Bildgebung, um die Ausbreitung der Erkrankung zu bestimmen. Dies umfasst in der Regel eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) von Mund, Kiefer und Hals sowie eine Bildgebung von Brustkorb, Abdomen und häufig auch des Gehirns, da Schleimhautmelanome leichter in entfernte Organe streuen als die meisten anderen Mundhöhlenkarzinome. Häufig wird hierfür eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET-CT) eingesetzt.

Immunhistochemie

Die Immunhistochemie nutzt Antikörper zum Nachweis spezifischer Proteine in den Tumorzellen. Bei Melanomen ist sie die wichtigste Methode, mit der der Pathologe die Diagnose bestätigt, und besonders relevant, wenn der Tumor kein sichtbares Pigment bildet. Die Ergebnisse erscheinen im Pathologiebericht als Liste von Markern, die jeweils als positiv (das Protein ist vorhanden) oder negativ (es fehlt) angegeben werden. Kein einzelner Marker ist aussagekräftig, daher wird immer ein Panel verwendet. Die am häufigsten für Schleimhautmelanome verwendeten Marker sind:

S100: positiv. Es ist in fast allen Melanomen vorhanden. Es ist ein sehr sensitiver Marker, was bedeutet, dass Melanome ihn selten nicht aufweisen, weshalb ein negatives Ergebnis als Argument gegen ein Melanom nützlich ist.
SOX10: positiv. Ein weiterer äußerst zuverlässiger Marker für Melanome. Wie S100 bleibt er auch bei Spindelzell- und desmoplastischen Melanomen, die ansonsten schwer zu erkennen sein können, positiv.
HMB-45: positiv. Spezieller für Melanome bedeutet ein positives Ergebnis, dass es mit hoher Wahrscheinlichkeit auf ein Melanom und nicht auf einen anderen Tumor hinweist. Bei Spindelzell- und desmoplastischen Melanomen kann das Ergebnis fleckenförmig oder negativ sein.
Melan-A (auch MART-1 genannt): positiv. Ein weiterer melanomspezifischer Marker, der häufig zusammen mit HMB-45 verwendet wird. Auch er kann bei Spindelzell- und desmoplastischen Tumoren schwach ausgeprägt sein oder fehlen.
MITF und Tyrosinase: positiv. Zusätzliche Melanommarker, die zur Bestätigung der Diagnose herangezogen werden können.

Ihr Bericht listet möglicherweise nur einige dieser Marker auf, und das genaue Muster hängt vom Melanomtyp ab. Tumoren aus runden (epithelioiden) Zellen zeigen in der Regel eine starke Färbung, während Spindelzell- und desmoplastische Tumoren möglicherweise nur S100 und SOX10 aufweisen. Ein Pathologe beurteilt das gesamte Befundprofil und verlässt sich nicht auf ein einzelnes Ergebnis.

Arten von Schleimhautmelanomen der Mundhöhle

Das Schleimhautmelanom der Mundhöhle wird anhand seines mikroskopischen Wachstumsmusters in wenige Typen unterteilt. Die Benennung eines Typs bedeutet nicht, dass eine andere Erkrankung vorliegt; sie beschreibt das vom Pathologen beobachtete Wachstumsmuster. Viele Tumoren weisen mehr als ein Wachstumsmuster auf, und in manchen Befunden wird gar kein Typ angegeben.

Lentigo-Melanom der Schleimhaut. Abnorme Melanozyten breiten sich entlang der Basis der Mundschleimhaut aus, bevor sie nach unten einwachsen. Dieses Muster ist am häufigsten in der Mundhöhle zu beobachten. Es kann von einem bereits seit einiger Zeit vorhandenen, sichtbaren Pigmentfleck begleitet sein.
Noduläres Melanom. Der Tumor bildet eine kompakte Masse und wächst frühzeitig nach unten, wobei er sich an der Oberfläche kaum oder gar nicht ausbreitet. Tumoren dieser Art sind zum Zeitpunkt ihrer Entdeckung oft bereits dick.
Desmoplastisches Melanom. Ein seltener Typ, der hauptsächlich aus Spindelzellen eingebettet in dichte desmoplastisch (Narbenartiges) Gewebe. Es weist in der Regel kein sichtbares Pigment auf, zeigt häufig perineurale Invasion und erfordert oft eine umfangreiche Immunhistochemie zur Diagnose, da es einer gutartigen Narbe oder einem Spindelzelltumor sehr ähnlich sehen kann.
Gemischte und nicht klassifizierte Muster. Bei vielen oralen Schleimhautmelanomen werden Merkmale mehrerer Typen kombiniert, und der Bericht beschreibt möglicherweise nur das Wachstumsmuster, anstatt einen Namen zu vergeben.

Wird dem Schleimhautmelanom ein histologischer Grad zugeordnet?

Nein. Im Gegensatz zu den meisten anderen Krebsarten wird dem Schleimhautmelanom der Mundhöhle kein histologischer Grad zugeordnet . Es gibt kein empfohlenes Graduierungssystem für diesen Tumor, und dies wird im Staging-Handbuch ausdrücklich vermerkt. Sollten Sie in Ihrem Befund nach einem Grad suchen und keinen finden, bedeutet dies nicht, dass Informationen fehlen.

Der Grund dafür ist, dass Graduierungssysteme messen, wie weit sich Tumorzellen von der ursprünglichen normalen Zelle entfernt haben. Diese Unterscheidung eignet sich jedoch nicht, um Schleimhautmelanome sinnvoll in Gruppen mit unterschiedlichem Krankheitsverlauf einzuteilen. Im Grunde verhalten sie sich alle wie hochgradige Tumoren. Anstelle eines Grades sind daher folgende Merkmale für die Prognose dieser Erkrankung relevant: Tumordicke, Ulzeration, Mitoseaktivität, perineurale und lymphovaskuläre Invasion, Knochen- oder Weichteilbefall, Resektionsrandstatus und Lymphknotenbefall. Jedes dieser Merkmale wird im Folgenden in einem eigenen Abschnitt beschrieben.

Tumordicke und Invasionstiefe

Die Tumordicke beschreibt, wie weit sich ein Schleimhautmelanom der Mundhöhle von der Mundoberfläche bis zu seinem tiefsten Punkt ausdehnt und wird in Millimetern angegeben. In manchen Berichten wird dies als Invasionstiefe bezeichnet. Ihr Bericht kann auch die größte Ausdehnung des Tumors in Millimetern oder Zentimetern angeben.

Die Bedeutung dieser Messung unterscheidet sich von ihrer Rolle bei Hautmelanomen, was zu Verwirrung führt. Bei Hautmelanomen ist die Dicke (Breslow-Tiefe) der wichtigste Faktor für die Bestimmung der T-Kategorie und beeinflusst die meisten Behandlungsentscheidungen. Bei Schleimhautmelanomen im Kopf-Hals-Bereich wird die Dicke hingegen nicht zur Bestimmung der T-Kategorie herangezogen. Das Staging-System klassifiziert jedes auf die Schleimhaut und das unmittelbar darunter liegende Gewebe beschränkte Schleimhautmelanom als pT3, unabhängig von seiner Dicke oder Ausdehnung. Nur das Wachstum in tiefere Strukturen führt zu einer höheren Kategorie.

Die Tumordicke wird weiterhin erfasst und liefert wichtige Informationen. Dickere Tumoren, insbesondere solche mit einer Dicke von über 5 mm, sind laut mehreren veröffentlichten Studien mit einem höheren Metastasierungsrisiko und einer schlechteren Prognose verbunden. Sie dient daher eher der Prognosebestimmung als der Stadieneinteilung. Da die Mundschleimhaut dünn ist und an Stellen wie dem harten Gaumen und dem Zahnfleisch direkt auf dem Knochen aufliegt, kann selbst ein mäßig dicker Tumor den Knochen erreichen. Aus diesem Grund werden Tumordicke und Knochenbefall separat dokumentiert.

Ulzeration, Nekrose und Mitoserate

Neben der Tumordicke beschreibt ein Pathologiebericht über ein Schleimhautmelanom der Mundhöhle mehrere mikroskopische Merkmale, die helfen, das wahrscheinliche Verhalten des Tumors vorherzusagen. Diese Merkmale sind im Bericht nur kurz aufgeführt und werden leicht übersehen, sind aber alle von Bedeutung.

Geschwürbildung. Die Oberfläche des Tumors ist abgebaut, wodurch der Tumor freiliegt. Ulzerationen treten häufig bei oralen Schleimhautmelanomen auf und sind mit einer schlechteren Prognose verbunden. In Ihrem Bericht wird vermerkt, ob Ulzerationen vorliegen oder nicht.
Nekrose. Bereiche mit abgestorbenem Tumorgewebe innerhalb des Tumors selbst, meist bedingt durch ein zu hohes Blutversorgungsvolumen des Tumors. Ihr Vorhandensein ist mit einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium verbunden.
Mitoserate. Eine Zählung der sich teilenden Tumorzellen, ausgedrückt als Anzahl der mitotische Figuren pro Quadratmillimeter Tumor. Eine höhere Anzahl bedeutet schnelleres Wachstum und ist mit einem höheren Ausbreitungsrisiko verbunden.
Tumor-infiltrierende Lymphozyten. Im Tumor gefundene Immunzellen sind ein Zeichen dafür, dass das Immunsystem ihn erkannt hat. Ihr Vorhandensein wird im Allgemeinen als günstiges Zeichen gewertet.
Pigmentierung. Ob der Tumor sichtbares Melanin enthält. Tumoren ohne sichtbares Pigment (amelanotische Tumoren) werden häufiger spät diagnostiziert und sind mit einer höheren Rezidivrate verbunden.

Tumorausbreitung in benachbarte Strukturen

Da das Schleimhautmelanom der Mundhöhle auf einer dünnen Schleimhautschicht entsteht, die dicht an Knochen, Muskeln und anderen Strukturen anliegt, ist für Pathologen und Chirurgen die Frage entscheidend, ob der Tumor über die Schleimhautschicht und das unmittelbar darunter liegende Weichgewebe hinausgewachsen ist. Bei dieser Erkrankung bestimmt die Antwort direkt die T-Kategorie, da Dicke und Größe keine Rolle spielen.

Beschränkt auf das Futtergewebe und das unmittelbar darunter liegende Weichgewebe. Der Tumor hat keine tieferen Strukturen erreicht. Dies entspricht pT3, der niedrigsten Kategorie in diesem Stadieneinteilungssystem.
Tiefliegendes Weichgewebe, Knorpel, Knochen oder darüberliegende Haut. Der Tumor ist in den Kieferknochen (Ober- oder Unterkiefer), in den Knorpel, in tiefer liegende Muskel- und Weichteilgewebe oder bis in die Gesichtshaut eingewachsen. Dies entspricht pT4a, was im Stadieneinteilungssystem als mäßig fortgeschrittene Erkrankung beschrieben wird. Knochenbefall ist bei Tumoren des harten Gaumens und des Zahnfleisches relativ häufig.
Gehirn, Dura mater, Schädelbasis, untere Hirnnerven, Kaumuskelraum, Arteria carotis, prävertebraler Raum oder mediastinale Strukturen. Diese Tumoren stellen das ausgedehnteste lokale Wachstum dar und entsprechen dem Stadium pT4b, das als sehr fortgeschrittene Erkrankung beschrieben wird. Tumoren dieser Kategorie können in der Regel nicht vollständig operativ entfernt werden.

Perineurale Invasion

Perineurale Invasion bedeutet, dass Zellen eines Schleimhautmelanoms der Mundhöhle entlang, um oder innerhalb der Nervenscheide wachsen. Nerven verlaufen durch Zahnfleisch, Gaumen, Wangen und Zunge und leiten Signale für Empfindung und Bewegung. Sie bieten Tumorzellen einen Weg, sich weit über die sichtbare Tumorgrenze hinaus auszubreiten.

Perineurale Invasion ist bei Schleimhautmelanomen häufig und besonders charakteristisch für den desmoplastischen Typ. Der Pathologe erkennt sie, wenn Tumorzellen einen Nerv umgeben oder in die umliegenden Gewebeschichten einwachsen. Ihr Befund gibt Auskunft darüber, ob eine perineurale Invasion vorliegt oder nicht, und kann die Größe des betroffenen Nervs angeben. Bei Vorliegen einer perineuralen Invasion besteht ein erhöhtes Risiko für ein Rezidiv am ursprünglichen Ort. Dieser Befund wird vom Behandlungsteam bei der Entscheidung über eine Strahlentherapie nach der Operation berücksichtigt.

Lymphovaskuläre Invasion

Lymphovaskuläre Invasion bedeutet, dass Zellen eines Schleimhautmelanoms der Mundhöhle in ein kleines Blutgefäß oder einen Lymphkanal in der Nähe des Tumors eingedrungen sind. Lymphkanäle sind dünnwandige Gefäße, die Flüssigkeit zu den Lymphknoten transportieren; Blutgefäße transportieren Blut durch den Körper. Beide bieten Tumorzellen einen Weg, den Mund zu verlassen.

Der Pathologe erkennt dies, wenn Tumorzellen innerhalb eines Blutgefäßes anstatt im umgebenden Gewebe zu finden sind. Ihr Bericht gibt Auskunft darüber, ob dies der Fall ist oder nicht. Lymphovaskuläre Invasion wurde in veröffentlichten Studien als einer der stärksten unabhängigen Prädiktoren für den Krankheitsverlauf bei Schleimhautmelanomen im Kopf-Hals-Bereich identifiziert, da sich diese Krebsart leichter über den Blutkreislauf in entfernte Organe ausbreitet als die meisten anderen Mundhöhlenkarzinome.

Chirurgische Ränder

Als Resektionsränder bezeichnet man die Schnittkanten des Gewebes, das bei einer Operation wegen eines Schleimhautmelanoms der Mundhöhle entfernt wird. Der Pathologe färbt die Außenflächen der Probe ein , schneidet sie in dünne Scheiben und untersucht mikroskopisch, wie nah der Tumor an die einzelnen Ränder heranreicht.

Negativer (freier) Rand. Am markierten Rand fanden sich keine Tumorzellen. Dies deutet darauf hin, dass der Tumor vollständig entfernt wurde. Negative Resektionsränder sind mit einer besseren Überlebensrate verbunden und gehören zu den wenigen Faktoren dieser Erkrankung, die durch eine Operation direkt beeinflusst werden können.
Geringer Spielraum. Tumorzellen nähern sich dem Rand, erreichen ihn aber nicht. Der Abstand wird in Millimetern angegeben, und seine Bedeutung wird zusammen mit der Lage und den verfügbaren chirurgischen Optionen beurteilt.
Positiver (beteiligter) Anteil. Der Tumor erreicht den markierten Rand, was bedeutet, dass möglicherweise noch Tumorgewebe vorhanden ist. Dies ist mit einer schlechteren Prognose verbunden und ein häufiger Grund für eine weitere Operation oder eine Bestrahlung des Tumorbettes.

Zwei Punkte sind spezifisch für Melanome im Mundraum. Erstens erschwert die Anatomie weite Resektionsränder. Am harten Gaumen und Zahnfleisch befindet sich nur sehr wenig Gewebe zwischen Schleimhaut und Knochen, sodass der Chirurg selbst bei kleinen Tumoren nur begrenzten Raum hat und manchmal Knochen entfernt werden muss, um einen ausreichend tiefen Resektionsrand zu erzielen. Zweitens kann der Bericht ein Melanoma in situ oder abnorme Melanozyten an einem Schleimhautrand getrennt von einem invasiven Tumor an einem Rand beschreiben. Dieser Befund spiegelt die Tendenz dieses Tumors wider, sich entlang der Schleimhautoberfläche über das Sichtbare hinaus auszubreiten. Dies ist ein Grund dafür, dass die Resektionsränder sorgfältig kontrolliert und während der Operation Schnellschnittuntersuchungen durchgeführt werden können. Die Ergebnisse der Schnellschnittuntersuchung sind vorläufig; die endgültige Beurteilung in Ihrem Bericht basiert auf dem vollständigen Präparat.

Lymphknoten

Lymphknoten sind kleine Immunorgane, die Wundflüssigkeit filtern. Im Hals sind sie beidseitig in nummerierten Ebenen angeordnet. Ein Schleimhautmelanom der Mundhöhle kann sich auf diese Lymphknoten ausbreiten, meist auf die Ebenen I bis III, die dem Mund am nächsten liegen.

Lymphknoten können im Rahmen einer Halsdissektion während der Operation entfernt oder ein einzelner verdächtiger Lymphknoten punktiert werden. Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie , Standardverfahren bei Hautmelanomen, wird bei Mundschleimhautmelanomen deutlich seltener angewendet, und ihr Nutzen ist hier nicht belegt. Ihr Bericht wird Folgendes beschreiben:

Die Anzahl der untersuchten Lymphknoten und die Anzahl derjenigen, die Melanome enthielten. Üblicherweise wird es als Verhältnis angegeben, zum Beispiel 1 von 22.
Die beteiligten Ebenen. In welchen Halsregionen befanden sich positive Lymphknoten?
Die Größe der größten Lagerstätte. Gemessen in Millimetern.
Extranodale Erweiterung. Ob Tumorzellen die äußere Kapsel eines Lymphknotens durchbrochen und in das umliegende Gewebe eingedrungen sind, ist ein ungünstiger Befund, der mit einem höheren Rückfallrisiko verbunden ist.

Das Stadieneinteilungssystem für Schleimhautmelanome ist in diesem Punkt ungewöhnlich einfach. Es zählt weder die Anzahl der befallenen Lymphknoten noch misst es deren Größe; es dokumentiert lediglich, ob eine regionale Lymphknotenmetastasierung vorliegt oder nicht. Dennoch werden die oben genannten Details angegeben, da sie die Behandlungsplanung beeinflussen und die Anzahl der befallenen Lymphknoten über die Stadieneinteilung hinausgehende prognostische Informationen liefert. Das Fehlen von Melanomen in den Lymphknoten ist ein günstiges Ergebnis, obwohl sich dieser Krebs auch ohne vorherige Lymphknotenmetastasierung über die Blutbahn ausbreiten kann. Daher ist die Bildgebung des restlichen Körpers in jedem Fall Teil der Diagnostik.

Biomarker- und molekulare Tests

Biomarker sind messbare Merkmale eines Tumors, wie beispielsweise Veränderungen eines Gens oder eines Proteins auf der Oberfläche der Tumorzellen. Sie helfen vorherzusagen, wie der Krebs auf bestimmte Medikamente ansprechen könnte. Bei Schleimhautmelanomen der Mundhöhle ist eine Biomarker-Analyse für die Diagnose nicht erforderlich und hat keinen Einfluss auf das operative Vorgehen. Sie wird jedoch wichtig, wenn eine systemische medikamentöse Therapie geplant wird, was bei dieser Erkrankung aufgrund des hohen Metastasierungsrisikos häufig der Fall ist. Die Analyse erfolgt in der Regel mittels Next-Generation-Sequenzierung , einer Methode, die viele Gene gleichzeitig aus einer einzigen Gewebeprobe untersucht.

Am wichtigsten ist es zu verstehen, dass Schleimhautmelanome andere genetische Veränderungen aufweisen als Hautmelanome. Ergebnisse von Hautmelanomen lassen sich nicht direkt übertragen, und Patienten, die allgemeine Informationen zu Melanomen lesen, stellen möglicherweise fest, dass die dort hervorgehobenen Biomarker hier am unwahrscheinlichsten zu finden sind.

BRUDER

BRAF ist ein Gen, das für ein Protein kodiert, welches Wachstumssignale über den MAPK-Signalweg weiterleitet. Eine Mutation an einer bestimmten Stelle des Gens, meist V600E oder V600K genannt, führt dazu, dass das Protein dauerhaft aktiviert bleibt und das Signal somit ununterbrochen weitergeleitet wird. Bei Hautmelanomen weisen etwa 40 % der Tumoren eine BRAF-V600-Mutation auf. Bei Schleimhautmelanomen liegt dieser Anteil unter 10 %, sodass die meisten Patienten mit dieser Diagnose ein negatives Testergebnis erhalten.

BRAF V600-Mutation nachgewiesen. Dies weist auf die Eignung für eine kombinierte Therapie mit BRAF- und MEK-Inhibitoren hin, beispielsweise Dabrafenib (Tafinlar) mit Trametinib (Mekinist) oder Encorafenib (Braftovi) mit Binimetinib (Mektovi). Diese Medikamente blockieren den überaktiven Signalweg direkt und führen häufig zu einem raschen Ansprechen.
Keine BRAF-Mutation nachgewiesen (BRAF-Wildtyp). Das häufigste Ergebnis bei Schleimhautmelanomen. BRAF-gerichtete Medikamente sind nicht wirksam, daher konzentriert sich die Behandlungsplanung auf die Immuntherapie und die Behandlung der unten aufgeführten anderen Gene.

Weitere Einzelheiten finden Sie im Artikel auf der Website über BRAF-Mutationen bei Melanomen.

KIT

KIT ist ein Gen, das für ein Rezeptorprotein auf der Zelloberfläche kodiert, welches Wachstum und Überleben steuert. Mutationen und zusätzliche Kopien dieses Gens treten bei Schleimhautmelanomen deutlich häufiger auf als bei Hautmelanomen und kommen in etwa 15 bis 20 % der Fälle vor. Dies ist einer der deutlichsten biologischen Unterschiede zwischen den beiden Erkrankungen. Ist der Rezeptor verändert, sendet er kontinuierlich Wachstumssignale, selbst ohne äußeren Auslöser.

KIT-Mutation nachgewiesen. Der Bericht benennt in der Regel die spezifische Veränderung und den entsprechenden Genabschnitt (das Exon), da nur manche Veränderungen auf eine Behandlung ansprechen. Mutationen in Exon 11 und Exon 13 sprechen am ehesten auf KIT-Inhibitoren wie Imatinib (Gleevec) oder Nilotinib (Tasigna) an. Dieses Ergebnis kann die Möglichkeit einer zielgerichteten Therapie oder einer klinischen Studie eröffnen.
Es wurde keine KIT-Mutation festgestellt. Von KIT-gerichteten Medikamenten ist keine Besserung zu erwarten, daher werden andere Optionen in Betracht gezogen.

Weitere Einzelheiten finden Sie im Artikel auf der Website über KIT-Mutationen bei Melanomen.

NRAS

NRAS ist Teil desselben Wachstumssignalwegs wie BRAF, jedoch einen Schritt vorgelagert. Mutationen finden sich in etwa 10 bis 20 % der Schleimhautmelanome. Da derzeit kein Medikament zugelassen ist, das direkt auf mutiertes NRAS abzielt, eröffnet dieses Ergebnis aktuell keine spezifische Therapieoption. Es ist jedoch aus zwei Gründen relevant: Zum einen hat es prognostische Bedeutung, da es in veröffentlichten Studien als unabhängiger Prädiktor für ein kürzeres Überleben bei Schleimhautmelanomen identifiziert wurde. Zum anderen dient es der Identifizierung von Patienten, die für klinische Studien geeignet sind, darunter auch Studien mit MEK-Inhibitoren, die weiter oben im selben Signalweg wirken.

NRAS-Mutation nachgewiesen. Verbunden mit einer weniger günstigen Prognose und kann Optionen für klinische Studien aufzeigen.
Es wurde keine NRAS-Mutation nachgewiesen. Ein normales Ergebnis für dieses Gen.

Weitere genetische Veränderungen, die bei der Sequenzierung festgestellt wurden

Sequenzierungspanels untersuchen zahlreiche Gene gleichzeitig und zeigen häufig Veränderungen an, für die es derzeit keine zugelassenen Medikamente gibt. Bei Schleimhautmelanomen sind die häufigsten Veränderungen SF3B1 (in etwa 15 % der Fälle und weitgehend spezifisch für Schleimhautmelanome), NF1 (etwa 14 %) und, insbesondere bei Kopf-Hals-Tumoren, PDGFRA und ROS1 . Auch Veränderungen in TERT , TP53 und GNAQ oder GNA11 können auftreten. Diese Befunde ändern die Standardtherapie in der Regel nicht, tragen aber dazu bei, die Diagnose eines Schleimhautmelanoms und nicht eines Hautmelanoms zu bestätigen und können klinische Studien identifizieren. Weitere Informationen zur Funktionsweise dieser Panels finden Sie im Überblick zur Next-Generation-Sequenzierung in der Onkologie.

PD-L1

PD-L1 ist ein Protein, das auf der Oberfläche einiger Tumorzellen und benachbarter Immunzellen exprimiert wird. Es wirkt wie eine Bremse des Immunsystems: Bindet es an sein Partnerprotein auf einer T-Zelle, wird diese gehemmt. Immuntherapeutika, sogenannte Checkpoint-Inhibitoren, heben diese Hemmung auf. PD-L1 wird mittels Immunhistochemie gemessen und je nach Labor entweder als Prozentsatz der angefärbten Tumorzellen oder als kombinierter Score angegeben.

Es ist wichtig, die Aussagekraft dieses Ergebnisses zu verstehen. Im Gegensatz zu einigen anderen Krebsarten dient PD-L1 beim Melanom nicht als Entscheidungskriterium für die Immuntherapie. Seine Fähigkeit, das Ansprechen auf die Therapie vorherzusagen, hat sich als begrenzt erwiesen, und Checkpoint-Inhibitoren werden Patienten mit fortgeschrittenem Melanom unabhängig vom Ergebnis angeboten. Ein PD-L1-Wert von 0 % bedeutet nicht, dass eine Immuntherapie nicht möglich ist. Das Ergebnis trägt jedoch dazu bei, dass das onkologische Team zwischen verschiedenen Checkpoint-Inhibitor-Kombinationen wählen kann, da einige Therapien bei Tumoren mit niedriger PD-L1-Expression einen größeren Nutzen gezeigt haben. Weitere Details finden Sie im Artikel auf dieser Website über PD-L1 und die Mutationslast des Tumors beim Melanom.

Tumormutationslast

Die Mutationslast eines Tumors (Tumormutationslast, TMB) gibt die Anzahl der Mutationen pro Megabase (Mut/Mb) untersuchter DNA an. Tumoren mit vielen Mutationen produzieren mehr abnorme Proteine und sind für das Immunsystem leichter zu erkennen. Hautmelanome, die durch UV-Strahlung verursacht werden, weisen typischerweise eine der höchsten Mutationslasten aller Krebsarten auf. Schleimhautmelanome, die nicht durch UV-Licht entstehen, weisen im Allgemeinen deutlich niedrigere Mutationslasten auf. Dies ist eine mögliche Erklärung für ihre etwas geringeren Ansprechraten auf Immuntherapien.

TMB von 10 mut/Mb oder höher (TMB-hoch). Dies weist auf die Eignung für Pembrolizumab (Keytruda) bei vorbehandelten, metastasierten Tumoren hin; die Zulassung gilt unabhängig vom Ursprungsort des Tumors. Dieses Ergebnis ist bei Schleimhautmelanomen selten.
TMB weniger als 10 Mut/Mb. Unterhalb dieser Schwelle. Dies ist das übliche Ergebnis bei Schleimhautmelanomen und schließt einen Nutzen der Immuntherapie, die aus anderen Gründen angeboten wird, nicht aus.

Weitere Informationen zu den hier beschriebenen Tests finden Sie im Abschnitt „Biomarker und molekulare Tests“ der Website.

Pathologisches Stadium (pTNM)

Das pathologische Stadium eines Schleimhautmelanoms der Mundhöhle beschreibt anhand der Untersuchung des operativ entfernten Gewebes, wie weit sich der Krebs ausgebreitet hat. Es wird das TNM-System verwendet , das T für den Primärtumor, N für die regionalen Lymphknoten und M für Fernmetastasen setzt . Der Buchstabe „p“ in pT und pN bedeutet, dass die Kategorie mikroskopisch bestimmt wurde. Das Schleimhautmelanom im Kopf-Hals-Bereich hat ein eigenes Kapitel in der 8. Auflage des AJCC-Staging-Manuals (American Joint Committee on Cancer), getrennt von Hautmelanomen und anderen Mundhöhlenkarzinomen. Die M-Kategorie wird bildgebend und nicht pathologisch bestimmt.

Zwei Merkmale dieses Systems überraschen die meisten Patienten und sollten vor dem Lesen der Kategorien verstanden werden. Erstens gibt es keine pT1- oder pT2-Kategorie. Jedes Schleimhautmelanom beginnt bei pT3, unabhängig von seiner Größe oder Dicke, da die Erkrankung insgesamt ein hohes Ausbreitungsrisiko birgt. Ein pT3-Tumor ist die am wenigsten fortgeschrittene Kategorie, nicht etwa eine fortgeschrittene. Zweitens, und aus demselben Grund, ist das niedrigste Gesamtstadium Stadium III. Es gibt kein Stadium I oder II beim Schleimhautmelanom. Ein Patient mit der Diagnose Stadium III befindet sich im frühesten Stadium, das dieses System erkennt – eine ganz andere Situation als Stadium III bei den meisten anderen Krebsarten. Das Melanoma in situ der Schleimhaut ist so selten, dass es im System gänzlich nicht berücksichtigt wird.

Tumorstadium (pT)

pT3. Der Tumor ist auf die Mundschleimhaut und das unmittelbar darunter liegende Weichgewebe beschränkt, unabhängig von seiner Dicke oder Breite.
pT4a. Mäßig fortgeschrittene Erkrankung. Der Tumor befällt tiefes Weichgewebe, Knorpel, Knochen oder die darüber liegende Haut.
pT4b. Sehr fortgeschrittene Erkrankung. Der Tumor betrifft das Gehirn, die Dura (die Hirnhaut), die Schädelbasis, die unteren Hirnnerven (IX, X, XI oder XII), den Kauraum, die Halsschlagader, den prävertebralen Raum oder Strukturen im Brustkorb.

Knotenstadium (pN)

pNX. Die regionalen Lymphknoten können nicht beurteilt werden, in der Regel, weil keine entfernt wurden.
pN0. In keinem der untersuchten Lymphknoten wurde ein Melanom gefunden.
pN1. Melanombefall in einem oder mehreren regionalen Lymphknoten. Im Gegensatz zu den meisten Stadieneinteilungssystemen erfolgt hier keine Unterteilung nach Anzahl oder Größe der befallenen Lymphknoten.

Bühnengruppen

Stufe III. pT3, kein Lymphknotenbefall, keine Fernmetastasierung. Das früheste Stadium in diesem System.
Stadium IVA. pT4a ohne Lymphknotenbefall; oder pT3 oder pT4a mit Lymphknotenbefall. Keine Fernmetastasierung.
Stadium IVB. pT4b, mit oder ohne Lymphknotenbeteiligung und ohne Fernmetastasierung.
Stadium IVC. Das Melanom hat sich unabhängig von der T- und N-Kategorie auf entfernte Körperteile ausgebreitet.

Wie ist die Prognose für ein Schleimhautmelanom der Mundhöhle?

Die Prognose beschreibt den wahrscheinlichen Verlauf und Ausgang einer Erkrankung. Das Schleimhautmelanom der Mundhöhle ist eine schwere Krebserkrankung mit deutlich schlechterer Prognose als das Hautmelanom. Diese Tatsache sollte klar und deutlich dargestellt werden. Die publizierten Fünf-Jahres-Überlebensraten für das Schleimhautmelanom im Kopf-Hals-Bereich variieren stark zwischen den Studien und liegen im Allgemeinen zwischen etwa 20 % und 40 %. Diese Schwankungen sind auf kleine Fallzahlen, unterschiedliche Krankheitsstadien und Behandlungszeiträume zurückzuführen.

Das Stadium ist der wichtigste Einflussfaktor, und stadienbezogene Daten sind aussagekräftiger als ein Gesamtdurchschnitt. In einer der größten publizierten Studien zu Schleimhautmelanomen im Kopf-Hals-Bereich lag die Fünf-Jahres-Überlebensrate bei etwa 67 % für Stadium III, 24 % für Stadium IVA und 8 % für Stadium IVB. Diese Durchschnittswerte basieren auf Patientendaten, die über mehrere Jahrzehnte erhoben wurden. Sie beschreiben Patientengruppen, nicht Einzelpersonen, und stammen größtenteils aus der Zeit vor dem routinemäßigen Einsatz moderner Immuntherapien, die die Behandlungsergebnisse bei fortgeschrittenem Melanom maßgeblich verbessert haben und sich stetig weiterentwickeln.

Die spezifischen Befunde im Pathologiebericht, die mit einem ungünstigeren Krankheitsverlauf einhergehen, sind:

Höhere Stufe. Der stärkste einzelne Faktor ist das Einwachsen in Knochen und tieferliegendes Gewebe sowie die Beteiligung der Lymphknoten.
Positive chirurgische Ränder. Geht mit einer schlechteren Überlebensrate einher. Eine erneute Exzision zur Erzielung negativer Resektionsränder scheint einen Großteil dieses Nachteils auszugleichen.
Lymphovaskuläre Invasion. Wurde als einer der stärksten unabhängigen Prädiktoren für den Krankheitsverlauf identifiziert.
Tumordicke größer als 5 mm. Geht mit einer höheren Ausbreitungsrate einher, obwohl die Dicke keinen Einfluss auf das Stadium hat.
Ulzeration. Geht mit einer schlechteren Gesamtüberlebensrate einher.
Hohe Mitoserate. Spiegelt ein schnelleres Wachstum und ein höheres Risiko der Fernausbreitung wider.
Fehlen von sichtbarem Pigment (amelanotischer Tumor). Sie gehen mit höheren Rezidivraten einher, unter anderem weil diese Tumore erst später erkannt werden.
NRAS-Mutation. Ein unabhängiger Prädiktor für ein kürzeres Überleben in veröffentlichten Studien.
Lymphknotenbefall. Weist auf ein höheres Risiko der Fernausbreitung hin.

Das wichtigste Muster, das es zu verstehen gilt, ist, dass die meisten Patienten mit schlechter Prognose dies tun, weil sich das Melanom auf entfernte Organe ausgebreitet hat, nicht weil es im Mundraum wieder aufgetreten ist. Eine lokale Kontrolle durch eine Operation wird oft erreicht, dennoch kann es zu einer Fernmetastasierung kommen. Deshalb sind die systemische Therapie und die Ganzkörperbildgebung zentrale Bestandteile der Behandlung dieser Erkrankung, und deshalb wird die Nachsorge langfristig fortgesetzt.

Wie geht es nach der Diagnose weiter?

Sobald ein Schleimhautmelanom der Mundhöhle pathologisch bestätigt wurde, wird der Befund zusammen mit den Bildgebungsbefunden und Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand in einem interdisziplinären Tumorboard besprochen, an dem Kopf-Hals-Chirurgie, medizinische Onkologie, Strahlentherapie, Radiologie und Pathologie beteiligt sind. Da diese Krebsart selten ist, ist eine Überweisung an ein Zentrum mit spezifischer Erfahrung in der Behandlung von Melanomen und Kopf-Hals-Tumoren üblich und oft sinnvoll.

Bei Erkrankungen, die sich noch nicht auf entfernte Organe ausgebreitet haben, ist die vollständige chirurgische Entfernung mit tumorfreien Resektionsrändern die wichtigste Behandlungsmethode. Der Resektionsrand im Pathologiebericht gibt am deutlichsten Aufschluss darüber, ob dieses Ziel erreicht wurde. Die Anatomie des Mundes begrenzt oft den möglichen Sicherheitsabstand, und eine Rekonstruktion kann erforderlich sein, wenn Knochen oder ein größeres Gewebeareal entfernt wurde. Eine Strahlentherapie nach der Operation wird häufig erwogen, insbesondere bei tumorfreien oder knapp befallenen Resektionsrändern, bei perineuraler Invasion oder bei Lymphknotenbefall. Die Strahlentherapie verbessert die Kontrolle der Erkrankung am ursprünglichen Ort, verlängert jedoch nachweislich nicht das Gesamtüberleben. Das Behandlungsteam wird diese Abwägung mit Ihnen abwägen.

Die systemische Therapie spielt hier eine größere Rolle als bei den meisten Mundhöhlenkarzinomen, da ein hohes Risiko der Fernmetastasierung besteht. Immun-Checkpoint-Inhibitoren bilden die Grundlage. Bei fortgeschrittenem oder metastasiertem Melanom ist die Kombination von Nivolumab (Opdivo) mit Ipilimumab (Yervoy) in der Regel die bevorzugte Erstlinientherapie. Sie erzielte in dieser Patientengruppe Ansprechraten von etwa 40 %, verglichen mit etwa 30 % bei alleiniger Anti-PD-1-Therapie. Checkpoint-Inhibitoren werden auch nach der Operation für Patienten mit hohem Rezidivrisiko in Betracht gezogen. Zeigt der Befund eine BRAF-V600-Mutation, kommt eine kombinierte Therapie mit BRAF- und MEK-Inhibitoren infrage; bei einer therapieresponsiven KIT-Mutation kann ein KIT-Inhibitor erwogen werden. Da die zugelassenen Therapieoptionen für diese seltene Krebsart weiterhin begrenzt sind, spielen klinische Studien eine wichtige Rolle in der Therapieplanung. Die molekularen Ergebnisse des Befundes entscheiden oft darüber, welche Studien für Sie infrage kommen.

Die Nachsorge umfasst regelmäßige Untersuchungen von Mund und Hals sowie bildgebende Verfahren des restlichen Körpers, da Fernmetastasen die häufigste Komplikation darstellen. Die unterstützende Behandlung begleitet die Therapie und beinhaltet eine zahnärztliche Untersuchung vor der Bestrahlung, Ernährungsberatung, Sprach- und Schlucktherapie sowie Unterstützung bei der Versorgung mit gegebenenfalls benötigten Prothesen nach der Entfernung eines Teils des Gaumens oder Kiefers.

Fragen an Ihren Arzt

Wo genau in meinem Mund hat das Melanom begonnen und wie groß war es?
Wie dick war der Tumor, und lagen Ulzerationen vor?
Ist das Melanom in den Knochen, das tiefe Weichgewebe oder die Haut eingewachsen?
Wurde eine perineurale Invasion oder eine lymphovaskuläre Invasion festgestellt?
Waren die Operationsränder tumorfrei, und falls nicht, wird eine weitere Operation in Erwägung gezogen?
Wurde an irgendeinem Rand ein Melanoma in situ festgestellt?
Wie viele Lymphknoten wurden entfernt, und enthielten einige davon Melanomzellen?
Was sind meine pT- und pN-Kategorien und in welchem Stadium befinde ich mich insgesamt?
In meinem Bericht steht Stadium III. Da es bei dieser Krebsart kein Stadium I oder II gibt, was bedeutet Stadium III in meiner Situation?
Wurde eine molekulargenetische Untersuchung durchgeführt und wurden Veränderungen in den Genen BRAF, KIT oder NRAS festgestellt?
Eröffnen mir meine molekularen Befunde Optionen für gezielte Therapien oder klinische Studien?
Wird eine Immuntherapie in Betracht gezogen, und würde diese vor oder nach der Operation verabreicht werden?
Wird eine Bestrahlung des Gebiets in Betracht gezogen, und welche Wirkung wäre davon zu erwarten?
Welche bildgebenden Verfahren werden durchgeführt, um festzustellen, ob sich das Melanom ausgebreitet hat, und wie häufig?
Sollte ich mich in einem Zentrum untersuchen lassen, das auf Melanome oder Kopf-Hals-Tumoren spezialisiert ist?