So lesen Sie Ihren chirurgischen Pathologiebericht

Dieser Artikel hilft Ihnen, Ihren chirurgischen Pathologiebericht zu lesen und zu verstehen, indem er die häufigsten Abschnitte, Wörter und Tests erklärt, die in typischen Berichten verwendet werden.

von Jason Wasserman MD PhD FRCPC, aktualisiert am 6. März 2021

Schnelle Fakten:
  • Ihr Pathologiebericht ist ein medizinisches Dokument, das von a . für Sie erstellt wurde Pathologe.
  • Die meisten Pathologieberichte sind in Abschnitte wie Patientenidentifikation, Probenquelle, Anamnese, Diagnose, mikroskopische Beschreibung und grobe Beschreibung unterteilt.
  • Wenn Ihre Gewebeprobe zum Zeitpunkt der Durchführung des Eingriffs von einem Pathologen untersucht wurde, wird ein Abschnitt namens intraoperative Konsultation aufgenommen.
  • Ein synoptischer Bericht (oder synoptische Daten) kann enthalten sein, wenn bei Ihnen Krebs diagnostiziert wurde.
Ihr Pathologiebericht

Ihr Pathologiebericht ist ein medizinisches Dokument, das von Ihrem Pathologe, einen Facharzt, der eng mit den anderen Ärzten Ihres Behandlungsteams zusammenarbeitet. Wenn Sie einen Pathologiebericht erhalten haben, bedeutet dies, dass eine Gewebeprobe Ihres Körpers zur Untersuchung durch einen Pathologen an das Labor geschickt wurde.

Die Untersuchung von Gewebe spielt in Ihrer medizinischen Versorgung eine sehr wichtige Rolle. Die Informationen in Ihrem Pathologiebericht helfen Ihnen und Ihrem Arzt, die Richtung Ihrer Behandlung zu bestimmen. Ihr Pathologe wird Ihr Gewebe mit dem Auge und unter einem Mikroskop untersuchen. Sie werden Ihnen dann einen Bericht zur Verfügung stellen, in dem beschrieben wird, was sie sehen. Gewebe, das zur Untersuchung geschickt wird, kann in der Größe von sehr klein sein Biopsie zu einer ganzen Orgel.

In der Pathologie wird jedes Gewebestück, unabhängig von seiner Größe, als a . bezeichnet Probe. Alle Proben erhalten eine eindeutige Nummer, damit sie auf ihrem Weg durch das Labor verfolgt werden können. Ihr Name und weitere Informationen zu Ihrer Person sind ebenfalls dem Muster beigefügt.

Patientenidentifikation

Ganz oben in Ihrem Bericht finden Sie Informationen, die Sie als den Patienten identifizieren, dessen Gewebe zur Untersuchung ins Labor geschickt wurde. Die meisten Krankenhäuser benötigen jetzt mindestens drei eindeutige Informationen über Sie, um zu verhindern, dass Ihr Bericht versehentlich an einen anderen Patienten gesendet wird.

Die drei Informationen umfassen normalerweise Ihre:

  • Vollständiger Name.
  • Geburtsdatum.
  • Krankenhausnummer.

Dieser Abschnitt Ihres Berichts sollte außerdem Folgendes enthalten:

  • Das Datum, an dem Ihr Gewebe im Labor eingegangen ist.
  • Der Name Ihres Arztes, der die Gewebeprobe an das Labor geschickt hat.
  • Die Namen aller anderen Ärzte, die eine Kopie des Berichts erhalten.

Sie sollten sich sofort an das Labor wenden, wenn eine der Informationen in diesem Abschnitt falsch ist oder fehlt. Alle falschen Informationen in diesem Abschnitt können zu einer Verzögerung Ihrer Behandlung führen.

Klinische Geschichte

Der Arzt, der Ihre Gewebeprobe an das Labor geschickt hat, liefert die Informationen im Abschnitt Anamnese. Dieser Abschnitt sollte Folgendes enthalten:

  • Alle Symptome, die Sie haben.
  • Ihre Vorerkrankungen.
  • Warum die Gewebeprobe zur Untersuchung geschickt wird.
  • Alle Fragen, die Ihr Arzt möglicherweise an den Pathologen hat

Eine vollständige und genaue Anamnese ist sehr wichtig, da sie Ihrem Pathologen hilft zu verstehen, warum die Gewebeprobe zur Untersuchung geschickt wurde. Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie der Meinung sind, dass die Angaben im Abschnitt zur Anamnese Ihres Berichts falsch sind oder wenn wichtige Informationen fehlen.

Probenquelle oder Probenort

Dieser Abschnitt listet alle Gewebeproben auf, die zur Untersuchung an das Labor geschickt wurden, und weist jeder Probe eine Nummer zu. In der Pathologie werden Gewebeproben als Proben. Jede Probe erhält einen Namen von dem Arzt, der die Gewebeprobe an das Labor geschickt hat. Der Probenname sollte die Stelle und Seite (rechts oder links) des Körpers enthalten, an der die Gewebeprobe entnommen wurde. Der Name kann auch den Namen des Verfahrens enthalten, das verwendet wird, um die Gewebeprobe zu entfernen.

Zu den Verfahrensarten gehören:

  • Feinnadelaspiration – Eine Feinnadelaspiration verwendet eine sehr dünne Nadel, um eine kleine Gewebeprobe zu entnehmen. Die Probe kann Zellen oder Flüssigkeit sein. Diese Arten von Proben werden als zytologische Proben bezeichnet.
  • Biopsie - Ein Biopsie ist ein kleiner chirurgischer Eingriff, bei dem eine kleine Gewebeprobe entfernt wird. Die Probe kann mit einer Nadel oder einem chirurgischen Skalpell entnommen werden. Eine Biopsie kann nur einen Teil des abnormalen Gewebes entfernen. Bei Bedarf kann der Rest des abnormalen Gewebes später in einem größeren chirurgischen Eingriff wie Exzision oder Resektion entfernt werden.
  • Entfernung - Ein Exzision ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem eine kleine Menge Gewebe entfernt wird. Die entnommene Gewebemenge ist größer als bei einer Biopsie. Eine Exzision entfernt normalerweise das gesamte abnormale Gewebe mit einer sehr kleinen Menge an normalem Gewebe. Die kleine Menge an normalem Gewebe wird als a . bezeichnet Marge.
  • Resektion - Ein Resektion ist ein größerer chirurgischer Eingriff, bei dem normalerweise das gesamte abnormale Gewebe mit etwas normalem Gewebe entfernt wird. Das normale Gewebe heißt a Marge. Bei einer Resektion kann ein ganzes Organ entfernt werden.
Diagnose

Das Diagnose ist der wichtigste Abschnitt Ihres Pathologieberichts. In diesem Abschnitt finden Sie eine Zusammenfassung oder Erläuterung der in Ihrem Gewebe festgestellten Veränderungen. Oft enthält die Erklärung einen Namen für die Krankheit oder den Zustand, der Ihre Symptome am besten erklärt. Falls verfügbar, kann Ihr Pathologe auch Ihre anderen medizinischen Informationen überprüfen, einschließlich Bluttestergebnisse oder Bildgebungsstudien (Röntgen, CT-Scans, MRT usw.), bevor er eine endgültige Diagnose stellt.

Wenn mehr als eine Gewebeprobe an das Labor geschickt wurde, werden im Diagnosebereich in der Regel alle Proben aufgelistet (jeweils mit einer eindeutigen Nummer). Normalerweise wird für jede Probe eine Diagnose oder Beschreibung bereitgestellt.

normal

Einige Gewebeproben zeigen keine abnormalen Veränderungen und können als normal diagnostiziert werden. Wenn Ihr Arzt auf eine bestimmte besorgniserregende Krankheit (wie Krebs) hingewiesen hat und das Gewebe normal aussieht, lautet die Diagnose normalerweise, dass die betreffende Krankheit nicht beobachtet wurde. „Negativ“ ist ein Wort, das Pathologen verwenden, um zu sagen, dass etwas nicht gesehen wurde. Wenn beispielsweise in der Gewebeprobe kein Krebs festgestellt wurde, kann der Diagnoseabschnitt sagen „negativ für Malignität".

Die beschreibende Diagnose

In einigen Situationen wird Ihr Pathologe eine beschreibende Diagnose stellen. Das heißt, sie beschreiben, was sie in der Gewebeprobe sehen, ohne den Namen für eine bestimmte Krankheit zu nennen. Dazu gehören oft Wörter, die Menschen, die keine Ärzte sind, fremd sind. Um mehr über diese Wörter zu erfahren, besuchen Sie unsere Pathologie-Wörterbuch.

Der Diagnoseabschnitt dient dazu, Ihnen und den anderen Mitgliedern Ihres Gesundheitsteams die wichtigsten Informationen zu Ihrem Fall zusammenzufassen und klar zu kommunizieren. Wenn Ihr Bericht eine Krebsdiagnose enthält, kann dieser Abschnitt zusätzliche Informationen enthalten, die den anderen Ärzten in Ihrem Team bei der Planung Ihrer Behandlung helfen.

Kommentare

Der Kommentarbereich kann von Ihrem Pathologen aus folgenden Gründen verwendet werden:

  • Um Ihnen und den anderen Mitgliedern Ihres Gesundheitsteams zusätzliche wichtige Informationen zu Ihrer Diagnose zu senden.
    Ihr Pathologe kann diesen Abschnitt beispielsweise verwenden, um Ihre Diagnose zu erläutern und Gründe für das Erreichen dieser Diagnose anzugeben.
  • Um zu erklären, warum mit dem zur Untersuchung eingesandten Gewebe keine Diagnose gestellt werden konnte.
    Ihr Pathologe kann beispielsweise sagen, dass die Gewebeprobe zu klein war oder die Qualität des Gewebes die Untersuchung sehr schwierig machte. In diesen Situationen kann Ihr Pathologe vorschlagen, dass eine neue Gewebeprobe zur Untersuchung an das Labor geschickt wird.
  • Einige Pathologen können diesen Abschnitt verwenden, um eine mikroskopische Beschreibung bereitzustellen (siehe den Abschnitt über mikroskopische Beschreibungen unten).

Nicht alle Pathologieberichte enthalten einen Kommentarbereich.

Mikroskopische Beschreibung

Die mikroskopische Beschreibung ist eine Zusammenfassung dessen, was Ihr Pathologe bei der Untersuchung Ihres Gewebes unter dem Mikroskop gesehen hat. Der Zweck dieses Abschnitts besteht darin, anderen Pathologen, die Ihren Bericht in Zukunft möglicherweise lesen, die in Ihrem Gewebe festgestellten Veränderungen zu erklären. Dieser Abschnitt enthält oft Wörter, die jedem, der kein Pathologe ist, unbekannt sind.

Dieser Abschnitt kann auch die Ergebnisse von Tests enthalten, wie z spezielle Flecken . Immunhistochemie. Die Ergebnisse dieser Tests werden oft als positiv oder negativ beschrieben.

Intraoperative Beratung / Gefrierschnitt / Schnellschnitt

Eine intraoperative Konsultation ist ein besonderes Verfahren, bei dem ein Chirurg eine Gewebeprobe zur Untersuchung durch einen Pathologen schickt, während Sie sich noch im Operationssaal des Krankenhauses befinden. Dies kann auch als Gefrierschnitt oder Schnellschnitt bezeichnet werden.

Intraoperative Konsultationen können Ihrem Chirurgen Informationen liefern, die ihm helfen, Ihre medizinische Versorgung während oder kurz nach der Operation zu planen.

Im Gegensatz zu den meisten Geweben, die an das Labor geschickt werden, wird Gewebe aus einer intraoperativen Konsultation schnell eingefroren, geschnitten, befleckt, und sofort unter dem Mikroskop untersucht. Auf diese Weise kann Ihr Pathologe dem Chirurgen Informationen in „Echtzeit“ zur Verfügung stellen.

Dieses Gewebe ist nicht konserviert, was viele fortgeschrittene Tests bedeutet, wie z Immunhistochemie, kann zum Zeitpunkt des Verfahrens nicht durchgeführt werden. Aus diesem Grund liefert ein intraoperatives Beratungsgespräch eine Erstdiagnose. Die Diagnose kann sich ändern, nachdem das Gewebe an das Labor geschickt und mit Standardmethoden verarbeitet wurde.

Sie finden diesen Abschnitt Ihres Pathologieberichts nur, wenn Ihr Chirurg während Ihrer Operation eine Gewebeprobe an einen Pathologen geschickt hat.

Synoptischer Bericht / Synoptische Daten

Der synoptische Bericht oder der Abschnitt mit den synoptischen Daten wird nur dann in Ihren Pathologiebericht aufgenommen, wenn bei Ihnen Krebs diagnostiziert wurde. In diesem Abschnitt möchten wir die wichtigsten Informationen zu Ihrer Krebsdiagnose zusammenfassen.

Der synoptische Bericht enthält beispielsweise:

  • Die gefundene Krebsart.
  • Die Stelle im Körper, an der der Tumor entstanden ist.
  • Die Größe des Tumors.
  • Informationen darüber, wie weit sich der Tumor ausgebreitet hat.
  • Das pathologisches Stadium.
  • Ob einer der Lymphknoten zur Untersuchung geschickt, enthielt Krebszellen.
  • Der Tumor Klasse.
  • Das Vorhandensein von Krebszellen an der Marge (Ränder) des vom Chirurgen entfernten Gewebes.

Dieser Abschnitt wird anhand von Checklisten präsentiert, um die oben aufgeführten Informationen zu organisieren. Diese Checklisten wurden von einer internationalen Gruppe von Krebsärzten erstellt und werden von Pathologen auf der ganzen Welt verwendet.

In den meisten Fällen wird ein zusammenfassender Bericht erst in Ihren Pathologiebericht aufgenommen, nachdem der Tumor größtenteils oder vollständig aus Ihrem Körper entfernt wurde. Ein zusammenfassender Bericht ist normalerweise nicht enthalten, wenn eine sehr kleine Gewebeprobe (Biopsie) zur Untersuchung geschickt wird.

Bruttobeschreibung

Alle Pathologieberichte enthalten eine grobe Beschreibung. In der Pathologie bezieht sich "brutto" auf das Aussehen einer Gewebeprobe ohne Verwendung eines Mikroskops. Die grobe Beschreibung ist im Prüfungsverfahren sehr wichtig. In einigen Fällen kann Ihr Pathologe eine Diagnose stellen, indem er sich das Gewebe ansieht oder die grobe Beschreibung liest.

Die Bruttobeschreibung umfasst:

  • Die Art des untersuchten Gewebes.
  • Die Größe des Gewebes.
  • Das Vorhandensein von Markierungen (normalerweise Nähte oder Tinte), die der Chirurg hinterlassen hat, um die Positionierung des Gewebes zu erleichtern.

Zu den wichtigsten Informationen in diesem Abschnitt gehört die Identifizierung von abnormalem Gewebe wie z Tumor. Die Beschreibung kann ferner Details des Tumors enthalten, wie zum Beispiel:

  • Größe.
  • Farbe.
  • Gestalten.
  • Verhältnis zum umgebenden Normalgewebe.
  • Die Anzahl der abnormalen Bereiche.
  • 'Gefühl' des abnormalen Gewebes.

In den meisten kanadischen und amerikanischen Krankenhäusern wird die grobe Beschreibung von einem Pathologenassistenten erstellt, einem speziell ausgebildeten Laborfachmann, der mit Ihrem Pathologen zusammenarbeitet.

Nachtrag

Der Nachtragsabschnitt enthält alle zusätzlichen Informationen, die Ihrem Bericht hinzugefügt wurden, nachdem dieser ausgefüllt und von Ihrem Pathologen an Sie und die anderen Ärzte Ihres Gesundheitsteams gesendet wurde. Dieser Abschnitt wird oft verwendet, um die Ergebnisse zusätzlicher Tests hinzuzufügen, die durchgeführt wurden, wie z Immunhistochemie oder andere spezielle Tests zu Ihrem Bericht.

Auch die Ergebnisse einer internen oder externen Konsultation oder Überprüfung Ihres Falls können in diesen Abschnitt aufgenommen werden.

Ein Addendum sollte nur verwendet werden, um zusätzliche Informationen zu beschreiben, die die ursprüngliche Diagnose unterstützen. Neue Informationen, die zu einer Änderung der Diagnose führen, sollten als Änderung gemeldet werden.

Stellen Sie Ihrem Arzt alle Fragen, die Sie zu Ihrem Krankheitsbericht oder Ihrer Behandlung haben.

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