Rechazo agudo renal mediado por células T: Cómo comprender su informe patológico

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC y Md Shahrier Amin, MBBS, Ph.D.
31 de Mayo de 2025

Rechazo agudo mediado por células T, también conocido como rechazo celular agudo, es una condición en la cual la El sistema inmunitario del cuerpo ataca el riñón trasplantado. Esto ocurre porque células inmunitarias especiales, llamadas las células TIdentifican erróneamente el órgano trasplantado como dañino o extraño. Cuando esto sucede, las células T penetran en el tejido renal, lo que provoca inflamación y daño a la estructura renal. Si este rechazo se detecta a tiempo, generalmente puede tratarse con éxito.

¿Qué causa el rechazo agudo mediado por células T?

El rechazo agudo mediado por células T se produce porque el sistema inmunitario reconoce las proteínas (llamadas antígenos HLA) del riñón trasplantado como diferentes o desconocidas. Esto provoca que las células T ataquen directamente a las células renales, dañando partes importantes del riñón, como los túbulos, el tejido que los rodea (intersticio), los vasos sanguíneos y, en ocasiones, otras estructuras, como los glomérulos (las unidades de filtración). Este tipo de rechazo puede ocurrir en cualquier momento después del trasplante, desde unos días hasta varios años después.

¿Cuáles son los síntomas del rechazo agudo mediado por células T?

Los síntomas del rechazo agudo a menudo incluyen:

• Disminución de la producción de orina.

• Hinchazón o sensibilidad alrededor del área del trasplante.

• Aumento repentino de la creatinina en sangre (una prueba que indica lesión renal).

• Alta presión sanguínea.

• Hinchazón (retención de líquidos).

• Proteína en la orina (proteinuria).

Algunas personas pueden experimentar síntomas leves, mientras que otras pueden tener cambios más severos, dependiendo de qué tan agresivamente responda su sistema inmunológico.

¿Cómo se hace este diagnóstico?

El rechazo agudo mediado por células T generalmente se diagnostica examinando una biopsia del riñón trasplantado. Una biopsia implica tomar una pequeña muestra de tejido, que luego es examinada por un patólogo bajo un microscopio. El patólogo observa cuidadosamente inflamación y daños causados ​​por las células TTinciones especiales y pruebas adicionales ayudan a confirmar el diagnóstico.

¿Qué es el Banff Score y cómo se determina?

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La clasificación de Banff utiliza dos factores principales:

1. Inflamación intersticial (i-score): Este es el porcentaje de tejido renal afectado por la inflamación.

   • i1: 10-25% del tejido afectado.

   • i2: 26-50% del tejido afectado.

   • i3: más del 50% del tejido afectado.

2. Tubulitis (puntuación t): Este componente describe cuántas células inmunes están atacando cada túbulo renal (estructura de tubo pequeño).

   • t1: 1 a 4 células en un túbulo.

   • t2: 5 a 10 células en un túbulo.

   • t3: más de 10 células en un túbulo.

Estas dos características se combinan para clasificar la gravedad:

• Tipo IA: Tubulitis moderada (t2) e inflamación significativa (i2 o i3).

• Tipo IB: Tubulitis grave (t3) e inflamación significativa (i2 o i3).

• Tipo IIA: Inflamación leve de los vasos sanguíneos (arteritis íntima o endotelitis) que afecta a menos del 25% de la pared del vaso.

• Tipo IIB: Inflamación vascular más grave, que afecta al menos el 25% de la pared vascular.

• Tipo III: Inflamación grave que afecta todo el espesor de la pared de los vasos sanguíneos, a veces con daño grave y necrosis (muerte celular).

Las puntuaciones más altas indican un rechazo más grave, que requiere un tratamiento más fuerte.

¿Qué otras características buscan los patólogos al hacer este diagnóstico?

inflamación intersticial

La inflamación intersticial se refiere a la acumulación de células inmunitarias en el tejido que rodea los túbulos renales. Normalmente, esta zona (llamada intersticio) proporciona soporte estructural y contiene pequeños vasos sanguíneos que transportan oxígeno y nutrientes al riñón. En el rechazo agudo mediado por linfocitos T, las células inmunitarias, como los linfocitos T, se acumulan en esta zona, causando inflamación e irritación. Los patólogos examinan cuidadosamente la extensión de esta inflamación, ya que una mayor afectación del intersticio sugiere un rechazo más grave.

Tubulitis

La tubulitis describe la inflamación de los túbulos renales, pequeñas estructuras tubulares encargadas de filtrar y transportar líquidos y desechos. En la tubulitis, las células inmunitarias (generalmente linfocitos T) invaden estos túbulos, dañando directamente su revestimiento. Esto interfiere con la capacidad de los riñones para filtrar y gestionar adecuadamente los líquidos. Los patólogos cuentan el número de células inmunitarias que atacan cada túbulo; un mayor número de células inmunitarias por túbulo suele indicar un daño más grave y una reacción inmunitaria más fuerte.

Lesión tubular

La lesión tubular se refiere específicamente al daño directo a las células que recubren los túbulos renales. Cuando los túbulos se inflaman debido al rechazo, las células que los recubren pueden lesionarse o incluso morir. Los túbulos lesionados no pueden filtrar adecuadamente los desechos ni mantener el equilibrio hídrico y electrolítico del cuerpo. Los signos de lesión tubular incluyen hinchazón celular, pérdida de la estructura normal y zonas donde las células han muerto y se han desprendido de la pared tubular. La gravedad de la lesión tubular ayuda a los patólogos a evaluar el daño inmediato que el rechazo ha causado al riñón.

Inflamación microvascular y cambios microangiopáticos

La inflamación microvascular se refiere a la inflamación que afecta los diminutos vasos sanguíneos (capilares) del riñón. Estos diminutos vasos son esenciales para suministrar sangre, oxígeno y nutrientes a las unidades de filtración del riñón. En el rechazo agudo, las células inmunitarias pueden atacar el revestimiento de estos diminutos vasos sanguíneos, causando daño y restringiendo el flujo sanguíneo normal.

Los cambios microangiopáticos se refieren al daño adicional a los vasos sanguíneos pequeños, que puede incluir estrechamiento, obstrucción o rotura de las paredes vasculares. Estos cambios pueden interferir con el flujo sanguíneo y provocar daño adicional o incluso la muerte del tejido debido a un suministro sanguíneo inadecuado. La magnitud de la inflamación microvascular y estos cambios en los vasos sanguíneos pequeños ayudan al patólogo y al médico a comprender en qué medida el proceso de rechazo está afectando la capacidad del riñón para funcionar con normalidad.

Glomeruloesclerosis

La glomeruloesclerosis se refiere a la cicatrización de los glomérulos renales, las diminutas estructuras que filtran los desechos de la sangre. Esta cicatrización se produce cuando los glomérulos se dañan con el tiempo, generalmente debido a inflamaciones repetidas o ataques inmunitarios. Al describir la glomeruloesclerosis, los patólogos utilizan términos como "global" o "segmentaria". "Global" significa que todo el glomérulo está cicatrizado, mientras que "segmentaria" significa que solo una parte del glomérulo está cicatrizada. La magnitud y el tipo de glomeruloesclerosis pueden ayudar al médico a comprender la gravedad de los efectos del rechazo y la lesión crónica en los riñones.

Pruebas comunes para confirmar el diagnóstico

Los patólogos utilizan diversas pruebas especializadas para examinar la biopsia renal y confirmar el diagnóstico de rechazo agudo mediado por células T. Cada prueba proporciona información diferente, pero complementaria.

microscopía de luz

En esta prueba, la muestra de biopsia renal se corta cuidadosamente en secciones extremadamente finas y se tiñe con tintes especiales. Estos tintes resaltan diferentes partes del tejido renal, lo que permite al patólogo examinar células, túbulos, vasos sanguíneos y glomérulos con un microscopio estándar. La microscopía óptica revela la presencia y el grado de inflamación, la cantidad y la ubicación de las células inmunitarias, así como características específicas como la tubulitis (inflamación dentro de los túbulos) y la inflamación intersticial.

Inmunofluorescencia

La inmunofluorescencia es una prueba especializada que utiliza anticuerpos marcados con tintes fluorescentes para detectar proteínas específicas o sustancias inmunitarias en el tejido renal. Durante esta prueba, el patólogo aplica estos anticuerpos fluorescentes directamente a cortes finos de la biopsia renal y luego los observa al microscopio con luz ultravioleta. En el rechazo agudo mediado por células T, la prueba de inmunofluorescencia suele ser negativa para ciertos marcadores, como C4d, lo que ayuda a distinguirlo de otras formas de rechazo (como el rechazo mediado por anticuerpos, donde C4d suele ser positivo).

Microscopio de electrones

La microscopía electrónica es una técnica avanzada que permite a los patólogos visualizar detalles extremadamente finos dentro de las células renales. El tejido de la biopsia se corta en cortes ultrafinos y se coloca bajo un microscopio electrónico de alta potencia que puede mostrar estructuras miles de veces más pequeñas que las visibles con un microscopio convencional. Si bien la microscopía electrónica no revela cambios específicos del rechazo agudo mediado por células T, puede ayudar a descartar otras afecciones, como ciertas infecciones o tipos específicos de enfermedades renales, al proporcionar imágenes detalladas de las estructuras celulares.

¿Cuál es la diferencia entre el rechazo agudo y el rechazo crónico?

El rechazo agudo suele ocurrir rápidamente después del trasplante (en cuestión de días, semanas o meses) e implica una respuesta inmunitaria repentina y fuerte. Generalmente, puede tratarse eficazmente con ajustes en la medicación inmunosupresora.

El rechazo crónico se desarrolla lentamente a lo largo de meses o años y conlleva cicatrización gradual y daño renal a largo plazo. Es más difícil de tratar, puede progresar incluso con medicación y, a menudo, conlleva una pérdida gradual de la función renal.

¿Cuál es la diferencia entre el rechazo agudo mediado por células T y el rechazo mediado por anticuerpos?

Tanto el rechazo agudo mediado por células T como el rechazo mediado por anticuerpos implican que el sistema inmunológico ataca al riñón trasplantado, pero lo hacen de diferentes maneras.

En el rechazo agudo mediado por células T, el daño es causado directamente por células inmunitarias especializadas, conocidas como linfocitos T. Estos linfocitos T penetran en el tejido renal y atacan a las células que perciben como extrañas, causando inflamación y daño tisular, afectando principalmente los túbulos, el intersticio (tejido de sostén alrededor de los túbulos) y los vasos sanguíneos pequeños.

En cambio, el rechazo mediado por anticuerpos es causado por proteínas especiales llamadas anticuerpos, producidas por una parte diferente del sistema inmunitario. Estos anticuerpos se unen a dianas específicas en el riñón, provocando inflamación y lesiones, principalmente en los vasos sanguíneos renales. Los patólogos pueden detectar el rechazo mediado por anticuerpos mediante pruebas especiales, como la tinción de C4d, que detecta las lesiones relacionadas con anticuerpos en los diminutos vasos sanguíneos renales.

A veces, ambos tipos de rechazo pueden presentarse simultáneamente, causando daños más graves. Identificar qué tipo (o tipos) de rechazo está presente es esencial, ya que cada uno requiere un enfoque terapéutico diferente.

Preguntas para hacerle a su médico

• ¿Qué tan grave es mi episodio de rechazo, según los resultados de mi biopsia?

• ¿Qué tipo de rechazo mediado por células T tengo?

• ¿Necesitaré cambios en mi medicación para tratar este rechazo?

• ¿Qué tan rápido podemos esperar que mejore mi función renal después del tratamiento?

• ¿Necesito alguna prueba de seguimiento o biopsia para controlar este rechazo?

• ¿Hay algún síntoma específico al que deba prestar atención en casa?

• ¿Es probable que mi episodio de rechazo actual afecte la salud a largo plazo de mis riñones?

• ¿Cómo podemos prevenir futuros episodios de rechazo agudo?

• ¿Estoy en riesgo de desarrollar rechazo crónico?

• ¿Debo consultar con un especialista en trasplante de riñón?