Rechazo agudo renal mediado por células T: Cómo entender su informe patológico

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC y Md Shahrier Amin, MBBS, Ph.D.
20 de julio de 2026

El rechazo agudo mediado por linfocitos T , también llamado rechazo celular agudo , es una afección en la que el sistema inmunitario de una persona que ha recibido un trasplante de riñón ataca el riñón trasplantado. Este rechazo es provocado por linfocitos T , que reconocen el riñón trasplantado como extraño, penetran en el tejido y causan inflamación y daño. Es una de las formas más comunes de rechazo y, cuando se detecta y trata precozmente, el riñón suele recuperarse.

El diagnóstico se realiza mediante una biopsia del riñón trasplantado, y el informe describe los hallazgos utilizando un sistema de puntuación internacional denominado clasificación de Banff. Este artículo le ayudará a comprender los hallazgos de su informe de patología para el rechazo agudo mediado por células T, el significado de cada término y su importancia para su atención médica. La sección sobre la clasificación de Banff explica las letras, los números y las calificaciones que probablemente encontrará en el informe.

¿Qué causa el rechazo agudo mediado por células T?

Cada célula del cuerpo posee proteínas de superficie llamadas antígenos HLA, que actúan como una insignia de identidad que el sistema inmunitario utiliza para distinguir lo propio de lo ajeno. Un riñón trasplantado proviene de otra persona y posee antígenos HLA diferentes; a pesar de una compatibilidad cuidadosa, el sistema inmunitario del receptor aún puede reconocer esos antígenos como extraños. En el rechazo agudo mediado por células T, estas células , un tipo de célula inmunitaria, responden entrando en el riñón trasplantado y atacándolo directamente. Dañan los pequeños conductos que procesan la orina (túbulos), el tejido de soporte que los rodea (el intersticio) y, en ocasiones, los vasos sanguíneos y las unidades de filtración. Este tipo de rechazo puede ocurrir en cualquier momento después de un trasplante, desde días hasta años después, y el riesgo es mayor cuando se reduce, se omite o no es completamente efectivo el tratamiento inmunosupresor.

¿Cuáles son los síntomas del rechazo agudo mediado por células T?

Muchas personas con rechazo agudo mediado por células T no presentan ningún síntoma, y el problema solo se detecta mediante un aumento en un análisis de sangre. Dado que las señales de alerta suelen ser silenciosas, las personas que reciben un trasplante de riñón se someten a análisis de sangre periódicos para detectar el rechazo precozmente. Cuando se producen cambios, estos pueden incluir:

Un aumento en el nivel de creatinina en sangre, un producto de desecho que el riñón normalmente elimina; este suele ser el primer signo, detectado en un análisis de sangre de rutina.
Una disminución en la cantidad de orina producida.
Hinchazón o sensibilidad en la zona del riñón trasplantado, que se encuentra en la parte baja del abdomen.
Retención de líquidos e hinchazón en las piernas, o un aumento de la presión arterial.
Proteínas en la orina.

Dado que un aumento de la creatinina suele ser el único indicio y aparece sin ningún síntoma de enfermedad, con frecuencia se realiza una biopsia simplemente para explicar un cambio inesperado en los análisis de sangre.

¿Cómo se hace el diagnóstico?

El rechazo agudo mediado por células T se diagnostica mediante una biopsia del riñón trasplantado, en la que se utiliza una aguja fina para extraer una o más pequeñas muestras de tejido que un patólogo examina al microscopio. La biopsia se analiza de diversas maneras complementarias, y cada una aporta información relevante para el informe.

La microscopía óptica, en la que se tiñen finas secciones de tejido y se observan bajo un microscopio convencional, es donde se realiza principalmente el diagnóstico. El patólogo busca dos cambios clave: inflamación en el intersticio (el tejido entre los túbulos) e inflamación dentro de las paredes de los propios túbulos, denominada tubulitis. Estas son las características que se puntúan según el sistema de Banff que se describe a continuación. Una segunda técnica, la inmunofluorescencia , utiliza anticuerpos marcados con un colorante fluorescente para detectar proteínas específicas; en el rechazo agudo mediado por células T, suele ser negativa para un marcador llamado C4d, lo cual es importante porque un resultado positivo de C4d indica un rechazo mediado por anticuerpos, un proceso diferente que se explica más adelante. La microscopía electrónica, que magnifica enormemente las estructuras tisulares, no revela nada específico de este tipo de rechazo, pero ayuda a descartar otras afecciones. Una parte fundamental del trabajo del patólogo no es solo confirmar el rechazo, sino también determinar de qué tipo se trata, ya que el tratamiento es diferente.

La clasificación de Banff

Las biopsias renales para trasplante se evalúan en todo el mundo mediante la clasificación de Banff , un sistema que un grupo internacional de expertos actualiza periódicamente. Este sistema asigna una puntuación a cada característica en una escala y, posteriormente, combina dichas puntuaciones para obtener una calificación general. Ver estas letras y números en un informe puede resultar confuso, por lo que aquí se explican sus componentes.

Las puntuaciones individuales

Dos características son fundamentales para diagnosticar el rechazo agudo mediado por células T, cada una de las cuales se clasifica de leve a grave:

Inflamación intersticial (la puntuación “i”) — ¿Qué porcentaje del tejido renal funcional está lleno de células inflamatorias? i1 es del 10 al 25% del tejido, i2 es del 26 al 50%, y i3 es más del 50%.
Tubulitis (la puntuación “t”) — ¿Cuántas células inmunitarias se encuentran incrustadas en la pared de cada túbulo? t1 es de 1 a 4 células por túbulo, t2 es de 5 a 10 células, y t3 se trata de más de 10 células, o áreas donde el túbulo está siendo destruido.

Una tercera característica cobra importancia cuando el rechazo afecta a los vasos sanguíneos:

Arteritis íntima (la puntuación “v”) — Inflamación del revestimiento interno de las arterias, también llamada endotelitis. v1 es una inflamación leve a moderada del revestimiento de la arteria, v2 es una inflamación grave que afecta a un cuarto o más de la abertura del vaso, y v3 Se trata de una inflamación que afecta a todo el espesor de la pared del vaso, a veces acompañada de necrosis fibrinoide. La afectación vascular es un signo de rechazo más grave.

Cambios límite

Antes de la clasificación final, conviene conocer la categoría límite , ya que es uno de los hallazgos más frecuentes y podría coincidir con lo que indique su informe. El rechazo agudo mediado por células T límite (o «sospechoso de») implica la presencia de tubulitis con inflamación intersticial limitada, o inflamación intersticial con tubulitis leve, sin alcanzar el umbral para una clasificación completa. Indica un rechazo temprano o leve que el equipo de trasplante evalúa cuidadosamente y que, si bien no siempre, suele tratarse.

Los grados de rechazo agudo mediado por células T

Cuando se cumplen los umbrales, el rechazo se clasifica en grados. Los grados se dividen en dos grupos: aquellos que se limitan a los túbulos y al intersticio (Grado I) y aquellos que también afectan a las arterias (Grados II y III), que son más graves.

Grado IA — Inflamación intersticial significativa (i2 o i3, más de una cuarta parte del tejido) junto con tubulitis moderada (t2).
Grado IB — Inflamación intersticial significativa (i2 o i3) junto con tubulitis grave (t3).
Grado IIA — Inflamación leve a moderada del revestimiento arterial (arteritis intimal, v1), con o sin inflamación en los túbulos y el intersticio.
Grado IIB — Inflamación grave del revestimiento arterial (v2), que afecta a una cuarta parte o más de la abertura del vaso.
Grado III — La inflamación que afecta a todo el espesor de la pared arterial, o la muerte de la pared del vaso (necrosis fibrinoide), es la forma más grave.

En general, cuanto mayor sea el grado, más intensivo será el tratamiento, y los grados que afectan a las arterias (II y III) reciben un tratamiento más intensivo que aquellos que se limitan a los túbulos y el intersticio. Su informe también puede incluir otras puntuaciones de Banff que describen cambios a largo plazo u otros procesos; las mencionadas anteriormente son las características específicas para el diagnóstico y la clasificación del rechazo agudo mediado por células T.

Otras características descritas en el informe

Además de las puntuaciones de Banff, el informe suele comentar otros hallazgos que ayudan a completar el panorama:

Lesión tubular — Daño directo a las células que recubren los túbulos, las cuales pueden aparecer hinchadas, aplanadas o desprendidas. Esto refleja la magnitud del daño inmediato que el rechazo ha causado a las células funcionales del riñón.
Inflamación microvascular — Inflamación en los vasos sanguíneos más pequeños (los capilares). Cuando es prominente, puede ser un indicio de que también existe rechazo mediado por anticuerpos, y es uno de los factores que motivan una mayor atención al resultado de C4d.
Interstitial fibrosis y atrofia tubular — Cicatrización del tejido de soporte y encogimiento de los túbulos. Estos hallazgos reflejan daños antiguos y de larga duración, más que el episodio de rechazo actual, y ayudan al equipo a determinar qué parte del riñón aún está sana.
Glomeruloesclerosis - Cicatrización de los glomérulos, las unidades de filtración. Se describe como global (todo el glomérulo) o segmentaria (solo una parte), y una mayor cantidad refleja una lesión más permanente.

Rechazo agudo versus crónico

El rechazo agudo se desarrolla en cuestión de días o semanas y representa un ataque inmunitario repentino; cuando se detecta a tiempo, suele responder bien al tratamiento. El rechazo crónico se desarrolla lentamente a lo largo de meses o años e implica una cicatrización gradual más difícil de revertir, que tiende a causar un deterioro progresivo de la función renal incluso con tratamiento. La distinción es importante porque ambos se manejan de forma muy diferente, y las características de la biopsia —inflamación activa frente a cicatrización establecida— son lo que los diferencia.

Rechazo mediado por células T frente a rechazo mediado por anticuerpos

Existen dos formas principales en que el sistema inmunitario puede rechazar un riñón trasplantado, y distinguir entre ellas es una de las tareas más importantes de la biopsia, ya que se tratan de manera diferente.

Rechazo mediado por células T — El tema de este artículo. Las células inmunitarias llamadas linfocitos T entran en el riñón y lo atacan directamente, dañando principalmente los túbulos, el intersticio y, en ocasiones, las arterias. El marcador C4d suele ser negativo.
Rechazo mediado por anticuerpos — No es causada por células, sino por anticuerpos, proteínas producidas por otra rama del sistema inmunitario, que atacan el revestimiento de los vasos sanguíneos del riñón. Tiende a dañar los vasos pequeños y suele manifestarse con una tinción positiva para C4d y con la detección de anticuerpos contra el donante en la sangre.

Ambos tipos pueden presentarse simultáneamente, lo cual es más grave y requiere el tratamiento de ambos. Por ello, el informe de la biopsia del trasplante analiza detenidamente el resultado de C4d y los hallazgos vasculares, no solo la inflamación tubular.

¿Cuál es la perspectiva?

El pronóstico para el rechazo agudo mediado por células T suele ser bueno, especialmente cuando se detecta precozmente y se limita a los túbulos y el intersticio (límite o grado I). La mayoría de estos episodios responden al tratamiento y la función renal se recupera. El pronóstico es más reservado cuando el rechazo afecta a las arterias (grados II y III), cuando no responde al tratamiento inicial, cuando se presenta junto con un rechazo mediado por anticuerpos o cuando la biopsia también muestra una cicatrización extensa. Incluso un episodio tratado completamente es importante a largo plazo, ya que los episodios de rechazo, en particular los repetidos o vasculares, se encuentran entre los factores que pueden acortar la vida útil de un riñón trasplantado. Por esta razón, el equipo de trasplante trata el rechazo con prontitud y realiza un seguimiento exhaustivo posteriormente.

¿Qué pasa después del diagnóstico?

El rechazo agudo mediado por linfocitos T es manejado por el equipo de trasplante renal, y el tratamiento se guía por la clasificación de Banff, la función renal y la situación general del paciente. Los hallazgos de la biopsia influyen directamente en las decisiones del equipo. Esta es una descripción general; el plan específico es individual y este artículo no recomienda ningún tratamiento en particular.

Corticosteroides — Un ciclo corto de esteroides en dosis altas administrados por vía intravenosa (esteroides en pulsos) es el tratamiento inicial habitual para el rechazo límite y de grado I, y resuelve muchos episodios.
terapia de depleción de células T — En casos de rechazo que afecta a las arterias (grado II o III) o que no responde a los esteroides, se puede utilizar un tratamiento más fuerte que elimina las células T del organismo, generalmente la globulina antitimocítica (ATG).
Ajuste de la inmunosupresión de mantenimiento — Dado que el rechazo suele indicar que la medicación inmunosupresora administrada no fue del todo eficaz, el equipo de trasplantes suele revisar y ajustar estos medicamentos e investigar si las dosis omitidas o los niveles del fármaco influyeron en el resultado.
Hacer un seguimiento - Tras el tratamiento, se realiza un seguimiento exhaustivo de la función renal y, en ocasiones, se lleva a cabo una segunda biopsia para confirmar que el rechazo se ha resuelto, ya que la función renal por sí sola no siempre indica si la inflamación ha cesado por completo.

En todo momento, el equipo mantiene un equilibrio entre la inmunosupresión y la protección del riñón frente a los riesgos de un exceso, que incluyen infecciones y, con el tiempo, ciertos tipos de cáncer.

Preguntas para hacerle a su médico

¿Cuál fue la calificación de mi rechazo en Banff, y fue una calificación límite o una calificación completa?
¿El rechazo afectó a los vasos sanguíneos o solo a los túbulos y al intersticio?
¿La tinción de C4d fue negativa y se descartó el rechazo mediado por anticuerpos?
¿La biopsia reveló alguna cicatrización antigua? ¿Cuánto tejido renal sano queda?
¿Qué tratamiento recomienda? ¿Serán esteroides o una terapia más fuerte?
¿Con qué rapidez debería mejorar mi función renal después del tratamiento?
¿Necesitaré una segunda biopsia para confirmar que el rechazo se ha resuelto?
¿Necesito cambiar mi medicación inmunosupresora?
¿Podrían haber contribuido las dosis omitidas o los niveles bajos del medicamento? ¿Cómo podemos evitarlo?
¿Tengo mayor riesgo de sufrir otro episodio de rechazo o de padecer rechazo crónico?
¿Qué síntomas deberían motivarme a contactar con el equipo de trasplantes?
¿Cómo afecta este episodio al pronóstico a largo plazo de mi trasplante?

Rechazo agudo renal mediado por células T: Cómo comprender su informe patológico