Su informe de patología para adenocarcinoma del intestino delgado

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
23 de noviembre.

Adenocarcinoma Es el tipo de cáncer más común que se origina en el intestino delgado, la parte larga y estrecha del sistema digestivo que absorbe los nutrientes de los alimentos. Este tipo de cáncer comienza en las células formadoras de glándulas que recubren la superficie interna del intestino. Estas células normalmente ayudan con la digestión y la absorción de nutrientes, pero en el adenocarcinoma, crecen de forma anormal y descontrolada. El adenocarcinoma de intestino delgado puede aparecer en cualquier parte del intestino delgado, aunque se observa con mayor frecuencia en el duodeno, el segmento más cercano al estómago. Debido a que el intestino delgado se encuentra en la profundidad del abdomen y los síntomas suelen aparecer tarde, este cáncer puede ser difícil de detectar a tiempo. A medida que crece, puede extenderse a capas más profundas de la pared intestinal, órganos cercanos, ganglios linfáticos y, en casos más avanzados, a otras partes del cuerpo.

Anatomía del intestino delgado

El intestino delgado es un tubo largo que conecta el estómago con el intestino grueso. Consta de tres partes: duodeno, yeyuno e íleon, que trabajan juntas para descomponer los alimentos y absorber los nutrientes. El duodeno se encuentra más cerca del estómago y recibe los alimentos parcialmente digeridos mezclados con ácido estomacal y bilis. Se cree que la exposición constante de esta zona al ácido y a las enzimas digestivas es una de las razones por las que los adenocarcinomas son más comunes en esta zona. El yeyuno y el íleon conforman las porciones media y final del intestino delgado. También pueden desarrollarse tumores en estos segmentos, aunque son menos frecuentes.

¿Cuáles son los síntomas del adenocarcinoma del intestino delgado?

El adenocarcinoma del intestino delgado no suele causar síntomas en sus etapas iniciales. Cuando se presentan, estos dependen del tamaño y la ubicación del tumor. Muchas personas experimentan dolor abdominal, que puede ser constante o intermitente. Algunos tumores sangran lentamente, lo que causa sangrado oculto, es decir, pequeñas cantidades de sangre presentes en las heces, pero no visibles. El sangrado continuo puede provocar anemia, que puede causar cansancio o dificultad para respirar.

A medida que el tumor crece, puede obstruir parte del intestino, causando náuseas, vómitos, cólicos, distensión o incapacidad para evacuar heces o gases. Los tumores en el duodeno también pueden causar ictericia si obstruyen el flujo biliar. Algunas personas experimentan pérdida de peso involuntaria, cambios en el apetito o fatiga general. Dado que estos síntomas son inespecíficos, a menudo se requieren pruebas de imagen o endoscópicas para identificar el tumor.

¿Qué factores de riesgo se asocian con el adenocarcinoma del intestino delgado?

Varios factores médicos y de estilo de vida aumentan el riesgo de desarrollar adenocarcinoma de intestino delgado. Afecciones que causan inflamación a largo plazo, como la enfermedad de Crohn o la enfermedad celíaca, aumentan el riesgo al dañar el revestimiento intestinal con el tiempo. Los procedimientos quirúrgicos que exponen el intestino delgado a sustancias químicas o fluidos digestivos inusuales, como un conducto ileal, también pueden aumentar el riesgo de cáncer. Factores de estilo de vida como el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol o una dieta baja en frutas y verduras también se han relacionado con un mayor riesgo.

Algunos síndromes genéticos hereditarios aumentan el riesgo de cáncer de intestino delgado. Entre ellos se incluyen la poliposis adenomatosa familiar (PAF), que causa numerosos pólipos en todo el tracto digestivo; el síndrome de Lynch, que reduce la capacidad de las células para reparar el daño del ADN; y el síndrome de Peutz-Jeghers, que causa tipos específicos de pólipos en el intestino delgado. Las personas con estas afecciones suelen ser monitorizadas de cerca para detectar signos tempranos de cáncer.

Adenocarcinoma ampular y adenocarcinoma no ampular

El duodeno contiene una estructura pequeña pero importante llamada ampolla de Vater, donde el conducto biliar y el conducto pancreático desembocan en el intestino. Un adenocarcinoma que se origina fuera de la ampolla se denomina adenocarcinoma no ampular, mientras que un tumor que se origina en la ampolla o cerca de ella se denomina adenocarcinoma ampular. Estos dos tipos se comportan de forma diferente y, a menudo, requieren enfoques diagnósticos y terapéuticos distintos.

Los adenocarcinomas ampulares tienden a presentar síntomas más temprano, ya que incluso tumores pequeños pueden obstruir el flujo de bilis o líquido pancreático. Esto puede causar ictericia, picazón, orina oscura o heces claras. Los adenocarcinomas no ampulares, especialmente los ubicados más lejos del estómago, suelen crecer silenciosamente hasta que el tumor alcanza un tamaño suficiente como para causar sangrado u obstrucción. Los patólogos examinan los tumores ampulares de forma ligeramente diferente, y los sistemas de estadificación pueden diferir de los utilizados para el adenocarcinoma no ampular de intestino delgado. A pesar de estas diferencias, ambos tipos se tratan como cánceres graves que se benefician de una evaluación patológica cuidadosa y atención multidisciplinaria.

¿Cómo se hace este diagnóstico?

Muchas personas se someten por primera vez a pruebas de imagen, como tomografías computarizadas o resonancias magnéticas, cuando experimentan dolor abdominal, anemia o síntomas de obstrucción intestinal. Estos estudios pueden mostrar un segmento engrosado del intestino o una masa. Dependiendo de la ubicación del tumor, se puede realizar una endoscopia superior o un procedimiento endoscópico especializado para inspeccionar directamente el revestimiento del intestino delgado. En algunos casos, se evalúa todo el intestino delgado mediante una endoscopia capsular, en la que se introduce una pequeña cámara para tomar miles de imágenes.

Una biopsia suele ser el primer paso hacia el diagnóstico. Durante la biopsia, se extrae una pequeña muestra de tejido y se examina al microscopio. En la biopsia, el patólogo busca glándulas irregulares, crecimiento desorganizado, núcleos agrandados y otras características sugestivas de adenocarcinoma. Sin embargo, dado que las biopsias contienen solo pequeñas muestras, es posible que no muestren la extensión completa del tumor.

Generalmente, se realiza un diagnóstico más completo tras la extirpación quirúrgica de todo el tumor. El patólogo examina el tamaño, el grado y la profundidad de la invasión del tumor, y si se ha propagado a vasos sanguíneos, linfáticos o nervios. También se evalúan los ganglios linfáticos cercanos para detectar cáncer. Esta información ayuda a determinar el estadio del cáncer y orienta el tratamiento.

La inmunohistoquímica se suele realizar para confirmar el diagnóstico o descartar otros tipos de tumores que pueden presentarse en esta zona. La inmunohistoquímica utiliza anticuerpos para detectar proteínas dentro de las células. Por ejemplo, patrones de tinción específicos permiten distinguir el adenocarcinoma de tumores neuroendocrinos, linfomas o cánceres metastásicos de otros órganos.

Biomarcadores del adenocarcinoma del intestino delgado

Los biomarcadores son pruebas especiales que se realizan en el tumor y que ayudan a los médicos a comprender el comportamiento del cáncer y si ciertos tratamientos podrían ser beneficiosos. Dos de los grupos de biomarcadores más importantes para el adenocarcinoma de intestino delgado son las proteínas de reparación de errores de emparejamiento (MMR) y HER2. Estas pruebas pueden realizarse en tejido de biopsia o en el tumor una vez extirpado.

Proteínas reparadoras de desajustes (MMR)

Las pruebas de reparación de desajustes buscan cuatro proteínas (MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2) que normalmente ayudan a reparar el daño al ADN. Cuando se pierde una o más de estas proteínas, el tumor se denomina deficiente en la reparación de desajustes (dMMR). Los tumores con este patrón suelen mostrar altos niveles de inestabilidad de microsatélites (MSI), que es otra forma de medir la capacidad de una célula para reparar su ADN. Identificar un tumor deficiente en la reparación de desajustes es importante porque estos cánceres pueden responder bien a los inhibidores de puntos de control inmunitarios, un tipo de inmunoterapia que puede utilizarse para muchos cánceres, independientemente de su origen. Las pruebas también ayudan a identificar a los pacientes que pueden padecer el síndrome de Lynch, una afección hereditaria que aumenta el riesgo de varios tipos de cáncer.

HER2

HER2 es otro biomarcador importante. HER2 es una proteína que se encuentra en la superficie de algunas células cancerosas. Los tumores con mayor actividad de HER2 se denominan HER2 positivos. Existen varias terapias dirigidas para los cánceres HER2 positivos, y aunque estas terapias se desarrollaron originalmente para los cánceres de mama y estómago, ahora se utilizan más ampliamente en cánceres gastrointestinales avanzados, como el adenocarcinoma de intestino delgado. Si su tumor está avanzado, ha reaparecido o no se puede extirpar quirúrgicamente, su médico podría solicitar una prueba de HER2 para determinar si una terapia dirigida podría ser útil.

Pruebas realizadas

Los patólogos utilizan la inmunohistoquímica, una prueba que identifica proteínas específicas en el tumor, para medir los niveles de proteína MMR y la expresión de HER2. En algunos casos, se pueden utilizar pruebas moleculares adicionales, como la PCR o la secuenciación de nueva generación, para detectar MSI u otros cambios genéticos. Dado que las directrices para las pruebas de HER2 varían según el tipo de cáncer, muchos informes patológicos también indican el sistema de puntuación o los criterios utilizados. Toda esta información ayuda a su equipo médico a elegir las opciones de tratamiento más eficaces para su diagnóstico.

Grado histológico

El grado describe la similitud entre las células cancerosas y las células normales del intestino delgado al observarlas al microscopio. El tejido normal del intestino delgado contiene glándulas, que son estructuras redondas o tubulares que ayudan a absorber nutrientes. En el adenocarcinoma, las células cancerosas pueden seguir formando glándulas o perder esta capacidad.

Un tumor se describe como bien diferenciado cuando las células cancerosas forman muchas glándulas y se parecen en cierta medida a las células normales. Los tumores moderadamente diferenciados forman menos glándulas y presentan mayor variación en forma y tamaño. Los tumores poco diferenciados forman muy pocas glándulas reconocibles y presentan un aspecto mucho más anormal. Algunos tumores son indiferenciados, lo que significa que no se puede identificar ninguna glándula. Los tumores de mayor grado tienden a crecer más rápidamente y tienen mayor probabilidad de propagarse a ganglios linfáticos u órganos distantes. El grado es un factor importante para determinar el pronóstico.

Extensión del tumor (profundidad de invasión)

El adenocarcinoma se origina en el epitelio, el revestimiento interno del intestino. Debajo del epitelio se encuentra una fina capa de tejido conectivo llamada lámina propia. Cuando las células cancerosas invaden la lámina propia, se puede diagnosticar un adenocarcinoma. Más abajo de la lámina propia se encuentra la submucosa, una gruesa capa de soporte que contiene vasos sanguíneos y canales linfáticos. Debajo se encuentra la muscular propia, una resistente capa muscular que transporta los alimentos a través del intestino. La capa más externa es la serosa, una fina capa protectora.

A medida que el tumor crece, puede desplazarse a través de cada una de estas capas en orden. Los tumores que invaden solo las capas superiores tienden a ser menos agresivos, mientras que aquellos que alcanzan la muscular propia, la serosa o los órganos cercanos tienen un mayor riesgo de diseminación. La profundidad de la invasión es un factor clave del estadio T patológico y ayuda a orientar las decisiones de tratamiento.

Invasión perineural

La invasión perineural significa que se observan células cancerosas alrededor de un nervio en el tejido que rodea el tumor. Los nervios actúan como cables eléctricos, transmitiendo señales como el dolor o la temperatura entre el cuerpo y el cerebro. Cuando las células cancerosas crecen a lo largo de estos nervios, pueden penetrar más profundamente en los tejidos circundantes. La invasión perineural es importante porque su presencia se asocia con una mayor probabilidad de reaparición del tumor después de la cirugía y también puede indicar un mayor riesgo de propagación.

Invasión linfovascular

La invasión linfovascular ocurre cuando se encuentran células cancerosas dentro de un vaso sanguíneo o linfático cerca del tumor. Los vasos sanguíneos transportan sangre por todo el cuerpo, mientras que los vasos linfáticos transportan líquido linfático a los ganglios linfáticos, que son pequeños órganos inmunitarios. Cuando las células cancerosas penetran en estos vasos, pueden desplazarse a los ganglios linfáticos u órganos distantes como el hígado. La invasión linfovascular es un hallazgo importante en el informe patológico, ya que aumenta la probabilidad de metástasis y afecta el estadio y el pronóstico del cáncer.

Márgenes

Un margen es el borde del tejido extirpado junto con el tumor durante la cirugía. El patólogo examina cuidadosamente los márgenes para determinar si el tumor se extirpó por completo. Un margen negativo significa que no se observan células cancerosas en el borde de corte, lo que sugiere que el tumor se extirpó por completo. Un margen positivo significa que las células cancerosas alcanzan el borde de corte, lo que aumenta la posibilidad de que quede algo de tumor en el cuerpo. Cuando sea posible, el informe también describirá la distancia desde el tumor hasta el margen más cercano. El estado del margen es importante porque ayuda a orientar las decisiones sobre el tratamiento posterior.

Características microscópicas especiales

Algunos adenocarcinomas presentan características microscópicas únicas que proporcionan información adicional sobre el comportamiento del tumor. Las células en anillo de sello se presentan cuando las células se llenan de moco, desplazando el núcleo hacia un lado y dándole a la célula una apariencia anular. Estas células a menudo no se adhieren bien entre sí, y los tumores con este patrón pueden crecer de forma más agresiva. Las características mucinosas describen tumores que producen grandes cantidades de moco; si más de la mitad del tumor está compuesto por células productoras de moco, se denomina adenocarcinoma mucinoso. La diferenciación escamosa es poco frecuente en el adenocarcinoma de intestino delgado, pero significa que algunas células cancerosas se asemejan a las células escamosas, las células planas que normalmente se encuentran en zonas como la piel. Esta característica puede sugerir una forma más agresiva de la enfermedad.

Ganglios linfaticos

Los ganglios linfáticos cercanos al tumor suelen extirparse durante la cirugía y examinarse para detectar células cancerosas. El cáncer puede propagarse desde el tumor a los vasos linfáticos cercanos y luego a los ganglios linfáticos, un proceso llamado metástasis. El patólogo informará el número de ganglios linfáticos examinados y el número de ganglios con cáncer. Si las células cancerosas atraviesan la cápsula externa del ganglio linfático hacia el tejido circundante, esto se denomina extensión extraganglionar. La afectación ganglionar es un aspecto importante del estadio N patológico e influye significativamente en el pronóstico y la planificación del tratamiento.

Estadio patológico (pTNM)

El estadio patológico describe la extensión de la propagación del cáncer. El estadio se basa en: la profundidad de la penetración del tumor en las capas intestinales (categoría T), si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos (categoría N) y si se ha propagado a órganos distantes (categoría M). Los tumores confinados a las capas internas del intestino se encuentran en un estadio más bajo y generalmente tienen un mejor pronóstico que aquellos que invaden capas más profundas o afectan los ganglios linfáticos. Su equipo de atención médica combinará el estadio patológico con las pruebas de imagen y los hallazgos clínicos para determinar el estadio final. El estadio juega un papel clave en la selección del tratamiento y la predicción del pronóstico.

Categorías T:

• pT0:No se detecta ningún tumor en el intestino delgado.
• pTis:El tumor se limita al revestimiento interno y muestra cambios cancerosos tempranos (carcinoma in situ o displasia de alto grado).
• pT1:El tumor ha crecido hasta las primeras capas debajo del revestimiento:
  • pT1a:El tumor está limitado a la lámina propia, una fina capa de tejido justo debajo del revestimiento interno.
  • pT1b:El tumor se extiende a la submucosa, una capa que contiene vasos sanguíneos y tejido conectivo.
• pT2:El tumor ha crecido hacia la muscular propia, la capa muscular gruesa que ayuda a mover los alimentos.
• pT3:El tumor ha penetrado a través de la muscular propia hacia una capa llamada subserosa o tejidos conectivos cercanos, pero no ha atravesado la capa externa (serosa).
• pT4:El tumor ha atravesado la serosa (la capa más externa) o ha invadido órganos o estructuras cercanas, como otras partes del intestino delgado, el páncreas o los conductos biliares.

N Categorías:

• pN0:No se encuentra cáncer en los ganglios linfáticos cercanos.
• pN1:El cáncer se ha propagado a uno o dos ganglios linfáticos cercanos.
• pN2:El cáncer se ha propagado a tres o más ganglios linfáticos cercanos.

Pronóstico

El pronóstico del adenocarcinoma de intestino delgado depende de varios factores, como el estadio, el grado y la localización del tumor. Los tumores detectados precozmente, antes de que se propaguen a ganglios linfáticos u órganos distantes, tienen un mejor pronóstico. Los tumores de alto grado, la invasión más profunda de la pared intestinal y la evidencia de invasión linfovascular o perineural se asocian con un mayor riesgo de recurrencia. Los adenocarcinomas ampulares suelen detectarse antes que los tumores no ampulares, ya que obstruyen el flujo biliar y causan síntomas evidentes, como ictericia. Por lo tanto, los tumores ampulares pueden tener un pronóstico ligeramente mejor si se detectan precozmente. Sin embargo, ambos tipos requieren una evaluación y una planificación del tratamiento minuciosas.

Después del diagnóstico

Una vez completado el informe patológico, su médico revisará los resultados con usted y le explicará los pasos a seguir. Es posible que se realicen estudios de imagen adicionales para determinar si el cáncer se ha propagado. Es posible que lo remitan a un oncólogo, un médico especializado en el tratamiento del cáncer, para hablar sobre las opciones de tratamiento. El tratamiento suele incluir cirugía, quimioterapia o una combinación de ambas. Su equipo médico colaborará con usted para crear un plan de atención personalizado según el estadio del tumor y su estado de salud general. Se podrían recomendar seguimientos, que incluyen estudios de imagen y análisis de sangre periódicos, para detectar posibles recurrencias.

Preguntas para hacerle a su médico

• ¿En qué parte del intestino delgado empezó mi tumor?

• ¿Se trataba de un tumor ampular o no ampular?

• ¿El tumor se diseminó a los ganglios linfáticos o a los órganos cercanos?

• ¿Cuál era el grado del tumor y qué significa eso para mi pronóstico?

• ¿Se observó invasión perineural o linfovascular en mi informe de patología?

• ¿Estaban limpios los márgenes quirúrgicos?

• ¿Necesito imágenes, tratamientos o cuidados de seguimiento adicionales?

• ¿Qué opciones de tratamiento están disponibles y cuáles son los posibles beneficios y riesgos?