Su informe patológico de la familia de tumores de Ewing

por Bibianna Purgina MD FRCPC
2 de junio de 2023

¿Qué son los tumores de la familia Ewing?

Los tumores de la familia de Ewing (EFT, por sus siglas en inglés) son una categoría de enfermedades que incluye varios cánceres relacionados, como el sarcoma de Ewing y el tumor neuroectodérmico primitivo periférico (PNET, por sus siglas en inglés). Todos los cánceres de la familia de Ewing forman parte de un grupo más amplio de cánceres llamados sarcomas.

La familia de tumores Ewing (EFT) se presenta típicamente en adolescentes y adultos jóvenes. El tumor puede comenzar en un hueso (donde se les llama más a menudo como sarcoma de Ewing) o en el tejido blando profundo como el músculo (donde se les llama más a menudo un tumor neuroectodérmico primitivo periférico). Las ubicaciones más comunes para las EFT incluyen la pared torácica, las extremidades inferiores y alrededor de la columna. A menudo, las EFT se tratarán con quimioterapia antes de que el cirujano extirpe el tumor.

Los tumores de la familia de Ewing (EFT, por sus siglas en inglés) suelen ser cánceres agresivos que se diseminan a los pulmones y a los huesos (si se originaron en tejidos blandos). El desplazamiento de las células tumorales a otras partes del cuerpo se denomina metástasis.

Cambios genéticos en la familia de tumores Ewings

Cada célula de su cuerpo contiene un conjunto de instrucciones que le indican a la célula cómo comportarse. Estas instrucciones están escritas en un lenguaje llamado ADN y las instrucciones se almacenan en 46 cromosomas en cada célula. Debido a que las instrucciones son muy largas, se dividen en secciones llamadas genes y cada gen le dice a la célula cómo producir una pieza de la máquina llamada proteína.

A veces, un fragmento de ADN se desprende de un cromosoma y se adhiere a un cromosoma diferente. Esto se llama translocación y puede resultar en que la célula produzca una proteína nueva y anormal. Si la nueva proteína permite que la célula viva más que otras células o se disemine a otras partes del cuerpo, la célula puede convertirse en cáncer. Las EFT contienen una translocación que involucra al gen EWSR1.

¿Cómo hacen los patólogos este diagnóstico?

El primer diagnóstico de un EFT generalmente se realiza después de extraer una pequeña muestra del tumor mediante un procedimiento llamado biopsia . El tejido de la biopsia se envía a un patólogo que lo examina bajo un microscopio.

Al observarlos bajo el microscopio, los EFT están compuestos por células redondas que se ven azules debido a que el núcleo celular (la parte que contiene la información genética) es grande en comparación con el cuerpo celular (el citoplasma). Los patólogos describen estas células como primitivas, y a veces se denomina tumor de células pequeñas redondas azules.

Su patólogo podría realizar una prueba especial llamada inmunohistoquímica si sospecha que el tumor es un EFT. Al realizar la inmunohistoquímica, los EFT muestran tinción positiva para un marcador llamado CD99. En los EFT, el CD99 debe teñir la pared externa (membrana celular) de las células tumorales.

Su patólogo podría realizar pruebas moleculares especiales para detectar cambios en el gen EWSR1. Para ello, puede realizar hibridación in situ con fluorescencia (FISH) o secuenciación de nueva generación (NGS) en una muestra del tejido tumoral. Este tipo de prueba se puede realizar en la muestra de biopsia o tras la extirpación quirúrgica del tumor. El objetivo es confirmar el diagnóstico y descartar otros tipos de cáncer que pueden presentar características similares al EFT.

Una vez que se extrae el tumor, su patólogo examina el tumor bajo el microscopio y le brinda al cirujano y al oncólogo la información crítica necesaria para su tratamiento posterior. Las EFT que ocurren en adultos se clasifican mediante la octava edición del AJCC para tumores de huesos o tejidos blandos, según la ubicación del tumor. Las EFT que ocurren en niños se organizan mediante un sistema separado y no se organizan mediante el protocolo AJCC.

Grado histológico

Los patólogos utilizan el término grado para describir las diferencias en el aspecto y el comportamiento de las células cancerosas en los EFT en comparación con las células normales de la misma localización. Dado que todos los EFT están compuestos por células primitivas que no se parecen en nada a las células normales, todos se consideran sarcomas de alto grado. Los tumores de alto grado (grados 2 y 3) se asocian con un peor pronóstico que los tumores de bajo grado (grado 1).

Si le han diagnosticado EFT, su patólogo determinará el grado de su tumor del Grupo de Sarcoma de la Federación Francesa de Centros Oncológicos mediante la búsqueda de tres características microscópicas: diferenciación tumoral, recuento mitótico y necrosis. Su patólogo le dará a cada característica un cierto número de puntos (de 0 a 3) y el número total de puntos determina el grado final del tumor.

• Diferenciación tumoral - La diferenciación tumoral describe qué tan parecidas son las células cancerosas a las células normales. Los tumores que se ven muy similares a las células normales reciben 1 punto, mientras que los que tienen un aspecto muy diferente de las células normales reciben 2 o 3 puntos. Debido a que las EFT se componen de células primitivas que no se parecen a las células normales, todas las EFT reciben 3 puntos.
• Recuento mitótico - Una célula que está en proceso de dividirse para crear dos nuevas células se llama figura mitótica. Los tumores que crecen rápidamente tienden a tener más figuras mitóticas que los tumores que crecen lentamente. Su patólogo determinará el recuento mitótico contando el número de figuras mitóticas en diez áreas del tumor mientras mira a través del microscopio. Los tumores sin figura mitótica o con muy pocas figuras mitóticas reciben 1 punto, mientras que aquellos con 10 a 20 figuras mitóticas reciben 2 puntos y aquellos con más de 20 figuras mitóticas reciben 3 puntos.
• Necrosis – Necrosis es un tipo de muerte celular. Los tumores que crecen rápidamente tienden a tener más necrosis que los tumores que crecen lentamente. Si su patólogo no ve necrosis, el tumor recibirá 0 puntos. Al tumor se le dará 1 punto si se observa necrosis pero representa menos del 50% del tumor o 2 puntos si la necrosis representa más del 50% del tumor.

La calificación final se basa en el número total de puntos otorgados al tumor:

• grado 1 - 2 o 3 puntos.
• grado 2 - 4 o 5 puntos.
• grado 3 - 6 a 8 puntos.

Pruebas moleculares

Qué buscar en su informe después de la extirpación del tumor

Tamaño del tumor

Una vez que el tumor se haya extirpado por completo, su patólogo lo medirá en tres dimensiones, pero generalmente solo se incluye la dimensión más grande en su informe. Por ejemplo, si el tumor mide 5.0 cm por 3.2 cm por 1.1 cm, el informe puede describir el tamaño del tumor como 5.0 cm en su mayor dimensión. El tamaño del tumor es importante porque los tumores de menos de 5 cm tienen menos probabilidades de diseminarse a otras partes del cuerpo. El tamaño del tumor también se usa para determinar el estadio del tumor (consulte Estadio patológico a continuación).

Extensión del tumor

La mayoría de las EFT tienden a ocurrir en sitios profundos como los huesos, la pared torácica y alrededor de los músculos de la extremidad inferior. Las EFT pueden crecer dentro o alrededor de los músculos, huesos y vasos sanguíneos vecinos. Su patólogo examinará muestras de los tejidos circundantes bajo el microscopio para buscar células cancerosas. Cualquier órgano o tejido circundante que contenga células cancerosas se describirá en su informe.

Efecto del tratamiento

Si recibió quimioterapia y / o radioterapia antes de la operación para extirpar su tumor, su patólogo examinará todo el tejido enviado a patología para ver qué parte del tumor aún está vivo (viable). Más comúnmente, su patólogo describirá el porcentaje de tumor que está muerto.

Invasión perineural

Los nervios son como largos cables formados por grupos de células llamadas neuronas. Transmiten información (como temperatura, presión y dolor) entre el cerebro y el cuerpo. La invasión perineural es un término que los patólogos utilizan para describir las células cancerosas adheridas a un nervio.

La invasión perineural es importante porque las células cancerosas que se han adherido a un nervio pueden usar el nervio para viajar al tejido fuera del tumor original. Por esta razón, la invasión perineural se asocia con un mayor riesgo de que el tumor vuelva a la misma zona del cuerpo (recidiva local) después del tratamiento.

Invasión linfovascular

Los vasos linfáticos y sanguíneos son canales que las células normales utilizan para desplazarse por el cuerpo. La presencia de células cancerosas dentro de un vaso linfático o sanguíneo se denomina invasión linfovascular y se asocia con un mayor riesgo de que las células cancerosas se diseminen a un sitio distante, como los pulmones. El desplazamiento de células cancerosas a otra parte del cuerpo se denomina metástasis.

Márgenes

Un margen es cualquier tejido que el cirujano haya cortado para extirpar el tumor. Según el tipo de cirugía, los márgenes pueden incluir huesos, músculos, vasos sanguíneos y nervios. Los márgenes se describirán en el informe una vez que se haya extirpado el tumor por completo.

Todos los márgenes serán examinados minuciosamente al microscopio por su patólogo para determinar su estado. Específicamente, un margen se considera negativo cuando no hay células cancerosas en el borde del tejido cortado. Por el contrario, un margen se considera positivo cuando hay células cancerosas en el borde del tejido cortado. Un margen positivo se asocia con un mayor riesgo de que el tumor reaparezca en el mismo sitio después del tratamiento (recidiva local).

Ganglios linfáticos

Los ganglios linfáticos son pequeños órganos inmunitarios distribuidos por todo el cuerpo. Las células cancerosas pueden desplazarse desde el tumor hasta un ganglio linfático a través de los vasos linfáticos ubicados dentro y alrededor del tumor (véase Invasión linfovascular más arriba). El desplazamiento de las células cancerosas desde el tumor hasta un ganglio linfático se denomina metástasis.

Su patólogo examinará cuidadosamente cada ganglio linfático en busca de células cancerosas. Los ganglios linfáticos que contienen células cancerosas a menudo se denominan positivos, mientras que los que no contienen células cancerosas se denominan negativos. Los ganglios linfáticos del mismo lado que el tumor se denominan ipsilaterales, mientras que los del lado opuesto del tumor se denominan contralaterales. La mayoría de los informes incluyen la cantidad total de ganglios linfáticos examinados y la cantidad, si corresponde, que contiene células cancerosas. Los ganglios linfáticos se utilizan para determinar el estadio ganglionar (consulte Estadio patológico a continuación).

Estadio patológico

La estadificación patológica de los tumores de la familia de Ewing (TFE) se basa en el sistema de estadificación TNM, un sistema reconocido internacionalmente creado originalmente por el Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer . Existen sistemas de estadificación distintos para los TFE que se originan en el hueso y los tejidos blandos. Los tumores que se presentan en niños no se estadifican utilizando este sistema.

El sistema TNM de la AJCC utiliza información sobre el tumor primario (T), los ganglios linfáticos (N) y la metástasis a distancia (M) para determinar el estadio patológico completo (pTNM). El patólogo examinará el tejido enviado y asignará un número a cada parte. Generalmente, un número más alto indica una enfermedad más avanzada y un peor pronóstico.

Si la EFT se desarrolló en el hueso, se clasifica de la siguiente manera:

Estadio tumoral (pT)

Para los cánceres de huesos o sarcomas como EFT, la etapa del tumor primario (T) depende de dónde estaba ubicado el tumor en su cuerpo.

Si el EFT se localiza en el esqueleto apendicular (estos son los huesos de las extremidades, que incluyen los brazos, las piernas, el hombro, el tronco, el cráneo y los huesos faciales), se le asigna una etapa tumoral del 1 al 3 según el tamaño del tumor y si hay o no nódulos tumorales separados.

• pT1: Tumor ≤ 8 cm en su mayor dimensión.
• pT2: Tumor> 8 cm en su mayor dimensión.
• pT3: Tumores discontinuos en el sitio del hueso primario.

Si el EFT se localiza en la columna vertebral , se le asigna una etapa tumoral del 1 al 4 según la extensión del crecimiento del tumor.

• pT1: Tumor confinado a un segmento vertebral o dos segmentos vertebrales adyacentes.
• pT2: Tumor confinado a tres segmentos vertebrales adyacentes.
• pT3: Tumor confinado a cuatro o más segmentos vertebrales adyacentes, o cualquier segmento vertebral no adyacente.
• pT4: Extensión al canal espinal o grandes vasos.

Si el tumor fibroso externo (EFT) se localiza en la pelvis , se le asigna una etapa tumoral del 1 al 4 según el tamaño del tumor y la extensión de su crecimiento.

• pT1: Tumor confinado a un segmento pélvico sin extensión extraósea (que crece fuera del hueso).
  • pT1a: Tumor ≤ 8 cm en su mayor dimensión.
  • pT1b: Tumor> 8 cm en su mayor dimensión.
• pT2: Tumor confinado a un segmento pélvico con extensión extraósea o dos segmentos sin extensión extraósea.
  • pT2a: Tumor ≤ 8 cm en su mayor dimensión.
  • pT2b: Tumor> 8 cm en su mayor dimensión.
• pT3: Tumor que abarca dos segmentos pélvicos con extensión extraósea.
  • pT3a: Tumor ≤ 8 cm en su mayor dimensión.
  • pT3b: Tumor> 8 cm en su mayor dimensión.
• pT4: Tumor que abarca tres segmentos pélvicos o que cruza la articulación sacroilíaca.
  • pT4a: El tumor afecta la articulación sacroilíaca y se extiende medialmente al neuroforamen sacro (espacio por donde pasan los nervios).
  • pT4b: Recubrimiento tumoral de los vasos ilíacos externos o presencia de un trombo tumoral macroscópico en los principales vasos pélvicos.

Si tras el examen microscópico no se observa ningún tumor en la muestra de resección enviada a patología para su análisis, se le asigna la etapa tumoral pT0, lo que significa que no hay evidencia de tumor primario.

Si el patólogo no puede evaluar con precisión el tamaño del tumor o su extensión, se le asigna la etapa pTX (tumor primario no evaluable). Esto puede ocurrir si el tumor se recibe en múltiples fragmentos pequeños.

Estadio nodal (pN)

Los cánceres óseos primarios o los sarcomas, como el EFT, se clasifican en estadio ganglionar entre 0 y 1 según la presencia o ausencia de células cancerosas en uno o más ganglios linfáticos.

Si no se observan células cancerosas en ningún ganglio linfático, el estadio ganglionar es N0 . Si no se envían ganglios linfáticos para examen patológico, no se puede determinar el estadio ganglionar y se indica como NX . Si se encuentran células cancerosas en algún ganglio linfático, el estadio ganglionar se indica como N1.

Etapa de metástasis (pM)

Los sarcomas óseos, como el EFT, solo reciben una clasificación de metástasis si un patólogo confirma la presencia de metástasis . Existen dos estadios de metástasis en los sarcomas óseos primarios, como el EFT: M1a y M1b . Si se confirma la presencia de metástasis pulmonares , el estadio M del tumor es 1a.

La etapa de metástasis solo se puede administrar si se envía tejido de un sitio distante para un examen patológico. Debido a que este tejido rara vez está presente, no se puede determinar la etapa de metástasis y, por lo general, no se incluye en su informe.

Si la EFT se desarrolló en tejidos blandos como músculo o grasa, se clasifica de la siguiente manera:

Estadio tumoral (pT)

El estadio del tumor para EFT varía según la parte del cuerpo involucrada. Por ejemplo, a un tumor de 5 centímetros que comienza en la cabeza se le asignará un estadio tumoral diferente al de un tumor que comienza en lo profundo de la parte posterior del abdomen (el retroperitoneo). Sin embargo, en la mayoría de los sitios del cuerpo, la etapa del tumor incluye el tamaño del tumor y si el tumor ha crecido hacia las partes del cuerpo circundantes.

Estadio del tumor para los tumores que comienzan en la cabeza y el cuello:

• T1 - El tumor no mide más de 2 centímetros.
• T2 - El tumor mide entre 2 y 4 centímetros.
• T3 - El tumor mide más de 4 centímetros.
• T4 - El tumor ha crecido hacia los tejidos circundantes, como los huesos de la cara o el cráneo, el ojo, los vasos sanguíneos más grandes del cuello o el cerebro.

Estadio del tumor para los tumores que comienzan en la parte exterior del pecho, la espalda o el estómago y los brazos o las piernas (tronco y extremidades):

• T1 - El tumor no mide más de 5 centímetros.
• T2 - El tumor mide entre 5 y 10 centímetros.
• T3 - El tumor mide entre 10 y 15 centímetros.
• T4 - El tumor mide más de 15 centímetros.

Estadio del tumor para los tumores que comienzan en el abdomen y los órganos del interior del tórax (órganos viscerales torácicos):

• T1 - El tumor solo se ve en un órgano.
• T2 - El tumor ha crecido hacia el tejido conectivo que rodea al órgano del que se inició.
• T3 - El tumor se ha convertido en al menos otro órgano.
• T4 - Se encuentran múltiples tumores.

Estadio tumoral para tumores que comienzan en el espacio en la parte posterior de la cavidad abdominal (retroperitoneo):

• T1 - El tumor no mide más de 5 centímetros.
• T2 - El tumor mide entre 5 y 10 centímetros.
• T3 - El tumor mide entre 10 y 15 centímetros.
• T4 - El tumor mide más de 15 centímetros.

Estadio del tumor para los tumores que comienzan en el espacio alrededor del ojo (órbita):

• T1 - El tumor no mide más de 2 centímetros.
• T2 - El tumor mide más de 2 centímetros pero no ha crecido hacia los huesos que rodean el ojo.
• T3 - El tumor ha crecido hacia los huesos que rodean el ojo u otros huesos del cráneo.
• T4 - El tumor ha crecido hacia el ojo (el globo) o los tejidos circundantes, como los párpados, los senos nasales o el cerebro.

Si tras el examen microscópico no se observa ningún tumor en la muestra de resección enviada a patología para su análisis, se le asigna la etapa tumoral pT0, lo que significa que no hay evidencia de tumor primario.

Si el patólogo no puede evaluar con precisión el tamaño del tumor o su extensión, se le asigna la etapa pTX (tumor primario no evaluable). Esto puede ocurrir si el tumor se recibe en múltiples fragmentos pequeños.

Estadio nodal (pN)

Los EFT se clasifican en estadio ganglionar entre 0 y 1 según la presencia o ausencia de células cancerosas en uno o más ganglios linfáticos . Si no se observan células cancerosas en ningún ganglio linfático, el estadio ganglionar es N0 . Si no se envían ganglios linfáticos para examen patológico, no se puede determinar el estadio ganglionar y se clasifica como NX . Si se encuentran células cancerosas en algún ganglio linfático, el estadio ganglionar se clasifica como N1.

Etapa de metástasis (pM)

Los EFT reciben una clasificación de metástasis solo si un patólogo confirma la presencia de metástasis . En los sarcomas óseos primarios como el EFT, existen dos estadios de metástasis: M1a y M1b . Si se confirma la presencia de metástasis pulmonares, el estadio M del tumor es 1a.

La etapa de metástasis solo se puede administrar si se envía tejido de un sitio distante para un examen patológico. Debido a que este tejido rara vez está presente, no se puede determinar la etapa de metástasis y, por lo general, no se incluye en su informe.