por Bibianna Purgina MD FRCPC
2 de Junio de 2023
¿Qué son los tumores de la familia Ewing?
La familia de tumores de Ewing (EFT) es una categoría de enfermedad que incluye varios cánceres relacionados, como el sarcoma de Ewing y el tumor neuroectodérmico primitivo periférico (PNET). Todos los cánceres en las EFT son parte de un grupo más grande de cánceres llamado sarcomas.
La familia de tumores Ewing (EFT) se presenta típicamente en adolescentes y adultos jóvenes. El tumor puede comenzar en un hueso (donde se les llama más a menudo como sarcoma de Ewing) o en el tejido blando profundo como el músculo (donde se les llama más a menudo un tumor neuroectodérmico primitivo periférico). Las ubicaciones más comunes para las EFT incluyen la pared torácica, las extremidades inferiores y alrededor de la columna. A menudo, las EFT se tratarán con quimioterapia antes de que el cirujano extirpe el tumor.
La familia de tumores Ewing (EFT, por sus siglas en inglés) son a menudo cánceres agresivos que se diseminarán a los pulmones y los huesos (si comenzaron en sitios de tejidos blandos). El movimiento de las células tumorales a otras partes del cuerpo se llama metastásica.
Cambios genéticos en la familia de tumores Ewings
Cada célula de su cuerpo contiene un conjunto de instrucciones que le indican a la célula cómo comportarse. Estas instrucciones están escritas en un lenguaje llamado ADN y las instrucciones se almacenan en 46 cromosomas en cada célula. Debido a que las instrucciones son muy largas, se dividen en secciones llamadas genes y cada gen le dice a la célula cómo producir una pieza de la máquina llamada proteína.
A veces, un fragmento de ADN se desprende de un cromosoma y se adhiere a un cromosoma diferente. Esto se llama translocación y puede resultar en que la célula produzca una proteína nueva y anormal. Si la nueva proteína permite que la célula viva más que otras células o se disemine a otras partes del cuerpo, la célula puede convertirse en cáncer. Las EFT contienen una translocación que involucra al gen EWSR1.
¿Cómo hacen los patólogos este diagnóstico?
El primer diagnóstico de EFT generalmente se realiza después de que se extrae una pequeña muestra del tumor en un procedimiento llamado biopsia. Luego, el tejido de la biopsia se envía a un patólogo que lo examina con un microscopio.
Cuando se ven bajo el microscopio, las EFT están formadas por células redondas que se ven azules porque núcleo de la célula (la parte que contiene la información genética) es grande en comparación con el cuerpo de la célula (el citoplasma). Los patólogos describen las células que se ven así como primitivas y el tumor a veces se denomina tumor de células pequeñas redondas azules.
Su patólogo puede realizar una prueba especial llamada inmunohistoquímica si sospechan que el tumor es un EFT. Cuando se realiza la inmunohistoquímica, las EFT muestran una tinción positiva para un marcador llamado CD99. En EFT, CD99 debería teñir la pared externa (membrana celular) de las células tumorales.
Su patólogo puede realizar pruebas moleculares especiales para buscar cambios en el gen EWSR1. Los patólogos pueden buscar esta translocación y otros cambios moleculares realizando una hibridación in situ fluorescente (FISH) o secuenciación de próxima generación (NGS) en una parte del tejido del tumor. Este tipo de prueba se puede realizar en el biopsia muestra o cuando su tumor ha sido extirpado quirúrgicamente. La prueba se realiza para confirmar el diagnóstico y descartar otros cánceres que pueden parecerse a EFT.
Una vez que se extrae el tumor, su patólogo examina el tumor bajo el microscopio y le brinda al cirujano y al oncólogo la información crítica necesaria para su tratamiento posterior. Las EFT que ocurren en adultos se clasifican mediante la octava edición del AJCC para tumores de huesos o tejidos blandos, según la ubicación del tumor. Las EFT que ocurren en niños se organizan mediante un sistema separado y no se organizan mediante el protocolo AJCC.
Grado histológico
Los patólogos usan el término grado para describir cuán diferentes se ven y se comportan las células cancerosas en las EFT en comparación con las células normales en la misma ubicación. Debido a que todas las EFT están formadas por células primitivas que no se parecen en nada a las células normales, todas las EFT se consideran sarcomas de alto grado. Los tumores de alto grado (grados 2 y 3) se asocian con peor pronóstico en comparación con los tumores de bajo grado (grado 1).
Si le han diagnosticado EFT, su patólogo determinará el grado de su tumor del Grupo de Sarcoma de la Federación Francesa de Centros Oncológicos mediante la búsqueda de tres características microscópicas: diferenciación tumoral, recuento mitótico y necrosis. Su patólogo le dará a cada característica un cierto número de puntos (de 0 a 3) y el número total de puntos determina el grado final del tumor.
- Diferenciación tumoral - La diferenciación tumoral describe qué tan parecidas son las células cancerosas a las células normales. Los tumores que se ven muy similares a las células normales reciben 1 punto, mientras que los que tienen un aspecto muy diferente de las células normales reciben 2 o 3 puntos. Debido a que las EFT se componen de células primitivas que no se parecen a las células normales, todas las EFT reciben 3 puntos.
- Recuento mitótico - Una célula que está en proceso de dividirse para crear dos nuevas células se llama figura mitótica. Los tumores que crecen rápidamente tienden a tener más figuras mitóticas que los tumores que crecen lentamente. Su patólogo determinará el recuento mitótico contando el número de figuras mitóticas en diez áreas del tumor mientras mira a través del microscopio. Los tumores sin figura mitótica o con muy pocas figuras mitóticas reciben 1 punto, mientras que aquellos con 10 a 20 figuras mitóticas reciben 2 puntos y aquellos con más de 20 figuras mitóticas reciben 3 puntos.
- Necrosis – Necrosis es un tipo de muerte celular. Los tumores que crecen rápidamente tienden a tener más necrosis que los tumores que crecen lentamente. Si su patólogo no ve necrosis, el tumor recibirá 0 puntos. Al tumor se le dará 1 punto si se observa necrosis pero representa menos del 50% del tumor o 2 puntos si la necrosis representa más del 50% del tumor.
La calificación final se basa en el número total de puntos otorgados al tumor:
- grado 1 - 2 o 3 puntos.
- grado 2 - 4 o 5 puntos.
- grado 3 - 6 a 8 puntos.
Pruebas moleculares
Qué buscar en su informe después de la extirpación del tumor
Tamaño del tumor
Una vez que el tumor se haya extirpado por completo, su patólogo lo medirá en tres dimensiones, pero generalmente solo se incluye la dimensión más grande en su informe. Por ejemplo, si el tumor mide 5.0 cm por 3.2 cm por 1.1 cm, el informe puede describir el tamaño del tumor como 5.0 cm en su mayor dimensión. El tamaño del tumor es importante porque los tumores de menos de 5 cm tienen menos probabilidades de diseminarse a otras partes del cuerpo. El tamaño del tumor también se usa para determinar el estadio del tumor (consulte Estadio patológico a continuación).
Extensión del tumor
La mayoría de las EFT tienden a ocurrir en sitios profundos como los huesos, la pared torácica y alrededor de los músculos de la extremidad inferior. Las EFT pueden crecer dentro o alrededor de los músculos, huesos y vasos sanguíneos vecinos. Su patólogo examinará muestras de los tejidos circundantes bajo el microscopio para buscar células cancerosas. Cualquier órgano o tejido circundante que contenga células cancerosas se describirá en su informe.
Efecto del tratamiento
Si recibió quimioterapia y / o radioterapia antes de la operación para extirpar su tumor, su patólogo examinará todo el tejido enviado a patología para ver qué parte del tumor aún está vivo (viable). Más comúnmente, su patólogo describirá el porcentaje de tumor que está muerto.
Invasión perineural
Los nervios son como cables largos formados por grupos de células llamadas neuronas. Los nervios transmiten información (como temperatura, presión y dolor) entre su cerebro y su cuerpo. Invasión perineural es un término que usan los patólogos para describir las células cancerosas adheridas a un nervio.
La invasión perineural es importante porque las células cancerosas que se han adherido a un nervio pueden usar el nervio para viajar al tejido fuera del tumor original. Por esta razón, la invasión perineural se asocia con un mayor riesgo de que el tumor vuelva a la misma zona del cuerpo (recidiva local) después del tratamiento.
Invasión linfovascular
Los vasos linfáticos y sanguíneos son canales que utilizan las células normales para viajar por el cuerpo. La presencia de células cancerosas dentro de un vaso sanguíneo o linfático se llama invasión linfovascular y se asocia con un mayor riesgo de que las células cancerosas viajen a un sitio distante como los pulmones. El movimiento de las células cancerosas a otra parte del cuerpo se llama metastásica.
Márgenes
A margen es cualquier tejido que fue cortado por el cirujano para extirpar el tumor de su cuerpo. Dependiendo del tipo de cirugía que haya tenido, los márgenes pueden incluir huesos, músculos, vasos sanguíneos y nervios que se cortaron para extirpar el tumor de su cuerpo. Los márgenes solo se describirán en su informe después de que se haya extirpado todo el tumor.
Todas márgenes será examinado muy de cerca bajo el microscopio por su patólogo para determinar el estado de los márgenes. Específicamente, un margen se considera "negativo" cuando no hay células cancerosas en el borde del tejido cortado. Alternativamente, un margen se considera "positivo" cuando hay células cancerosas en el borde del tejido cortado. Un margen positivo se asocia con un mayor riesgo de que el tumor vuelva a aparecer en el mismo sitio después del tratamiento (recidiva local).
Ganglios linfáticos
Ganglios linfaticos son pequeños órganos inmunes ubicados en todo el cuerpo. Las células cancerosas pueden viajar desde el tumor a un ganglio linfático a través de los canales linfáticos ubicados dentro y alrededor del tumor (consulte Invasión linfovascular más arriba). El movimiento de las células cancerosas del tumor a un ganglio linfático se llama metastásica.
Su patólogo examinará cuidadosamente cada ganglio linfático en busca de células cancerosas. Los ganglios linfáticos que contienen células cancerosas a menudo se denominan positivos, mientras que los que no contienen células cancerosas se denominan negativos. Los ganglios linfáticos del mismo lado que el tumor se denominan ipsilaterales, mientras que los del lado opuesto del tumor se denominan contralaterales. La mayoría de los informes incluyen la cantidad total de ganglios linfáticos examinados y la cantidad, si corresponde, que contiene células cancerosas. Los ganglios linfáticos se utilizan para determinar el estadio ganglionar (consulte Estadio patológico a continuación).
Estadio patológico
La etapa patológica de los tumores de la familia Ewing (EFT) se basa en el sistema de estadificación TNM, un sistema reconocido internacionalmente creado originalmente por la Comité Estadounidense Conjunto sobre Cáncer. Hay sistemas de estadificación separados para EFT que surgen en huesos y tejidos blandos. Los tumores que ocurren en los niños no se clasifican por etapas con este sistema.
El sistema TNM del AJCC utiliza información sobre los tumores (T) ganglios linfáticos (N), y distante metastásico enfermedad (M) para determinar el estadio patológico completo (pTNM). Su patólogo examinará el tejido enviado y le dará un número a cada parte. Generalmente, un número más alto significa una enfermedad más avanzada y una peor pronóstico.
Si la EFT se desarrolló en el hueso, se clasifica de la siguiente manera:
Estadio tumoral (pT)
Para los cánceres de huesos o sarcomas como EFT, la etapa del tumor primario (T) depende de dónde estaba ubicado el tumor en su cuerpo.
Si la EFT estaba ubicada en su esqueleto apendicular (estos son huesos de sus apéndices e incluyen los brazos, las piernas, los hombros, el tronco, el cráneo y los huesos faciales), se le asigna un estadio tumoral de 1 a 3 según el tamaño del tumor, ya sea que haya nódulos tumorales separados.
- pT1: Tumor ≤ 8 cm en su mayor dimensión.
- pT2: Tumor> 8 cm en su mayor dimensión.
- pT3: Tumores discontinuos en el sitio del hueso primario.
Si la EFT estaba ubicada en su espina, se le asigna un estadio tumoral de 1 a 4 según el grado de crecimiento del tumor.
- pT1: Tumor confinado a un segmento vertebral o dos segmentos vertebrales adyacentes.
- pT2: Tumor confinado a tres segmentos vertebrales adyacentes.
- pT3: Tumor confinado a cuatro o más segmentos vertebrales adyacentes, o cualquier segmento vertebral no adyacente.
- pT4: Extensión al canal espinal o grandes vasos.
Si la EFT estaba ubicada en su pelvis, se le asigna un estadio tumoral de 1 a 4 según el tamaño del tumor y la extensión del crecimiento del tumor.
- pT1: Tumor confinado a un segmento pélvico sin extensión extraósea (que crece fuera del hueso).
- pT1a: Tumor ≤ 8 cm en su mayor dimensión.
- pT1b: Tumor> 8 cm en su mayor dimensión.
- pT2: Tumor confinado a un segmento pélvico con extensión extraósea o dos segmentos sin extensión extraósea.
- pT2a: Tumor ≤ 8 cm en su mayor dimensión.
- pT2b: Tumor> 8 cm en su mayor dimensión.
- pT3: Tumor que abarca dos segmentos pélvicos con extensión extraósea.
- pT3a: Tumor ≤ 8 cm en su mayor dimensión.
- pT3b: Tumor> 8 cm en su mayor dimensión.
- pT4: Tumor que abarca tres segmentos pélvicos o que cruza la articulación sacroilíaca.
- pT4a: El tumor afecta la articulación sacroilíaca y se extiende medialmente al neuroforamen sacro (espacio por donde pasan los nervios).
- pT4b: Recubrimiento tumoral de los vasos ilíacos externos o presencia de un trombo tumoral macroscópico en los principales vasos pélvicos.
Si después del examen microscópico, no se observa ningún tumor en la muestra de resección enviada a patología para su examen, se le asigna el estadio del tumor. pT0 lo que significa que no hay evidencia de tumor primario.
Si su patólogo no puede evaluar de manera confiable el tamaño del tumor o la extensión del crecimiento, se le asignará el estadio del tumor pTX (no se puede evaluar el tumor primario). Esto puede suceder si el tumor se recibe como múltiples fragmentos pequeños.
Estadio nodal (pN)
Los cánceres óseos primarios o sarcomas, como EFT, reciben un estadio ganglionar entre 0 y 1 según la presencia o ausencia de células cancerosas en uno o más ganglios linfáticos.
Si no se ven células cancerosas en ningún ganglio linfático, la etapa ganglionar es N0. Si no se envían ganglios linfáticos para un examen patológico, no se puede determinar el estadio ganglionar y el estadio ganglionar se enumera como NX. Si se encuentran células cancerosas en cualquier ganglio linfático, entonces la etapa ganglionar se enumera como N1.
Etapa de metástasis (pM)
Los sarcomas óseos como EFT reciben una etapa de metástasis solo si la presencia de metastásica ha sido confirmado por un patólogo. Hay dos etapas de metástasis en los sarcomas óseos primarios, como EFT, M1a y M1b. Si hay confirmados metástasis pulmonar, entonces la etapa M del tumor es 1a.
La etapa de metástasis solo se puede administrar si se envía tejido de un sitio distante para un examen patológico. Debido a que este tejido rara vez está presente, no se puede determinar la etapa de metástasis y, por lo general, no se incluye en su informe.
Si la EFT se desarrolló en tejidos blandos como músculo o grasa, se clasifica de la siguiente manera:
Estadio tumoral (pT)
El estadio del tumor para EFT varía según la parte del cuerpo involucrada. Por ejemplo, a un tumor de 5 centímetros que comienza en la cabeza se le asignará un estadio tumoral diferente al de un tumor que comienza en lo profundo de la parte posterior del abdomen (el retroperitoneo). Sin embargo, en la mayoría de los sitios del cuerpo, la etapa del tumor incluye el tamaño del tumor y si el tumor ha crecido hacia las partes del cuerpo circundantes.
Estadio del tumor para los tumores que comienzan en la cabeza y el cuello:
- T1 - El tumor no mide más de 2 centímetros.
- T2 - El tumor mide entre 2 y 4 centímetros.
- T3 - El tumor mide más de 4 centímetros.
- T4 - El tumor ha crecido hacia los tejidos circundantes, como los huesos de la cara o el cráneo, el ojo, los vasos sanguíneos más grandes del cuello o el cerebro.
Estadio del tumor para los tumores que comienzan en la parte exterior del pecho, la espalda o el estómago y los brazos o las piernas (tronco y extremidades):
- T1 - El tumor no mide más de 5 centímetros.
- T2 - El tumor mide entre 5 y 10 centímetros.
- T3 - El tumor mide entre 10 y 15 centímetros.
- T4 - El tumor mide más de 15 centímetros.
Estadio del tumor para los tumores que comienzan en el abdomen y los órganos del interior del tórax (órganos viscerales torácicos):
- T1 - El tumor solo se ve en un órgano.
- T2 - El tumor ha crecido hacia el tejido conectivo que rodea al órgano del que se inició.
- T3 - El tumor se ha convertido en al menos otro órgano.
- T4 - Se encuentran múltiples tumores.
Estadio tumoral para tumores que comienzan en el espacio en la parte posterior de la cavidad abdominal (retroperitoneo):
- T1 - El tumor no mide más de 5 centímetros.
- T2 - El tumor mide entre 5 y 10 centímetros.
- T3 - El tumor mide entre 10 y 15 centímetros.
- T4 - El tumor mide más de 15 centímetros.
Estadio del tumor para los tumores que comienzan en el espacio alrededor del ojo (órbita):
- T1 - El tumor no mide más de 2 centímetros.
- T2 - El tumor mide más de 2 centímetros pero no ha crecido hacia los huesos que rodean el ojo.
- T3 - El tumor ha crecido hacia los huesos que rodean el ojo u otros huesos del cráneo.
- T4 - El tumor ha crecido hacia el ojo (el globo) o los tejidos circundantes, como los párpados, los senos nasales o el cerebro.
Si después del examen microscópico, no se observa ningún tumor en la muestra de resección enviada a patología para su examen, se le asigna el estadio del tumor. pT0 lo que significa que no hay evidencia de tumor primario.
Si su patólogo no puede evaluar de manera confiable el tamaño del tumor o la extensión del crecimiento, se le indicará el estadio del tumor. pTX (no se puede evaluar el tumor primario). Esto puede suceder si el tumor se recibe como múltiples fragmentos pequeños.
Estadio nodal (pN)
A las EFT se les asigna una etapa nodal entre 0 y 1 según la presencia o ausencia de células cancerosas en una o más ganglios linfáticos. Si no se ven células cancerosas en ningún ganglio linfático, la etapa ganglionar es N0. Si no se envían ganglios linfáticos para un examen patológico, no se puede determinar el estadio ganglionar y el estadio ganglionar se enumera como NX. Si se encuentran células cancerosas en cualquier ganglio linfático, entonces la etapa ganglionar se enumera como N1.
Etapa de metástasis (pM)
A las EFT se les da una etapa de metástasis solo si la presencia de metastásica ha sido confirmado por un patólogo. Hay dos etapas de metástasis en los sarcomas óseos primarios, como EFT, M1a, y M1b. Si hay metástasis pulmonar confirmada, entonces el estadio M del tumor es 1a.
La etapa de metástasis solo se puede administrar si se envía tejido de un sitio distante para un examen patológico. Debido a que este tejido rara vez está presente, no se puede determinar la etapa de metástasis y, por lo general, no se incluye en su informe.
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