Su informe patológico del tumor del estroma gastrointestinal (GIST)

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Febrero 25, 2025

Un tumor del estroma gastrointestinal, o GIST, es un tipo de cáncer que comienza en el tracto digestivo. Los lugares más comunes donde se desarrollan los GIST son el estómago y el intestino delgado, pero pueden ocurrir en cualquier parte del tracto digestivo. Los GIST se diferencian de otros tipos de tumores porque comienzan en células especiales llamadas células intersticiales de Cajal (ICC), que ayudan a coordinar el movimiento del tracto digestivo.

¿Cuáles son los síntomas de un tumor del estroma gastrointestinal?

Los síntomas de un GIST pueden variar según el tamaño y la ubicación del tumor. Es posible que algunas personas con GIST no experimenten ningún síntoma, especialmente si el tumor es pequeño y de crecimiento lento. Sin embargo, a medida que el tumor crece, puede causar una variedad de síntomas, que incluyen:

• Dolor o malestar abdominal: Este es el síntoma más común y puede variar desde una leve molestia hasta un dolor intenso.
• Una sensación de plenitud: Algunas personas pueden sentirse llenas después de comer sólo una pequeña cantidad de comida, especialmente si el tumor está ubicado en el estómago.
• Náuseas y vómitos: Estos síntomas pueden ocurrir si el tumor causa una obstrucción en el tracto digestivo.
• Sangría: Los GIST pueden causar sangrado en el tracto digestivo, que puede manifestarse como sangre en las heces (que pueden tener un aspecto negro y alquitranado) o vómitos con sangre.
• Fatiga o debilidad: Si el tumor causa sangrado crónico, estos síntomas pueden deberse a anemia (recuento bajo de glóbulos rojos).

¿Qué causa un tumor del estroma gastrointestinal?

Los GIST son causados ​​por factores genéticos mutaciones que se producen en las células del tracto digestivo, específicamente en un tipo de célula llamada célula intersticial de Cajal (ICC). Estas células ayudan a regular el movimiento de los alimentos a través del tracto digestivo. Las mutaciones más comunes asociadas con los GIST involucran el gen KIT o el gen PDGFRA. Estas mutaciones hacen que las células crezcan sin control, lo que conduce al desarrollo de un tumor.

La mayoría de los GIST se producen de forma esporádica, lo que significa que las mutaciones se producen por casualidad y no se heredan. Sin embargo, en casos poco frecuentes, los GIST pueden formar parte de un síndrome genético en familias, como la neurofibromatosis tipo 1 (NF1) o el síndrome de Carney-Stratakis. Las personas con estos síndromes tienen un mayor riesgo de desarrollar GIST y otros tipos de tumores.

tipos histológicos

Los GIST pueden verse diferentes bajo el microscopio y los patólogos los dividen en tres tipos principales según la apariencia de las células tumorales:

• Tipo epitelioide: En este tipo, las células tumorales son redondas y se parecen a las células que recubren los órganos.
• Tipo husillo: Este tipo de GIST tiene células largas y delgadas que se asemejan a un huso o un trozo de hilo. Es el tipo más común de GIST.
• Tipo mixto: Este tipo tiene características tanto de células epitelioides como fusiformes.

Grado

Patologos grado GIST para determinar qué tan agresivo es el tumor. El grado se basa en el número de figuras mitóticas (células tumorales en división) visibles al microscopio en un área tumoral específica.

• Grado bajo: Esto significa que hay 5 o menos figuras mitóticas en un área de 5 mm² (o en 50 campos de alta potencia bajo el microscopio). Los GIST de bajo grado tienen menos probabilidades de crecer rápidamente o propagarse a otras partes del cuerpo.
• Alto grado: Esto significa que hay más de 5 figuras mitóticas en un área de 5 mm². Los GIST de alto grado son más agresivos y es probable que crezcan rápidamente o se propaguen.

Tamaño del tumor

El tamaño del tumor es muy importante porque ayuda a determinar el riesgo de que el tumor regrese o se propague después del tratamiento. Sin embargo, el tamaño del tumor sólo se puede medir con precisión después de que se haya extirpado por completo mediante cirugía.

Necrosis

Necrosis Es la muerte de células o tejidos. En el contexto de los GIST, la necrosis puede ocurrir cuando partes del tumor no reciben suficiente suministro de sangre, lo que provoca que las células de esa área mueran. La presencia de necrosis en un tumor puede ser señal de que el tumor es más agresivo.

Puntuación de evaluación de riesgos

La puntuación de evaluación de riesgos para GIST ayuda a predecir la probabilidad de desarrollar enfermedad metástica (diseminación del tumor a otras partes del cuerpo) o muerte relacionada con el tumor. La puntuación de evaluación de riesgos generalmente solo se informa después de que se ha extirpado quirúrgicamente todo el tumor.

Esta puntuación se basa en tres factores:

• Tamaño del tumor: Los tumores más grandes tienen un mayor riesgo de regresar.
• Ubicación del tumor: Los tumores en ciertas partes del tracto digestivo, como el intestino delgado, pueden tener un riesgo mayor que los de otras ubicaciones. Los tumores en el estómago generalmente se asocian con el menor riesgo de enfermedad progresiva.
• Recuento mitótico: El número de figuras mitóticas en el tumor se estratifica en dos grupos: 5 o menos figuras mitóticas por 5 mm² y más de 5 figuras mitóticas por 5 mm². El riesgo de desarrollar una enfermedad progresiva es menor cuando hay 5 o menos figuras mitóticas.

Según estos factores, el tumor se puede clasificar en uno de cuatro niveles de riesgo:

• Sin riesgo de enfermedad progresiva.
• Bajo riesgo de enfermedad progresiva.
• Riesgo moderado de enfermedad progresiva.
• Alto riesgo de enfermedad progresiva.

Inmunohistoquímica

Inmunohistoquímica (IHC) Es una prueba especial que utilizan los patólogos para ayudar a identificar el tipo de tumor. En esta prueba, aplican marcadores especiales a la muestra de tejido que se adhieren a ciertas proteínas en las células tumorales. Para los GIST, los marcadores más comunes son CD117 (también llamado KIT), DOG1 y CD34. Estos marcadores suelen ser positivos en los GIST, lo que ayuda a confirmar el diagnóstico. Algunos GIST también pueden mostrar otros marcadores como SMA (actina del músculo liso) o S100, mientras que los marcadores como desmina suelen ser negativos.

Pruebas moleculares

Se pueden realizar pruebas moleculares en los GIST para evaluar mutaciones En genes específicos, en particular KIT y PDGFRA. Estos genes son importantes porque las mutaciones en ellos pueden impulsar el crecimiento del tumor. Aproximadamente el 75 % de los GIST tienen mutaciones que afectan al gen KIT, mientras que alrededor del 10 % tienen mutaciones en el gen PDGFRA. Saber si un GIST tiene una mutación en uno de estos genes ayuda a los médicos a decidir el mejor plan de tratamiento, ya que ciertas terapias son más efectivas contra tumores con mutaciones específicas.

Uno de los métodos más comunes utilizados para evaluar estos genes se llama secuenciación de próxima generación (NGS)La NGS es una técnica que permite a los médicos observar el ADN de las células tumorales e identificar mutaciones o cambios específicos. Funciona dividiendo el ADN en pequeños fragmentos, leyendo la secuencia de cada fragmento y luego utilizando una computadora para ensamblar estas secuencias e identificar cualquier cambio genético. Esta tecnología permite un análisis integral de la composición genética del tumor, que puede brindar información valiosa para las decisiones de tratamiento.

Las pruebas moleculares para KIT y PDGFRA son particularmente importantes para los pacientes que están siendo considerados para el tratamiento con medicamentos específicos llamados inhibidores de la tirosina quinasa (TKI). Los TKI son terapias dirigidas que bloquean las señales que indican a las células cancerosas que crezcan. Debido a que estos medicamentos son más eficaces en tumores con ciertas mutaciones, se recomienda realizar pruebas para estos cambios genéticos antes de comenzar el tratamiento para garantizar que se seleccione la terapia más adecuada.

Tumores del estroma gastrointestinal deficientes en SDH

Algunos tumores del estroma gastrointestinal no presentan mutaciones en los genes KIT o PDGFRA, sino que presentan cambios en un grupo de genes llamados genes de la subunidad SDH. Estos tumores se conocen como GIST deficientes en SDH y representan entre el 5 y el 10 % de todos los GIST.

En aproximadamente el 60% de los casos, los GIST con deficiencia de SDH se producen debido a una mutación en el gen, comienzan y terminan en lugares erróneos. en uno de los genes SDH. Este tipo de mutación suele ser de línea germinal, lo que significa que está presente desde el nacimiento y, a veces, puede transmitirse a miembros de la familia. El gen que muta con mayor frecuencia es el SDHA, seguido del SDHB, el SDHC y el SDHD.

En el 40% restante de los casos, no hay mutación del ADN sino un cambio químico llamado metilación del promotor SDHC (también llamada epimutación). Este cambio impide que el gen SDHC funcione correctamente y conduce a un GIST con deficiencia de SDH.

Las personas con GIST con deficiencia de SDH tienden a ser más jóvenes que aquellas con otros tipos de GIST. De hecho, casi todos los GIST en niños son deficientes en SDH. Algunos pacientes con una afección poco común llamada tríada de Carney (que incluye GIST, tumores pulmonares y tumores suprarrenales) a menudo tienen epimutación de SDHC en lugar de una mutación genética.

Cuando se examinan bajo el microscopio, la mayoría de los GIST deficientes en SDH tienen una epitelioide (células redondeadas). Estos tumores suelen formar múltiples nódulos y muestran afectación mural plexiforme, lo que significa que crecen siguiendo un patrón que se extiende por todas las capas de la pared gastrointestinal.

A diferencia de los GIST convencionales, invasión linfovascular (células cancerosas que se propagan a los vasos sanguíneos y canales linfáticos) y ganglio linfático metástasis (diseminación a los ganglios linfáticos cercanos) son comunes en los GIST con deficiencia de SDH. Esta es una diferencia importante porque la afectación de los ganglios linfáticos es poco frecuente en otros tipos de GIST.

Márgenes

En patología, un margen es el borde del tejido extirpado durante la cirugía tumoral. El estado de los márgenes en un informe de patología es importante ya que indica si se extirpó todo el tumor o si quedó parte. Esta información ayuda a determinar la necesidad de tratamiento adicional.

Los patólogos suelen evaluar los márgenes después de un procedimiento quirúrgico, como una excisión or resección, que extirpa todo el tumor. Los márgenes no suelen evaluarse después de un biopsia, que extirpa sólo una parte del tumor. La cantidad de márgenes informados y su tamaño (cuánto tejido normal hay entre el tumor y el borde cortado) varían según el tipo de tejido y la ubicación del tumor.

Los patólogos examinan los márgenes para comprobar si hay células tumorales en el borde cortado del tejido. Un margen positivo, donde se encuentran las células tumorales, sugiere que es posible que quede algo de cáncer en el cuerpo. Por el contrario, un margen negativo, sin células tumorales en el borde, sugiere que el tumor se extirpó por completo. Algunos informes también miden la distancia entre las células tumorales más cercanas y el margen, incluso si todos los márgenes son negativos.

Estadio patológico (pTNM)

El estadio patológico de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) se basa en el sistema de estadificación TNM, un sistema reconocido internacionalmente creado por Comité Estadounidense Conjunto sobre Cáncer (AJCC). Este sistema de estadificación no se utiliza para niños o adultos que se sabe que tienen un síndrome genético asociado con GIST.

El sistema AJCC utiliza información sobre el tumor primario (T), ganglios linfáticos (N), y distante metastásico enfermedad (M) para determinar el estadio patológico completo (pTNM). Su patólogo examinará el tejido enviado y le asignará un número a cada parte. Generalmente, un número mayor significa una enfermedad más avanzada.

Estadio tumoral (pT)

A los GIST se les asigna un estadio tumoral entre 1 y 4 basándose únicamente en el tamaño del tumor.

• T1 - El tumor es menor o igual a 2 cm en dimensión máxima.
• T2 - El tumor mide más de 2 cm pero no más de 5 cm.
• T3 - El tumor mide más de 5 cm pero no más de 10 cm.
• T4 - El tumor mide más de 10 cm de dimensión máxima.

Estadio nodal (pN)

A los GIST se les asigna un estadio ganglionar de 0 o 1 según la ausencia o presencia de células tumorales en un ganglio linfático.

• N0 - No se encontraron células tumorales en ninguno de los ganglios linfáticos examinados.
• N1 - Se encontraron células tumorales en al menos un ganglio linfático.
• NX - No se enviaron ganglios linfáticos para examen patológico.

Pronóstico

El elemento pronóstico para una persona con un tumor del estroma gastrointestinal (GIST) depende de varios factores, incluido el tamaño del tumor, la ubicación y actividad mitótica (la velocidad con la que se dividen las células). Estos factores se evalúan como parte de la puntuación de evaluación de riesgo de GIST (consulte la sección anterior para obtener más detalles).

Factores que influyen en el pronóstico

1. Actividad mitótica:Los patólogos cuentan la frecuencia con la que las células tumorales se dividen en una zona específica del tumor. Un recuento mitótico más alto puede indicar un tumor más agresivo, pero algunos tumores con un recuento mitótico alto siguen creciendo lentamente durante muchos años.
2. Tamaño del tumor:Los tumores más grandes tienen mayor probabilidad de propagarse que los más pequeños.
3. Ubicación:Los GIST del estómago tienden a tener un mejor pronóstico que los del intestino delgado. Los GIST con deficiencia de SDH tienen un comportamiento más impredecible.
4. Rotura del tumor:Si el tumor se ha roto, existe un mayor riesgo de propagación.

¿Cómo afecta el estado de mutación al pronóstico?

La genética mutación en el gen, comienzan y terminan en lugares erróneos. La presencia de células en el tumor también influye en el pronóstico y la respuesta al tratamiento:

• Los GIST con mutaciones KIT tienden a comportarse de forma más agresiva que los GIST con mutaciones PDGFRA o de tipo salvaje (sin mutaciones KIT, PDGFRA o BRAF).
• Mejor pronóstico: los tumores con mutaciones en el exón 12 de PDGFRA, BRAF o el exón 11 de KIT tienden a tener un mejor pronóstico.
• Peor pronóstico: los tumores con mutaciones en el exón 9 de KIT, el exón 11 de KIT o el exón 18 de PDGFRA (excepto D842V) tienden a ser más agresivos.

¿Cómo afecta el estado de la mutación a la respuesta al tratamiento?

El estado de mutación también puede predecir qué tan bien responderá un tumor al imatinib (una terapia dirigida):

• Los tumores con mutaciones en el exón 11 de KIT responden mejor al imatinib.
• Las mutaciones del exón 18 (D842V) de PDGFRA son resistentes al imatinib y pueden requerir otros tratamientos.
• Los tumores con mutación en el exón 9 de KIT pueden beneficiarse de una dosis más alta de imatinib (800 mg en lugar de 400 mg).
• Algunos GIST de tipo salvaje (incluidos los GIST asociados a NF1) no responden bien al imatinib.

Pronóstico de los GIST con deficiencia de SDH

Los GIST con deficiencia de SDH se comportan de manera diferente a otros tipos. Algunas personas con GIST con deficiencia de SDH y enfermedad hepática metástasis pueden vivir durante muchos años o incluso décadas sin necesidad de un tratamiento específico, mientras que los GIST metastásicos con mutaciones KIT/PDGFRA tienden a crecer y propagarse mucho más rápidamente.

Debido a que los GIST varían ampliamente en comportamiento, los médicos utilizan herramientas de pronóstico que consideran el tamaño del tumor, el recuento mitótico y la ubicación para ayudar a estimar el riesgo de recurrencia y guiar las decisiones de tratamiento.