Su informe de patología para neoplasia mucinosa apendicular de bajo grado (LAMN)

por Stephanie Reid, MD FRCPC
24 de noviembre.

A Neoplasia mucinosa de bajo grado del apéndice (LAMN) Es un tumor compuesto por células productoras de mucina que crecen a lo largo del revestimiento interno del apéndice. Estas células solo se ven ligeramente anormales al microscopio, pero pueden producir grandes cantidades de... Mucina, una sustancia gelatinosa. A medida que la mucina se acumula, el apéndice puede hincharse y, en algunos casos, la mucina puede filtrarse al abdomen si la pared del apéndice se debilita o se rompe.

La LAMN se considera de "bajo grado" porque las células no presentan un aspecto muy agresivo. Sin embargo, sigue siendo un diagnóstico importante, ya que la mucina y las células tumorales a veces pueden extenderse más allá del apéndice y causar problemas a largo plazo en el abdomen. La LAMN se diferencia de la neoplasia mucinosa de alto grado (HAMN) y del adenocarcinoma mucinoso, que son más agresivos.

Anatomía del apéndice

El apéndice es una bolsa delgada con forma de dedo ubicada al inicio del intestino grueso. Su revestimiento interno contiene células glandulares que producen mucina. Debido a su estrecha estructura, los tumores mucinosos pueden provocar que el órgano se estire, engrose o se rompa. Esta estructura única explica cómo la mucina de LAMN puede ocasionalmente filtrarse a la cavidad abdominal.

¿Cuáles son los síntomas de una neoplasia mucinosa de bajo grado?

Muchas personas con LAMN no presentan síntomas, y el tumor se descubre inesperadamente durante una ecografía o cirugía por otro motivo. Cuando se presentan síntomas, suelen ser similares a los de una apendicitis y pueden incluir dolor abdominal (especialmente en la parte inferior derecha), náuseas, vómitos o fiebre.

Si el apéndice se rompe o comienza a acumularse mucina en el abdomen, se puede notar hinchazón abdominal, una nueva hernia umbilical o sensación de presión o plenitud. Algunos pacientes desarrollan una masa palpable. Los estudios de imagen, como la tomografía computarizada o la ecografía, suelen mostrar un apéndice lleno de líquido o agrandado, a veces con pequeños depósitos de calcio en la pared.

¿Quiénes padecen neoplasias mucinosas de bajo grado?

Las LAMN afectan con mayor frecuencia a adultos de entre 50 y 60 años, pero pueden presentarse a cualquier edad. Afecta por igual a hombres y mujeres. Se desconoce la causa exacta y la mayoría de los casos no son hereditarios.

¿Qué causa una neoplasia mucinosa de bajo grado?

La mayoría de los LAMN presentan cambios en genes como KRAS y GNAS, que ayudan a regular el crecimiento celular y la producción de mucina. Estos cambios probablemente contribuyen a los altos niveles de mucina observados en estos tumores. A diferencia de los cánceres colorrectales, los LAMN rara vez presentan mutaciones en APC, TP53 o SMAD4 y no presentan inestabilidad de microsatélites ni... deficiencia de reparación de desajustesEstas diferencias moleculares ayudan a explicar por qué el LAMN se comporta de manera diferente al cáncer de colon típico.

¿Cómo se hace este diagnóstico?

La LAMN casi siempre se diagnostica después de la extirpación del apéndice. La mayoría de los pacientes se someten a cirugía debido al dolor, la sospecha de apendicitis o un hallazgo inesperado en las imágenes. El diagnóstico se realiza mediante un patólogo examinando todo el apéndice bajo un microscopio.

En la LAMN, el revestimiento normal del apéndice es reemplazado por epitelio productor de mucina. Las células tumorales suelen contener grandes vacuolas llenas de mucina que desplazan el núcleo hacia un lado, dando al revestimiento un aspecto hipermucinoso. Las células pueden crecer en proyecciones delgadas digitiformes (filiformes o vellosas), en patrones festoneados u ondulados, o como una capa delgada y aplanada. Aunque las células parecen anormales, los cambios son leves, lo que significa que los núcleos solo están ligeramente agrandados e irregulares.

A medida que el tumor produce más mucina, el apéndice puede dilatarse y su pared puede presentar fibrosis, hialinización o calcificación. La mucina puede atravesar la pared y alcanzar la superficie exterior. Si la pared se rompe, la mucina puede extenderse a la cavidad abdominal. Si la mucina se acompaña de células tumorales, esto puede provocar un pseudomixoma peritoneal, una afección en la que la mucina se acumula lentamente en el abdomen.

El LAMN suele crecer con un patrón expansivo, lo que significa que el revestimiento se expande hacia afuera con contornos suaves y redondeados en lugar de invadir o destruir profundamente el tejido. Si el tumor muestra una invasión destructiva, el diagnóstico cambia a adenocarcinoma mucinoso, un cáncer más agresivo. Si el tumor muestra patrones arquitecturales de LAMN, pero con características nucleares de alto grado (como núcleos muy anormales, mitosis frecuentes o necrosis), el diagnóstico puede actualizarse a neoplasia mucinosa de alto grado (HAMN).

La LAMN también debe distinguirse de afecciones como la enfermedad diverticular o los pólipos serrados, que pueden causar fuga de mucina pero no presentan los cambios arquitectónicos y de pared típicos de la LAMN.

Extensión del tumor (profundidad de propagación)

El LAMN se origina en el revestimiento interno del apéndice. A medida que la mucina se acumula y el revestimiento se expande, el tumor puede extenderse a las capas más profundas de la pared o incluso más allá del apéndice. El grado de propagación se utiliza para determinar el estadio patológico, que desempeña un papel importante en el pronóstico y la planificación del tratamiento.

Los tumores que se limitan a la submucosa y la muscular propia (las capas internas del apéndice) se clasifican como pTis, que significa «carcinoma in situ». Estos tumores se comportan de forma indolente y tienen un pronóstico excelente.

Si el tumor o la mucina alcanza la subserosa, la capa inmediatamente inferior a la superficie externa, el cáncer se clasifica como pT3. Esto representa una afectación más profunda, pero permanece confinada dentro de la pared apendicular.

Cuando la mucina o las células tumorales alcanzan o perforan la serosa, la capa más externa del apéndice, el tumor se clasifica como pT4a. En esta etapa, la mucina puede escapar a la cavidad abdominal.

Si se encuentran mucina o células tumorales fuera del apéndice, el tumor se clasifica como metastásico:

• pM1a: mucina fuera del apéndice sin células tumorales

• pM1b: células tumorales que contienen mucina fuera del apéndice

Distinguir si la mucina contiene células tumorales es importante porque influye en el pronóstico y el seguimiento.

Márgenes

Un margen es el borde del tejido extirpado durante la cirugía. Tras examinar el apéndice, el patólogo determina si alguna célula LAMN o mucina alcanza el borde de corte. Un margen negativo significa que el tumor se extirpó por completo, mientras que un margen positivo indica que había células tumorales o mucina en el borde. Un margen positivo puede aumentar el riesgo de recurrencia, especialmente si el tumor se ha extendido más allá del apéndice.

Ganglios linfaticos

Los ganglios linfáticos son pequeños órganos inmunitarios que filtran la linfa y ayudan al cuerpo a combatir infecciones. En muchos cánceres, las células tumorales pueden desplazarse a los ganglios linfáticos. Sin embargo, la LAMN generalmente se propaga por filtración de mucina en lugar de a través de los canales linfáticos, por lo que la afectación de los ganglios linfáticos es poco frecuente.

Los ganglios linfáticos pueden extirparse si se extraen como parte de un procedimiento quirúrgico mayor. Si hay ganglios linfáticos presentes, el patólogo los examina para confirmar la presencia de células tumorales.

Estadio patológico (pTNM)

El informe de patología asigna un estadio según qué tan lejos ha crecido el tumor y si la mucina o las células tumorales se han diseminado fuera del apéndice.

• pTis: Tumor confinado a las capas internas del apéndice.

• pT3: El tumor alcanza la subserosa

• pT4a: El tumor perfora la serosa

• pM1a: Mucina acelular fuera del apéndice

• pM1b: Células tumorales que contienen mucina fuera del apéndice

Pronóstico

El pronóstico de la LAMN depende casi por completo de la extensión del tumor. Cuando el tumor se limita completamente al apéndice, el pronóstico es excelente y la cirugía suele ser curativa. Si la mucina se extiende a la cavidad abdominal, el pronóstico se vuelve más variable y depende de:

• Si la mucina contiene células tumorales.

• El grado de las células tumorales en el peritoneo.

• La cantidad y distribución de mucina.

• Si los cirujanos pueden extirpar todo el tumor visible.

Muchos pacientes con enfermedad peritoneal se benefician de una combinación de cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC), que ha mejorado la supervivencia a largo plazo en casos seleccionados.

Después del diagnóstico

Su médico revisará con usted su informe patológico para determinar si se requiere tratamiento o seguimiento adicional. Si el tumor se limitó al apéndice y se extirpó por completo, es posible que no se requiera terapia adicional.

Si se encuentra mucina o células tumorales fuera del apéndice, es posible que lo deriven a un oncólogo cirujano con experiencia en el tratamiento del pseudomixoma peritoneal. Se podrían recomendar estudios de imagen adicionales, análisis de sangre o cirugía de seguimiento. Las decisiones de tratamiento dependen del estadio, su estado general de salud y la mejor manera de controlar o eliminar la enfermedad remanente.

Preguntas para hacerle a su médico

• ¿Mi tumor se limitó al apéndice o se propagó hacia afuera?

• ¿La mucina contenía células tumorales?

• ¿Estaban limpios los márgenes quirúrgicos?

• ¿En qué etapa se encuentra mi tumor?

• ¿Necesito imágenes adicionales o seguimiento?

• ¿Debo ser remitido a un especialista en pseudomixoma peritoneal?

• ¿Sería adecuada la cirugía citorreductora o HIPEC en mi caso?

• ¿Con qué frecuencia debo realizarme controles después del tratamiento?