Su informe de patología para carcinoma papilar de tiroides

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
16 de noviembre.

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Carcinoma papilar de tiroides Es el tipo más común de cáncer de tiroides, representando aproximadamente el 80 por ciento de todos los casos. Se origina en las células foliculares de la glándula tiroides, que normalmente producen hormona tiroidea. La tiroides es una glándula con forma de mariposa ubicada en la parte frontal del cuello que desempeña un papel importante en la regulación del metabolismo.

El término "papilarLa sección «» describe el aspecto que suele tener el tumor al microscopio. Muchos tumores presentan pequeñas proyecciones de tejido con forma de dedo llamadas papilas. Sin embargo, no todos los carcinomas papilares de tiroides forman papilas evidentes, y algunos subtipos presentan patrones de crecimiento distintos.

¿Cuáles son los síntomas del carcinoma papilar de tiroides?

Muchas personas con carcinoma papilar de tiroides no presentan síntomas, y el tumor se descubre de forma incidental en pruebas de imagen o durante una exploración rutinaria del cuello. Cuando hay síntomas, estos pueden incluir un bulto o hinchazón en el cuello que se puede ver o palpar, cambios en la voz como ronquera y dificultad para tragar o respirar si el tumor presiona las estructuras cercanas. Algunos pacientes pueden notar molestias o una sensación de plenitud en el cuello.

¿Qué causa el carcinoma papilar de tiroides?

La causa del carcinoma papilar de tiroides no se comprende del todo. Parece surgir de una combinación de cambios genéticos en las células tiroideas y factores de riesgo ambientales.

Entre los factores de riesgo importantes se incluyen la exposición previa a radiación ionizante (especialmente durante la infancia), la ingesta de yodo y otros factores dietéticos, así como los antecedentes personales o familiares de cáncer de tiroides. Este cáncer es más frecuente en mujeres y suele presentarse en adultos jóvenes en comparación con otros tipos de cáncer de tiroides.

A nivel celular, el carcinoma papilar de tiroides se desarrolla cuando mutaciones en genes específicos alteran el crecimiento y la división de las células foliculares. Estos cambios permiten que las células crezcan más rápido y con menos control de lo normal, formando finalmente un tumor maligno.

¿Cómo se hace el diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides?

El diagnóstico suele comenzar cuando se detecta un nódulo tiroideo durante una exploración física o en estudios de imagen, como una ecografía.

examen clínico y ecografía

Su médico le examinará el cuello en busca de nódulos y ganglios linfáticos inflamados, y podría solicitar una ecografía tiroidea para evaluar la zona con mayor detalle. La ecografía proporciona información detallada sobre el tamaño, la forma y las características internas del nódulo, incluyendo si es sólido o quístico y si presenta características sospechosas, como microcalcificaciones o márgenes irregulares.

Aspiración con aguja fina (FNA)

El siguiente paso suele ser una punción aspirativa con aguja fina (PAAF). En este procedimiento, se introduce una aguja fina en el nódulo bajo guía ecográfica para extraer células que se examinarán y analizarán. Una PAAF suele ser suficiente para diagnosticar un carcinoma papilar de tiroides, ya que el tumor presenta características nucleares distintivas que pueden observarse al microscopio.

Sin embargo, la PAAF no permite distinguir con certeza entre tumores foliculares benignos y malignos. En estos casos, se requiere cirugía adicional y examen histológico del nódulo completo. En el carcinoma papilar de tiroides, la PAAF suele ser diagnóstica, pero la estadificación definitiva y la evaluación de características como la extensión extratiroidea y la invasión vascular requieren el examen del tejido tiroideo extirpado quirúrgicamente.

Extirpación quirúrgica y examen microscópico

Una vez que se sospecha o se confirma el carcinoma papilar de tiroides mediante PAAF, generalmente se recomienda la cirugía. Esta puede implicar la extirpación de la mitad de la tiroides (lobectomía) o de la glándula completa (tiroidectomía total), según el tamaño, la ubicación y los factores de riesgo del tumor.

Tras la cirugía, un patólogo examina la tiroides al microscopio. La biopsia o la punción aspirativa con aguja fina (PAAF) le permiten identificar el carcinoma papilar de tiroides según sus características nucleares. La pieza de resección (extirpación quirúrgica) le permite al patólogo:

• Confirme el diagnóstico y el subtipo.

• Medir el tamaño del tumor.

• Determinar si existen tumores múltiples (enfermedad multifocal).

• Evaluar la extensión extratiroidea, la invasión vascular, la invasión linfática y el estado de los márgenes.

• Examine los ganglios linfáticos, si se han extirpado.

Todos estos hallazgos se describen en su informe de patología y se utilizan para determinar la etapa del cáncer y guiar el tratamiento.

Subtipos de carcinoma papilar de tiroides

No todos los carcinomas papilares de tiroides son iguales. El término «subtipo» o «variante» se utiliza para describir tumores que difieren en su aspecto microscópico, comportamiento y, en ocasiones, respuesta al tratamiento. Reconocer el subtipo ayuda a los médicos a predecir cómo podría comportarse el cáncer y a elegir el plan de tratamiento más adecuado.

Subtipo clásico

El subtipo clásico (también llamado subtipo convencional) es la forma más común. Se caracteriza por papilas —proyecciones digitiformes revestidas por células tumorales— y por las características nucleares típicas del carcinoma papilar de tiroides. Las células tumorales de este subtipo suelen diseminarse a los ganglios linfáticos del cuello.

Subtipo folicular infiltrativo

En el subtipo folicular infiltrante, las células tumorales crecen en pequeños grupos circulares llamados folículos, que pueden asemejarse a los folículos tiroideos normales. A diferencia del carcinoma papilar de tiroides de subtipo folicular encapsulado invasivo, el subtipo folicular infiltrante no está rodeado por una cápsula tumoral bien definida. Tiende a infiltrarse en el tejido tiroideo circundante.

Subtipo de células altas

El subtipo de células altas es más agresivo y suele presentarse en una etapa más avanzada. Las células tumorales son al menos tres veces más altas que anchas y presentan características nucleares propias del carcinoma papilar de tiroides. Este subtipo es más frecuente en adultos mayores y rara vez se observa en niños. Los tumores de células altas tienen mayor probabilidad de extenderse más allá de la tiroides y diseminarse a los ganglios linfáticos.

Subtipo de clavo

El subtipo en forma de clavo es una variante agresiva en la que las células tumorales parecen «colgarse» de la superficie de las papilas. Estas células suelen tener forma de clavo, con núcleos prominentes y una base ahusada. El subtipo en forma de clavo tiende a diseminarse más allá de la glándula tiroides y puede metastatizar a los ganglios linfáticos y a sitios distantes como los huesos.

Subtipo sólido/trabecular

En el subtipo sólido/trabecular, las células tumorales crecen en nidos sólidos o largos cordones (trabéculas) en lugar de papilas. Este subtipo también se considera más agresivo y presenta un mayor riesgo de metástasis en órganos distantes como los pulmones.

Subtipo oncocítico

En el subtipo oncocítico, las células tumorales son más grandes de lo normal y se observan de color rosa brillante al microscopio debido a la gran cantidad de mitocondrias que contienen. Estas células se denominan células oncocíticas o de Hürthle. El pronóstico para este subtipo es generalmente similar al del subtipo clásico.

Subtipo esclerosante difuso

El subtipo esclerosante difuso es más frecuente en niños y adultos jóvenes. A menudo afecta a ambos lóbulos tiroideos (afectación bilateral) en lugar de a un solo nódulo. Este subtipo presenta cicatrices extensas (esclerosis), infiltración linfocitaria y numerosos focos tumorales pequeños. En comparación con el subtipo clásico, tiene mayor probabilidad de diseminarse más allá de la tiroides y a sitios distantes.

Subtipo columnar

El subtipo columnar es una variante poco frecuente pero agresiva. El tumor está compuesto por células altas, de forma columnar, dispuestas en un patrón pseudoestratificado, lo que significa que los núcleos parecen estratificados, aunque las células estén unidas a la misma base. Este subtipo tiene mayor probabilidad de diseminarse a los ganglios linfáticos y a órganos distantes.

Biomarcadores para el carcinoma papilar de tiroides

El carcinoma papilar de tiroides suele implicar alteraciones genéticas específicas que afectan al crecimiento de las células tumorales y a su respuesta al tratamiento. Estas alteraciones se denominan biomarcadores y se identifican mediante pruebas especializadas realizadas en el tejido tumoral.

Tipos de pruebas de biomarcadores

Los principales tipos de pruebas utilizadas para identificar biomarcadores en el carcinoma papilar de tiroides incluyen:

• Secuenciación tumoral (NGS o PCR)Las pruebas de secuenciación de próxima generación (NGS) o de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) detectan mutaciones y reordenamientos genéticos en el ADN tumoral.

• FISH (hibridación fluorescente in situ)Detecta reordenamientos o amplificaciones genéticas específicas utilizando sondas fluorescentes en portaobjetos de tumores.

• Inmunohistoquímica (IHC)Utiliza anticuerpos para detectar proteínas específicas cuya presencia puede correlacionarse con alteraciones genéticas subyacentes.

Los resultados suelen presentarse como «mutación detectada», «no se detectó ninguna mutación» o como una fusión o reordenamiento específico. El informe puede indicar el gen (por ejemplo, BRAF) y la mutación exacta (como V600E).

mutaciones BRAF

El gen BRAF codifica una proteína que participa en la vía de señalización MAPK, la cual ayuda a regular el crecimiento y la división celular. La mutación BRAF V600E produce una proteína anormal que permanece continuamente activa, lo que conlleva un crecimiento celular descontrolado. BRAF V600E es una de las mutaciones más comunes en el carcinoma papilar de tiroides y suele asociarse con una enfermedad más agresiva, especialmente en variantes como la de células altas y la de células en tachuela.

Las pruebas BRAF se suelen realizar mediante NGS o PCR en tejido tumoral.

Reordenamientos RET/PTC

El gen RET codifica un receptor que envía señales de crecimiento a la célula. En el carcinoma papilar de tiroides, partes del gen RET pueden fusionarse con otros genes (reordenamientos RET/PTC), lo que da lugar a la formación de una proteína anormal que envía señales de crecimiento continuas.

Las alteraciones del gen RET/PTC son más frecuentes en pacientes con antecedentes de exposición a radiación y en niños y adultos jóvenes. Promueven el crecimiento tumoral a través de la misma vía MAPK y, en algunos casos, pueden ser tratadas con fármacos específicos.

mutaciones RAS

Los genes RAS (KRAS, NRAS, HRAS) codifican proteínas que ayudan a regular la división y el crecimiento celular. Cuando mutan, las proteínas RAS pueden volverse permanentemente activas e impulsar el desarrollo tumoral. Las mutaciones RAS se observan en un subgrupo de carcinomas papilares de tiroides y se asocian con mayor frecuencia a tumores de patrón folicular.

Las mutaciones RAS pueden influir en el pronóstico y la respuesta a terapias específicas y se detectan mediante pruebas de secuenciación.

Tamaño del tumor

Tras la extirpación del tumor, se mide en tres dimensiones. La dimensión mayor se registra en el informe de patología.

El tamaño del tumor es importante porque ayuda a determinar el estadio patológico (pT). Los tumores más grandes tienen mayor probabilidad de diseminarse a los ganglios linfáticos o más allá de la tiroides y pueden requerir un tratamiento y seguimiento más intensivos.

Tumores multifocales

No es infrecuente encontrar más de un carcinoma papilar de tiroides en la misma glándula tiroides. Multifocal significa que hay más de un tumor del mismo subtipo.

Si se detectan diferentes subtipos, cada tumor se describe por separado en el informe de patología. Cuando se encuentra más de un tumor, se utiliza el de mayor tamaño para determinar el estadio patológico (pT), pero la presencia de múltiples tumores puede seguir siendo importante para la evaluación del riesgo y el seguimiento.

Extensión extratiroidea

La extensión extratiroidea se refiere al crecimiento de células cancerosas más allá de la glándula tiroides hacia los tejidos circundantes.

Extensión microscópica extratiroidea

Este tipo de extensión solo es visible al microscopio. Implica una mínima propagación a través de la cápsula tiroidea hacia el tejido blando circundante.

extensión extratiroidea macroscópica (bruta)

Este tipo de tumor es visible durante la cirugía o en las pruebas de imagen. Implica una invasión evidente de estructuras vecinas, como los músculos del cuello, la laringe (caja de la voz), la tráquea (conducto respiratorio), el esófago (conducto alimentario) o los principales vasos sanguíneos.

La extensión extratiroidea macroscópica se asocia con un peor pronóstico, conlleva un estadio tumoral más avanzado y, a menudo, resulta en un tratamiento más intensivo y un seguimiento más estricto.

Invasión vascular (angioinvasión)

La invasión vascular, también conocida como angioinvasión, se refiere a la presencia de células cancerosas dentro de los vasos sanguíneos fuera del tumor. Este hallazgo es un marcador de una enfermedad más agresiva.

La invasión vascular aumenta el riesgo de que las células cancerosas se diseminen a través del torrente sanguíneo a lugares distantes como los pulmones y los huesos. Su presencia se asocia con un mayor riesgo de metástasis y puede influir en las decisiones de tratamiento y la planificación del seguimiento.

Invasión linfática

La invasión linfática significa que las células cancerosas han entrado en los vasos linfáticos, que son pequeños conductos que transportan la linfa a los ganglios linfáticos. El carcinoma papilar de tiroides suele diseminarse a través de los vasos linfáticos a los ganglios linfáticos del cuello.

Si bien la invasión linfática sugiere una mayor probabilidad de afectación de los ganglios linfáticos, no siempre se asocia con un pronóstico significativamente peor en el carcinoma papilar de tiroides, especialmente en pacientes jóvenes. Aun así, se reporta porque proporciona información útil para la estadificación y la evaluación del riesgo.

Márgenes

Los márgenes se refieren a los bordes del tejido extirpado durante la cirugía. Los patólogos examinan estos bordes para determinar si hay células cancerosas presentes en la superficie de corte o cerca de ella.

• Un margen negativo significa que no se ven células cancerosas en el borde, lo que sugiere que el tumor fue eliminado por completo.

• Un margen positivo significa que hay células cancerosas presentes en el borde, lo que sugiere que puede quedar algo de tumor.

Incluso con márgenes negativos, se puede medir la distancia entre el tumor y el margen más cercano. El estado de los márgenes ayuda a determinar si se necesita tratamiento adicional e informa sobre el riesgo de recidiva local.

Ganglios linfaticos

El carcinoma papilar de tiroides frecuentemente se disemina a los ganglios linfáticos del cuello.

Los ganglios linfáticos son pequeños órganos inmunitarios que filtran la linfa. Las células cancerosas pueden viajar desde la tiroides a través de los vasos linfáticos hasta los ganglios cercanos. Los ganglios más próximos al tumor suelen ser los primeros en verse afectados.

Disecciones de cuello

La disección de cuello es un procedimiento quirúrgico en el que se extirpan los ganglios linfáticos de regiones específicas del cuello, conocidas como niveles 1 a 5. Los ganglios linfáticos del mismo lado que el tumor se denominan ipsilaterales, mientras que los del lado opuesto se denominan contralaterales.

Cómo se describen los ganglios linfáticos en el informe

Si se extirpan los ganglios linfáticos, el patólogo los examina al microscopio y elabora un informe:

• El número de nodos examinados.

• El número de nodos positivos (implicados).

• El tamaño del depósito tumoral más grande.

• Si existe extensión extranodal, es decir, si el tumor ha crecido más allá de la cápsula del ganglio linfático hacia el tejido circundante.

Esta información determina el estadio ganglionar (pN) y ayuda a estimar el riesgo de recurrencia y propagación, lo que a su vez orienta las decisiones sobre la terapia con yodo radiactivo, la radiación o el tratamiento sistémico.

Estadio patológico (pTNM)

La estadificación patológica del carcinoma papilar de tiroides se determina tras la extirpación y el análisis completo del tumor. Incluye la estadificación tumoral (pT), la estadificación ganglionar (pN) y la estadificación metastásica (pM). La mayoría de los informes de patología proporcionan información detallada sobre pT y pN. La estadificación ayuda a orientar el tratamiento posterior y a estimar el pronóstico.

Estadio tumoral (pT)

• T0: No hay evidencia de tumor primario.

• T1Tumor de 2 cm o menos, confinado a la tiroides.

  • T1aTumor de 1 cm o menos.

  • T1bTumor mayor de 1 cm pero no mayor de 2 cm.

• T2Tumor mayor de 2 cm pero no mayor de 4 cm y aún confinado a la tiroides.

• T3Tumor mayor de 4 cm o que muestra una extensión mínima más allá de la tiroides.

  • T3aTumor mayor de 4 cm pero aún confinado a la tiroides.

  • T3bTumor con extensión extratiroidea macroscópica hacia los músculos del cuello.

• T4Enfermedad avanzada con extensa invasión local.

  • T4aEl tumor se extiende a los tejidos blandos subcutáneos, la laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recurrente.

  • T4bEl tumor invade el espacio prevertebral y rodea vasos sanguíneos importantes como la arteria carótida o los vasos mediastínicos.

Estadio nodal (pN)

• N0No se ha producido propagación a los ganglios linfáticos regionales.

• N1: Propagación a los ganglios linfáticos regionales.

  • N1aMetástasis en los ganglios linfáticos centrales del cuello (alrededor de la tiroides: pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos/delfianos y peritiroideos).

  • N1bMetástasis a otros ganglios linfáticos cervicales (laterales del cuello) o mediastínicos superiores.

¿Qué pasa después del diagnóstico?

Tras el diagnóstico, su equipo médico revisará el informe de patología, los estudios de imagen, las pruebas de función tiroidea y su estado de salud general para crear un plan de tratamiento personalizado adaptado a sus necesidades específicas. El equipo puede incluir un endocrinólogo, un cirujano de tiroides, un especialista en medicina nuclear, un radiooncólogo y un oncólogo médico.

La mayoría de los pacientes reciben tratamiento quirúrgico para extirpar la tiroides (tiroidectomía total) o el lóbulo afectado (lobectomía). Según el estadio y los factores de riesgo, los tratamientos adicionales pueden incluir yodo radiactivo, terapia de supresión de la hormona tiroidea, radioterapia externa o, en raras ocasiones, terapias sistémicas en casos avanzados.

Los factores de riesgo, como el tamaño del tumor, el subtipo, la extensión extratiroidea, la invasión vascular, la afectación de los ganglios linfáticos y las alteraciones genéticas (por ejemplo, las mutaciones BRAF), influyen en la elección del tratamiento.

Tras el tratamiento, necesitará un seguimiento regular, que incluye análisis de sangre (como la tiroglobulina en la mayoría de los casos no oncocíticos), ecografías u otras pruebas de imagen y exploraciones clínicas para detectar posibles recidivas. Generalmente, tras una tiroidectomía total, se requiere terapia de reemplazo hormonal tiroideo. El estilo de vida, el seguimiento a largo plazo y el control de los efectos secundarios del tratamiento son aspectos importantes de la atención continua.

Preguntas para hacerle a su médico

• ¿Qué subtipo de carcinoma papilar de tiroides tengo?

• ¿Qué decía mi informe de patología sobre el tamaño del tumor, la multifocalidad y la extensión extratiroidea?

• ¿Hubo invasión vascular o linfática?

• ¿Los márgenes quirúrgicos fueron negativos?

• ¿Estaban afectados los ganglios linfáticos? ¿Existía extensión extranodal?

• ¿Cuál es mi estadio patológico (pT y pN)?

• ¿Se identificaron cambios genéticos, como mutaciones en BRAF, RET/PTC o RAS, y afectan estos a mi tratamiento?

• ¿Necesito tratamiento con yodo radiactivo?

• ¿Cómo se controlarán mis niveles de hormona tiroidea y mi salud a largo plazo?

• ¿Con qué frecuencia necesitaré visitas de seguimiento e imágenes diagnósticas?

Otros recursos útiles

Asociación Americana de Tiroides (ATA)

Asociación Americana de Cáncer