Por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
5 de diciembre de 2024
El melanoma invasivo es un tipo de cáncer de piel que comienza en la melanocitos, las células responsables de producir pigmento en la piel. A diferencia de otras formas de cáncer de piel, el melanoma invasivo puede crecer más profundamente en la piel y propagarse a otras partes del cuerpo si no se trata a tiempo. Es la forma más grave de cáncer de piel, pero cuando se detecta y se trata a tiempo, los resultados pueden ser muy buenos.
Los melanomas suelen aparecer como manchas inusuales en la piel que pueden cambiar de tamaño, forma o color con el tiempo. Pueden surgir en cualquier parte del cuerpo, pero se encuentran con mayor frecuencia en áreas expuestas al sol, como la espalda, las piernas, los brazos y la cara. El reconocimiento y el tratamiento tempranos son cruciales para evitar que el cáncer se propague.
¿Dónde comienza el melanoma invasivo?
El melanoma invasivo comienza en el melanocitos, que se encuentran en la capa externa de la piel, llamada epidermis. Cuando el melanoma comienza, a menudo crece horizontalmente dentro de la epidermis, una etapa llamada melanoma in situEn esta etapa, el tumor está confinado a la capa superior de la piel y aún no ha invadido tejidos más profundos.
Cuando el tumor crece hacia abajo, hacia las capas subyacentes de la piel, se convierte en un melanoma invasivo. Esta fase de crecimiento vertical permite que las células cancerosas accedan a los vasos sanguíneos y los canales linfáticos, lo que aumenta el riesgo de propagación a otras partes del cuerpo.
La diferencia entre el melanoma invasivo y el melanoma in situ es la profundidad de crecimiento. El melanoma in situ permanece completamente dentro de la epidermis, mientras que el melanoma invasivo ha penetrado la dermis, la capa media más gruesa de la piel. La dermis contiene estructuras importantes como vasos sanguíneos y linfáticos, que pueden servir como vías para que el cáncer se propague.
¿Cuáles son los síntomas del melanoma invasivo?
El melanoma invasivo suele comenzar como una mancha inusual en la piel que cambia de tamaño, forma o color con el tiempo. Si bien suele ser indoloro en sus primeras etapas, algunas personas pueden experimentar síntomas como picazón, supuración, formación de costras o sangrado a medida que el melanoma avanza.
Las características comunes del melanoma invasivo incluyen:
- Tamaño, forma y crecimiento:El melanoma invasivo suele comenzar como una zona pigmentada plana con un borde irregular. Con el tiempo, puede crecer, elevarse o desarrollar un nódulo en forma de cúpula (como en el melanoma nodular). A medida que el tumor progresa, la superficie puede descomponerse y formar una úlcera que puede supurar o formar costras.
- Bordes:Los bordes del tumor pueden estar claramente definidos o desaparecer gradualmente en la piel circundante, dándole una apariencia desigual.
- Color:Los melanomas invasivos suelen tener una pigmentación irregular, con múltiples tonos de marrón que van desde el bronceado claro hasta el negro oscuro. Algunas áreas pueden verse más claras o blancas, lo que indica regresión, mientras que las áreas rojas pueden ser resultado del aumento de los vasos sanguíneos o inflamaciónEn raras ocasiones, el melanoma puede carecer de pigmentación (melanoma amelanótico) y aparecer como un bulto rosado o del color de la piel. Este tipo puede parecerse a tumores no cancerosos o no melanoma, lo que dificulta su identificación.
- Características dermatoscópicas:Al examinarlos de cerca con un dermatoscopio, los melanomas suelen mostrar asimetría, una mezcla de colores y un patrón irregular de estructuras. También pueden verse áreas azules, conocidas como “velos azules”, que representan un crecimiento tumoral más profundo.
Si nota una mancha con estas características o cualquier cambio significativo en un lunar, es importante consultar a un médico. La detección y el tratamiento tempranos son cruciales para obtener los mejores resultados.
¿Qué causa el melanoma invasivo?
La mayoría de los melanomas invasivos en la piel son causados por la exposición prolongada a la radiación ultravioleta, generalmente del sol. Sin embargo, otras fuentes de luz ultravioleta, como las camas solares, pueden tener un efecto similar. La radiación ultravioleta causa cambios genéticos en el melanocitos, lo que lleva al desarrollo de cáncer. Los melanomas no causados por la exposición prolongada al sol, como los que surgen de un lunar, son mucho menos comunes.
¿Cómo se realiza el diagnóstico del melanoma invasivo?
El diagnóstico del melanoma invasivo comienza con un examen minucioso de la piel por parte de un profesional de la salud. El siguiente paso suele ser una biopsia Si se identifica una lesión sospechosa, durante una biopsia se extrae un pequeño trozo de tejido de la lesión para que se pueda realizar una biopsia. patólogo Puede examinarlo bajo un microscopio.
El patólogo busca características específicas en el tejido que indiquen melanoma, como formas irregulares de las células, patrones inusuales de crecimiento e invasión de capas más profundas de la piel. Si se confirma el melanoma, el patólogo también proporciona información adicional en el informe patológico, incluido el grosor del tumor, la ulceración y si el melanoma ha invadido estructuras cercanas como vasos linfáticos o nervios. Estas características se explican con mayor detalle en las secciones siguientes.
Pruebas especiales como inmunohistoquímica A veces se pueden realizar pruebas en la muestra de tejido. Estas pruebas utilizan anticuerpos para detectar proteínas que se encuentran comúnmente en las células del melanoma, lo que puede ayudar a confirmar el diagnóstico y diferenciar el melanoma de otros tipos de crecimientos de la piel.
Si existe la preocupación de que el melanoma se haya propagado más allá de la piel, se pueden realizar pruebas de diagnóstico por imágenes, como tomografías computarizadas o tomografías por emisión de positrones, para verificar la afectación de la piel. ganglios linfáticos u otros órganos. Además, se puede realizar una biopsia del ganglio linfático centinela para determinar si las células cancerosas se han propagado a los ganglios linfáticos cercanos.
Tipos histológicos de melanoma invasivo.
El melanoma invasivo de la piel se divide en tipos histológicos según la forma en que las células tumorales crecen y se diseminan a través de la piel. Los tipos más comunes de melanoma invasivo son el melanoma de extensión superficial, el melanoma nodular y el melanoma lentigo maligno.
Melanoma de extensión superficial
En el melanoma de propagación superficial, las células tumorales se extienden a lo largo de la epidermis y en las partes más superficiales de la dermis (la capa de piel justo debajo de la epidermis). La piel circundante a menudo muestra cambios asociados con el daño solar moderado, que incluyen: elastosis solarEste tipo de melanoma invasivo generalmente comienza a partir de un tipo de cáncer de piel no invasivo llamado melanoma in situ.
Melanoma nodular
En el melanoma nodular, la mayoría de las células tumorales se encuentran en la dermis (la capa de piel que se encuentra justo debajo de la epidermis). A menudo se encuentran en grandes grupos que pueden describirse como láminas o nidos. Las células tumorales también pueden encontrarse en la epidermis, superpuestas a los grandes grupos de células tumorales. A diferencia de otros tipos de melanoma, el melanoma nodular crece más rápidamente y es más probable que se propague a otras partes del cuerpo.
Melanoma lentigo maligno
En el melanoma lentigo maligno, las células tumorales se encuentran principalmente a lo largo del límite entre la epidermis y la dermis en un área llamada unión dermoepidérmica. Las células tumorales también se encontrarán en la dermis superficial (justo debajo de la epidermis). A diferencia del tipo de melanoma de propagación superficial, la piel que rodea al melanoma lentigo maligno mostrará cambios asociados con la exposición solar intensa, incluida la exposición prolongada al sol. elastosis solar. El melanoma léntigo maligno a menudo comienza con un tipo de cáncer de piel no invasivo llamado lentigo maligno (también conocido como melanoma in situ).
Inmunohistoquímica
Inmunohistoquímica es una prueba especial que ayuda patólogos Identificar proteínas específicas en las células tumorales. Esta prueba es particularmente útil para confirmar el diagnóstico de melanoma invasivo y distinguirlo de tumores de aspecto similar que pueden surgir en la piel. En el melanoma invasivo, las células tumorales suelen dar positivo en la prueba de marcadores que se encuentran comúnmente en melanocitos, las células productoras de pigmento en la piel.
Marcadores como SOX10 MITF suelen ser positivos en el melanoma invasivo y ayudan a confirmar que el tumor surge de los melanocitos. Otros marcadores, incluidos HMB-45, Melana A, y MART1 también resaltan las células tumorales, pero ocasionalmente pueden teñir también las estructuras normales de la piel.
Es posible que algunos de estos marcadores no se expresen en las partes más agresivas del tumor, lo que dificulta la identificación de las células tumorales. En tales casos, se realiza una tinción doble con Ki67 (un marcador de crecimiento celular) y MelanA puede ayudar a identificar áreas donde el tumor está creciendo activamente, incluso en tumores con un crecimiento significativo. inflamación.
Algunos melanomas invasivos también pueden dar positivo en la prueba de un marcador llamado PRAME, que puede respaldar el diagnóstico. En algunos casos, la inmunohistoquímica puede detectar mutaciones en el Gen BRAF (p.V600E), lo cual es importante porque estas mutaciones pueden orientar la terapia dirigida. Además, la pérdida de una proteína llamada p16 Se observa a menudo en el melanoma invasivo, especialmente en áreas donde el tumor está creciendo más profundamente en la piel.
Espesor del tumor
Todos los melanomas invasivos comienzan en la epidermis, una fina capa de tejido sobre la superficie de la piel. A medida que el tumor crece, las células se propagan a las capas de tejido que se encuentran debajo de la epidermis, incluida la dermis y el tejido adiposo subcutáneo. La propagación de las células tumorales de esta manera se denomina invasiónEl espesor del tumor (también conocido como espesor de Breslow) es la distancia desde la epidermis hasta el punto más profundo de invasión. El espesor del tumor es importante porque determina el estadio patológico del tumor (pT) y porque los tumores más gruesos tienen más probabilidades de propagarse a otras partes del cuerpo, como ganglios linfáticos y los pulmones.
Ulceración
Ulceración es un tipo de daño tisular que resulta en la pérdida de células en la superficie de un tejido. Para tumores de la piel como el melanoma invasivo, la ulceración se refiere a la pérdida de células en la epidermis sobre el tumor. Los melanomas invasivos que causan ulceración se asocian con un peor pronóstico. La ulceración también se usa para determinar el estadio patológico del tumor (pT).
Tasa mitótica
A figura mitótica (o mitosis) es una célula que se divide para crear dos nuevas células. En el caso de tumores como el melanoma invasivo, los patólogos cuentan la cantidad de figuras mitóticas en un área específica de tejido (por ejemplo, 1 mm2) y el recuento se denomina tasa mitótica. La tasa mitótica es importante porque los tumores con una tasa más alta crecen más rápido y tienen más probabilidades de propagarse a otras partes del cuerpo.
Microsatélites
En el caso del melanoma invasivo, un microsatélite es un grupo de células tumorales que se han propagado desde el tumor primario (donde se originó el tumor) a una zona cercana de la piel. Otro nombre para un microsatélite es cutáneo. metastásica. Los microsatélites son importantes porque aumentan el estadio ganglionar patológico (pT).
Linfocitos infiltrantes de tumores (TIL)
El término linfocitos infiltrantes de tumores (TIL) describe células inmunes especializadas llamadas linfocitos rodeando o diseminándose hacia el tumor. La evidencia actual muestra que los TIL pueden matar y eliminar las células tumorales. Por esta razón, cuantos más TIL se vean, mejor.
La mayoría de los patólogos clasifican el número de linfocitos infiltrantes de tumores de la siguiente manera:
- No se identificaron linfocitos infiltrantes de tumor.
- No enérgico (muy pocos linfocitos que se infiltran en el tumor)
- Enérgico (muchos linfocitos que se infiltran en el tumor)
Invasión linfovascular
La invasión linfovascular significa que se observan células cancerosas dentro de un vaso sanguíneo o un vaso linfático. Los vasos sanguíneos son tubos largos y delgados que transportan sangre por todo el cuerpo. Los vasos linfáticos son similares a los vasos sanguíneos pequeños, excepto que transportan un líquido llamado linfa en lugar de sangre. Los vasos linfáticos se conectan con pequeños órganos inmunes llamados ganglios linfáticos en todo el cuerpo. La invasión linfovascular es importante porque las células cancerosas pueden usar los vasos sanguíneos o linfáticos para propagarse a otras partes del cuerpo, como ganglios linfáticos o los pulmones.
Neurotropismo
Neurotropismo (también conocido como invasión perineural) es un término que utilizan los patólogos para describir las células cancerosas adheridas a un nervio o dentro de él. Los nervios son como cables largos formados por grupos de células llamadas neuronas. Se encuentran por todo el cuerpo y son responsables de enviar información (como temperatura, presión y dolor) entre el cuerpo y el cerebro. El neurotropismo es importante porque las células cancerosas pueden usar el nervio para propagarse a los órganos y tejidos circundantes. Esto aumenta el riesgo de que el tumor vuelva a crecer después de la cirugía.
Regresión tumoral
La regresión tumoral es la desaparición gradual de células tumorales de una zona donde antes se encontraban células tumorales. Las células tumorales suelen ser reemplazadas por células inmunitarias o tejido cicatricial llamado fibrosis. Se cree que la regresión del tumor es causada por células inmunitarias que atacan y matan las células tumorales. El melanoma invasivo puede mostrar una regresión tumoral parcial o completa.
Ganglios linfaticos
Ganglios linfaticos Son pequeños órganos inmunitarios ubicados en todo el cuerpo que ayudan a combatir infecciones y filtrar sustancias nocivas. Las células cancerosas pueden propagarse desde un tumor a los ganglios linfáticos cercanos a través de pequeños vasos linfáticos. Cuando esto sucede, se denomina metastásica.
Extirpación y examen de ganglios linfáticos:Los ganglios linfáticos cercanos al tumor suelen extirparse y examinarse con un microscopio para detectar células cancerosas. Estos suelen ser los primeros ganglios linfáticos afectados, pero si existe la preocupación de que el cáncer se propague más, también pueden extirparse los ganglios linfáticos más alejados, especialmente si están agrandados.
Si se extirpan los ganglios linfáticos, el patólogo los examinará e incluirá los siguientes detalles en el informe patológico:
- Número total de ganglios linfáticos examinados.
- Dónde estaban ubicados los ganglios linfáticos.
- La cantidad de ganglios linfáticos que contienen células cancerosas (si las hay).
- El tamaño del foco o depósito más grande de células cancerosas.
Esta información es importante para determinar la Estadio nodal patológico (pN) y evaluar el riesgo de que el cáncer se propague a otras partes del cuerpo. Encontrar cáncer en un ganglio linfático puede influir en las decisiones sobre tratamientos adicionales, como inmunoterapia, quimioterapia o radioterapia.
Ganglio linfático centinela: Los ganglio linfático centinela Es el primer ganglio linfático que recibe el drenaje de líquido del tumor. Suele ser el primer lugar donde se propagan las células cancerosas.
Ganglios linfáticos no centinela:Los ganglios linfáticos no centinela son los ganglios linfáticos ubicados después del ganglio linfático centinela. Las células cancerosas generalmente se propagan a estos ganglios linfáticos solo después de pasar por el ganglio linfático centinela.
Extensión extraganglionar:Los ganglios linfáticos están rodeados por una fina cápsula de tejido. Extensión extraganglionar Se produce cuando las células cancerosas atraviesan la cápsula y se propagan al tejido circundante. Esto es importante porque aumenta el riesgo de que el cáncer vuelva a crecer en la misma zona después de la cirugía y puede dar lugar a recomendaciones de tratamientos adicionales.
El examen de los ganglios linfáticos proporciona información esencial sobre la extensión del melanoma y ayuda a orientar las decisiones sobre el tratamiento. Si tiene preguntas sobre el informe patológico o sobre el significado de los hallazgos en los ganglios linfáticos, su médico puede explicarle cómo se aplica esta información a su atención médica.
Márgenes
En patología, un margen es el borde de un corte de tejido al extirpar un tumor del cuerpo. Los márgenes descritos en un informe patológico son muy importantes porque indican si se extirpó todo el tumor o si se dejó parte del mismo. El estado de los márgenes determinará qué tratamiento adicional (si es que se necesita alguno) puede requerir.
Los patólogos examinan cuidadosamente los márgenes para buscar células tumorales en el borde cortado del tejido. Si se observan células tumorales en el borde cortado del tejido, el margen se describirá como positivo. Si no se ven células tumorales en el borde cortado del tejido, el margen se describirá como negativo. Incluso si todos los márgenes son negativos, algunos informes de patología también medirán las células tumorales más cercanas al borde cortado del tejido.
Un margen positivo (o muy cercano) es importante porque significa que es posible que se hayan dejado células tumorales en el cuerpo cuando se extirpó quirúrgicamente el tumor. Por esta razón, a los pacientes con un margen positivo se les puede ofrecer otra cirugía para extirpar el resto del tumor o radioterapia en el área del cuerpo con el margen positivo.
Estadio patológico del melanoma invasivo
El estadio patológico del melanoma invasivo se determina utilizando el Sistema TNM, un sistema de clasificación estándar que describe la extensión del cáncer en el cuerpo. TNM significa:
- T (tumor):Describe el tamaño y la profundidad del tumor primario.
- N (nodos):Indica si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos.
- M (metástasis):Se refiere a la presencia de cáncer en partes distantes del cuerpo.
La estadificación es fundamental para el cáncer de piel porque ayuda a los médicos a comprender la extensión de la enfermedad, planificar el tratamiento y estimar el pronóstico. A continuación, se incluye un resumen de las etapas T y N que se utilizan para describir el melanoma invasivo.
Estadios T (estadios tumorales)
- Tis:El melanoma está “in situ”, lo que significa que está confinado a la capa superior de la piel y no ha invadido capas más profundas.
- T1:El tumor no tiene más de 1 milímetro (mm) de espesor.
- T1a:El tumor no tiene más de 1 mm de espesor y no muestra ulceración.
- T1b:El tumor no tiene más de 1 mm de espesor y muestra ulceración o tiene una tasa mitótica más alta (una medida de división celular).
- T2:El tumor tiene entre 1 y 2 mm de espesor.
- T2a:No hay ulceración presente.
- T2b:Hay ulceración presente.
- T3:El tumor tiene entre 2 y 4 mm de espesor.
- T3a:No hay ulceración presente.
- T3b:Hay ulceración presente.
- T4:El tumor tiene un grosor superior a 4 mm.
- T4a:No hay ulceración presente.
- T4b:Hay ulceración presente.
Estadios N (estadios de los ganglios linfáticos)
- N0:No se encuentra cáncer en los ganglios linfáticos cercanos y no hay signos de cáncer en la piel cercana (llamadas metástasis en tránsito, satélites o microsatélites).
- N1:El cáncer se ha propagado a un ganglio linfático cercano o a la piel cercana.
- N1a:Se detecta cáncer en un ganglio linfático durante una biopsia del ganglio linfático centinela (una prueba para verificar si hay enfermedad microscópica).
- N1b:El cáncer se encuentra en un ganglio linfático durante un examen físico o un estudio de imágenes (detección clínica).
- N1c:No se encuentra cáncer en los ganglios linfáticos, pero sí está presente en la piel o el tejido blando cercanos.
- N2:El cáncer se ha propagado a dos o tres ganglios linfáticos cercanos o a la piel cercana.
- N2a:Dos o tres ganglios linfáticos son positivos para cáncer en la biopsia del ganglio linfático centinela.
- N2b:El cáncer se encuentra en dos o tres ganglios linfáticos en un examen físico o en un estudio por imágenes.
- N2c:El cáncer se encuentra en un ganglio linfático junto con cáncer en la piel o el tejido blando cercano.
- N3:El cáncer se ha diseminado a cuatro o más ganglios linfáticos o ganglios linfáticos enmarañados (conectados), o hay cáncer en la piel cercana con dos o más ganglios linfáticos afectados.
- N3a:Cuatro o más ganglios linfáticos son positivos para cáncer en la biopsia del ganglio linfático centinela.
- N3b:Se detectan clínicamente cuatro o más ganglios linfáticos o hay ganglios linfáticos enmarañados.
- N3c:El cáncer se encuentra en dos o más ganglios linfáticos junto con cáncer en la piel o el tejido blando cercano.
Biomarcadores de cáncer para el melanoma invasivo
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