Su informe patológico del adenocarcinoma no ampular del duodeno

Por Jason Wasserman MD PhD FRCPC
23 de noviembre.

Adenocarcinoma no ampular El cáncer de duodeno es un tipo de cáncer que se origina en las células formadoras de glándulas que recubren la superficie interna del duodeno, la primera parte del intestino delgado, ubicada justo después del estómago. El duodeno desempeña un papel importante en la digestión, ya que mezcla los alimentos con el ácido estomacal, la bilis y las enzimas pancreáticas. En el adenocarcinoma no ampular, el cáncer se origina lejos de la ampolla de Vater, la zona donde el conducto biliar y el conducto pancreático desembocan en el intestino. Dado que los tumores no ampulares se originan fuera de esta región, suelen crecer de forma silenciosa al principio y pueden no causar síntomas perceptibles hasta que aumentan de tamaño.

Al igual que otros adenocarcinomas del tracto digestivo, el adenocarcinoma duodenal no ampular puede invadir capas más profundas de la pared intestinal y propagarse a los ganglios linfáticos cercanos u otros órganos a medida que progresa. La detección temprana puede ser difícil debido a que el duodeno se encuentra en la profundidad del abdomen y los tumores en etapa temprana suelen presentar pocos síntomas o síntomas inespecíficos.

Anatomía del duodeno

El duodeno es el segmento más corto del intestino delgado y conecta el estómago con el yeyuno. Se curva alrededor del páncreas y recibe bilis y enzimas pancreáticas que ayudan a digerir los alimentos. El revestimiento duodenal contiene numerosas glándulas pequeñas que absorben nutrientes y neutralizan el ácido estomacal. Los tumores no ampulares surgen fuera de la ampolla, generalmente en la pared opuesta o en zonas no directamente influenciadas por el drenaje biliar y pancreático. Esta distinción es importante porque los tumores no ampulares se comportan de manera diferente y su estadificación es distinta a la de los tumores no ampulares. carcinomas ampulares.

¿Cuáles son los síntomas del adenocarcinoma no ampular del duodeno?

Los adenocarcinomas no ampulares en etapa temprana a menudo son asintomáticos. A medida que el tumor crece, las personas pueden experimentar dolor abdominal, especialmente en la parte superior del abdomen. El sangrado lento del tumor puede provocar pérdida de sangre oculta, lo que causa anemia, fatiga, mareos o dificultad para respirar. Algunos tumores causan náuseas, vómitos o malestar después de comer, ya que comienzan a estrechar u obstruir el paso intestinal.

Dado que el tumor no es ampular, la ictericia (coloración amarillenta de la piel o los ojos) es menos frecuente que en los cánceres ampulares. Sin embargo, los tumores más grandes pueden causar pérdida de peso, cambios en el apetito o distensión abdominal. Estos síntomas inespecíficos suelen requerir estudios de imagen o endoscópicos, que suelen ser necesarios para detectar el tumor.

¿Qué factores de riesgo se asocian con el adenocarcinoma duodenal no ampular?

Varios factores aumentan la probabilidad de desarrollar este cáncer. Afecciones que causan inflamación a largo plazo en el intestino delgado, como la enfermedad de Crohn o la enfermedad celíaca, aumentan el riesgo. Factores del estilo de vida como el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y una dieta baja en frutas y verduras también pueden contribuir.

Diversos síndromes genéticos aumentan el riesgo de adenocarcinoma de duodeno. Entre ellos se incluyen la poliposis adenomatosa familiar (PAF), que causa numerosos pólipos en la parte superior del intestino delgado; el síndrome de Lynch, que afecta la capacidad del organismo para reparar los daños en el ADN; y el síndrome de Peutz-Jeghers, que causa pólipos distintivos en todo el intestino delgado. Las personas con estas afecciones suelen ser monitorizadas de cerca debido a su mayor riesgo de cáncer de duodeno a lo largo de su vida.

Adenocarcinoma duodenal ampular y no ampular

Aunque ambos tipos se presentan en el duodeno, los adenocarcinomas ampulares y no ampulares se comportan de forma diferente. Los tumores ampulares, que se originan en la ampolla de Váter o cerca de ella, tienden a causar síntomas tempranos como ictericia al obstruir el flujo biliar. Por el contrario, los tumores no ampulares se originan lejos de la ampolla, a menudo en la pared opuesta del duodeno, y pueden crecer significativamente antes de causar síntomas como hemorragia u obstrucción. Por ello, los tumores no ampulares suelen detectarse en una etapa posterior.

Los patólogos evalúan los tumores ampulares y no ampulares de forma diferente, y se estadifican mediante distintos sistemas de clasificación. Las recomendaciones de tratamiento también pueden variar debido a sus distintos patrones de crecimiento y diseminación.

¿Cómo se hace este diagnóstico?

Las personas suelen someterse a estudios de imagen, como tomografías computarizadas o resonancias magnéticas, cuando experimentan dolor abdominal inexplicable, anemia o síntomas de obstrucción. Estas pruebas pueden mostrar una masa, engrosamiento de la pared duodenal o signos de obstrucción. A menudo se realiza una endoscopia superior para visualizar directamente la superficie interna del duodeno. La endoscopia permite al médico ver el tumor y extraer pequeños fragmentos de tejido para una biopsia.

En un biopsiaEl patólogo examina el tejido al microscopio y busca glándulas anormales y desorganizadas; núcleos agrandados e irregulares; y otras características que confirman un adenocarcinoma. Dado que una biopsia representa solo una pequeña parte del tumor, el panorama completo suele aclararse solo después de extirpar todo el tumor durante la cirugía. El examen de la muestra de resección permite al patólogo determinar el tamaño, el grado y la profundidad de la invasión del tumor, y si el cáncer ha penetrado en vasos sanguíneos, vasos linfáticos o nervios.

Inmunohistoquímica Puede utilizarse para confirmar el diagnóstico o descartar otros tipos de tumores. Esta prueba resalta proteínas específicas en las células. Ciertos patrones de tinción ayudan a distinguir el adenocarcinoma de los tumores neuroendocrinos, el linfoma o los cánceres metastásicos de órganos cercanos, como el páncreas o el estómago.

Grado histológico

El grado describe la similitud entre las células cancerosas y las células normales formadoras de glándulas duodenales. Las glándulas duodenales normales son estructuras redondas o tubulares que ayudan a absorber nutrientes y neutralizar el ácido estomacal. En el adenocarcinoma, las células cancerosas pueden seguir formando estructuras similares a glándulas o perder esta capacidad.

Los tumores bien diferenciados forman muchas glándulas y presentan un aspecto similar al del tejido normal. Los tumores moderadamente diferenciados forman menos glándulas y presentan mayor variación en forma y tamaño. Los tumores poco diferenciados forman muy pocas glándulas reconocibles y presentan un aspecto mucho más anormal. Un pequeño número de tumores son indiferenciados, lo que significa que no se observa formación de glándulas. Los tumores de mayor grado tienden a crecer más rápidamente y tienen mayor probabilidad de diseminarse.

Extensión del tumor (profundidad de invasión)

El adenocarcinoma no ampular del duodeno se origina en el epitelio, el revestimiento interno del intestino. Debajo del epitelio se encuentra la lámina propia, una fina capa de tejido conectivo, seguida de la submucosa, que contiene vasos sanguíneos y canales linfáticos. Debajo de esta se encuentra la muscular propia, una gruesa capa muscular encargada del transporte de los alimentos. La superficie externa del duodeno está cubierta por la serosa.

A medida que el tumor crece, puede invadir progresivamente capas más profundas de la pared duodenal. Los tumores limitados a la mucosa se comportan con menos agresividad. Los que invaden la muscular propia, la serosa o los órganos adyacentes tienen mayor riesgo de diseminación. La profundidad de la invasión se utiliza para determinar el estadio T patológico, un aspecto importante de la estadificación del cáncer.

Invasión perineural

Invasión perineural (PNI) Significa que las células cancerosas se encuentran alrededor de los nervios dentro del tejido que rodea el tumor. Los nervios actúan como cables que transmiten mensajes como el dolor o la temperatura. Las células cancerosas que crecen a lo largo de los nervios pueden penetrar más profundamente en los tejidos cercanos, lo que dificulta la extirpación completa del tumor. Este hallazgo se asocia con un mayor riesgo de recurrencia y se incluye en el informe patológico porque afecta el pronóstico.

Invasión linfovascular

Invasión linfovascular (LVI) Significa que las células cancerosas han penetrado en los vasos sanguíneos o linfáticos cercanos al tumor. Los vasos sanguíneos transportan sangre por todo el cuerpo, mientras que los vasos linfáticos transportan líquido linfático a los ganglios linfáticos. Cuando las células cancerosas penetran en estos vasos, pueden desplazarse a los ganglios linfáticos u órganos distantes. Este hallazgo es importante porque aumenta la probabilidad de metástasis y ayuda a determinar el estadio del tumor.

Márgenes

A margen Es el borde del tejido extirpado durante la cirugía. Tras la extirpación del tumor, el patólogo examina los márgenes para asegurarse de que no haya células cancerosas en el borde del corte. Un margen negativo significa que el tumor se extirpó por completo, mientras que un margen positivo significa que las células cancerosas alcanzan el borde del tejido, lo que sugiere que podría quedar algo de tumor. Cuando sea posible, el patólogo también informará la distancia entre el tumor y el margen más cercano. El estado de los márgenes es importante porque ayuda a tomar decisiones sobre la necesidad de tratamiento adicional.

Características microscópicas especiales

Algunos adenocarcinomas duodenales no ampulares tienen características que proporcionan información adicional sobre el comportamiento. Celda de anillo de sello Estas características se producen cuando las células cancerosas se llenan de moco, desplazando el núcleo hacia un lado. Estos tumores suelen comportarse de forma más agresiva. Mucinoso Las características describen tumores que producen grandes cantidades de moco; si más de la mitad del tumor está compuesto por células productoras de moco, se denomina adenocarcinoma mucinoso. En raras ocasiones, los tumores muestran escamoso Diferenciación, lo que significa que algunas células cancerosas se asemejan a las células escamosas, las células planas que se encuentran en la piel o el esófago. Esta característica inusual también puede indicar un comportamiento más agresivo.

Ganglios linfaticos

Ganglios linfaticos Los ganglios linfáticos cercanos al duodeno suelen extirparse durante la cirugía para examinarlos en busca de cáncer. Las células cancerosas pueden desplazarse desde el tumor a los vasos linfáticos y luego a los ganglios linfáticos. El patólogo informará el número total de ganglios linfáticos examinados y el número de ganglios linfáticos con cáncer. Si las células cancerosas atraviesan la cápsula externa de un ganglio linfático y alcanzan el tejido circundante, se denomina extensión extraganglionar. La afectación ganglionar se utiliza para determinar el estadio N patológico y es uno de los predictores más importantes del pronóstico.

Estadio patológico (pTNM)

El estadio patológico describe la extensión de la propagación del cáncer al momento de la cirugía. El estadio se basa en la profundidad de la invasión tumoral de la pared duodenal (categoría T), si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos (categoría N) y si se ha propagado a órganos distantes (categoría M). Los tumores en etapa temprana que no se han propagado a los ganglios linfáticos generalmente tienen un mejor pronóstico. Los tumores más avanzados que invaden los órganos circundantes o afectan múltiples ganglios linfáticos pueden requerir tratamiento adicional. Su equipo de atención médica combinará los hallazgos patológicos con los resultados de las imágenes para determinar el estadio final y crear un plan de tratamiento personalizado.

Biomarcadores

Las pruebas de biomarcadores ayudan a los médicos a comprender el comportamiento del tumor y la eficacia de ciertos tratamientos. Dos de los biomarcadores más importantes para el adenocarcinoma duodenal son las proteínas de reparación de errores de emparejamiento (MMR) y HER2. Las pruebas pueden realizarse en tejido de biopsia o en el tumor después de la cirugía.

La prueba MMR evalúa cuatro proteínas (MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2) que ayudan a reparar el daño en el ADN. Cuando falta una o más de estas proteínas, el tumor se denomina deficiente en la reparación de desajustes (dMMR). Estos tumores suelen presentar inestabilidad de microsatélites (MSI), otro indicador de una reparación deficiente del ADN. Identificar un tumor deficiente en la reparación de desajustes es importante porque estos cánceres pueden responder bien a los inhibidores de puntos de control inmunitario, un tipo de inmunoterapia que puede utilizarse para varios tipos de cáncer. Las pruebas también ayudan a identificar a las personas con síndrome de Lynch, una afección hereditaria que aumenta el riesgo de padecer múltiples cánceres.

El HER2 es otro biomarcador que puede analizarse, especialmente en tumores avanzados o recurrentes. HER2 es una proteína que se encuentra en la superficie de algunas células cancerosas. Los tumores con mayor actividad de HER2 se denominan HER2 positivos, y existen diversas terapias dirigidas para estos cánceres. Si bien la prueba de HER2 se utiliza con mayor frecuencia en cánceres de mama y estómago, su aplicación es cada vez mayor en cánceres gastrointestinales avanzados, incluido el adenocarcinoma duodenal.

Los patólogos utilizan la inmunohistoquímica para medir estas proteínas y, en ocasiones, se realizan pruebas moleculares adicionales, como la PCR o la secuenciación de nueva generación, para identificar cambios genéticos. Los resultados ayudan a orientar las decisiones terapéuticas e identificar posibles terapias dirigidas.

Pronóstico

El pronóstico del adenocarcinoma no ampular de duodeno depende del estadio tumoral, el grado, la profundidad de la invasión, la afectación ganglionar y si presenta invasión linfovascular o perineural. Los tumores detectados precozmente, antes de que se propaguen a ganglios linfáticos u órganos distantes, tienen un pronóstico más favorable. Los tumores no ampulares suelen presentarse más tarde que los ampulares, lo que puede afectar el pronóstico. Aun así, muchas personas se benefician de la cirugía y los tratamientos modernos, especialmente cuando el tumor está localizado. Su equipo médico utilizará los hallazgos patológicos y los resultados de las imágenes para estimar el pronóstico y recomendar el tratamiento adecuado.

Después del diagnóstico

Una vez completado el informe patológico, su médico revisará los hallazgos con usted y le explicará los pasos a seguir. Se podrían realizar estudios de imagen adicionales para determinar si el cáncer se ha propagado. Muchas personas son derivadas a un oncólogo médico para hablar sobre opciones de tratamiento como quimioterapia, inmunoterapia o participación en ensayos clínicos. Si la cirugía fue el primer paso, el seguimiento puede incluir imágenes y análisis de sangre regulares para detectar recurrencias. Su equipo de atención médica creará un plan personalizado basado en las características del tumor y su estado de salud general.

Preguntas para hacerle a su médico

• ¿En qué parte exactamente del duodeno comenzó mi tumor?

• ¿El tumor se diseminó a los ganglios linfáticos o a los órganos cercanos?

• ¿Cuál era el grado del tumor?

• ¿Se observó invasión linfovascular o perineural en el informe de patología?

• ¿Estaban limpios los márgenes quirúrgicos?

• ¿Necesito imágenes o tratamientos adicionales?

• ¿Son relevantes las pruebas de biomarcadores como MMR o HER2 para mi tumor?

• ¿Cuáles son mis opciones de tratamiento en el futuro?