Cómo leer su informe de patología quirúrgica

Este artículo lo ayudará a leer y comprender su informe de patología quirúrgica al explicar las secciones, palabras y pruebas más comunes que se utilizan en los informes típicos.

por Jason Wasserman MD PhD FRCPC, actualizado el 6 de marzo de 2021

Los hechos:
  • Su informe de patología es un documento médico preparado para usted por un patólogo.
  • La mayoría de los informes de patología se dividen en secciones como identificación del paciente, origen de la muestra, historial clínico, diagnóstico, descripción microscópica y descripción general.
  • Se incluirá una sección llamada consulta intraoperatoria si su muestra de tejido fue examinada por un patólogo en el momento en que se realizó el procedimiento.
  • Se puede incluir un informe sinóptico (o datos sinópticos) si le diagnosticaron cáncer.
Tu informe de patología

Su informe de patología es un documento médico preparado para usted por su patólogo, un médico especialista que trabaja en estrecha colaboración con los demás médicos de su equipo de atención médica. Si recibió un informe de patología, significa que una muestra de tejido de su cuerpo fue enviada al laboratorio para ser examinada por un patólogo.

El examen de tejido juega un papel muy importante en su atención médica. La información que se encuentra en su informe de patología le ayudará a usted y a su médico a determinar la dirección de su atención. Su patólogo examinará su tejido a ojo y bajo un microscopio. Luego le proporcionarán un informe que describa lo que ven. El tejido enviado para examen puede variar en tamaño desde un tamaño muy pequeño. biopsia a todo un órgano.

En patología, cada pieza de tejido, independientemente de su tamaño, se denomina muestra. A todas las muestras se les asigna un número único para que se pueda seguir a medida que avanza por el laboratorio. Su nombre y otra información sobre usted también se adjuntan a la muestra.

Identificación del paciente

En la parte superior de su informe, encontrará información que lo identifica como el paciente cuyo tejido se envió al laboratorio para su examen. La mayoría de los hospitales ahora requieren al menos tres datos únicos sobre usted para evitar que su informe se envíe a otro paciente por error.

Las tres piezas de información generalmente incluyen su:

  • Nombre completo.
  • Fecha de nacimiento.
  • Número de hospital.

Esta sección de su informe también debe incluir:

  • La fecha en que se recibió su tejido en el laboratorio.
  • El nombre de su médico que envió la muestra de tejido al laboratorio.
  • Los nombres de todos los demás médicos que recibirán una copia del informe.

Debe comunicarse con el laboratorio de inmediato si la información de esta sección es incorrecta o falta. Cualquier información incorrecta en esta sección puede causar un retraso en su atención.

Historial clinico

El médico que envió su muestra de tejido al laboratorio proporciona la información en la sección de historial clínico. Esta sección debe incluir:

  • Cualquier síntoma que esté experimentando.
  • Sus condiciones médicas anteriores.
  • Por qué se envía la muestra de tejido para su examen.
  • Cualquier pregunta que su médico pueda tener para el patólogo.

Una historia clínica completa y precisa es muy importante porque ayuda a su patólogo a comprender por qué se envió la muestra de tejido para su examen. Informe a su médico si cree que la información de la sección de historial clínico de su informe es incorrecta o si falta información importante.

Fuente de la muestra o sitio de la muestra

Esta sección enumera todas las muestras de tejido que se enviaron al laboratorio para su examen y le da un número a cada muestra. En patología, las muestras de tejido se denominan especímenes. El médico que envió la muestra de tejido al laboratorio le da un nombre a cada muestra. El nombre de la muestra debe incluir la ubicación y el lado (derecho o izquierdo) del cuerpo donde se tomó la muestra de tejido. El nombre también puede incluir el nombre del procedimiento utilizado para extraer la muestra de tejido.

Los tipos de procedimientos incluyen:

  • Aspiración con aguja fina - Una aspiración con aguja fina utiliza una aguja muy fina para extraer una pequeña muestra de tejido. La muestra puede ser células o líquido. Estos tipos de muestras se denominan muestras de citología.
  • Biopsia - Un biopsia es un procedimiento quirúrgico menor en el que se extrae una pequeña muestra de tejido. La muestra se puede extraer con una aguja o un bisturí quirúrgico. Es posible que una biopsia solo extraiga parte del tejido anormal. En caso necesario, el resto del tejido anormal se puede eliminar más tarde en un procedimiento quirúrgico más grande, como la escisión o resección.
  • Excisión - Un excisión es un procedimiento quirúrgico que extrae una pequeña cantidad de tejido. La cantidad de tejido que se extrae es mayor que la de una biopsia. Una escisión generalmente elimina todo el tejido anormal con una cantidad muy pequeña de tejido normal. La pequeña cantidad de tejido normal se llama margen.
  • Resección - Un resección es un procedimiento quirúrgico más grande que generalmente elimina todo el tejido anormal con algo de tejido normal. El tejido normal se llama margen. Se puede extraer un órgano completo en una resección.
Diagnóstico

La diagnóstico es la sección más importante de su informe de patología. Esta sección proporciona un resumen o una explicación de los cambios observados en su tejido. A menudo, la explicación incluye un nombre para la enfermedad o afección que mejor explica sus síntomas. Si está disponible, su patólogo también puede revisar su otra información médica, incluidos los resultados de análisis de sangre o estudios de imágenes (radiografías, tomografías computarizadas, resonancias magnéticas, etc.) antes de hacer un diagnóstico final.

Si se envió más de una muestra de tejido al laboratorio, la sección de diagnóstico generalmente enumerará todas las muestras (cada una con un número único). Por lo general, se proporciona un diagnóstico o una descripción para cada muestra.

Normal

Algunas muestras de tejido no muestran ningún cambio anormal y pueden diagnosticarse como normales. Si su médico indicó una enfermedad específica que le preocupa (como el cáncer) y el tejido parece normal, el diagnóstico generalmente indicará que la enfermedad en cuestión no se detectó. “Negativo” es una palabra que usan los patólogos para decir que algo no se vio. Por ejemplo, si no se observó cáncer en la muestra de tejido, la sección de diagnóstico puede decir "negativo para malignidad.

El diagnóstico descriptivo

En algunas situaciones, su patólogo le proporcionará un diagnóstico descriptivo. Esto significa que describen lo que ven en la muestra de tejido sin dar el nombre de una enfermedad específica. Esto a menudo incluye palabras que no son familiares para las personas que no son médicos. Para obtener más información sobre estas palabras, visite nuestro diccionario de patología.

El propósito de la sección de diagnóstico es resumir y comunicar claramente la información más importante sobre su caso para usted y los demás miembros de su equipo de atención médica. Si su informe incluye un diagnóstico de cáncer, esta sección puede incluir información adicional que ayudará a los otros médicos de su equipo a planificar su tratamiento.

Comentarios

Su patólogo puede utilizar la sección de comentarios por las siguientes razones:

  • Para enviar información adicional importante sobre su diagnóstico a usted y a los demás miembros de su equipo de atención médica.
    Por ejemplo, su patólogo puede usar esta sección para explicar su diagnóstico y proporcionar razones para llegar a ese diagnóstico.
  • Explicar por qué no se pudo llegar a un diagnóstico con el tejido enviado para su examen.
    Por ejemplo, su patólogo puede decir que la muestra de tejido era demasiado pequeña o que la calidad del tejido dificultaba mucho su examen. En estas situaciones, su patólogo puede sugerir que se envíe una nueva muestra de tejido al laboratorio para su examen.
  • Algunos patólogos pueden utilizar esta sección para proporcionar una descripción microscópica (consulte la sección sobre descripciones microscópicas a continuación).

No todos los informes de patología incluirán una sección de comentarios.

Descripción microscópica

La descripción microscópica es un resumen de lo que vio su patólogo cuando examinó su tejido bajo el microscopio. El propósito de esta sección es explicar los cambios observados en su tejido a otros patólogos que pueden leer su informe en el futuro. Esta sección a menudo incluirá palabras que no son familiares para cualquiera que no sea patólogo.

Esta sección también puede incluir los resultados de pruebas como manchas especiales y inmunohistoquímica. Los resultados de estas pruebas a menudo se describen como positivos o negativos.

Consulta intraoperatoria / Sección congelada / Sección rápida

Una consulta intraoperatoria es un tipo especial de procedimiento en el que un cirujano envía una muestra de tejido para que la examine un patólogo mientras usted se encuentra todavía en la sala de operaciones del hospital. Esto también se puede llamar sección congelada o sección rápida.

Las consultas intraoperatorias pueden brindarle a su cirujano información para ayudarlo a planificar su atención médica durante o poco después de la cirugía.

A diferencia de la mayoría de los tejidos enviados al laboratorio, el tejido de una consulta intraoperatoria se congela, corta y manchadoy examinado bajo el microscopio inmediatamente. Esto permite que su patólogo proporcione al cirujano información en "tiempo real".

Este tejido no se conserva, lo que significa que muchas pruebas avanzadas, como inmunohistoquímica, no se puede realizar en el momento del procedimiento. Por este motivo, una consulta intraoperatoria proporciona un diagnóstico inicial. El diagnóstico puede cambiar después de que el tejido se envía al laboratorio y se procesa con métodos más estándar.

Solo encontrará esta sección de su informe de patología si su cirujano envió una muestra de tejido a un patólogo durante su cirugía.

Informe sinóptico / Datos sinópticos

El informe sinóptico o la sección de datos sinópticos solo se incluirán en su informe de patología si le diagnosticaron cáncer. El propósito de esta sección es resumir la información más importante sobre su diagnóstico de cáncer.

Por ejemplo, el informe sinóptico incluirá:

  • El tipo de cáncer encontrado.
  • La ubicación en el cuerpo donde comenzó el tumor.
  • El tamaño del tumor.
  • Información sobre la extensión del tumor.
  • La estadio patológico.
  • Si alguno de los ganglios linfáticos enviado para examen contenía células cancerosas.
  • El tumor grado.
  • La presencia de células cancerosas en el margen (bordes) del tejido extraído por el cirujano.

Esta sección se presenta utilizando listas de verificación para organizar la información mencionada anteriormente. Creadas por un grupo internacional de médicos oncológicos, estas listas de verificación son utilizadas por patólogos de todo el mundo.

En la mayoría de los casos, se incluirá un informe sinóptico en su informe de patología solo después de que se haya eliminado la mayor parte o la totalidad del tumor de su cuerpo. Por lo general, no se incluye un informe sinóptico cuando se envía una muestra de tejido muy pequeña (biopsia) para su examen.

Descripción bruta

Todos los informes de patología incluyen una descripción general. En patología, "asqueroso" se refiere a la apariencia de una muestra de tejido sin usar un microscopio. La descripción general es muy importante en el proceso de examen. En algunos casos, su patólogo puede hacer un diagnóstico observando el tejido o leyendo la descripción general.

La descripción bruta incluirá:

  • El tipo de tejido que se examina.
  • El tamaño del tejido.
  • La presencia de cualquier marcador (generalmente suturas o tinta) dejado por el cirujano para ayudar a colocar el tejido.

La información más importante de esta sección incluirá la identificación de cualquier tejido anormal, como un tumor. La descripción puede incluir además detalles del tumor como:

  • Tamaño.
  • Color.
  • Forma.
  • Relación con el tejido normal circundante.
  • El número de áreas anormales.
  • 'Palpación' del tejido anormal.

En la mayoría de los hospitales canadienses y estadounidenses, la descripción general la prepara un asistente de patólogo, un profesional de laboratorio especialmente capacitado que trabaja con su patólogo.

Apéndice

La sección de apéndice incluye cualquier información adicional agregada a su informe después de que fue completado y enviado por su patólogo a usted y a los demás médicos de su equipo de atención médica. Esta sección se usa a menudo para agregar los resultados de pruebas adicionales que se realizaron, como inmunohistoquímica u otras pruebas especializadas a su informe.

Los resultados de una consulta o revisión interna o externa de su caso también pueden incluirse en esta sección.

Un apéndice solo debe usarse para describir información adicional que respalde el diagnóstico original. La nueva información que resulte en un cambio de diagnóstico debe notificarse como algo llamado enmienda.

Pregúntele a su médico cualquier pregunta que tenga sobre su informe de patología o tratamiento.

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