Invasiivne rinnanäärme duktaalne kartsinoom

Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Juuli 14, 2024

---

Invasiivne duktaalne kartsinoom (tuntud ka kui invasiivne rinnakartsinoom) on kõige levinum rinnavähi tüüp. See algab rinnajuhasid vooderdavatest rakkudest ja tungib ümbritsevasse rinnakoesse. "Invasiivne" tähendab, et vähk on levinud kanalitest kaugemale lähedalasuvatesse kudedesse, ja "juhaline" viitab kanalitele, kust vähk algab. Kui seda ei ravita, võib invasiivne duktaalne kartsinoom levida teistele kehaosadele, näiteks lümfisõlmed, luud ja kopsud.

Millised on invasiivse duktaalse kartsinoomi sümptomid?

Invasiivse duktaalse kartsinoomi sümptomid võivad olla erinevad, kuid levinumad sümptomid on järgmised:

1. Tükk või mass: Kõige tavalisem sümptom on rinnas uus tükk või mass. Need tükid on sageli kõvad ja ebakorrapärase kujuga, kuid võivad olla ka pehmed või ümarad.
2. Rindade kuju või suuruse muutused: Igasugune märgatav muutus rindade suuruses, kujus või välimuses.
3. Naha muutused: Naha lohud, punetus või punetus rinnal.
4. Nibude muutused: nibu ümberpööramine, eritis (eriti kui see on verine) või muutused nibu välimuses.
5. Valu: Kuigi rinnavalu seostatakse sagedamini healoomuliste seisunditega, võivad mõned invasiivse duktaalse kartsinoomiga naised kogeda püsivat valu teatud rinnapiirkonnas.
6. paistetus: osa või kogu rinna turse, isegi kui tükki pole tunda.
7. Laienenud lümfisõlmed: Turse või tükid lümfisõlmed käe all või rangluu ümber.

Mis põhjustab invasiivset duktaalset kartsinoomi?

Invasiivse duktaalse kartsinoomi täpne põhjus ei ole teada, kuid mitmed tegurid võivad suurendada seda tüüpi rinnavähi tekkeriski:

1. Geneetilised tegurid: teatud geenide, nagu BRCA1 ja BRCA2, mutatsioonid suurendavad oluliselt rinnavähi riski. Rinnavähi perekonna ajalugu viitab ka geneetilisele eelsoodumusele.
2. Hormonaalsed tegurid: Pikaajaline kokkupuude östrogeeni ja progesterooniga, nagu menstruatsiooni algus varases eas, hiline menopaus, laste puudumine või esimese lapse saamine pärast 30. eluaastat ja hormoonasendusravi, võivad riski suurendada.
3. vanus: Invasiivse duktaalse kartsinoomi tekkerisk suureneb koos vanusega, eriti pärast 50. eluaastat.
4. Rinnahaiguste isiklik ajalugu: kui teil on anamneesis rinnavähk või teatud rinnanäärmevähiga mitteseotud seisundid, nt tavaline duktaalne hüperplaasia (UDH) or ebatüüpiline duktaalne hüperplaasia (ADH) võib riski suurendada.
5. Ductal kartsinoom in situ (DCIS): DCIS on rinnanäärmevähi mitteinvasiivne vorm, mis piirdub kanalitega. Kuigi see ei ole invasiivne, võib see suurendada invasiivse duktaalse kartsinoomi tekke riski, kui seda ei ravita.
6. Kiirguse kokkupuude: Eelnev rindkere kiiritusravi, eriti lapsepõlves või noores täiskasvanueas, võib riski suurendada.
7. Elustiili tegurid: Alkoholi tarbimine, ülekaalulisus ja vähene füüsiline aktiivsus on seotud suurema rinnavähiriskiga.
8. Keskkonnategurid: Kokkupuude teatud kemikaalide ja keskkonnasaasteainetega võib riski kaasa aidata, kuigi see on vähem selge.

Millised geneetilised muutused on seotud invasiivse duktaalse kartsinoomiga?

Spetsiifilised geneetilised muutused võivad suurendada invasiivse duktaalse kartsinoomi tekkeriski. Mutatsioonid geenides nagu BRCA1 ja BRCA2 on ühed kõige tuntumad riskitegurid. Need geenid aitavad tavaliselt parandada DNA kahjustusi, kuid mutatsioonid võivad takistada nende korrektset toimimist, mis suurendab rinnavähi riski. Muud geneetilised muutused, näiteks mutatsioonid TP53 ja PALB2, võib samuti mängida rolli invasiivse duktaalse kartsinoomi tekkes.

Millised geneetilised sündroomid on seotud invasiivse duktaalse kartsinoomiga?

Mitmed geneetilised sündroomid on seotud invasiivse duktaalse kartsinoomi suurenenud riskiga, sealhulgas:

• Pärilik rinna- ja munasarjavähi sündroom (HBOC): Seda sündroomi põhjustavad kõige sagedamini BRCA1 või BRCA2 geenide mutatsioonid ning see suurendab rinna- ja munasarjavähi riski.
• Li-Fraumeni sündroom: TP53 geeni mutatsioonidest tingitud sündroom suurendab mitmete vähiliikide, sealhulgas rinnavähi riski.
• Cowdeni sündroom: Seotud mutatsioonidega PTEN geen, suurendab see sündroom rinnavähi, samuti kilpnäärme- ja emakavähi riski.

Kuidas seda diagnoosi tehakse?

Invasiivse duktaalse kartsinoomi diagnoos tehakse tavaliselt pärast väikese kasvajaproovi eemaldamist protseduuriga, mida nimetatakse biopsia. Seejärel saadetakse kude mikroskoobi all uurimiseks patoloogile. Seejärel võidakse teile pakkuda täiendavat operatsiooni kasvaja täielikuks eemaldamiseks.

Nottinghami histoloogiline hinne

Nottinghami histoloogiline hinne on süsteem, mida kasutatakse invasiivse duktaalse kartsinoomi agressiivsuse hindamiseks, uurides vähirakke mikroskoobi all. Hinne määratakse kolme spetsiifilise tunnuse põhjal:

1. Tubulite moodustumine: See viitab sellele, kui suur osa kasvajast koosneb ümmargustest näärmelaadsetest struktuuridest, mida nimetatakse tuubuliteks. Suurema tuubulite moodustumisega kasvajad kipuvad olema vähem agressiivsed.
2. Tuumapleomorfism: See kirjeldab, kui ebanormaalne on vähirakud tuum (DNA-d sisaldav raku osa) näeb välja võrreldes tavaliste rakkudega ja kui palju varieeruvust on rakkude vahel. Mida ebanormaalsem see tundub, seda kõrgem on hinne.
3. Mitootiline kiirus: See mõõdab, kui palju rakke kasvajas jaguneb uute rakkude moodustamiseks. Suurem arv mitootilised figuurid viitab agressiivsemale kasvajale.

Kõiki neid omadusi hinnatakse 1–3 ja hinded liidetakse kokku, et määrata lõplik hind:

• 1. klass (madal hinne): Need kasvajad kasvavad aeglasemalt ja on väiksema tõenäosusega metastaasideks (levi) kuni lümfisõlmed.
• 2. klass (keskaste): Need kasvajad kasvavad mõõdukalt ja on agressiivsemad ning suurema riskiga metastaase et lümfisõlmed.
• 3. klass (kõrge hinne): Need kasvajad kipuvad kiiresti kasvama ja on seotud suure metastaatilise haiguse riskiga.

Kasvaja suurus

Rinnakasvaja suurus on oluline, kuna seda kasutatakse patoloogilise kasvaja staadiumi (pT) määramiseks ja kuna suuremad kasvajad annavad metastaase (levivad) tõenäolisemalt. lümfisõlmed ja muud kehaosad. Kasvaja suurust saab määrata alles pärast kogu kasvaja eemaldamist. Sel põhjusel ei lisata seda teie patoloogiaaruandesse pärast a biopsia.

Hormooni retseptorid – ER ja PR

ER (östrogeeni retseptor) ja PR (progesterooni retseptor) on mõnedes rinnavähirakkudes valgud. Need retseptorid seonduvad vastavalt hormoonide östrogeeni ja progesterooniga. Kui need hormoonid kinnituvad oma retseptoritele, võivad nad stimuleerida vähirakkude kasvu. Nende retseptorite olemasolu või puudumine võib klassifitseerida invasiivse duktaalse kartsinoomi, mis on oluline ravivõimaluste ja prognoosi määramisel.

Miks on ER ja PR hindamine oluline?

ER ja PR olemasolu rinnavähirakkudes tähendab, et vähk on hormooniretseptor-positiivne. Seda tüüpi vähki ravitakse sageli hormoonraviga (endokriinraviga), mis blokeerib vähirakkude võimet kasutada hormoone. Levinud hormoonteraapiad hõlmavad tamoksifeeni, aromataasi inhibiitoreid (nagu anastrosool, letrosool ja eksemestaan) ja ravimeid, mis alandavad hormoonide taset või blokeerivad retseptoreid. Hormoonretseptor-positiivsed vähid reageerivad sageli nendele ravimeetoditele hästi.

Hormoonretseptor-positiivsetel rinnavähidel on üldiselt parem toime prognoos kui hormoonretseptor-negatiivsed vähid. Nad kipuvad kasvama aeglasemalt ja on vähem agressiivsed. Lisaks sellele reageerivad hormoonretseptor-positiivsed vähid tõenäolisemalt hormoonravile, mis võib vähendada kordumise riski ja parandada pikaajalisi tulemusi.

Kuidas ER ja PR hinnatakse ja teatatakse?

ER ja PR staatust hinnatakse läbi immunohistokeemia (IHC), mis viidi läbi kasvajakoe prooviga, mis on saadud a biopsia või operatsioon. Test mõõdab nende hormoonretseptorite olemasolu vähirakkudes.

Tavaliselt esitatakse tulemused järgmiselt:

1. Positiivsete rakkude protsent: Teie aruanne võib sisaldada ER- ja PR-retseptoritega vähirakkude protsenti. Näiteks võib aruanne väita, et 80% kasvajarakkudest on ER-positiivsed ja 70% on PR-positiivsed.
2. Värvimise intensiivsus: Värvimise intensiivsus (nõrk, mõõdukas või tugev) peegeldab retseptorite arvu tuum vähirakkudest. See võib aidata määrata hormoonravile reageerimise tõenäosust.
3. Allredi skoor või H-skoor: Mõned aruanded võivad kasutada hindamissüsteemi, nagu Allredi skoor või H-skoor, mis kombineerib positiivsete rakkude protsendi ja värvimise intensiivsuse, et saada üldine hind. Kõrgemad skoorid näitavad suuremat tõenäosust, et hormoonravi on efektiivne.

HER2

HER2 ehk inimese epidermaalse kasvufaktori retseptor 2 on valk, mida leidub mõnede rinnavähirakkude pinnal. See mängib rolli rakkude kasvus ja jagunemises. Mõne rinnavähi korral amplifitseeritakse HER2 geen, mis põhjustab HER2 valgu ületootmist. Seda seisundit nimetatakse HER2-positiivseks rinnavähiks.

Miks on HER2 hindamine oluline?

HER2-positiivsetel rinnavähkidel on üldiselt erinev prognoos võrreldes HER2-negatiivsete rinnavähiga. Enne sihipäraste ravimeetodite tulekut seostati HER2-positiivseid vähkkasvajaid halvema prognoosiga. Kuid tõhusate HER2-le suunatud raviga on nende patsientide prognoos oluliselt paranenud. HER2 staatuse teadmine aitab planeerida ka haiguse üldist ravi. Näiteks võivad HER2-positiivsed patsiendid lisaks sihipärasele ravile saada keemiaravi ja muude ravimeetodite kombinatsiooni, mis on kohandatud nende spetsiifilisele vähiprofiilile.

Kuidas hinnatakse HER2-d invasiivse duktaalse kartsinoomi korral?

HER2 staatust hinnatakse kasvajakoeprooviga tehtud testidega, mille võib saada biopsia või operatsiooni käigus. Kasutatakse kahte peamist testi:

1. Immunohistokeemia (IHC): See test mõõdab HER2 valgu kogust vähirakkude pinnal. Tulemused esitatakse skoorina 0 kuni 3+. Skoor 0 või 1+ loetakse HER2-negatiivseks, 2+ on piiripealne ja 3+ on HER2-positiivne.
2. Fluorestsents in situ hübridisatsioon (FISH): See test otsib HER2 geeni koopiate arvu vähirakkudes. Seda kasutatakse sageli piiripealsete IHC tulemuste kinnitamiseks. Kui FISH-test näitab tavapärasest rohkem HER2 geeni koopiaid, loetakse vähk HER2-positiivseks.

Kasvaja pikendamine

Invasiivne duktaalne kartsinoom saab alguse rinnast, kuid kasvaja võib levida katvasse nahka või rindkere seina lihastesse. Kasvaja pikendamist kasutatakse siis, kui kasvajarakud leitakse nahast või rinna all olevatest lihastest. Kasvaja laienemine on oluline, kuna see on seotud suurema riskiga, et kasvaja kasvab pärast ravi tagasi (lokaalne kordumine) või et vähirakud liiguvad kaugemasse kehapiirkonda, näiteks kopsu. Kasvaja pikendamist kasutatakse ka patoloogilise kasvaja staadiumi (pT) määramiseks.

Lümfovaskulaarne invasioon

Lümfovaskulaarne invasioon (LVI) rinnanäärme invasiivse duktaalse kartsinoomi kontekstis viitab termin vähirakkudele lümfisoontes või kasvaja lähedal asuvates veresoontes. See näitab, et vähk võib organismi vereringesüsteemide kaudu levida oma algsest asukohast kaugemale. LVI-d saab tuvastada alles pärast seda, kui patoloog uurib kudesid mikroskoobi all. Patoloogid otsivad vähirakke lümfi- või veresoonte luumenist, mis võivad ilmneda klastrite või üksikute rakkudena, mis on ümbritsetud vaba ruumiga, mis näitab veresoonte seinu.

LVI esinemine on rinnavähi oluline prognostiline tegur. See on seotud suurema kordumise riskiga ja metastaasid, kuna vähirakud võivad liikuda lümfisüsteemi või vereringe kaudu kaugematesse kehaosadesse. See leid kutsub sageli esile agressiivsema ravi lähenemisviisi, mis võib hõlmata täiendavat keemiaravi, kiiritusravi või sihtravi, sõltuvalt muudest teguritest, nagu vähi üldine staadium, hormooni retseptori staatus ja HER2 staatus.

Veerised

Patoloogias on veeris koe lõike serv kasvaja eemaldamisel kehast. Patoloogiaaruandes kirjeldatud veerised on väga olulised, kuna need näitavad, kas kogu kasvaja eemaldati või kas osa kasvajast jäeti maha. Marginaali olek määrab, millist (kui üldse) täiendavat ravi võite vajada.

Enamikus patoloogiaaruannetes kirjeldatakse ainult marginaale pärast kirurgilist protseduuri, mida nimetatakse an ekstsisioon or resektsioon on tehtud kogu kasvaja eemaldamiseks. Sel põhjusel ei kirjeldata tavaliselt veerisid pärast a biopsia tehakse ainult osa kasvaja eemaldamiseks. Patoloogiaaruandes kirjeldatud servade arv sõltub eemaldatud kudede tüüpidest ja kasvaja asukohast. Äärise suurus (tavakoe hulk kasvaja ja lõikeserva vahel) sõltub eemaldatava kasvaja tüübist ja kasvaja asukohast.

Patoloogid uurivad hoolikalt servasid, et otsida kasvajarakke koe lõikeservas. Kui koe lõikeservas on näha kasvajarakke, kirjeldatakse marginaali positiivsena. Kui koe lõikeservas ei ole näha kasvajarakke, kirjeldatakse marginaali negatiivsena. Isegi kui kõik veerised on negatiivsed, mõõdavad mõned patoloogiaaruanded ka koe lõikeservale lähimaid kasvajarakke.

Positiivne (või väga lähedane) marginaal on oluline, kuna see tähendab, et kasvaja kirurgilise eemaldamise ajal võisid kasvajarakud teie kehasse jääda. Sel põhjusel võidakse positiivse marginaaliga patsientidele pakkuda veel üks operatsioon ülejäänud kasvaja eemaldamiseks või kiiritusravi positiivse marginaaliga kehapiirkonda.

 

Lümfisõlmed

Lümfisõlmed on väikesed oakujulised struktuurid, mis on osa immuunsüsteemist. Need toimivad filtritena, püüdes kinni bakterid, viirused ja vähirakud. Lümfisõlmed sisaldavad immuunrakke, mis võivad rünnata ja hävitada kogu kehas ringlevas lümfivedelikus sisalduvaid kahjulikke aineid.

Miks on lümfisõlmede uurimine oluline?

Lümfisõlmede uurimine on oluline invasiivse duktaalse kartsinoomi leviku mõistmiseks. Kui rinnavähk levib, liigub see sageli kõigepealt lähedalasuvatesse lümfisõlmedesse, enne kui jõuab teistesse kehaosadesse. Neid lümfisõlmi uurides saab teie patoloog kindlaks teha, kas vähk on levinud rinnast kaugemale. Seda teavet kasutatakse vähi staadiumi määramiseks, ravi planeerimiseks ja hindamiseks prognoos. Kui lümfisõlmedes avastatakse vähk, võib see viidata suuremale kordumise riskile ja vajadusele agressiivsema ravi järele.

Milliseid lümfisõlmi uuritakse tavaliselt invasiivse duktaalse kartsinoomiga patsientidel?

Invasiivse duktaalse kartsinoomiga patsientide puhul on tavaliselt uuritavad lümfisõlmed:

• Aksillaarsed lümfisõlmed: Need asuvad käsivarre all ja on kõige levinumad lümfisõlmed, mida rinnavähi korral uuritakse. Need jagunevad tasemeteks vastavalt nende asukohale rinnalihaste suhtes.
• Sentinell-lümfisõlmed: Need on esimesed lümfisõlmed, kuhu vähirakud primaarsest kasvajast tõenäoliselt levivad. Sentinell-lümfisõlmede biopsia on protseduur, mille käigus eemaldatakse üks või paar sõlme ja testitakse vähirakkude suhtes.
• Sisemised rinnanäärme lümfisõlmed: Need asuvad rinnaku lähedal ja neid mõnikord uuritakse, eriti kui valvurlümfisõlmedes leitakse vähki või kui pilditestid viitavad nende osalemisele.

Kuidas avaldatakse lümfisõlmede uuringu tulemused?

Lümfisõlmede uuringu tulemusi kirjeldatakse üksikasjalikult teie patoloogiaaruandes.

Aruanne sisaldab teavet järgmise kohta:

• Uuritud lümfisõlmede arv: Eemaldatud ja uuritud lümfisõlmede koguarv.
• Positiivsete lümfisõlmede arv: Lümfisõlmede arv, mis sisaldavad vähirakke.
• Tagatisraha suurus: Teie aruanne sisaldab tavaliselt lümfisõlmes leitud suurima kasvaja lademe suurust.
• Muud omadused: Mõnikord lisafunktsioonid, nt ekstranodaalne pikendus (vähi levik väljaspool lümfisõlme), märgitakse.

Mis on isoleeritud kasvajarakud (ITC)?

Patoloogid kasutavad terminit „isoleeritud kasvajarakud”, et kirjeldada kasvajarakkude rühma, mille mõõtmed on 0.2 mm või vähem ja mida leidub lümfisõlm. Lümfisõlmi, millel on ainult isoleeritud kasvajarakud (ITC), ei loeta patoloogilise sõlme staadiumi (pN) jaoks positiivseteks.

Mis on mikrometastaas?

"Mikrometastaasid" on kasvajarakkude rühm suurusega 0.2 mm kuni 2 mm, mida leidub lümfisõlm. Kui kõigis uuritud lümfisõlmedes leitakse ainult mikrometastaase, on patoloogilise sõlme staadium pN1mi.

Mis on makrometastaas?

"Makrometastaasid" on kasvajarakkude rühm, mille mõõtmed on üle 2 mm ja mida leidub lümfisõlm. Makrometastaasid on seotud halvemaga prognoos ja võib vajada täiendavat ravi.

Ductal kartsinoom in situ

Ductal kartsinoom in situ (DCIS) on mitteinvasiivne rinnavähi tüüp. Aja jooksul võib DCIS muutuda invasiivseks duktaalseks kartsinoomiks. Sel põhjusel nähakse DCIS-i sageli invasiivset duktaalset kartsinoomi ümbritsevas koes ja kui see ilmneb, lisatakse see teie patoloogiaaruandesse. Erinevalt invasiivsest duktaalsest kartsinoomist on DCIS-i kasvajarakud näha ainult kanalites, mitte ümbritsevas stroomas.

Ravi mõju

Kui saite ravi (kas keemia- või kiiritusravi) enne kasvaja eemaldamist, uurib teie patoloog kõiki esitatud kudesid, et näha, kui suur osa kasvajast on veel elus (elujõuline). Lümfisõlmed vähirakkudega, uuritakse ka ravitoimeid. Suurem raviefekt (pole või on väga vähe allesjäänud elujõulisi kasvajarakke) on seotud parema haigusvaba ja üldise elulemusega.

Invasiivse duktaalse kartsinoomi patoloogiline staadium

Rinnanäärme invasiivse duktaalse kartsinoomi patoloogiline staadium aitab arstidel mõista, kui kaugele vähk on levinud, ja kavandada parimat ravi. Süsteem kasutab peamiselt TNM-i etappi, mis tähistab kasvajat, sõlme ja metastaase. Varajases staadiumis vähid (nagu T1 või N0) võivad vajada ainult operatsiooni ja võib-olla ka kiiritust, samas kui kaugelearenenud staadiumid (nagu T3 või N3) võivad vajada kirurgia, kiirituse, keemiaravi ja sihipäraste ravimeetodite kombinatsiooni. Õige staadiumi määramine tagab, et patsiendid saavad nende haiguse ulatusest lähtuvalt kõige tõhusamat ravi, mis võib parandada ellujäämise määra ja elukvaliteeti.

Kasvaja staadium (pT)

See funktsioon uurib rinnanäärme kasvaja suurust ja ulatust. Kasvajat mõõdetakse sentimeetrites ja hinnatakse selle kasvu rinnakoest väljapoole.

T0: Puuduvad tõendid primaarse kasvaja kohta. See tähendab, et rinnast ei leita kasvajat.

T1: Kasvaja suurim suurus on 2 sentimeetrit või väiksem. See etapp jaguneb veel järgmisteks osadeks:

• T1 miili: Kasvaja on 1 millimeeter või väiksem.
• T1a: Kasvaja on suurem kui 1 millimeeter, kuid mitte suurem kui 5 millimeetrit.
• T1b: Kasvaja on suurem kui 5 millimeetrit, kuid mitte suurem kui 10 millimeetrit.
• T1c: Kasvaja on suurem kui 10 millimeetrit, kuid mitte üle 20 millimeetri.

T2: Kasvaja on suurem kui 2 sentimeetrit, kuid mitte suurem kui 5 sentimeetrit.

T3: Kasvaja on suurem kui 5 sentimeetrit.

T4: Kasvaja on levinud rindkere seinale või nahale, olenemata selle suurusest. See etapp jaguneb veel järgmisteks osadeks:

• T4a: Kasvaja on tunginud rindkere seina.
• T4b: Kasvaja on levinud nahale, põhjustades haavandeid või turset.
• T4c: Esinevad nii T4a kui ka T4b.
• T4d: Põletikuline rinnavähk, mida iseloomustab rinnanaha punetus ja turse.

Sõlme staadium (pN)

See funktsioon uurib, kas vähk on levinud läheduses lümfisõlmed, mis on väikesed oakujulised struktuurid, mida leidub kogu kehas.

N0: Lähedal asuvates lümfisõlmedes vähki ei leitud.

N1: Vähk on levinud 1 kuni 3 aksillaarsesse lümfisõlme (käevarre alla).

N2: Vähk on levinud:

• N2a: 4 kuni 9 aksillaarset lümfisõlme.
• N2b: Sisemised rinnanäärme lümfisõlmed ilma aksillaarsete lümfisõlmedeta.

N3: Vähk on levinud:

• N3a: 10 või enam aksillaarset lümfisõlme või kaks infraklavikulaarset lümfisõlme (rangluu all).
• N3b: Sisemised rinnanäärme lümfisõlmed ja kaenlaalused lümfisõlmed.
• N3c: Supraklavikulaarsed lümfisõlmed (rangluu kohal).

Selle artikli kohta

Arstid kirjutasid selle artikli, et aidata teil lugeda ja mõista rinnanäärme invasiivse duktaalse kartsinoomi patoloogiaaruannet.  Kontakt kui teil on küsimusi selle artikli või teie patoloogiaaruande kohta. Lugege Käesoleva artikli tüüpilise patoloogiaraporti osade üldisemaks sissejuhatuseks.

Muud kasulikud ressursid

Patoloogia atlas