Invasiivne käärsoole adenokartsinoom

Jason Wasserman MD PhD FRCPC ja Zuzanna Gorski MD
Veebruar 7, 2025

---

Käärsoole invasiivne adenokartsinoom on kõige levinum käärsoolevähi tüüp. See algab aastal näärmerakud mis ääristavad käärsoole sisemust. Kui kasvaja kasvab, võib see maale tungima käärsoole seina sügavamatesse kihtidesse ja levib teistesse kehaosadesse. Mõiste "invasiivne" tähendab, et vähk on liikunud käärsoole sisemisest limaskestast kaugemale sügavamatesse kudedesse.

Millised on käärsoole invasiivse adenokartsinoomi sümptomid?

Sümptomid varieeruvad sõltuvalt kasvaja suurusest ja asukohast. Paljud inimesed kogevad muutusi oma väljaheites, nagu kõhulahtisus, kõhukinnisus või tunne, et sooled ei tühjene täielikult. Teised sümptomid on veri väljaheites, kõhuvalu, seletamatu kaalulangus ja väsimus. Mõnel juhul ei pruugi käärsoolevähk põhjustada märgatavaid sümptomeid enne, kui see on jõudnud kaugelearenenud staadiumisse.

Mis põhjustab invasiivset adenokartsinoomi?

Käärsoolevähi täpne põhjus ei ole alati teada, kuid on tuvastatud mitmeid riskitegureid:

• Dieet ja elustiil: Kõrge punase ja töödeldud liha ning vähese kiudainesisaldusega dieet on seotud käärsoolevähi suurenenud riskiga. Vähene füüsiline aktiivsus, rasvumine ja alkoholi tarbimine on samuti teadaolevad riskitegurid.
• Geneetilised tegurid: Mõned inimesed pärivad geneetilisi mutatsioone mis suurendavad nende riski haigestuda käärsoolevähki. Sellised seisundid nagu perekondlik adenomatoosne polüpoos (FAP) ja Lynchi sündroom suurendavad märkimisväärselt vähi tõenäosust.
• Krooniline põletik: Pikaajaline põletik käärsooles, näiteks Crohni tõve või haavandilise koliidi korral, suurendab käärsoolevähi tekkeriski.
• Muud riskifaktorid: Varasemat vaagnapiirkonna kiiritusravi, teatud haruldasi haigusseisundeid ja suitsetamist on seostatud käärsoolevähi suurenenud riskiga.

Kuidas seda diagnoosi tehakse?

Invasiivse adenokartsinoomi diagnoos tehakse tavaliselt pärast kolonoskoopiat, mille käigus arst teeb biopsia väikese koeproovi eemaldamiseks käärsoole kahtlasest piirkonnast. A patoloog uurib biopsiat mikroskoobi all, et kinnitada vähi olemasolu. Kui avastatakse vähk, võidakse haiguse ulatuse kindlakstegemiseks teha täiendavaid uuringuid, nagu pildiskaneerimine või vereanalüüs.

Kuidas see kasvaja mikroskoobi all välja näeb?

Mikroskoobi all näib käärsoole invasiivne adenokartsinoom ebakorrapärase kujuga näärmed mis tungivad käärsoole seina sügavamatesse kihtidesse. Kasvajarakud võivad tavalistest käärsoolerakkudest erineda, tunduvad sageli suuremad ja tumedamad tuumad. Mõned kasvajad toodavad mutsiin, mida on näha koes.

Histoloogiline hinne

Patoloogid kasutavad hindamissüsteemi, et kirjeldada, kui palju kasvajarakud sarnanevad normaalsele käärsoolekoele. Traditsiooniliselt neljaastmeline süsteem on kasutatud kasvajarakkude moodustumise protsendi alusel näärmed.

• Hästi eristuv (1. klass): Rohkem kui 95% kasvajast moodustab näärmed.
• Mõõdukalt diferentseeritud (2. klass): 50-95% kasvajast moodustab näärmed.
• Halvasti diferentseeritud (3. klass): vähem kui 50% kasvajast moodustab näärmed.
• Diferentseerimata (4. klass): Näärmete moodustumist ei toimu või mutsiin toodang, mille nr lamerakk or neuroendokriinne eristamine.

Maailma Terviseorganisatsiooni viimastes suunistes pakutakse välja lihtsustatud kahetasandiline süsteem:

• Madal hinne: see hõlmab hästi ja mõõdukalt diferentseerunud kasvajaid (1. ja 2. aste), mis moodustavad endiselt näärmelaadseid struktuure.
• Kõrge hinne: See hõlmab halvasti diferentseerunud ja diferentseerumata kasvajaid (3. ja 4. aste), millel on vähe näärmete moodustumist.

Limaskesta diferentseerumine

Patoloogid kasutavad terminit limaskestade diferentseerumine, et kirjeldada kasvajaid, mis sisaldavad suures koguses rakuvälist mutsiin. Mutsiin on spetsiaalne valgu tüüp, mida toodavad nii normaalsed kui ka kasvajarakud. Ekstratsellulaarne tähendab, et mutsiini nähti väljaspool kasvajarakke. Kui rohkem kui 50% kasvajast koosneb mutsiinist, nimetatakse kasvajat limaskestade adenokartsinoom.

Kasvaja pikendamine

Invasiivne adenokartsinoom saab alguse käärsoole sisemisest limaskestast, mida nimetatakse epiteel. Kui kasvaja kasvab, võib see ulatuda sügavamatesse kihtidesse:

1. Lamina propria: Esimene kiht epiteeli all.
2. Muscularis limaskestad: õhuke lihaskiht, mis eraldab limaskesta sügavamatest kihtidest.
3. Submukosa: kiht, mis sisaldab veresooni ja närve.
4. Muscularis propria: paksem lihaskiht, mis vastutab toidu liikumise eest läbi käärsoole.
5. serosa: käärsoole osi kattev välimine kiht.

Kasvaja peab tungima lihaste limaskestale, et seda saaks pidada invasiivseks adenokartsinoomiks. Limaskestaga piiratud kasvajaid nimetatakse intramukosaalseks kartsinoomiks.

Kasvaja (T) staadiumi määramiseks kasutatakse invasiooni sügavust:

• pTis: kartsinoom in situ, intramukoosne kartsinoom (lamina propria haaratus ilma laienemiseta läbi muscularis mucosae).
• pT1: Kasvaja tungib submukoosse (läbi muscularis limaskesta, kuid mitte muscularis propria).
  
• pT2: Kasvaja tungib muscularis propria.
  
• pT3: Kasvaja tungib läbi muscularis propria perikolorektaalsetesse kudedesse.
  
• pT4: Kasvaja tungib vistseraalsesse kõhukelmesse või tungib/kleepub külgnevasse elundisse või struktuuri.
  • pT4a: Kasvaja tungib läbi vistseraalse kõhukelme, sealhulgas soole jäme perforatsioon läbi kasvaja ja kasvaja pidev invasioon põletikuliste piirkondade kaudu vistseraalse kõhukelme pinnale.
  • pT4b: Kasvaja tungib otse külgnevatesse organitesse või struktuuridesse või kleepub nende külge.
    

Lümfovaskulaarne invasioon

Lümfovaskulaarne invasioon (LVI) tekib siis, kui vähirakud sisenevad väikestesse veresoontesse või lümfikanalitesse. See suurendab vähi leviku ohtu lümfisõlmed või kauged elundid.

Vaskulaarne invasioon

Vaskulaarne invasioon tähendab, et vähirakud on levinud veresoontesse. Seda saab liigitada:

• Intramuraalne veresoonte invasioon (IMVI): Vähirakud asuvad soole seina sees olevates veresoontes.
• Ekstramuraalne veresoonte invasioon (EMVI): Vähirakud on levinud soole seinast kaugemale veresoontesse. EMVI-d peetakse tõsisemaks kui IMVI-d, kuna see on seotud suurema vähi leviku riskiga teistesse kehaosadesse.

Perineuraalne invasioon

Perineuraalne invasioon (PNI) tekib siis, kui vähirakud kasvavad mööda närve. See on seotud suurenenud kohaliku kordumise riski ja halvemate tulemustega.

Kasvaja tekkimine

Kasvaja pungumine viitab üksikutele vähirakkudele või väikestele rakukogumitele (kuni neli) kasvaja servas. Mikroskoobi all nähtud pungade arvu põhjal klassifitseeritakse kasvaja teke madalaks, keskmiseks või kõrgeks. Kõrgetasemelist lootustumist seostatakse agressiivsema käitumisega ja halvemaga prognoos.

Veerised

Veerised on operatsiooni ajal eemaldatud koe servad. Käärsoolevähi kirurgias uurivad patoloogid erinevat tüüpi piire:

• Proksimaalsed ja distaalsed servad: Need on operatsiooni käigus eemaldatud käärsoolesegmendi otsad.
• Ümbermõõdu resektsiooni piir (CRM): resekteeritud koe välimine serv, mis on eriti oluline pärasoolevähi korral.
• Mesokoolne marginaal: see piir on oluline pimesoole kasvajate puhul. Varu loetakse positiivseks, kui vähirakud leitakse servast, mis tähendab, et mõni vähk võib olla maha jäänud. Negatiivne marginaal tähendab, et servast vähki ei leitud, mis näitab, et kasvaja oli täielikult eemaldatud.

Ravi mõju

Kasvaja võib kahaneda või täielikult kaduda, kui patsient saab enne operatsiooni ravi, näiteks keemia- või kiiritusravi. Patoloogid hinnata kasvajat, et teha kindlaks, kui palju on pärast ravi järele jäänud.

Vastus liigitatakse järgmiselt:

• Elujõulisi vähirakke pole (täielik vastus, skoor 0).
• Üksikud rakud või haruldased väikesed vähirakkude rühmad (peaaegu täielik ravivastus, skoor 1).
• Vähkkasvaja jääk, millel on märke kasvaja regressioonist, kuid rohkem kui üksikud rakud või haruldased väikesed rühmad (osaline vastus, skoor 2).
• Ulatuslik jääkvähk ilma ilmse kasvaja regressioonita (halb või puudub ravivastus, skoor 3).

Invasiivne adenokartsinoom polüübis

Invasiivne adenokartsinoom võib areneda käärsoole polüübis. Polüübid on kasvajad käärsoole sisemisel limaskestal ja nende tüüpide hulka kuuluvad torukujuline adenoom, tubulovilloosne adenoom, villiline adenoomja istuvad sakilised kahjustused. Kui vähk piirdub polüüpiga ega ole sellest kaugemale levinud, prognoos on üldiselt väga hea ja polüübi täielik eemaldamine võib olla raviv.

Haggit tasemed

Varreliste polüüpide korral, kus polüübil on vars, sügavus invasioon Seda hinnatakse Haggitti tasemete abil:

• Tase 1: Vähk on piiratud polüübi peaga.
• Tase 2: Vähk tungib polüübi kaela.
• Tase 3: Vähk tungib polüübi varre.
• Tase 4: Vähk ulatub varrest väljapoole käärsoole seina submukoosse.

Kikuchi tasemed

Istuvatel polüüpidel, millel pole vart, invasioon hinnatakse Kikuchi tasemete abil:

• Sm1: Pindmine submukoosne invasioon.
• Sm2: Keskmise taseme submukoosne invasioon.
• Sm3: Sügav submukoosne invasioon.

Oht lümfisõlm metastaasid suureneb submukoosse invasiooni sügavamate tasemetega. Kui vähk on tunginud sügavale submukoosse, võib osutuda vajalikuks operatsioon käärsoole osa eemaldamiseks, et tagada kasvaja täielik eemaldamine ja hinnata levikut lümfisõlmedesse.

Kasvaja ladestused

Kasvaja ladestused on väikesed vähirakkude rühmad, mida leidub käär- või pärasoole ümbritsevas rasvas. Need asuvad primaarse kasvaja lümfidrenaaži piirkonnas, kuid ei sisalda tuvastatavaid lümfisõlm kude või veresooned. Kui veresoones leitakse kasvaja fookus, klassifitseeritakse see järgmiselt veresoonte invasioon pigem kasvaja ladestumist. Samamoodi, kui kasvaja fookus leitakse närvi lähedal, klassifitseeritakse see järgmiselt perineuraalne invasioon.

Kasvaja ladestused on olulised, kuna nende olemasolu suurendab vähi leviku ohtu. Kui kasvaja ladestused on olemas, kuid lümfisõlmed ei sisalda vähki, klassifitseeritakse vähk järgmiselt N1c, olenemata kasvaja (T) staadiumist. Kui leitakse ka positiivsed lümfisõlmed, klassifitseeritakse vähk kaasatud lümfisõlmede arvu järgi (N1a või N1b), kuid kasvaja ladestumise olemasolu ja arv märgitakse siiski patoloogiaaruandesse. Kasvaja ladestumist peetakse negatiivseks prognostiliseks teguriks ja nende olemasolu võib mõjutada raviotsuseid, näiteks keemiaravi vajadust.

Lümfisõlmed

Lümfisõlmed on väikesed immuunorganid, mida leidub kogu kehas. Vähirakud võivad levida kasvajast nendesse sõlmedesse lümfisoonte kaudu, ajendades arste neid eemaldama ja vähi suhtes uurima. Seda protsessi tuntakse kui metastaasid. Tavaliselt migreeruvad vähirakud kõigepealt kasvajale lähimatesse lümfisõlmedesse, kuid kahjustatud võivad olla ka kaugemad sõlmed. Kirurgid eemaldavad sageli kõigepealt lähimad lümfisõlmed ja võivad võtta täiendavaid lümfisõlmesid, kui need tunduvad laienenud ja potentsiaalselt vähkkasvajad.

Patoloogid uurivad eemaldatud lümfisõlmi ja annavad vähirakkude leidmisel tulemused positiivseteks ja kui mitte, siis negatiivseteks. Kui avastatakse vähk, võib aruanne näidata suurima klastri suurust, mida nimetatakse "fookuseks" või "hoiuseks". Ekstranodaalne pikendamine viitab kasvajarakkudele, mis tungivad läbi lümfisõlme väliskapsli lähedalasuvasse koesse.

Lümfisõlmede uurimine on oluline patoloogilise sõlme staadiumi (pN) määramiseks ja vähi leviku riski määramiseks teistele kehaosadele. See teave aitab arstidel otsustada, kas on vaja täiendavaid ravimeetodeid, nagu keemiaravi, kiiritus- või immunoteraapia.

Sobimatust parandavad valgud

Sobimatust parandavad valgud (MMR) on süsteem normaalsetes tervetes rakkudes, mis parandavad vead meie geneetilises materjalis (DNA). Süsteem sisaldab erinevaid valke, millest neli kõige levinumat on MSH2, MSH6, MLH1 ja PMS2. Neli MMR-valku töötavad paaris, et fikseerida kahjustatud DNA. Täpsemalt töötab MSH2 koos MSH6-ga ja MLH1 töötab koos PMS2-ga. Kui üks valk kaob, ei saa paar normaalselt funktsioneerida ja suureneb risk haigestuda vähki.

Kuidas patoloogid testivad mittevastavust parandavaid valke?

Kõige tavalisem viis mittevastavust parandavate valkude testimiseks on immunohistokeemia. See test võimaldab patoloogidel näha, kas kasvajarakud toodavad kõiki nelja mittevastavust parandavat valku. Selle testi tulemused esitatakse tavaliselt järgmiselt:

• Tavaline tulemus: säilinud valgu ekspressioon.
• Ebanormaalne tulemus: valgu ekspressiooni kadu.

Miks on ebakõla parandavate valkude testimine oluline?

Mittevastavuse parandamise testimine on oluline, kuna see aitab ennustada, kui hästi konkreetsed ravimeetodid võivad toimida. Näiteks reageerivad ebakõla parandava valgu ekspressiooni kadumisega vähid tõenäolisemalt immunoteraapiale nagu PD-1 või PD-L1 inhibiitorid. Selle põhjuseks on asjaolu, et paljud mutatsioonid, mida sageli esineb puudulikes kasvajates, võivad toota uusi antigeene, mis muudavad kasvaja nähtavamaks ja immuunsüsteemi suhtes haavatavamaks.

Mittesobivuse parandamise testimine viiakse läbi ka patsientide tuvastamiseks, kellel võib olla Lynchi sündroom, tuntud ka kui pärilik mittepolüpoosne kolorektaalne vähk (HNPCC). Lynchi sündroom on geneetiline haigus, mis suurendab riski haigestuda erinevat tüüpi vähki, sealhulgas söögitoruvähki, käärsoolevähki, endomeetriumi vähki, munasarjavähki ja maovähki.

Käärsoole invasiivse adenokartsinoomi molekulaarsed markerid

Käärsoolevähiga seotud geneetiliste muutuste otsimiseks võib kasvajakoega läbi viia molekulaarse testimise. Need testid tehakse tavaliselt kasutades järgmise põlvkonna järjestus (NGS), mis võimaldab patoloogidel uurida mitut geeni korraga. Testitud spetsiifilised geenid on institutsiooniti erinevad, kuid üldiselt hindavad nad mutatsioone, kustutamised ja ümberkorraldused mis võivad mõjutada prognoosi ja ravivõimalusi.

Molekulaarsete testide tulemused esitatakse tavaliselt järgmiselt:

• Muteerunud (muudetud): kasvajas esineb spetsiifiline geneetiline muutus.
• Metsiktüüp (muutmata): geen ei sisalda mutatsioone.
• Võimendatud või kustutatud: Mõnel geenil võivad olla lisakoopiad (amplifitseeritud) või need puuduvad täielikult (kustutatud), mis võib mõjutada kasvaja käitumist ja ravivastust.

KRIBI

KRIBI on geen, mis aitab reguleerida rakkude kasvu. KRAS-i mutatsioonid esinevad ligikaudu 40–50% kolorektaalvähkidest ja neid seostatakse resistentsusega teatud sihtravi suhtes, nagu EGFR-i vastased monoklonaalsed antikehad (tsetuksimab ja panitumumab). KRAS-i mutatsioonidega kasvajad kulgevad tavaliselt agressiivsemalt ja nendest ravimeetoditest ei ole kasu.

VENNA

VENNA mutatsioonid, eriti V600E mutatsioone, leidub umbes 8–12% kolorektaalvähi juhtudest. See mutatsioon on seotud kehvema prognoosiga, eriti mikrosatelliidi-stabiilsete (MSS) kasvajate korral. BRAF-i muteerunud kasvajad on sageli standardse keemiaravi suhtes resistentsed, kuid nad võivad reageerida sihipärasele ravile, mis spetsiifiliselt inhibeerib BRAF-i valku.

NRAS

NRAS mutatsioonid esinevad umbes 3-5% jämesoolevähkidest jms KRIBI mutatsioonid on seotud resistentsusega EGFR-vastase ravi suhtes. NRAS-i muteerunud kasvajatel võib olla agressiivsem kliiniline kulg.

PIK3CA

PIK3CA mutatsioonid esinevad ligikaudu 10–20% kolorektaalvähkidest ja võivad olla seotud resistentsusega teatud ravimeetodite, sealhulgas EGFR-vastaste ravimite suhtes. Mõned uuringud näitavad, et PIK3CA mutatsioonidega patsiendid võivad aspiriinravist kasu saada, kuid see jääb käimasolevate uuringute valdkonnaks.

Milline on prognoos inimesele, kellel on diagnoositud käärsoole invasiivne adenokartsinoom?

Prognoos sõltub mitmest tegurist, sealhulgas kasvaja astmest, invasiooni sügavusest, lümfisõlmede haaratusest ning lümfovaskulaarse, vaskulaarse ja perineuraalse invasiooni olemasolust.

Molekulaarsed markerid mängivad samuti rolli prognoosimisel:

• RAS mutatsioonid: Umbes 50% kolorektaalvähkidest on RAS-i geenimutatsioonid. Need kasvajad ei reageeri hästi teatud sihtravidele.
• BRAF mutatsioonid: BRAF p.V600E mutatsioon on seotud halvema prognoosiga.
• Mikrosatelliidi ebastabiilsus (MSI): Kõrge MSI-ga kasvajatel on parem prognoos ja nad reageerivad hästi immunoteraapiale. Seevastu BRAF-i mutatsioonidega mikrosatelliit-stabiilsete (MSS) kasvajate prognoos on halvem.

Nende funktsioonide mõistmine aitab arstidel määrata parimad ravivõimalused, sealhulgas kirurgia, keemiaravi ja sihipärased ravimeetodid.

Selle artikli kohta

Arstid kirjutasid selle artikli, et aidata teil lugeda ja mõista oma patoloogiaaruannet. Kontakt kui teil on selle artikli või oma patoloogiaaruande kohta küsimusi. Patoloogia aruande täieliku sissejuhatuse saamiseks lugege Käesoleva artikli.