Seedetrakti strooma kasvaja (GIST)

Jason Wasserman MD PhD FRCPC
Veebruar 25, 2025

Seedetrakti stroomakasvaja ehk GIST on teatud tüüpi vähk, mis saab alguse seedetraktist. Kõige tavalisemad kohad, kus GIST-id arenevad, on magu ja peensool, kuid need võivad esineda kõikjal seedetraktis. GIST-id erinevad teist tüüpi kasvajatest, kuna need saavad alguse spetsiaalsetest rakkudest, mida nimetatakse Cajali interstitsiaalseteks rakkudeks (ICC), mis aitavad koordineerida seedetrakti liikumist.

Millised on seedetrakti strooma kasvaja sümptomid?

GIST-i sümptomid võivad varieeruda sõltuvalt kasvaja suurusest ja asukohast. Mõnedel GIST-iga inimestel ei pruugi tekkida mingeid sümptomeid, eriti kui kasvaja on väike ja aeglaselt kasvav. Kuid kasvaja kasvades võib see põhjustada mitmesuguseid sümptomeid, sealhulgas:

• Kõhuvalu või ebamugavustunne: See on kõige levinum sümptom ja võib ulatuda kergest ebamugavustundest kuni tugeva valuni.
• Täiuslikkuse tunne: Mõned inimesed võivad tunda täiskõhutunnet pärast väikese toidukoguse söömist, eriti kui kasvaja asub maos.
• Iiveldus ja oksendamine: Need sümptomid võivad ilmneda, kui kasvaja põhjustab seedetrakti ummistuse.
• Verejooks: GIST-id võivad põhjustada seedetrakti verejooksu, mis võib ilmneda verena väljaheites (mis võib tunduda must ja tõrvane) või vere oksendamisena.
• Väsimus või nõrkus: Kui kasvaja põhjustab kroonilist verejooksu, võivad need sümptomid tuleneda aneemiast (madal punaste vereliblede arv).

Mis põhjustab seedetrakti strooma kasvajat?

GIST-id põhjustavad geneetilised mutatsioone mis esinevad seedetrakti rakkudes, täpsemalt teatud tüüpi rakus, mida nimetatakse Cajali interstitsiaalseks rakuks (ICC). Need rakud aitavad reguleerida toidu liikumist läbi seedetrakti. Kõige tavalisemad GIST-idega seotud mutatsioonid hõlmavad KIT geeni või PDGFRA geeni. Need mutatsioonid põhjustavad rakkude kontrollimatut kasvu, mis viib kasvaja tekkeni.

Enamik GIST-e esineb juhuslikult, mis tähendab, et mutatsioonid tekivad juhuslikult ega ole päritud. Kuid harvadel juhtudel võivad GIST-d olla osa perekondlikust geneetilisest sündroomist, näiteks 1. tüüpi neurofibromatoos (NF1) või Carney-Stratakise sündroom. Nende sündroomidega inimestel on suurem risk GIST-i ja muud tüüpi kasvajate tekkeks.

Histoloogilised tüübid

GIST-id võivad mikroskoobi all erineda ja patoloogid jagavad need kasvajarakkude välimuse põhjal kolme põhitüüpi:

• Epiteeli tüüp: Seda tüüpi kasvajarakud on ümmargused ja näevad välja nagu elundid vooderdavad rakud.
• Spindli tüüp: Seda tüüpi GIST-il on pikad ja õhukesed rakud, mis meenutavad spindlit või niiditükki. See on kõige levinum GIST-i tüüp.
• Segatüüp: Sellel tüübil on nii epiteeli- kui ka spindlirakkude tunnused.

Klass

Patoloogid klass GIST-id, et teha kindlaks, kui agressiivne kasvaja on. Hinne põhineb arvul mitootilised figuurid (jagavad kasvajarakud), mis on mikroskoobi all nähtavad konkreetses kasvaja piirkonnas.

• Madal hinne: See tähendab, et 5 mm² suurusel alal (või mikroskoobi all olevas 5 võimsas väljas) on 50 või vähem mitootilist kuju. Madala kvaliteediga GIST-id ei kasva tõenäoliselt kiiresti või levivad teistele kehaosadele.
• Kõrge hinne: See tähendab, et 5 mm² suurusel alal on rohkem kui 5 mitootilist figuuri. Kõrgekvaliteedilised GIST-id on agressiivsemad ja tõenäoliselt kasvavad kiiresti või levivad.

Kasvaja suurus

Kasvaja suurus on väga oluline, sest see aitab määrata kasvaja taastumise või leviku riski pärast ravi. Kuid kasvaja suurust saab täpselt mõõta alles pärast selle täielikku eemaldamist operatsiooniga.

Nekroos

Nekroos on rakkude või koe surm. GIST-ide kontekstis võib nekroos tekkida siis, kui kasvaja osad ei saa piisavalt verevarustust, mistõttu selle piirkonna rakud surevad. Nekroosi esinemine kasvajas võib olla märk sellest, et kasvaja on agressiivsem.

Riski hindamise skoor

GIST-i riskihindamise skoor aitab ennustada haigestumise tõenäosust metastaatiline haigus (kasvaja levik teistesse kehaosadesse) või kasvajaga seotud surm. Riskianalüüsi skoor teatatakse tavaliselt alles pärast kogu kasvaja kirurgilist eemaldamist.

See skoor põhineb kolmel teguril:

• Kasvaja suurus: Suurematel kasvajatel on suurem risk tagasi tulla.
• Kasvaja asukoht: Seedetrakti teatud osades, näiteks peensooles, esinevatel kasvajatel võib olla suurem risk kui teistes kohtades. Mao kasvajaid seostatakse üldiselt madalaima progresseeruva haiguse riskiga.
• Mitootiline arv: Arv mitootilised figuurid kasvajas jaguneb kahte rühma: 5 või vähem mitootilist figuuri 5 mm² kohta ja rohkem kui 5 mitootilist figuuri 5 mm² kohta. Progresseeruva haiguse tekkimise oht on väiksem, kui mitootilisi figuuri on 5 võrra vähem.

Nende tegurite põhjal võib kasvaja liigitada ühte neljast riskitasemest:

• Progresseeruva haiguse oht puudub.
• Madal progresseeruva haiguse risk.
• Mõõdukas progresseeruva haiguse risk.
• Kõrge progresseeruva haiguse risk.

Immunohistokeemia

Immunohistokeemia (IHC) on spetsiaalne test, mida patoloogid kasutavad kasvaja tüübi tuvastamiseks. Selles testis rakendavad nad koeproovile spetsiaalseid markereid, mis kleepuvad kasvajarakkude teatud valkude külge. GIST-ide puhul on kõige levinumad markerid CD117 (nimetatakse ka KIT), DOG1 ja CD34. Need markerid on GIST-i puhul tavaliselt positiivsed, mis aitab diagnoosi kinnitada. Mõned GIST-id võivad näidata ka muid markereid, nagu SMA ( silelihaste aktiin) või S100, samas kui markeritele meeldib desmin on tavaliselt negatiivsed.

Molekulaarsed testid

GIST-ide hindamiseks võib teha molekulaarteste mutatsioone spetsiifilistes geenides, eriti KIT ja PDGFRA. Need geenid on olulised, kuna neis esinevad mutatsioonid võivad kasvaja kasvu soodustada. Ligikaudu 75% GIST-idest on mutatsioonid, mis hõlmavad KIT geeni, samas kui umbes 10% -l on PDGFRA geenimutatsioonid. Teadmine, kas GIST-l on ühes neist geenidest mutatsioon, aitab arstidel otsustada parima raviplaani üle, kuna teatud ravimeetodid on spetsiifiliste mutatsioonidega kasvajate vastu tõhusamad.

Üks levinumaid meetodeid nende geenide hindamiseks on nn järgmise põlvkonna järjestus (NGS). NGS on tehnika, mis võimaldab arstidel vaadata kasvajarakkude DNA-d ja tuvastada spetsiifilisi mutatsioone või muutusi. See toimib, purustades DNA väikesteks tükkideks, lugedes iga tüki järjestuse ja seejärel kasutades arvutit nende järjestuste kokkupanemiseks, et tuvastada mis tahes geneetilisi muutusi. See tehnoloogia võimaldab põhjalikult analüüsida kasvaja geneetilist ülesehitust, mis võib anda väärtuslikku teavet raviotsuste tegemiseks.

KIT ja PDGFRA molekulaarne testimine on eriti oluline patsientidele, keda kaalutakse ravi spetsiifiliste ravimitega, mida nimetatakse türosiinkinaasi inhibiitoriteks (TKI). TKI-d on suunatud ravimeetodid, mis blokeerivad signaale, mis käsivad vähirakkudel kasvada. Kuna need ravimid on teatud mutatsioonidega kasvajate korral tõhusamad, soovitatakse enne ravi alustamist testida neid geneetilisi muutusi, et tagada sobivaima ravi valik.

SDH-puudulikud seedetrakti strooma kasvajad

Mõnel seedetrakti strooma kasvajal ei ole mutatsioone KIT või PDGFRA geenides. Selle asemel on neil muutused geenide rühmas, mida nimetatakse SDH subühiku geenideks. Neid kasvajaid nimetatakse SDH-puudulikeks GIST-deks ja need moodustavad umbes 5–10% kõigist GIST-idest.

Umbes 60% juhtudest tekivad SDH-puudulikud GIST-id a mutatsiooni ühes SDH geenis. Seda tüüpi mutatsioon on tavaliselt idutee, mis tähendab, et see esineb sünnist saati ja võib mõnikord esineda perekondades. Kõige sagedamini muteerunud geen on SDHA, millele järgnevad SDHB, SDHC ja SDHD.

Ülejäänud 40% juhtudest ei esine DNA mutatsiooni, vaid keemilist muutust, mida nimetatakse SDHC promootori metüülimiseks (nimetatakse ka epimutatsiooniks). See muutus ei lase SDHC geenil korralikult töötada ja põhjustab SDH-puudulikku GIST-i.

Inimesed, kellel on SDH-puudulikud GIST-id, on tavaliselt nooremad kui muud tüüpi GIST-iga inimesed. Tegelikult on peaaegu kõik laste GIST-id SDH-puudulikud. Mõnedel patsientidel, kellel on haruldane haigus, mida nimetatakse Carney triaadiks, mis hõlmab GIST-i, kopsukasvajaid ja neerupealiste kasvajaid, on sageli pigem SDHC epimutatsioon kui geenimutatsioon.

Mikroskoobi all uurides on enamikul SDH-puudulikest GIST-idest epitelioid (ümardatud raku) välimus. Need kasvajad moodustavad sageli mitu sõlme ja näitavad pleksikujulist seinamaali, mis tähendab, et nad kasvavad mustriga, mis levib seedetrakti seina kihtides.

Erinevalt tavapärastest GIST-idest, lümfovaskulaarne invasioon (vähirakud levivad veresoontesse ja lümfikanalitesse) ja lümfisõlm metastaasid (levivad lähedalasuvatesse lümfisõlmedesse) on SDH-puudulike GIST-de puhul tavalised. See on oluline erinevus, kuna lümfisõlmede haaratus on teiste GIST tüüpide puhul haruldane.

Veerised

Patoloogias on marginaal kasvajaoperatsiooni käigus eemaldatud koe serv. Patoloogiaaruandes olev marginaal on oluline, kuna see näitab, kas kogu kasvaja eemaldati või mõni tuumor jäi maha. See teave aitab kindlaks teha edasise ravi vajaduse.

Patoloogid hindavad tavaliselt marginaale pärast kirurgilist protseduuri, näiteks ekstsisioon or resektsioon, mis eemaldab kogu kasvaja. Tavaliselt ei hinnata marginaale pärast a biopsia, mis eemaldab ainult osa kasvajast. Esitatud servade arv ja nende suurus – kui palju normaalset kude on kasvaja ja lõikeserva vahel – varieerub sõltuvalt koe tüübist ja kasvaja asukohast.

Patoloogid uurivad piire, et kontrollida, kas kasvajarakud on koe lõikeservas. Positiivne marginaal, kus kasvajarakud leitakse, viitab sellele, et kehasse võib jääda osa vähktõbe. Seevastu negatiivne marginaal, mille servas ei ole kasvajarakke, viitab kasvaja täielikule eemaldamisele. Mõned aruanded mõõdavad ka kaugust lähimate kasvajarakkude ja veerise vahel, isegi kui kõik veerised on negatiivsed.

Patoloogiline staadium (pTNM)

Seedetrakti stroomakasvajate (GIST) patoloogiline staadium põhineb TNM-i staadiumsüsteemil, mis on rahvusvaheliselt tunnustatud süsteem, mille on loonud Ameerika vähivastase ühiskomitee (AJCC). Seda lavastussüsteemi ei kasutata lastel ega täiskasvanutel, kellel on teadaolevalt GIST-iga seotud geneetiline sündroom.

AJCC süsteem kasutab teavet primaarse kasvaja (T) kohta, lümfisõlmed (N) ja kauge metastaseerunud haigus (M), et määrata täielik patoloogiline staadium (pTNM). Teie patoloog vaatab esitatud koe üle ja annab igale osale numbri. Üldjuhul tähendab suurem arv kaugelearenenud haigust.

Kasvaja staadium (pT)

GIST-idele määratakse kasvaja staadium vahemikus 1 kuni 4, lähtudes ainult kasvaja suurusest.

• T1 - Kasvaja maksimaalne suurus on 2 cm või väiksem.
• T2 - Kasvaja suurus on üle 2 cm, kuid mitte üle 5 cm.
• T3 - Kasvaja suurus on üle 5 cm, kuid mitte üle 10 cm.
• T4 Kasvaja on maksimaalselt suurem kui 10 cm

Sõlme staadium (pN)

GIST-idele määratakse sõlmede staadium 0 või 1, mis põhineb kasvajarakkude puudumisel või olemasolul a lümfisõlm.

• N0 – Üheski uuritud lümfisõlmes kasvajarakke ei leitud.
• N1 – Vähemalt ühest lümfisõlmest leiti kasvajarakke.
• NX – Patoloogilisele uuringule lümfisõlmi ei saadetud.

Prognoos

. prognoos gastrointestinaalse stroomakasvaja (GIST) puhul sõltub see mitmest tegurist, sealhulgas kasvaja suurusest, asukohast ja mitootiline aktiivsus (kui kiiresti rakud jagunevad). Neid tegureid hinnatakse GIST-i riskihindamise skoori osana (lisateavet leiate ülaltoodud jaotisest).

Prognoosi mõjutavad tegurid

1. Mitootiline aktiivsus: Patoloogid loendavad, kui sageli kasvajarakud teatud kasvaja piirkonnas jagunevad. Kõrgem mitootiline arv võib viidata agressiivsemale kasvajale, kuid mõned suure mitootilise arvuga kasvajad kasvavad aeglaselt aastaid.
2. Kasvaja suurus: Suuremad kasvajad levivad tõenäolisemalt kui väiksemad.
3. asukoht: GIST-idel maos on parem prognoos kui peensooles. SDH-puudulikud GIST-id on oma käitumises ettearvamatumad.
4. Kasvaja rebend: Kui kasvaja on lõhkenud, on leviku oht suurem.

Kuidas mutatsioonistaatus mõjutab prognoosi?

Geneetiline mutatsiooni kasvajas esinev sisaldus mängib rolli ka prognoosimisel ja ravivastusest:

• KIT-mutantsed GIST-id kipuvad käituma agressiivsemalt kui PDGFRA-mutantsed või metsiktüüpi (ilma KIT-, PDGFRA- või BRAF-mutatsioonita) GIST-id.
• Parim prognoos: PDGFRA eksoni 12, BRAF või KIT eksoni 11 mutatsioonidega kasvajatel on tavaliselt parem tulemus.
• Halvim prognoos: KIT eksoni 9, KIT eksoni 11 või PDGFRA eksoni 18 (välja arvatud D842V) mutatsioonidega kasvajad kipuvad olema agressiivsemad.

Kuidas mutatsioonistaatus ravivastust mõjutab?

Mutatsiooni staatus võib ennustada ka seda, kui hästi kasvaja reageerib imatiniibile (sihipärane ravi):

• KIT eksoni 11 mutantsed kasvajad reageerivad kõige paremini imatiniibile.
• PDGFRA eksoni 18 (D842V) mutatsioonid on imatiniibi suhtes resistentsed ja võivad vajada muid ravimeetodeid.
• KIT eksoni 9 mutantsete kasvajate puhul võib olla kasu imatiniibi suuremast annusest (800 mg 400 mg asemel).
• Mõned metsiktüüpi GIST-id (sealhulgas NF1-ga seotud GIST-id) ei allu imatiniibile hästi.

SDH-puudulike GIST-ide prognoos

SDH-puudulikud GIST-id käituvad teistest tüüpidest erinevalt. Mõned inimesed, kellel on SDH-puudulikud GIST-id ja maks metastaasid võivad elada aastaid või isegi aastakümneid ilma spetsiifilist ravi vajamata, samas kui metastaatilised KIT/PDGFRA-mutantsed GIST-id kipuvad kasvama ja levima palju kiiremini.

Kuna GIST-de käitumine on väga erinev, kasutavad arstid prognostilisi tööriistu, mis võtavad arvesse kasvaja suurust, mitoosi arvu ja asukohta, et aidata hinnata kordumise riski ja suunata raviotsuseid.