Teie patoloogiaaruanne papillaarse kilpnäärme kartsinoomi kohta

Jason Wasserman MD PhD FRCPC
November 16, 2025

Kilpnäärme papillaarne kartsinoom on kilpnäärmevähi kõige levinum tüüp, moodustades ligikaudu 80 protsenti kõigist juhtudest. See algab kilpnäärme follikulaarsetest rakkudest, mis tavaliselt toodavad kilpnäärmehormooni. Kilpnääre on liblikakujuline nääre kaela esiosas, millel on oluline roll ainevahetuse reguleerimisel.

Kilpnääre

Mõiste "papillaarne„kirjeldab, kuidas kasvaja mikroskoobi all sageli välja näeb. Paljudel kasvajatel on pisikesed, sõrmetaolised koe eendid, mida nimetatakse papillideks. Kuid mitte kõik papillaarsed kilpnäärme kartsinoomid ei moodusta ilmseid papillisid ja mõnel alatüübil on erinevad kasvumustrid.

Millised on papillaarse kilpnäärmekartsinoomi sümptomid?

Paljudel papillaarse kilpnäärmevähiga inimestel pole mingeid sümptomeid ja kasvaja avastatakse juhuslikult pildiuuringul või tavapärase kaelauuringu käigus. Kui sümptomid esinevad, võivad nende hulka kuuluda kaelas nähtav või tuntav tükk või turse, hääle muutused, näiteks kähedus, ning neelamis- või hingamisraskused, kui kasvaja surub lähedalasuvatele struktuuridele. Mõned patsiendid võivad märgata ebamugavustunnet või täiskõhutunnet kaelas.

Mis põhjustab papillaarset kilpnäärmekartsinoomi?

Papillaarse kilpnäärmekartsinoomi põhjus pole täielikult teada. See näib tulenevat kilpnäärmerakkude geneetiliste muutuste ja keskkonnategurite kombinatsioonist.

Oluliste riskitegurite hulka kuuluvad varasem kokkupuude ioniseeriva kiirgusega (eriti lapsepõlves), joodi tarbimine ja muud toitumismõjud ning kilpnäärmevähi isiklik või perekondlik anamnees. See vähk on naistel sagedasem ja esineb sagedamini noorematel täiskasvanutel võrreldes teiste kilpnäärmevähkidega.

Rakutasandil tekib papillaarne kilpnäärmekartsinoom siis, kui mutatsioonid teatud geenides muudavad follikulaarsete rakkude kasvu ja jagunemist. Need muutused võimaldavad rakkudel kasvada kiiremini ja vähem kontrolli all kui tavaliselt, moodustades lõpuks pahaloomulise kasvaja.

Kuidas tehakse papillaarse kilpnäärmekartsinoomi diagnoos?

Diagnoos algab tavaliselt siis, kui kilpnäärme sõlme avastatakse füüsilise läbivaatuse või pildiuuringute, näiteks ultraheli käigus.

Kliiniline läbivaatus ja ultraheli

Arst uurib teie kaela sõlmede ja suurenenud lümfisõlmede suhtes ning võib määrata kilpnäärme ultraheli piirkonna edasiseks hindamiseks. Ultraheli annab üksikasjalikku teavet sõlme suuruse, kuju ja sisemiste omaduste kohta, sealhulgas selle kohta, kas see on tahke või tsüstiline ning kas sellel on kahtlaseid tunnuseid, näiteks mikrokaltsifikatsioonid või ebakorrapärased servad.

Peennõela aspiratsioon (FNA)

Järgmine samm on sageli peennõela aspiratsioon (FNA). Selle protseduuri käigus sisestatakse ultraheli juhtimisel sõlme peenik nõel, et eemaldada rakke uurimiseks ja analüüsiks. FNA-st piisab tavaliselt papillaarse kilpnäärme kartsinoomi diagnoosimiseks, kuna kasvajal on iseloomulikud tuuma tunnused, mida saab mikroskoobi all ära tunda.

Siiski ei suuda FNA usaldusväärselt eristada healoomulisi ja pahaloomulisi follikulaarseid kasvajaid. Nende kahjustuste korral on vaja edasist kirurgilist sekkumist ja kogu sõlme histoloogilist uuringut. Papillaarse kilpnäärme kartsinoomi korral on FNA sageli diagnostiline, kuid lõpliku staadiumi määramine ja selliste tunnuste hindamine nagu ekstratüreoidne ulatus ja vaskulaarne invasioon nõuavad kirurgiliselt eemaldatud kilpnäärmekoe uurimist.

Kirurgiline eemaldamine ja mikroskoopiline uuring

Kui papillaarset kilpnäärmekartsinoomi kahtlustatakse või see on FNA abil kinnitust leidnud, soovitatakse tavaliselt operatsiooni. See võib hõlmata poole kilpnäärme eemaldamist (lobektoomia) või kogu näärme eemaldamist (totaalne türeoidektoomia), olenevalt kasvaja suurusest, asukohast ja riskifaktoritest.

Pärast operatsiooni uurib patoloog kilpnääret mikroskoobi all. Biopsia ehk FNA võimaldab patoloogil tuvastada papillaarse kilpnäärmekartsinoomi selle tuumatunnuste põhjal. Resektsiooniproov (kirurgiline eemaldamine) võimaldab patoloogil:

  • Kinnitage diagnoos ja alatüüp.

  • Mõõda kasvaja suurus.

  • Tehke kindlaks, kas esineb mitu kasvajat (multifokaalne haigus).

  • Hinnake ekstratüreoidaalset ulatust, veresoonte invasiooni, lümfisoonte invasiooni ja ääre seisundit.

  • Uurige lümfisõlmi, kui need on eemaldatud.

Need leiud on kõik kirjeldatud teie patoloogiaaruandes ja neid kasutatakse vähi staadiumi määramiseks ja ravi suunamiseks.

Papillaarse kilpnäärme kartsinoomi alatüübid

Kõik papillaarsed kilpnäärme kartsinoomid ei ole ühesugused. Mõistet „alamtüüp” või „variant” kasutatakse kasvajate kirjeldamiseks, mis erinevad mikroskoopilise välimuse, käitumise ja mõnikord ka ravivastuse poolest. Alatüübi äratundmine aitab arstidel ennustada vähi võimalikku käitumist ja valida sobivaima raviplaani.

Klassikaline alamtüüp

Klassikaline alatüüp (nimetatakse ka tavapäraseks alatüübiks) on kõige levinum vorm. Seda iseloomustavad papillid – kasvajarakkudega vooderdatud sõrmetaolised eendid – ja papillaarse kilpnäärmekartsinoomi iseloomulikud tuumaomadused. Selle alatüübi kasvajarakud levivad tavaliselt kaela lümfisõlmedesse.

Infiltratiivne follikulaarne alatüüp

Infiltratiivse follikulaarse alatüübi korral kasvavad kasvajarakud väikestes ringikujulistes rühmades, mida nimetatakse folliikuliteks ja mis võivad sarnaneda normaalsete kilpnäärme folliikulitega. Erinevalt invasiivsest kapseldatud follikulaarse alatüübist papillaarse kilpnäärme kartsinoomi puhul ei ole infiltratiivset follikulaarset alatüüpi ümbritsetud selgelt määratletud kasvajakapslist. See kipub infiltreeruma ümbritsevasse kilpnäärmekoesse.

Kõrge raku alatüüp

Kõrge rakuga kasvaja alatüüp on agressiivsem ja avaldub sageli kõrgemas staadiumis. Kasvajarakud on vähemalt kolm korda kõrgemad kui laiad ning neil on papillaarse kilpnäärmekartsinoomi tuumaomadused. See alatüüp on sagedasem vanematel täiskasvanutel ja lastel harva esinev. Kõrge rakuga kasvajad ulatuvad tõenäolisemalt kilpnäärmest väljapoole ja levivad lümfisõlmedesse.

Hobnail alamtüüp

Küünekujuline alatüüp on agressiivne variant, mille puhul kasvajarakud näivad papillide pinnal "rippuvat". Nendel rakkudel on sageli küünekujuline kuju, punnis tuumade ja koonilise alusega. Küünekujuline alatüüp kipub levima kilpnäärmest kaugemale ja võib metastaseeruda lümfisõlmedesse ja kaugematesse kohtadesse, näiteks luudesse.

Tahke/trabekulaarne alatüüp

Tahke/trabekulaarse alatüübi korral kasvavad kasvajarakud pigem tahketes pesades või pikkades nöörides (trabekulaarides) kui papillides. Seda alatüüpi peetakse ka agressiivsemaks ja sellel on suurem risk levida kaugematesse organitesse, näiteks kopsudesse.

Onkotsüütiline alatüüp

Onkotsütaarse alatüübi korral on kasvajarakud tavapärasest suuremad ja mikroskoobi all erkroosad, kuna need sisaldavad arvukalt mitokondreid. Neid rakke nimetatakse onkotsütaarseteks ehk Hürthle rakkudeks. Selle alatüübi prognoos on üldiselt sarnane klassikalise alatüübiga.

Hajus skleroseeriv alatüüp

Hajus skleroseeriv alatüüp on sagedasem lastel ja noortel täiskasvanutel. See hõlmab sageli mõlemat kilpnäärme sagarat (kahepoolne haaratus), mitte ühte sõlme. Sellel alatüübil on ulatuslik armistumine (skleroos), lümfotsüütide infiltratsioon ja arvukalt väikeseid kasvajakoldeid. Võrreldes klassikalise alatüübiga on suurem tõenäosus levida kilpnäärmest kaugemale ja kaugematesse kohtadesse.

Veeru alamtüüp

Sambakujuline alatüüp on haruldane, kuid agressiivne variant. Kasvaja koosneb kõrgetest sammaskujulistest rakkudest, mis on paigutatud pseudostratifitseeritud mustrisse, mis tähendab, et tuumad näivad kihilised, kuigi rakud on kinnitunud samale alusele. See alatüüp levib tõenäolisemalt lümfisõlmedesse ja kaugematesse organitesse.

Papillaarse kilpnäärme kartsinoomi biomarkerid

Papillaarne kilpnäärmekartsinoom hõlmab sageli spetsiifilisi geneetilisi muutusi, mis mõjutavad kasvajarakkude kasvu ja ravile reageerimist. Neid nimetatakse biomarkeriteks ja need tuvastatakse spetsiaalsete kasvajakoe testide abil.

Biomarkerite testimise tüübid

Papillaarse kilpnäärme kartsinoomi biomarkerite tuvastamiseks kasutatavate peamiste testide hulka kuuluvad:

  • Kasvaja sekveneerimine (NGS või PCR)Järgmise põlvkonna sekveneerimise (NGS) või polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) testid tuvastavad kasvaja DNA-s mutatsioone ja geenide ümberkorraldusi.

  • FISH (fluorestsents in situ hübridisatsioon)Tuvastab kasvaja slaididel fluorestsentssondide abil spetsiifilisi geenide ümberkorraldusi või amplifikatsioone.

  • Immunohistokeemia (IHC)Kasutab antikehi spetsiifiliste valkude tuvastamiseks, mille olemasolu võib olla seotud aluseks olevate geneetiliste muutustega.

Tulemused esitatakse tavaliselt järgmiselt: „mutatsioon tuvastatud“, „mutatsiooni ei tuvastatud“ või spetsiifiline fusioon või ümberkorraldus. Aruandes võidakse nimetada geen (näiteks BRAF) ja täpne mutatsioon (näiteks V600E).

BRAF mutatsioonid

BRAF geen kodeerib MAPK signaaliülekande rajas osalevat valku, mis aitab reguleerida rakkude kasvu ja jagunemist. BRAF V600E mutatsioon tekitab ebanormaalse valgu, mis jääb pidevalt aktiivseks, põhjustades kontrollimatut rakkude kasvu. BRAF V600E on üks levinumaid mutatsioone papillaarse kilpnäärme kartsinoomi korral ja on sageli seotud agressiivsema haigusega, eriti selliste variantide puhul nagu tall cell ja hobnail.

BRAF-test tehakse tavaliselt kasvajakoes NGS-i või PCR-i abil.

RET/PTC ümberkorraldused

RET-geen kodeerib retseptorit, mis saadab rakku kasvusignaale. Papillaarse kilpnäärmevähi korral võivad RET-geeni osad teiste geenidega ühineda (RET/PTC ümberkorraldused), mille tulemuseks on ebanormaalse valgu moodustumine, mis saadab pidevalt kasvusignaale.

RET/PTC ümberkorraldused on sagedasemad patsientidel, kellel on anamneesis kiiritusravi, ning lastel ja noortel täiskasvanutel. Need soodustavad kasvaja kasvu sama MAPK raja kaudu ja mõnel juhul võivad need olla suunatud spetsiifiliste ravimitega.

RAS mutatsioonid

RAS-geenid (KRAS, NRAS, HRAS) kodeerivad valke, mis aitavad reguleerida rakkude jagunemist ja kasvu. Muteerumisel võivad RAS-valgud muutuda püsivalt aktiivseks ja soodustada kasvaja arengut. RAS-mutatsioone esineb papillaarsete kilpnäärme kartsinoomide alarühmas ja need on sagedamini seotud follikulaarse mustriga kasvajatega.

RAS-mutatsioonid võivad mõjutada prognoosi ja ravivastust teatud ravimeetoditele ning neid tuvastatakse sekveneerimistestide abil.

Kasvaja suurus

Pärast kasvaja eemaldamist mõõdetakse seda kolmes dimensioonis. Suurim mõõde märgitakse patoloogiaaruandesse.

Kasvaja suurus on oluline, sest see aitab määrata patoloogilist kasvaja staadiumi (pT). Suuremad kasvajad levivad tõenäolisemalt lümfisõlmedesse või kilpnäärmest kaugemale ning võivad vajada intensiivsemat ravi ja järelkontrolli.

Multifokaalsed kasvajad

Pole haruldane, et samas kilpnäärmes esineb rohkem kui üks papillaarne kilpnäärmekartsinoom. Multifokaalne tähendab, et esineb rohkem kui üks sama alatüübi kasvaja.

Kui esinevad erinevad alatüübid, kirjeldatakse iga kasvajat patoloogiaaruandes eraldi. Kui leitakse rohkem kui üks kasvaja, kasutatakse patoloogilise kasvaja staadiumi (pT) määramiseks suurimat kasvajat, kuid mitme kasvaja olemasolu võib siiski olla oluline riski hindamisel ja järelkontrollil.

Kilpnäärmeväline pikendus

Ekstratüreoidne laienemine viitab vähirakkude kasvule kilpnäärmest kaugemale ümbritsevatesse kudedesse.

Mikroskoopiline kilpnäärmeväline pikendus

Seda tüüpi pikendus on nähtav ainult mikroskoobi all. See hõlmab minimaalset levikut läbi kilpnäärme kapsli lähedalasuvasse pehmesse koesse.

Makroskoopiline (suur) ekstratüreoidne laienemine

See tüüp on nähtav operatsiooni ajal või pildiuuringutel. See hõlmab ilmset sissetungi naaberstruktuuridesse, näiteks kaelalihastesse, kõri (hääleaparaadi), hingetorusse (hingetoru), söögitorusse (toidutoru) või suurtesse veresoontesse.

Makroskoopiline ekstratüreoidne laienemine on seotud halvema prognoosiga, viib kõrgema kasvaja staadiumini ning sageli nõuab intensiivsemat ravi ja hoolikamat jälgimist.

Vaskulaarne invasioon (angioinvasioon)

Vaskulaarne invasioon, tuntud ka kui angioinvasioon, viitab vähirakkude esinemisele veresoontes väljaspool kasvajat. See leid on agressiivsema haiguse marker.

Vaskulaarne invasioon suurendab riski, et vähirakud levivad vereringe kaudu kaugematesse kohtadesse, näiteks kopsudesse ja luudesse. Selle esinemine on seotud suurema metastaaside riskiga ning võib mõjutada raviotsuseid ja järelkontrolli planeerimist.

Lümfisüsteemi invasioon

Lümfiinvasioon tähendab, et vähirakud on sisenenud lümfikanalitesse, mis on pisikesed torud, mis transpordivad lümfivedelikku lümfisõlmedesse. Papillaarne kilpnäärmekartsinoom levib tavaliselt lümfisoonte kaudu kaela lümfisõlmedesse.

Kuigi lümfiinvasioon viitab lümfisõlmede haaratuse suuremale tõenäosusele, ei ole see papillaarse kilpnäärme kartsinoomi korral alati seotud oluliselt halvema prognoosiga, eriti noorematel patsientidel. Sellest siiski teatatakse, kuna see annab kasulikku teavet staadiumi ja riski kohta.

Veerised

Äärised viitavad operatsiooni käigus eemaldatud koe servadele. Patoloogid uurivad neid servi, et näha, kas lõikepinnal või selle lähedal on vähirakke.

  • Negatiivne serv tähendab, et servas ei ole vähirakke näha, mis viitab kasvaja täielikule eemaldamisele.

  • Positiivne serv tähendab, et servas on vähirakke, mis viitab sellele, et osa kasvajast võib alles jääda.

Isegi negatiivsete servade korral saab mõõta kasvaja ja lähima serva vahelist kaugust. Servade staatus aitab kindlaks teha, kas on vaja täiendavat ravi, ja annab teavet lokaalse retsidiivi riski kohta.

Lümfisõlmed

Papillaarne kilpnäärmekartsinoom levib sageli kaela lümfisõlmedesse.

Lümfisõlmed on väikesed immuunorganid, mis filtreerivad lümfivedelikku. Vähirakud võivad kilpnäärmest liikuda lümfisoonte kaudu lähedalasuvatesse sõlmedesse. Tavaliselt mõjutatakse esimesena kasvajale kõige lähemal asuvaid sõlmesid.

Kaela dissektsioonid

Kaela dissektsioon on kirurgiline protseduur, mille käigus eemaldatakse lümfisõlmed kaela teatud piirkondadest, mida tuntakse tasanditena 1 kuni 5. Kasvajaga samal küljel asuvaid lümfisõlmi nimetatakse ipsilateraalseteks, vastasküljel asuvaid aga kontralateraalseteks.

Kuidas lümfisõlmi aruandes kirjeldatakse

Kui lümfisõlmed eemaldatakse, uurib patoloog neid mikroskoobi all ja annab aru:

  • Uuritud sõlmede arv.

  • Positiivsete (kaasatud) sõlmede arv.

  • Suurima kasvaja ladestuse suurus.

  • Kas esineb ekstranodaalset laienemist, mis tähendab, et kasvaja on kasvanud lümfisõlme kapslist väljapoole ümbritsevasse koesse.

See teave määrab lümfisõlmede staadiumi (pN) ja aitab hinnata kordumise ja leviku riski, mis omakorda suunab otsuseid radioaktiivse joodiravi, kiiritusravi või süsteemse ravi kohta.

Patoloogiline staadium (pTNM)

Papillaarse kilpnäärme kartsinoomi patoloogiline staadium määratakse pärast kogu kasvaja eemaldamist ja uurimist. See hõlmab kasvaja staadiumi (pT), lümfisõlmede staadiumi (pN) ja metastaatilise staadiumi (pM). Enamik patoloogiaaruandeid annab üksikasju pT ja pN kohta. Staadium aitab suunata edasist ravi ja hinnata prognoosi.

Kasvaja staadium (pT)

  • T0: puuduvad tõendid primaarse kasvaja kohta.

  • T1Kasvaja, mille läbimõõt on 2 cm või väiksem ja mis piirdub kilpnäärmega.

    • T1aKasvaja läbimõõt 1 cm või väiksem.

    • T1bKasvaja suurus on suurem kui 1 cm, kuid mitte suurem kui 2 cm.

  • T2Kasvaja, mis on suurem kui 2 cm, kuid mitte suurem kui 4 cm ja piirdub endiselt kilpnäärmega.

  • T3Kasvaja, mis on suurem kui 4 cm või ulatub minimaalselt kilpnäärmest väljapoole.

    • T3aKasvaja on suurem kui 4 cm, kuid piirdub siiski kilpnäärmega.

    • T3bKasvaja, millel on ulatuslik ekstratüreoidaalne ulatumine kaelalihastesse.

  • T4Kaugelearenenud haigus ulatusliku lokaalse invasiooniga.

    • T4aKasvaja ulatub nahaalustesse pehmetesse kudedesse, kõri, hingetoru, söögitorusse või kõrinärvide tagasivoolu.

    • T4bKasvaja tungib prevertebraalsesse ruumi ja ümbritseb peamisi veresooni, näiteks unearterit või mediastiinumi veresooni.

Sõlme staadium (pN)

  • N0Regionaalsetesse lümfisõlmedesse ei ole levinud.

  • N1Levib piirkondlikesse lümfisõlmedesse.

    • N1aMetastaasid kaela kesknärvi lümfisõlmedesse (kilpnäärme ümbruses: pretrahheaalsed, paratrahheaalsed, prelarüngeaalsed/delfia ja peritrüdoidaalsed).

    • N1bMetastaasid teistesse emakakaela (külgmise kaela) või ülemistesse mediastiinumi lümfisõlmedesse.

Mis juhtub pärast diagnoosi saamist?

Pärast diagnoosi vaatab teie tervishoiumeeskond üle teie patoloogiaaruande, pildiuuringud, kilpnäärme funktsiooni testid ja üldise tervise, et luua teie konkreetsetele vajadustele vastav personaalne raviplaan. Meeskonda võivad kuuluda endokrinoloog, kilpnäärme kirurg, tuumameditsiini spetsialist, kiiritusonkoloog ja meditsiiniline onkoloog.

Enamikku patsiente ravitakse kilpnäärme (täielik türeoidektoomia) või kahjustatud sagara (lobektoomia) eemaldamise operatsiooniga. Sõltuvalt staadiumist ja riskiteguritest võivad täiendavad ravimeetodid hõlmata radioaktiivset joodi, kilpnäärmehormoonide supressioonravi, välist kiiritusravi või harvadel juhtudel süsteemset ravi kaugelearenenud juhtudel.

Ravi valikut mõjutavad riskifaktorid, nagu kasvaja suurus, alatüüp, kilpnäärmeväline ulatus, veresoonte invasioon, lümfisõlmede haaratus ja geneetilised muutused (näiteks BRAF-mutatsioonid).

Pärast ravi on vaja regulaarset järelkontrolli, sh vereanalüüse (näiteks türeoglobuliini määramine enamikul mitte-onkotsütaarsetel juhtudel), ultraheli või muid pildistamisuuringuid ja kliinilisi läbivaatusi, et jälgida kordumise võimalikkust. Kilpnäärmehormoonide asendamine on tavaliselt vajalik pärast täielikku türeoidektoomiat. Eluviis, pikaajaline jälgimine ja raviga seotud kõrvaltoimete ravi on käimasoleva ravi olulised osad.

Arstile esitatavad küsimused

  • Milline papillaarse kilpnäärme kartsinoomi alatüüp mul on?

  • Mida ütles minu patoloogiaaruanne kasvaja suuruse, multifokaalsuse ja kilpnäärmevälise ulatuse kohta?

  • Kas esines veresoonte või lümfisüsteemi invasioon?

  • Kas kirurgilised servad olid negatiivsed?

  • Kas lümfisõlmed olid kahjustatud ja kas oli tegemist ekstranodaalse laienemisega?

  • Milline on minu patoloogiline staadium (pT ja pN)?

  • Kas tuvastati geneetilisi muutusi, näiteks BRAF-i, RET/PTC või RAS-i mutatsioone, ja kas need mõjutavad minu ravi?

  • Kas mul on vaja radioaktiivse joodiga ravi?

  • Kuidas jälgitakse minu kilpnäärmehormoonide taset ja pikaajalist tervist?

  • Kui tihti vajan järelkontrolli ja pildistamist?

Muud kasulikud ressursid

American Thyroid Association (ATA)
American Cancer Society
A+ A A-