چگونه گزارش آسیب شناسی جراحی خود را بخوانید

این مقاله با توضیح متداول ترین بخش ها ، کلمات و آزمایش های مورد استفاده در گزارش های معمولی ، به شما کمک می کند تا گزارش آسیب شناسی جراحی خود را بخوانید و درک کنید.

توسط جیسون واسرمن MD PhD FRCPC ، به روز شده در 6 مارس 2021

حقایق فوری:
  • گزارش آسیب شناسی شما یک سند پزشکی است که توسط a تهیه شده است پاتولوژیست.
  • اکثر گزارشات آسیب شناسی به بخش هایی مانند شناسایی بیمار ، منبع نمونه ، سابقه بالینی ، تشخیص ، شرح میکروسکوپی و شرح کلی تقسیم می شوند.
  • اگر نمونه بافت شما توسط پاتولوژیست در زمان انجام عمل مورد بررسی قرار گیرد ، بخشی به نام مشاوره حین عمل درج می شود.
  • در صورت تشخیص سرطان ممکن است یک گزارش سینوپتیک (یا داده های سینوپتیک) درج شود.
گزارش آسیب شناسی شما

گزارش آسیب شناسی شما یک سند پزشکی است که توسط شما تهیه شده است پاتولوژیست، یک پزشک متخصص متخصص که با سایر پزشکان در تیم مراقبت های بهداشتی شما همکاری نزدیک دارد. اگر شما یک گزارش آسیب شناسی دریافت کردید به این معنی است که یک نمونه بافت از بدن شما برای آزمایش توسط پاتولوژیست به آزمایشگاه ارسال شده است.

بررسی بافت نقش بسیار مهمی در مراقبت های پزشکی شما دارد. اطلاعاتی که در گزارش آسیب شناسی شما وجود دارد به شما و پزشک شما در تعیین جهت مراقبت شما کمک می کند. پاتولوژیست بافت شما را از طریق چشم و زیر میکروسکوپ بررسی می کند. سپس آنها گزارشی را به شما ارائه می دهند که آنچه را مشاهده می کنند شرح می دهد. اندازه بافتی که برای معاینه ارسال می شود می تواند از اندازه بسیار کوچک متغیر باشد بیوپسی به کل اندام

در آسیب شناسی ، هر قطعه از بافت ، صرف نظر از اندازه آن ، a نامیده می شود نمونهبه به همه نمونه ها یک شماره منحصر به فرد داده می شود تا در حین حرکت در آزمایشگاه بتوان آن را دنبال کرد. نام شما و سایر اطلاعات مربوط به شما نیز به نمونه ضمیمه شده است.

شناسایی بیمار

در بالای گزارش خود ، اطلاعاتی را پیدا خواهید کرد که شما را به عنوان بیمار معرفی می کند که بافت آن برای آزمایش به آزمایشگاه ارسال شده است. در حال حاضر اکثر بیمارستانها حداقل به سه قطعه اطلاعات منحصر به فرد در مورد شما نیاز دارند تا از ارسال گزارش شما به اشتباه به بیمار دیگر جلوگیری شود.

سه بخش اطلاعات معمولاً شامل موارد زیر است:

  • نام کامل.
  • تاریخ تولد.
  • شماره بیمارستان

این بخش از گزارش شما همچنین باید شامل موارد زیر باشد:

  • تاریخ دریافت بافت شما در آزمایشگاه.
  • نام پزشک شما که نمونه بافت را به آزمایشگاه ارسال کرده است.
  • اسامی سایر پزشکانی که یک نسخه از گزارش را دریافت می کنند.

در صورت نادرست بودن یا مفقود شدن اطلاعات ، بلافاصله باید با آزمایشگاه تماس بگیرید. هرگونه اطلاعات نادرست در این بخش ممکن است باعث تأخیر در مراقبت شما شود.

تاریخ بالینی

پزشکی که نمونه بافت شما را به آزمایشگاه ارسال کرده است ، اطلاعات را در قسمت تاریخچه بالینی ارائه می دهد. این بخش باید شامل موارد زیر باشد:

  • هرگونه علائمی را که تجربه می کنید.
  • شرایط پزشکی قبلی شما
  • چرا نمونه بافت برای بررسی ارسال می شود.
  • هر گونه سوال پزشک ممکن است از آسیب شناس داشته باشد

سابقه بالینی کامل و دقیق بسیار مهم است زیرا به پاتولوژیست شما کمک می کند تا بفهمد چرا نمونه بافت برای بررسی ارسال شده است. اگر فکر می کنید اطلاعات موجود در بخش سابقه بالینی گزارش شما نادرست است یا اطلاعات مهمی وجود ندارد.

منبع نمونه یا سایت نمونه

در این قسمت کلیه نمونه های بافتی که برای آزمایش به آزمایشگاه ارسال شده اند فهرست شده و به هر نمونه یک شماره داده می شود. در آسیب شناسی ، نمونه های بافت نامیده می شود نمونه هابه نام هر نمونه توسط پزشكی كه نمونه بافت را به آزمایشگاه فرستاده است ، داده می شود. نام نمونه باید شامل محل و سمت (راست یا چپ) بدن باشد که نمونه بافت گرفته شده است. نام ممکن است شامل نام روش مورد استفاده برای برداشتن نمونه بافت باشد.

انواع روشها عبارتند از:

  • آسپیراسیون خوب سوزن - در یک آسپیراسیون سوزنی ظریف از یک سوزن بسیار نازک برای برداشتن یک نمونه بافت کوچک استفاده می شود. نمونه می تواند سلول یا مایع باشد. به این نوع نمونه ها نمونه سیتولوژی گفته می شود.
  • بافت برداری - A بیوپسی یک روش جراحی جزئی است که یک نمونه بافت کوچک را بر می دارد. نمونه را می توان با سوزن یا چاقوی جراحی برداشت. بیوپسی ممکن است فقط برخی از بافتهای غیر طبیعی را خارج کند. در صورت لزوم ، بقیه بافت غیر طبیعی را می توان بعداً در یک عمل جراحی بزرگتر مانند برداشتن یا برداشتن برداشت.
  • برداشتن - یک برداشتن یک روش جراحی است که مقدار کمی از بافت را برمی دارد. مقدار بافت برداشته شده بیشتر از نمونه برداری است. برش معمولاً تمام بافت غیر طبیعی را با مقدار بسیار کمی از بافت طبیعی برمی دارد. مقدار کمی از بافت طبیعی را a می نامند حاشیه.
  • برداشتن - A برداشتن این یک عمل جراحی بزرگتر است که معمولاً تمام بافتهای غیرطبیعی را با برخی از بافتهای طبیعی برمی دارد. بافت نرمال a نامیده می شود حاشیهبه ممکن است در برداشتن یک اندام کامل برداشته شود.
تشخیص

La تشخیص مهمترین بخش گزارش آسیب شناسی شما است. این بخش خلاصه یا توضیحی در مورد تغییرات مشاهده شده در بافت شما ارائه می دهد. اغلب ، توضیحات شامل نام بیماری یا وضعیتی است که علائم شما را به بهترین نحو توضیح می دهد. در صورت وجود ، ممکن است آسیب شناس شما سایر اطلاعات پزشکی شما از جمله نتایج آزمایش خون یا مطالعات تصویربرداری (اشعه ایکس ، سی تی اسکن ، MRI و غیره) را قبل از تشخیص نهایی بررسی کند.

اگر بیش از یک نمونه بافت به آزمایشگاه ارسال شد ، بخش تشخیص معمولاً همه نمونه ها (هر کدام دارای یک شماره منحصر به فرد) فهرست می شود. معمولاً برای هر نمونه یک تشخیص یا شرح ارائه می شود.

طبیعی

برخی از نمونه های بافتی تغییرات غیر طبیعی را نشان نمی دهند و ممکن است طبیعی تشخیص داده شوند. اگر پزشک شما بیماری خاصی را نگران کرده است (مانند سرطان) و بافت طبیعی به نظر می رسد ، تشخیص معمولاً می گوید بیماری مورد نظر دیده نشده است. "منفی" واژه ای است که آسیب شناسان می گویند چیزی دیده نشده است. به عنوان مثال ، اگر هیچ سرطانی در نمونه بافت مشاهده نشد ، بخش تشخیص ممکن است بگوید "منفی برای بدخیمی".

تشخیص توصیفی

در برخی موارد ، آسیب شناس شما تشخیص توصیفی را ارائه می دهد. این بدان معناست که آنها آنچه را که در نمونه بافت مشاهده می کنند بدون ذکر نام بیماری خاص توصیف می کنند. این اغلب شامل کلماتی است که برای افرادی که پزشک نیستند ناآشنا هستند. برای آشنایی بیشتر با این کلمات ، به سایت ما مراجعه کنید فرهنگ لغت آسیب شناسی.

هدف از بخش تشخیص این است که مهمترین اطلاعات مربوط به مورد شما را به شما و سایر اعضای تیم مراقبت های بهداشتی خود خلاصه کرده و به وضوح به آنها اطلاع دهید. اگر گزارش شما شامل تشخیص سرطان است ، این بخش ممکن است اطلاعات اضافی را شامل شود که به پزشکان دیگر تیم شما در برنامه ریزی درمان شما کمک می کند.

نظرات

بخش نظرات ممکن است توسط آسیب شناس شما به دلایل زیر مورد استفاده قرار گیرد:

  • برای ارسال اطلاعات مهم دیگر در مورد تشخیص خود به شما و سایر اعضای تیم مراقبت های بهداشتی خود.
    به عنوان مثال ، آسیب شناس شما ممکن است از این بخش برای توضیح تشخیص شما و ارائه دلایلی برای رسیدن به آن تشخیص استفاده کند.
  • توضیح اینکه چرا با بافت ارسال شده برای معاینه نمی توان به تشخیص رسید.
    به عنوان مثال ، آسیب شناس شما ممکن است بگوید که نمونه بافت خیلی کوچک بوده یا کیفیت بافت بررسی را بسیار مشکل کرده است. در این شرایط ، آسیب شناس شما ممکن است پیشنهاد دهد که یک نمونه بافت جدید باید برای آزمایش به آزمایشگاه ارسال شود.
  • برخی از آسیب شناسان ممکن است از این بخش برای ارائه توضیحات میکروسکوپی استفاده کنند (به بخش توضیحات میکروسکوپی در زیر مراجعه کنید).

همه گزارشات آسیب شناسی شامل بخش نظرات نمی شوند.

توضیحات میکروسکوپی

شرح میکروسکوپی خلاصه ای است از آنچه پاتولوژیست شما هنگام بررسی بافت شما در زیر میکروسکوپ مشاهده کرد. هدف از این بخش توضیح تغییرات ایجاد شده در بافت شما برای سایر آسیب شناسانی است که ممکن است گزارش شما را در آینده بخوانند. این بخش اغلب شامل کلماتی است که برای هرکسی که آسیب شناس نیست ناآشنا باشد.

این بخش همچنین ممکن است نتایج آزمایش هایی مانند لکه های خاص و ایمونوهیستوشیمیبه نتایج این آزمایشات اغلب مثبت یا منفی توصیف می شود.

مشاوره حین عمل / بخش یخ زده / بخش سریع

مشاوره حین عمل نوع خاصی از عمل است که شامل جراح ارسال نمونه بافت برای بررسی توسط پاتولوژیست در حالی که شما هنوز در اتاق عمل بیمارستان هستید. ممکن است به این قسمت یخ زده یا بخش سریع نیز گفته شود.

مشاوره های حین عمل می تواند اطلاعاتی را در اختیار جراح شما قرار دهد تا به آنها در برنامه ریزی مراقبت های پزشکی شما در حین یا بلافاصله بعد از عمل کمک کند.

بر خلاف اکثر بافت های ارسال شده به آزمایشگاه ، بافت حاصل از مشاوره حین عمل به سرعت منجمد می شود ، بریده می شود. رنگ آمیزی شده، و بلافاصله زیر میکروسکوپ بررسی می شود. این به آسیب شناس شما اجازه می دهد تا اطلاعات را در زمان واقعی به جراح ارائه دهد.

این بافت حفظ نمی شود ، به این معنی که بسیاری از آزمایشات پیشرفته ، مانند ایمونوهیستوشیمی ، نمی تواند در زمان انجام عمل انجام شود. به همین دلیل ، مشاوره حین عمل تشخیص اولیه را ارائه می دهد. تشخیص ممکن است پس از ارسال بافت به آزمایشگاه و پردازش با روشهای استانداردتر تغییر کند.

تنها در صورتی می توانید این بخش از گزارش آسیب شناسی خود را بیابید که جراح شما نمونه ای از بافت را در حین عمل جراحی به پاتولوژیست ارسال کرده باشد.

گزارش سینوپتیک / داده های سینوپتیک

در صورت تشخیص سرطان ، گزارش سینوپتیک یا بخش داده های سینوپتیک فقط در گزارش آسیب شناسی شما گنجانده می شود. هدف از این بخش خلاصه کردن مهمترین اطلاعات در مورد تشخیص سرطان است.

به عنوان مثال ، گزارش خلاصه شامل موارد زیر است:

  • نوع سرطان یافت شده
  • محل قرارگیری بدن در جایی که تومور شروع شده است.
  • اندازه تومور.
  • اطلاعات در مورد میزان گسترش تومور.
  • La مرحله آسیب شناسی.
  • خواه هر کدام از گره های لنفاوی ارسال شده برای معاینه حاوی سلول های سرطانی بود.
  • تومور درجه.
  • وجود سلولهای سرطانی در حاشیه (لبه) بافتی که توسط جراح برداشته می شود.

این بخش با استفاده از چک لیست ها برای سازماندهی اطلاعات ذکر شده در بالا ارائه شده است. این چک لیست ها توسط گروه بین المللی پزشکان سرطان ایجاد شده است و توسط آسیب شناسان سراسر جهان مورد استفاده قرار می گیرد.

در اغلب موارد ، یک گزارش سینوپتیک تنها پس از خارج شدن بیشتر یا تمام تومور از بدن شما در گزارش آسیب شناسی شما قرار می گیرد. هنگامی که یک نمونه بافت بسیار کوچک (بیوپسی) برای بررسی ارسال می شود ، معمولاً یک گزارش سینوپتیک وجود ندارد.

شرح ناخالص

همه گزارشات آسیب شناسی شامل یک توصیف ناخالص هستند. در آسیب شناسی "ناخالص" به ظاهر یک نمونه بافت بدون استفاده از میکروسکوپ اشاره دارد. توصیف کل در فرایند امتحان بسیار مهم است. در برخی موارد ، آسیب شناس شما می تواند با نگاه کردن به بافت یا خواندن توضیحات کلی ، تشخیص دهد.

شرح کل شامل موارد زیر خواهد بود:

  • نوع بافت مورد بررسی.
  • اندازه بافت.
  • وجود نشانگرها (معمولاً بخیه یا جوهر) که توسط جراح باقی می ماند تا به موقعیت بافت کمک کند.

مهمترین اطلاعات این بخش شامل شناسایی هرگونه بافت غیرطبیعی مانند a است توموربه توضیحات ممکن است شامل جزئیات تومور باشد مانند:

  • اندازه.
  • رنگ
  • شکل.
  • ارتباط با بافت طبیعی اطراف.
  • تعداد مناطق غیر طبیعی
  • "احساس" بافت غیر طبیعی.

در اکثر بیمارستان های کانادا و آمریکا ، شرح کلی توسط دستیار آسیب شناس ، متخصص آزمایشگاه آموزش دیده که با آسیب شناس شما کار می کند ، تهیه می شود.

ضمیمه

بخش الحاقی شامل هرگونه اطلاعات اضافی است که پس از تکمیل گزارش شما و ارسال آن توسط پاتولوژیست به شما و سایر پزشکان تیم مراقبت های بهداشتی شما اضافه شده است. این بخش اغلب برای افزودن نتایج آزمایش های اضافی مانند انجام می شود ایمونوهیستوشیمی یا سایر آزمایشات تخصصی به گزارش شما.

نتایج یک مشاوره داخلی یا خارجی یا بررسی پرونده شما نیز ممکن است در این بخش گنجانده شود.

یک ضمیمه فقط باید برای توصیف اطلاعات اضافی که از تشخیص اولیه پشتیبانی می کند ، استفاده شود. اطلاعات جدید که منجر به تغییر تشخیص می شود باید به عنوان چیزی به نام اصلاحیه گزارش شود.

هرگونه سوالی در مورد گزارش آسیب شناسی یا درمان خود از پزشک خود بپرسید.

A+ A A-