par Jason Wasserman MD PhD FRCPC
14 mai 2026
L'adénocarcinome in situ (AIS) du col de l'utérus est une lésion précancéreuse caractérisée par la prolifération de cellules glandulaires anormales dans la muqueuse du col. Ces cellules ressemblent à celles observées dans l'adénocarcinome , un type de cancer du col de l'utérus, mais dans l'AIS, elles ne s'étendent pas aux couches profondes de la paroi cervicale. L'AIS n'est pas un cancer, mais une lésion précancéreuse grave qui peut évoluer en cancer invasif si elle n'est pas traitée. Détectée et traitée précocement, l'AIS peut presque toujours être complètement retirée. Cet article vous aidera à comprendre les résultats de votre rapport d'anatomopathologie : la signification de chaque terme et son importance pour votre prise en charge.
Il existe deux principaux types d'AIS. La plupart des cas sont liés à une infection par un papillomavirus humain (HPV) à haut risque et sont appelés AIS associés à l'HPV. Un plus petit nombre de cas ne sont pas liés à l'HPV et sont connus sous le nom d'AIS indépendants de l'HPV. Ces deux types diffèrent par leur développement, leur aspect microscopique, leur détection et leur prise en charge.
Quelles sont les causes de l'adénocarcinome in situ?
L'AIS associé au HPV résulte d'une infection prolongée par des types de HPV à haut risque, le plus souvent les HPV 16, 18 et 45. Ces virus peuvent induire des modifications anormales des cellules glandulaires tapissant le canal endocervical. La plupart des personnes infectées par le HPV éliminent le virus naturellement, mais chez certaines, il persiste et peut entraîner des lésions précancéreuses comme l'AIS. L'AIS associé au HPV est le plus souvent diagnostiqué chez les personnes âgées de 30 à 40 ans. Comme il se développe à l'intérieur du canal endocervical – une zone qui n'est pas toujours entièrement explorée lors d'un frottis cervico-vaginal de routine – il peut parfois être difficile à détecter par ce dépistage.
L'AIS indépendant du HPV est une affection beaucoup plus rare, non liée à une infection par le HPV. Elle survient généralement chez les personnes de plus de 50 ans et est souvent découverte fortuitement lors d'examens réalisés pour d'autres raisons, plutôt que par dépistage. L'AIS indépendant du HPV présente ce que les pathologistes appellent une différenciation de type gastrique : les cellules anormales ressemblent aux cellules productrices de mucus qui tapissent l'estomac, et non aux cellules glandulaires normales du col de l'utérus. Comme elle n'est pas induite par le HPV, elle n'est pas détectée par les tests HPV, et le dépistage systématique est moins efficace pour la dépister. La cause de l'AIS indépendant du HPV reste encore mal comprise.
Quels sont les symptômes?
De nombreuses personnes atteintes d'AIS ne présentent aucun symptôme et la maladie est découverte lors d'un dépistage systématique du cancer du col de l'utérus ( test Pap , test HPV ou les deux), avant même l'apparition de symptômes. C'est particulièrement vrai pour l'AIS associé au HPV.
Lorsque des symptômes apparaissent, ils peuvent inclure des saignements vaginaux anormaux (comme des saignements entre les règles ou après un rapport sexuel) ou des pertes vaginales inhabituelles, parfois aqueuses ou glaireuses. Ces symptômes ne sont pas spécifiques à l'AIS et peuvent être causés par de nombreuses autres affections moins graves. L'AIS non lié au HPV est plus susceptible que l'AIS associé au HPV de produire des symptômes notables tels que des pertes aqueuses persistantes, et il peut être plus difficile à identifier par un test Pap.
Étant donné que l'AIS peut être présente sans provoquer de symptômes, un dépistage régulier du cancer du col de l'utérus reste le moyen le plus fiable de la détecter précocement, avant qu'elle n'ait la possibilité de progresser.
Comment le diagnostic est-il posé?
Le diagnostic initial d'AIS est souvent posé lorsqu'un test Pap révèle la présence de cellules glandulaires atypiques – des cellules d'apparence anormale, mais dont la nature ne peut être clairement établie par ce seul test. Un test HPV positif peut également justifier des investigations complémentaires. En présence de l'un ou l'autre de ces signes, l'étape suivante consiste généralement en une colposcopie : un examen du col de l'utérus à l'aide d'un colposcope, un instrument grossissant permettant au médecin d'observer sa surface de près. Lors de la colposcopie, un petit prélèvement tissulaire, appelé biopsie, est effectué sur toute zone d'apparence anormale et envoyé au laboratoire d'anatomopathologie pour analyse.
Si une biopsie confirme un adénocarcinome in situ (AIS) ou si une évaluation plus complète de l'étendue de l'anomalie est nécessaire, une exérèse tissulaire plus importante est généralement pratiquée. Les deux options les plus courantes sont l'excision électrochirurgicale à l'anse diathermique (LEEP) – au cours de laquelle une fine anse métallique chauffée par un courant électrique retire une couche de tissu du col de l'utérus – et la conisation (ou biopsie conique), au cours de laquelle une portion conique du col de l'utérus est retirée. Ces deux interventions incluent la zone de transformation , zone de jonction entre la surface externe du col et le canal interne, où se développent la plupart des anomalies cervicales. Ces prélèvements plus importants fournissent au pathologiste davantage de tissu à examiner, permettent d'évaluer l'étendue de l'AIS et aident à déterminer la présence éventuelle d'un cancer invasif.
Au microscope, le pathologiste confirme le diagnostic d'AIS en identifiant des cellules glandulaires anormales confinées à la surface du col utérin, sans signe d'invasion des parois cervicales profondes. Pour confirmer le diagnostic et distinguer les deux types d'AIS, des examens complémentaires spécifiques sont souvent réalisés. Dans l'AIS associé au HPV, la coloration de la protéine p16 – un marqueur fortement exprimé par les cellules infectées par un HPV à haut risque – présente généralement une coloration intense et continue au sein des cellules anormales. Ce marquage caractéristique, dit « positif en bloc », est un argument fort en faveur du diagnostic. Une coloration Ki-67 est également fréquemment effectuée ; un taux élevé de Ki-67 reflète un taux de division cellulaire important, caractéristique de l'AIS. Dans l'AIS non associé au HPV, la coloration p16 est généralement absente ou hétérogène, et d'autres colorations spécifiques – notamment MUC6 et HIK1083 – peuvent être utilisées pour confirmer les caractéristiques de type gastrique. Lorsque le diagnostic est incertain, un test appelé hybridation in situ (ISH) peut détecter le matériel génétique du HPV directement à l'intérieur des cellules, confirmant si les cellules anormales sont dues au HPV.
À quoi ressemble l’adénocarcinome in situ au microscope ?
Au microscope, l'AIS présente des cellules glandulaires anormales qui restent confinées à la surface du col de l'utérus et ne se sont pas développées dans les couches plus profondes de la paroi cervicale. Les caractéristiques microscopiques diffèrent entre les deux principaux types.
Dans l'AIS associé au HPV , les cellules anormales sont hautes et cylindriques. Elles sont généralement très serrées et produisent peu ou pas de mucine (la substance épaisse et gélatineuse sécrétée par les cellules glandulaires cervicales normales). Les noyaux — les structures intracellulaires contenant le matériel génétique — sont foncés, allongés et disposés en couches. L'anatomopathologiste observe généralement de nombreuses cellules en division active, visibles sous forme de figures mitotiques , et certaines cellules présentent une fragmentation appelée caryorrhexie. Les cellules anormales suivent généralement le contour des glandes normales, mais peuvent aussi former des motifs plus complexes, notamment des dispositions cribriformes (en forme de tamis) ou des projections papillaires (en forme de doigts).
Dans l'AIS indépendant du HPV (type gastrique), les cellules sont généralement cubiques ou cylindriques, avec un cytoplasme pâle ou spumeux (la substance entourant le noyau) souvent rempli de mucine. Les noyaux sont hypertrophiés et irréguliers, mais présentent généralement une division cellulaire moins active que dans l'AIS associé au HPV. Les cellules anormales restent à l'intérieur des contours des glandes normales, bien qu'elles puissent former des arrangements légèrement plus complexes. Des caractéristiques de type intestinal, notamment des cellules caliciformes contenant des vacuoles caractéristiques remplies de mucus, sont parfois observées.
Marges chirurgicales
La marge correspond au bord du tissu retiré lors de l'excision. Après l'intervention, le pathologiste examine les marges au microscope afin de déterminer la présence éventuelle de cellules AIS. L'analyse des marges est uniquement réalisée sur les pièces d'excision (comme lors d'une conisation ou d'une biopsie conique) et non sur les frottis cervico-vaginaux ou les petites biopsies, qui ne visent pas à retirer la totalité de la lésion. Le résultat de l'analyse des marges est un élément essentiel pour orienter votre prise en charge post-opératoire.
- Marge négative — Aucune cellule AIS n'est présente au niveau de la tranche de coupe du tissu. Ce résultat, très rassurant, suggère que le tissu anormal a été complètement retiré.
- Marge positive — Des cellules AIS sont présentes au niveau de la marge de résection. Cela signifie que certaines cellules anormales peuvent persister dans le col de l'utérus, augmentant ainsi le risque de récidive ou de progression de l'AIS. Une intervention chirurgicale supplémentaire ou un suivi plus rapproché sont généralement recommandés.
Trois niveaux de marge sont évalués dans les spécimens d'excision cervicale :
- Marge endocervicale — Le bord interne du prélèvement, au plus près de l'utérus. L'atteinte de cette marge est particulièrement significative car elle indique que des cellules anormales peuvent persister dans la partie supérieure du canal endocervical, où elles sont difficiles à détecter lors des examens de suivi.
- Bord ectocervical — Le bord extérieur du spécimen, le plus proche du vagin.
- Marge stromale — Le bord profond, correspondant à la paroi du col de l'utérus sous le tissu retiré.
Quel est le pronostic de l’adénocarcinome in situ ?
Avec un traitement approprié, le pronostic de l'AIS est excellent dans la plupart des cas. Le facteur le plus important pour prédire l'évolution est l'exérèse complète du tissu anormal. Plusieurs éléments du rapport d'anatomopathologie influencent la probabilité de récidive ou de progression vers un cancer :
- Marges chirurgicales négatives — Lorsque les marges d'excision sont exemptes d'AIS, le taux de récidive après conisation est faible, généralement de l'ordre de 2 à 5 %. L'hystérectomie (ablation de l'utérus et du col de l'utérus) est le traitement curatif de l'AIS associé au HPV.
- Marges chirurgicales positives — Lorsque des cellules AIS sont présentes au bord de la coupe tissulaire, le risque de maladie résiduelle et de récidive augmente considérablement, pour atteindre environ 15 à 20 %. Une nouvelle excision ou une surveillance plus fréquente est généralement recommandée.
- Type associé au VPH vs. type indépendant du VPH — L'AIS associé au HPV répond bien à l'excision avec marges saines et présente un pronostic global favorable. L'AIS non associé au HPV (de type gastrique) a un pronostic nettement moins favorable : il est associé à un risque plus élevé d'évolution vers un adénocarcinome invasif, et ces cancers ont tendance à être plus agressifs. C'est pourquoi une chirurgie plus radicale, telle qu'une hystérectomie, est souvent recommandée même lorsque les marges chirurgicales semblent saines.
- Infection persistante au VPH — Chez les personnes traitées par chirurgie conservatrice préservant la fertilité pour un AIS associé au VPH, une infection persistante par le VPH après le traitement est un facteur de risque reconnu de récidive et nécessite une surveillance étroite et continue.
Que se passe-t-il après ce diagnostic ?
Un traitement est presque toujours recommandé pour l'AIS, car cette affection présente un risque important d'évolution vers un cancer invasif du col de l'utérus si elle n'est pas complètement retirée. Le choix du traitement dépend du type d'AIS, de l'état des marges chirurgicales, de votre âge et de votre désir de préserver votre fertilité future.
Pour les femmes souhaitant préserver leur fertilité, une conisation ou une conisation à l'anse diathermique (LEEP) avec marges saines peut être proposée en première intention. Cette approche conservatrice de la fertilité nécessite une surveillance étroite, avec des frottis cervico-vaginaux et des tests HPV répétés – généralement tous les six mois pendant au moins deux ans – afin de détecter tout signe de récidive d'un adénocarcinome in situ (AIS). Si les marges sont positives ou si la lésion est étendue, une nouvelle exérèse peut être nécessaire pour obtenir des marges saines avant de poursuivre par une simple surveillance.
Chez les femmes n'ayant plus d'enfants ou présentant un adénocarcinome in situ (AIS) non lié au HPV, une hystérectomie simple (ablation de l'utérus et du col de l'utérus) est souvent recommandée. Cette intervention élimine le risque de récidive lié à la présence de tissu anormal résiduel au niveau du col et constitue le traitement définitif de l'AIS associé au HPV.
Après tout traitement, un suivi régulier est essentiel. Votre médecin ou votre oncologue gynécologique déterminera le calendrier et le type d'examens de suivi en fonction des résultats d'anatomopathologie, de l'état des marges de résection, des résultats du test HPV et du type d'AIS.
Questions à poser à votre médecin
- Mon AIS est-il de type associé au VPH ou de type indépendant du VPH, et comment cela affecte-t-il mes options de traitement ?
- Mes marges chirurgicales étaient-elles négatives, et cela signifie-t-il que tout le tissu anormal a été retiré ?
- Si mes marges sont positives, quelle est la prochaine étape recommandée : une nouvelle intervention chirurgicale ou une surveillance plus étroite ?
- A-t-on trouvé des cellules cancéreuses invasives dans mon échantillon, ou le diagnostic est-il uniquement celui d'un AIS ?
- Quelles sont mes options de traitement, et laquelle me recommanderiez-vous en fonction des résultats spécifiques de mes analyses pathologiques ?
- Je souhaite préserver ma fertilité — la chirurgie conservatrice est-elle une option sûre dans mon cas ?
- Quel sera le déroulement de mon suivi et quels tests seront utilisés pour me surveiller ?
- Pendant combien de temps aurai-je besoin de tests de suivi réguliers, et à quel moment devrai-je reprendre un dépistage de routine ?
- Une coloration p16 a-t-elle été réalisée sur mon échantillon, et quels en ont été les résultats ?
- Quelle est la différence entre une LEEP et une conisation, et laquelle est la plus appropriée dans mon cas ?
- Si je souffre d'un AIS indépendant du VPH, cela change-t-il l'approche thérapeutique recommandée par rapport à un AIS associé au VPH ?
- Quels symptômes doivent m'inciter à vous contacter entre deux rendez-vous de suivi programmés ?
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