La néoplasie intraépithéliale vulvaire différenciée (VINd) est une lésion précancéreuse de la vulve. Elle est constituée de cellules squameuses anormales, confinées à la couche superficielle de la peau vulvaire (l'épiderme). Contrairement à la plupart des lésions précancéreuses des voies génitales basses, la VINd n'est pas causée par le papillomavirus humain (HPV) . Elle est en revanche fortement associée aux affections cutanées vulvaires inflammatoires chroniques, notamment le lichen scléreux.
La néoplasie intraépithéliale vulvaire différenciée (dVIN) est rare et ne représente qu'une faible proportion des lésions précancéreuses de la vulve. Cependant, elle est importante car elle présente un risque significativement plus élevé d'évolution vers un carcinome épidermoïde de la vulve que les lésions précancéreuses associées au HPV, et son évolution peut être plus rapide. La dVIN est reconnue comme le précurseur immédiat de la plupart des carcinomes épidermoïdes de la vulve indépendants du HPV dans la classification des tumeurs génitales féminines de l'Organisation mondiale de la Santé et dans la terminologie de la Société internationale pour l'étude des maladies vulvo-vaginales (ISSVD).
Cet article vous aidera à comprendre ce que signifie ce diagnostic dans votre rapport d'anatomopathologie, la signification de chaque terme et son importance pour vos soins.
Quelles sont les causes du dVIN ?
La cause exacte de la VIN disséquante (dVIN) n'est pas entièrement élucidée, mais la plupart des cas sont associés à une inflammation chronique de la peau de la vulve. Contrairement aux lésions précancéreuses de la vulve associées au HPV, la dVIN n'est pas causée par une infection au HPV.
- Lichen scléreux — La vulvodynie inflammatoire disséminée (dVIN) est une affection cutanée chronique de la vulve qui se caractérise par une peau fine, pâle et fragile, et qui provoque souvent des démangeaisons, une gêne et des cicatrices persistantes. La plupart des cas de dVIN sont observés chez des patientes ayant des antécédents de lichen scléreux, parfois évoluant depuis de nombreuses années. Il est particulièrement important de réaliser une biopsie des zones de lichen scléreux qui ne répondent pas bien aux corticoïdes topiques et qui s'épaississent, se soulèvent ou s'érodent.
- Lichen plan — Une autre affection cutanée inflammatoire chronique pouvant toucher la vulve est le lichen plan érosif, caractérisé par l'apparition de zones cutanées persistantes à vif ou ulcérées. Ce type de lichen plan a également été associé à la VIN disséquante.
- Mutations du gène TP53 — Des études ont montré que la majorité des cas de dVIN contiennent un mutation dans le gène TP53, qui contribue normalement à protéger les cellules contre le cancer. Cette modification se traduit par une anomalie p53 Profil protéique souvent observé lors de l'analyse des tissus.
- Âge post-ménopausique — La plupart des patientes atteintes de dVIN sont ménopausées, généralement âgées de 60, 70 ou 80 ans. Le dVIN est rare chez les patientes plus jeunes.
Quels sont les symptômes?
La néoplasie intraépithéliale vulvaire disséquante (dVIN) se développe souvent dans un contexte d'affection cutanée vulvaire chronique. De ce fait, les symptômes les plus fréquents sont similaires à ceux du lichen scléreux ou du lichen plan et peuvent inclure des démangeaisons persistantes, des brûlures, des douleurs, des douleurs lors des rapports sexuels ou des modifications visibles de la peau vulvaire, telles que des zones pâles, épaissies ou surélevées. Certaines patientes remarquent l'apparition d'une nouvelle plaque surélevée, rugueuse ou squameuse sur la vulve, qui ne répond pas aux traitements topiques. La dVIN elle-même peut ne pas provoquer de symptômes distincts de l'affection inflammatoire sous-jacente, ce qui explique en partie pourquoi son diagnostic peut être difficile sans biopsie.
Les personnes atteintes de lichen scléreux ou de lichen plan doivent être examinées régulièrement. Toute zone ne répondant pas bien au traitement, présentant un aspect inhabituel, s'épaississant par rapport à la peau environnante, développant une plaie qui ne guérit pas ou devenant douloureuse d'une nouvelle nature, doit être signalée au médecin et pourra faire l'objet d'une biopsie.
Comment le diagnostic est-il posé?
Le diagnostic de dVIN est établi après examen microscopique d'un échantillon de tissu vulvaire par un pathologiste . Cet échantillon est généralement obtenu par une petite biopsie de la zone concernée. Dans certains cas, une exérèse ou une vulvectomie est pratiquée afin d'obtenir un échantillon plus important, notamment lorsqu'une atteinte plus étendue est suspectée ou déjà confirmée par une biopsie plus petite.
Le diagnostic de dVIN au microscope peut s'avérer complexe, car les modifications peuvent être subtiles et se confondre avec l'aspect du lichen scléreux, du lichen simplex chronique et d'autres affections cutanées bénignes de la vulve. C'est pourquoi les pathologistes réalisent souvent des examens complémentaires, appelés immunohistochimie , pour confirmer le diagnostic. L'aspect typique du dVIN comprend :
- Profil anormal de p53 — La protéine p53 contribue normalement à la réparation des lésions de l'ADN et à la prévention du cancer. Dans la néoplasie intraépithéliale vulvaire différenciée (dVIN), le marquage de p53 est généralement anormal : il peut s'agir d'une forte surexpression dans les cellules basales, d'une absence totale de marquage, ou, plus rarement, d'un profil normal interprété en fonction des caractéristiques microscopiques. Un profil d'expression anormal de p53 est l'un des éléments les plus importants pour étayer le diagnostic.
- p16 négatif ou irrégulier — La protéine p16 présente une coloration positive intense et continue, de type « bloc », dans les lésions précancéreuses de la vulve associées au HPV. Dans la VIN différenciée (dVIN), la protéine p16 est généralement négative ou ne présente qu'une coloration hétérogène, ce qui permet de distinguer la dVIN des lésions intraépithéliales squameuses de haut grade (HSIL) associées au HPV.
- Ki-67 élevé — Ki-67 est un marqueur de division cellulaire. Dans la VIN disséquante, le pourcentage de cellules en division dans les couches basale et parabasale de l'épithélium est plus élevé que prévu pour une peau normale.
- Motifs de cytokératine — Des colorations supplémentaires telles que la cytokératine 17 (CK17, souvent positive dans le dVIN) et la cytokératine 13 (CK13, souvent réduite ou négative) peuvent être réalisées pour aider à différencier le dVIN du lichen scléreux.
Le test HPV n'est généralement pas utilisé pour diagnostiquer le dVIN, car par définition cette lésion est indépendante du HPV. Cependant, la coloration p16 (qui sert de marqueur d'infection par le HPV dans ce contexte) fait partie du bilan diagnostique.
À quoi ressemble le dVIN au microscope ?
Au microscope, la dVIN présente des modifications concentrées dans les couches les plus profondes de la peau (les couches basale et parabasale). Les caractéristiques microscopiques comprennent :
- Atypie basale — Les cellules à la base de l'épithélium présentent un aspect anormal. Leurs noyaux sont plus gros que la normale et peuvent apparaître plus foncés, une caractéristique appelée hyperchromasieCertaines cellules présentent des nucléoles proéminents (petites structures à l'intérieur du noyau où sont fabriqués les ribosomes) et une perte de l'organisation ordonnée observée dans la peau normale.
- Cellules anormales et hypertrophiées à cytoplasme rose vif — De nombreuses cellules dVIN produisent de la kératine, la protéine qui confère à la peau sa couche externe résistante. De ce fait, les cellules anormales apparaissent souvent d'un rose vif au microscope, une caractéristique appelée kératinisation.
- Crêtes réticulaires allongées et ramifiées — Les crêtes épithéliales sont des prolongements de l'épithélium de surface vers le bas, dans le tissu sous-jacent. Dans la VIN différenciée, ces crêtes deviennent souvent longues et irrégulières, parfois ramifiées ou anastomosées.
- Kératinisation prématurée — Certaines couches de cellules cutanées peuvent produire de la kératine plus tôt et plus profondément dans l'épithélium que la normale, y compris la formation de petites perles de kératine (amas ronds de kératine à l'intérieur des cellules anormales).
- Confinement à l'épithélium — Il est important de noter que les cellules anormales restent confinées à l'épithélium superficiel et n'envahissent pas les tissus plus profonds. C'est ce qui fait du dVIN une affection précancéreuse et non un cancer.
- Modifications de fond du lichen scléreux ou du lichen plan — La dVIN est souvent observée dans le contexte d'une affection cutanée inflammatoire chronique. Des caractéristiques microscopiques de lichen scléreux ou de lichen plan sont fréquemment associées à la dVIN.
Marges chirurgicales
La marge est le bord de la pièce opératoire prélevée lors d'une intervention chirurgicale. Après une excision ou une vulvectomie, le pathologiste examine les marges au microscope afin de déterminer la présence éventuelle de cellules anormales.
- Marge négative — Aucune cellule dVIN n'est visible au niveau de la tranche de coupe du tissu. Ceci suggère que la zone anormale a été complètement retirée, et c'est le résultat le plus rassurant.
- Marge positive — Des cellules dVIN sont présentes à la limite de la coupe tissulaire. Cela signifie que des cellules anormales peuvent persister, ce qui augmente le risque de récidive de dVIN dans la même zone ou la présence d'un cancer invasif non détecté à proximité.
Étant donné que le dVIN peut évoluer rapidement en cancer invasif, une exérèse complète avec des marges saines est particulièrement importante. Lorsque les marges sont positives, l'équipe discute souvent d'un traitement chirurgical complémentaire afin de confirmer l'exérèse complète.
Quel est le pronostic?
La néoplasie intraépithéliale vulvaire disséminée (dVIN) est considérée comme la plus agressive des lésions précancéreuses de la vulve. Comparée à la lésion intraépithéliale squameuse de haut grade (HSIL) associée au HPV, la dVIN présente un risque nettement plus élevé d'évolution vers un carcinome épidermoïde invasif et un délai d'évolution plus court. Les études publiées estiment ce risque à environ une patiente sur trois, la plupart des cancers se développant dans l'année ou les deux ans suivant le diagnostic en l'absence de traitement adéquat. La dVIN présente également un risque de récidive plus élevé après traitement que les lésions associées au HPV.
Plusieurs éléments du rapport d'anatomopathologie et de la situation clinique influencent le risque de récidive ou de progression du dVIN :
- État des marges — Des marges négatives sur un spécimen d'excision sont associées aux meilleurs résultats. Des marges positives augmentent le risque de maladie résiduelle, de récidive et d'invasion non détectée.
- Maladie cutanée sous-jacente — Un lichen scléreux ou un lichen plan évolutif et mal contrôlé contribue au risque de récidive et d'apparition de nouvelles lésions dans les zones non traitées. Le traitement au long cours de l'inflammation sous-jacente, généralement par des corticostéroïdes topiques de forte puissance, constitue un élément important de la prise en charge globale.
- Maladie multifocale — Lorsque la dVIN est présente dans plusieurs zones de la vulve, le risque de récidive et de découverte d'un cancer invasif non détecté est plus élevé.
- Âge avancé — Les patients plus âgés sont plus susceptibles de présenter des lésions plus importantes et un cancer invasif concomitant au moment du diagnostic.
- État immunitaire — Un système immunitaire affaibli peut augmenter le risque de récidive.
Après une exérèse chirurgicale complète et une surveillance continue, le pronostic du dVIN non invasif est favorable. Toutefois, en raison du risque élevé de progression et de récidive, un suivi régulier est indispensable.
Que se passe-t-il après ce diagnostic ?
Étant donné que la dVIN est considérée comme une lésion précancéreuse à haut risque, l'exérèse chirurgicale complète est généralement l'objectif. La discussion entre vous et votre médecin concernant les prochaines étapes dépendra de la taille et de la localisation de la lésion, de l'état cutané vulvaire sous-jacent, de votre état de santé général et de l'état des marges chirurgicales si une intervention a déjà été réalisée.
L'équipe pourrait envisager les options suivantes :
- Excision locale large — L'approche la plus courante pour le dVIN consiste en l'exérèse chirurgicale complète de la zone anormale, avec une marge de peau saine environnante. L'objectif est d'éliminer la totalité du tissu anormal et de rechercher la présence éventuelle d'un cancer invasif non détecté dans le même prélèvement.
- Excision répétée en cas de marges positives — Si les marges de la première excision sont positives, l'équipe peut envisager une nouvelle excision pour confirmer l'ablation complète.
- Traitement de l'affection cutanée sous-jacente — La prise en charge à long terme du lichen scléreux ou du lichen plan, généralement par corticoïdes topiques de forte puissance et un suivi régulier, est essentielle pour réduire le risque d'apparition de nouvelles lésions et de récidive. Les équipes de dermatologie et de gynécologie collaborent souvent à cet égard.
- Thérapies topiques ou au laser — Les traitements topiques comme l'imiquimod et les thérapies ablatives au laser ont été étudiés pour les lésions précancéreuses vulvaires associées au HPV et sont parfois envisagés chez certaines patientes. Leur rôle dans la néoplasie intraépithéliale vulvaire disséquante (dVIN) est beaucoup plus limité, car une exérèse complète est nécessaire pour confirmer l'absence de cancer invasif sous-jacent.
- Suivi rapproché — En raison du risque élevé de récidive et de progression rapide du dVIN, l'équipe médicale établit généralement un calendrier de suivi rapproché après le traitement, avec des examens vulvaires réguliers, souvent tous les 3 à 6 mois pendant les 2 premières années, puis moins fréquemment en l'absence de récidive. Tout nouveau symptôme ou changement visible fait l'objet d'une nouvelle biopsie sans délai.
Les patientes atteintes de dVIN présentent un risque accru de développer des lésions vulvaires supplémentaires au fil du temps, aussi bien dans la zone initialement traitée qu'à l'extérieur. Un suivi à long terme par un clinicien spécialisé dans les maladies vulvaires est recommandé.
Questions à poser à votre médecin
- Mon rapport d'anatomopathologie mentionnait-il un lichen scléreux, un lichen plan ou d'autres modifications cutanées sous-jacentes en plus du dVIN ?
- Des tests p53 ont-ils été effectués, et quels en ont été les résultats ?
- Un test p16 a-t-il été effectué et a-t-il confirmé que ma lésion est indépendante du HPV ?
- Le dVIN a-t-il été découvert lors d'une petite biopsie, lors d'une exérèse plus importante, ou lors des deux ?
- Si une excision a été pratiquée, les marges étaient-elles négatives ou positives ?
- Existe-t-il des signes de cancer invasif à un stade précoce dans mon échantillon ?
- Quelles options de traitement chirurgical ou autre pourriez-vous me proposer en fonction de mes conclusions ?
- Comment mon lichen scléreux ou mon lichen plan sous-jacent seront-ils pris en charge à l'avenir ?
- À quelle fréquence devrai-je passer des examens de suivi, et que devront comprendre ces examens ?
- Quels changements au niveau de ma peau ou de mon bien-être devraient m'inciter à vous contacter entre deux rendez-vous programmés ?
- Quelles sont mes chances de récidive de dVIN après le traitement ?
- Quels sont mes risques de développer un cancer de la vulve dans les années à venir, et que puis-je faire pour réduire ce risque ?
- Existe-t-il des traitements topiques, des onguents ou des routines de soins de la peau que vous me recommandez ?
- Devrais-je consulter un spécialiste des maladies vulvaires pour un suivi médical ?
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