Lymphome diffus à grandes cellules B EBV-positif : Comprendre votre rapport d’anatomopathologie

par Jason Wasserman MD PhD FRCPC
le 21 avril 2026

Lymphome diffus à grandes cellules B EBV-positif (LDGCB EBV-positif) est un cancer du sang agressif qui débute dans Cellules B — les globules blancs qui aident l'organisme à combattre les infections en produisant des anticorps. Il s'agit d'un sous-type spécifique de lymphome diffus à grandes cellules B, caractérisé par la présence de Le virus d'Epstein-Barr (EBV) À l'intérieur des cellules du lymphome, le virus d'Epstein-Barr (EBV) est extrêmement répandu : la plupart des personnes sont infectées durant l'enfance ou au début de l'âge adulte. Il provoque généralement une mononucléose infectieuse (« mono ») et persiste ensuite de façon asymptomatique toute la vie. Dans de rares cas, l'EBV peut échapper à la surveillance immunitaire et contribuer directement au développement d'un lymphome. Le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) EBV-positif était auparavant appelé « lymphome diffus à grandes cellules B EBV-positif du sujet âgé », mais cette appellation a été modifiée car on sait désormais que la maladie peut survenir non seulement chez les personnes âgées, mais aussi chez toute personne dont le système immunitaire est incapable de contrôler efficacement les lymphocytes B infectés par l'EBV. Cet article vous aidera à comprendre les résultats de votre rapport d'anatomopathologie, la signification de chaque terme et son importance pour votre prise en charge.

Qui développe un DLBCL EBV-positif ?

Le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) EBV-positif se développe lorsque le système immunitaire perd sa capacité à contrôler les lymphocytes B infectés par l'EBV, leur permettant de proliférer et d'accumuler des altérations génétiques supplémentaires qui conduisent au lymphome. Cette perte de contrôle immunitaire survient principalement dans deux contextes.

Le cadre le plus courant est sénescence immunitaire liée à l'âge,  L'affaiblissement progressif et naturel du système immunitaire lié au vieillissement est un facteur important. Chez les personnes âgées, la capacité du système immunitaire à reconnaître et à éliminer les cellules infectées par le virus d'Epstein-Barr (EBV) diminue avec le temps, ce qui explique pourquoi le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) EBV-positif est le plus souvent diagnostiqué chez les personnes de plus de 50 ans, avec un âge médian au diagnostic d'environ 65 à 70 ans. Le risque augmente progressivement avec l'âge.

Le deuxième réglage est déficit immunitaire acquisL’immunodéficience est un affaiblissement du système immunitaire causé par une affection ou un traitement spécifique, et non par le seul vieillissement. Cela inclut l’infection par le VIH (en particulier en cas de faible taux de CD4), la transplantation d’organe (où des médicaments immunosuppresseurs sont utilisés pour prévenir le rejet), certaines maladies auto-immunes traitées par immunosuppresseurs, et d’autres affections altérant la surveillance des lymphocytes T. Chez les patients immunodéprimés, un lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) EBV-positif peut se développer à tout âge. Dans ce contexte, les patients peuvent être classés comme atteints d’un syndrome lymphoprolifératif associé à un déficit immunitaire plutôt que comme présentant un LDGCB EBV-positif classique, et cette distinction a des implications sur la prise en charge, notamment sur l’intérêt d’une réduction de l’immunosuppression pour contrôler le lymphome.

Quels sont les symptômes du DLBCL EBV-positif ?

Le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) EBV-positif se manifeste généralement par une tumeur enflée à croissance rapide. ganglions lymphatiques Les lésions peuvent se manifester au niveau du cou, des aisselles ou de l'aine, ou par des masses dans d'autres organes où le lymphome s'est développé. Le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) EBV-positif se développant fréquemment dans des sites extraganglionnaires (organes et tissus situés en dehors des ganglions lymphatiques), les symptômes peuvent évoquer une atteinte pulmonaire (toux, essoufflement), gastro-intestinale (douleurs abdominales, saignements, nausées), cutanée (nodules ou ulcérations) ou hépatique.

Les symptômes généraux, dits symptômes B, sont fréquents et importants dans cette maladie. Ils comprennent la fièvre (en particulier les fièvres persistantes ou récurrentes sans infection évidente), des sueurs nocturnes abondantes et une perte de poids involontaire significative, supérieure à 10 % du poids corporel en six mois. La fatigue est également fréquente. L'association de masses à croissance rapide et de symptômes B marqués incite souvent les patients à consulter rapidement un médecin.

Chez les patients âgés ou ceux présentant des antécédents médicaux, la maladie peut initialement être confondue avec une infection ou une affection inflammatoire avant que la biopsie ne confirme le diagnostic. Le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) EBV-positif étant un lymphome agressif, les symptômes peuvent s'aggraver rapidement en quelques semaines ; un diagnostic et un traitement précoces sont donc essentiels.

Quelles sont les causes du DLBCL EBV-positif ?

Le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) associé au virus d'Epstein-Barr (EBV) résulte de l'association d'une infection par l'EBV et d'un contrôle immunitaire insuffisant des lymphocytes B infectés. La compréhension de ce mécanisme en deux étapes permet d'expliquer à la fois qui est atteint de cette maladie et pourquoi le traitement du déficit immunitaire, lorsqu'il est présent, peut parfois s'avérer bénéfique.

Le virus d'Epstein-Barr (EBV) est l'un des virus les plus répandus au monde, infectant plus de 90 % des adultes. Après la primo-infection, l'EBV établit une infection latente à vie dans les lymphocytes B, ce qui signifie que le virus demeure à l'état dormant à l'intérieur de ces cellules, produisant très peu de protéines virales. Chez les personnes en bonne santé, le système immunitaire surveille en permanence les cellules infectées par l'EBV et les contrôle étroitement, empêchant toute prolifération anormale. Cette surveillance immunitaire repose sur une population spécifique de lymphocytes T (un autre type de cellules immunitaires) qui reconnaissent et éliminent les lymphocytes B infectés par l'EBV après activation.

Lorsque la surveillance par les lymphocytes T est défaillante (en raison du vieillissement, d'une immunosuppression ou d'une maladie), les lymphocytes B infectés par le virus d'Epstein-Barr (EBV) peuvent échapper à ce contrôle et commencer à se multiplier. À l'intérieur de ces lymphocytes B en prolifération, l'EBV active plusieurs gènes qui empêchent la cellule infectée de mourir comme elle le devrait et qui favorisent sa croissance continue. Au fil du temps, les lymphocytes B infectés par l'EBV en prolifération accumulent des mutations génétiques supplémentaires, et une partie d'entre eux se transforme en grandes cellules lymphomateuses agressives, caractéristiques du lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) EBV-positif.

Cette maladie n'est pas contagieuse : le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) associé au virus d'Epstein-Barr (EBV) ne se transmet pas, et l'EBV est déjà présent chez la plupart des adultes. Le développement du lymphome résulte d'une défaillance du système immunitaire, et non d'une infection nouvelle ou inhabituelle.

Comment le diagnostic est-il posé?

Le diagnostic de lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) positif pour le virus d'Epstein-Barr (EBV) nécessite un examen tissulaire et ne peut être établi sur la seule base des signes cliniques, des analyses sanguines ou de l'imagerie. biopsie L'examen d'un ganglion lymphatique hypertrophié ou d'une autre zone affectée est nécessaire. La biopsie-exérèse (ablation complète du ganglion) est privilégiée lorsqu'elle est possible, car elle permet de prélever le maximum de tissu et de préserver au mieux l'architecture ganglionnaire, essentielle au diagnostic. La biopsie à l'aiguille est couramment utilisée lorsqu'une biopsie-exérèse est impossible et s'avère généralement suffisante.

Le pathologiste examine le tissu au microscope puis effectue une série de tests de laboratoire, notamment immunohistochimie (IHC) et ÉBER Hybridation in situ — pour confirmer le diagnostic et caractériser le lymphome. La présence du virus d'Epstein-Barr (EBV) dans les cellules lymphomateuses, détectée par le test EBER, est le critère déterminant qui distingue le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) EBV-positif du DLBCL standard (EBV-négatif) et est indispensable à ce diagnostic. Tests moléculaires complémentaires — notamment POISSON Pour les réarrangements génétiques, des examens complémentaires peuvent être réalisés dans certains cas. Une fois le diagnostic confirmé, l'imagerie TEP/TDM, les analyses sanguines (dont le dosage de la LDH) et une biopsie de moelle osseuse permettent de déterminer le stade de la maladie.

À quoi ressemble un lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) EBV-positif au microscope ?

Au microscope, le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) EBV-positif partage de nombreuses caractéristiques avec le DLBCL standard, mais présente également des particularités distinctives. La tumeur est composée de grandes cellules B d'aspect anormal, dont les noyaux (compartiments cellulaires contenant l'ADN) sont visiblement hypertrophiés et irréguliers. Ces grandes cellules se développent en nappes ou en amas diffus qui remplacent et détruisent l'architecture normale du ganglion lymphatique ou d'autres tissus, entraînant ainsi une perte importante, voire totale, de la structure originelle de l'organe.

De vastes zones de géographique nécrose Des zones de tissu nécrosé, aux contours évoquant une carte géographique, sont fréquemment observées au sein de la tumeur. Ceci témoigne de la croissance rapide et agressive du lymphome, qui dépasse son apport sanguin, ainsi que de l'effet destructeur de la prolifération induite par le virus d'Epstein-Barr (EBV) sur les tissus environnants.

Le DLBCL EBV-positif est classé en deux modèles morphologiques en fonction de l'aspect du tissu environnant :

  • Modèle polymorphe — Les grandes cellules B anormales sont dispersées au sein d'un riche réseau de cellules immunitaires non cancéreuses, y compris de petites cellules B. lymphocytes, cellules plasmatiques, histiocyteset parfois des éosinophiles. Ce contexte reflète la réaction immunitaire de l'organisme face au lymphome. L'aspect polymorphe peut ressembler à celui d'un lymphome de Hodgkin au microscope.
  • Motif monomorphe — Les grandes cellules B anormales se développent en nappes denses, avec peu ou pas de cellules immunitaires réactives en arrière-plan. Ce motif est plus facilement identifiable au microscope comme un lymphome à grandes cellules B.

Dans certains cas, notamment dans le profil polymorphe, les lymphocytes B anormaux ressemblent fortement aux cellules de Reed-Sternberg et à leurs variantes qui définissent lymphome hodgkinien classiqueCes cellules sont appelées cellules de type Hodgkin/Reed-Sternberg (ou cellules HRS). Malgré cette ressemblance, le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) EBV-positif n'est pas une forme de lymphome de Hodgkin ; la distinction est confirmée par immunohistochimie, qui révèle un profil protéique des lymphocytes B très différent de celui du lymphome de Hodgkin. La présence de cellules de type HRS dans un rapport de LDGCB n'implique pas nécessairement la présence d'un lymphome de Hodgkin.

Résultats d'immunohistochimie

Immunohistochimie L'immunohistochimie (IHC) est un test de laboratoire réalisé sur un tissu biopsié. Elle utilise des anticorps spécifiques pour détecter des protéines spécifiques au sein des cellules. Chaque anticorps produit un changement de couleur visible à l'emplacement de sa protéine cible, que le pathologiste peut observer au microscope. Dans le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) EBV-positif, l'IHC remplit deux objectifs principaux : confirmer que les cellules lymphomateuses sont des lymphocytes B (et non des lymphocytes T ou des cellules du lymphome de Hodgkin) et caractériser les particularités du lymphome, notamment l'expression de CD30 et la classification de l'origine cellulaire, qui peuvent avoir des implications sur le traitement. Chaque résultat est rapporté comme positif (présence de la protéine) ou négatif (absence de la protéine).

  • CD20, CD19, CD79a, PAX5 - Positif. Il s'agit de marqueurs pan-B qui confirment que les cellules du lymphome sont des lymphocytes B. Le CD20 est également la cible du rituximab, un anticorps monoclonal utilisé dans la plupart des protocoles de traitement de cette maladie.
  • CD30 - Positif Dans de nombreux cas (environ 40 à 80 %), la protéine CD30 est exprimée à la surface des cellules lymphoïdes activées et est fortement exprimée dans le lymphome de Hodgkin classique. Son expression dans le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) EBV-positif est l'une des caractéristiques qui peuvent lui donner une apparence morphologique similaire à celle du lymphome de Hodgkin. La positivité au CD30 est également pertinente sur le plan clinique, car elle constitue la cible du brentuximab védotine, une thérapie ciblée associant un anticorps et un médicament qui délivre la chimiothérapie directement aux cellules CD30-positives. Le rôle du brentuximab védotine dans le DLBCL EBV-positif fait actuellement l'objet d'études.
  • CD3, CD5 — Négatif. Ce sont des marqueurs de lymphocytes T qui sont absents dans le DLBCL EBV-positif, confirmant que la tumeur n'est pas d'origine lymphocytaire T.
  • LMP1 (protéine membranaire latente 1) — Positif Dans certains cas, la protéine virale LMP1, produite par le virus d'Epstein-Barr (EBV) à l'intérieur des cellules infectées, peut être détectée par immunohistochimie (IHC). Sa présence dans les cellules tumorales constitue une preuve supplémentaire d'infection par l'EBV, complétant ainsi le test EBER.
  • MUM1/IRF4 — Positif Dans la plupart des cas, MUM1 est un marqueur associé aux lymphocytes B en phase tardive de centre germinatif et post-germinatif. Son expression, conjointement à celle d'autres marqueurs, contribue à la classification des lymphomes diffus à grandes cellules B (DLBCL) EBV-positifs. Algorithme de Hans (voir ci-dessous).
  • BCL2 et LAVER Protéines — Variables. La surexpression simultanée de ces protéines est généralement associée à un comportement plus agressif dans le lymphome diffus à grandes cellules B (phénotype à double expression). Leur expression est évaluée et consignée dans le rapport d'anatomopathologie.

Cellule d'origine : l'algorithme de Hans

Dans le DLBCL standard, le Algorithme de Hans L'algorithme de Hans est utilisé pour classer le lymphome en deux sous-types : lymphome à cellules B du centre germinatif (GCB) et lymphome à cellules B activées (non-GCB/ABC), selon les résultats d'immunohistochimie (IHC) pour CD10, BCL6 et MUM1. La plupart des lymphomes diffus à grandes cellules B (DLBCL) EBV-positifs sont non-GCB (de type cellules B activées) selon cet algorithme. Cette classification contribue à la compréhension de la biologie du lymphome et est mentionnée dans le compte rendu d'anatomopathologie, mais elle ne modifie pas actuellement la prise en charge initiale des DLBCL EBV-positifs, contrairement aux DLBCL classiques.

Tests EBER

L'hybridation in situ EBER est le test utilisé pour confirmer l'infection par le virus d'Epstein-Barr (EBV) dans les cellules du lymphome et c'est ce qui permet de poser le diagnostic « EBV-positif ». EBER signifie Petits ARN codés par le virus d'Epstein-Barr — De petites molécules génétiques que le virus d'Epstein-Barr (EBV) produit en continu à l'intérieur des cellules infectées durant toute sa phase de latence. Étant donné que l'EBER est produit en très grande quantité dans les cellules infectées par l'EBV, il est facilement détectable grâce à un test sensible basé sur une sonde, appliqué directement sur le tissu biopsié. Un résultat positif à l'EBER indique la présence de l'EBV dans les cellules lymphomateuses ; il s'agit du critère diagnostique déterminant. Un résultat négatif à l'EBER indiquerait l'absence d'EBV, et le diagnostic serait alors reclassé comme lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) standard (EBV-négatif).

La positivité à l'EBER doit être confirmée dans les grandes cellules lymphomateuses elles-mêmes, et non pas seulement dans les petits lymphocytes environnants, qui peuvent être infectés par le virus d'Epstein-Barr (EBV) dans n'importe quel tissu dans le cadre d'une infection latente normale. Le pathologiste évalue spécifiquement si les grandes cellules B anormales (les cellules tumorales proprement dites) sont positives à l'EBER.

Tests de POISSON

POISSON L'hybridation in situ en fluorescence (FISH) est un test moléculaire qui recherche des anomalies chromosomiques spécifiques : des réarrangements au cours desquels un fragment d'ADN se détache de son emplacement normal sur un chromosome et se rattache ailleurs, plaçant ainsi un gène dans un contexte anormal susceptible d'induire un cancer. Dans le cas d'un lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) EBV-positif, la FISH est réalisée pour rechercher des réarrangements des gènes MYC, BCL2 et BCL6. Ceci est important car si des réarrangements des gènes MYC et BCL2 sont détectés simultanément, le diagnostic devient un lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL). Lymphome à cellules B de haut grade avec réarrangements des gènes MYC et BCL2 Lymphome à double atteinte (double-hit) — une maladie distincte et plus agressive qui nécessite un traitement différent. Confirmer la présence ou l'absence de ces réarrangements est donc un élément important du bilan complet.

Staging

Le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) EBV-positif est classé selon la classification de Lugano, basée sur l'imagerie TEP/TDM et la biopsie de moelle osseuse. La stadification détermine l'étendue de la propagation du lymphome et est essentielle à la planification du traitement.

  • Étape I — Une seule région ganglionnaire ou un seul site extraganglionnaire est concerné.
  • Étape II — Deux ou plusieurs régions ganglionnaires lymphatiques du même côté du diaphragme, ou un site extranodal avec atteinte ganglionnaire régionale du même côté.
  • Étape III — Les régions ganglionnaires lymphatiques situées de part et d'autre du diaphragme sont impliquées.
  • Stade IV — Le lymphome s'est propagé à un ou plusieurs organes extraganglionnaires tels que la moelle osseuse, le foie ou les poumons, en plus des ganglions lymphatiques.

Étant donné que le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) EBV-positif touche fréquemment des sites extraganglionnaires et se présente souvent sous une forme disséminée, de nombreux patients sont diagnostiqués aux stades III ou IV. L'indice pronostique international (IPI), qui combine l'âge, l'état général (capacité à réaliser les activités de la vie quotidienne), le taux de LDH, le stade et le nombre de sites extraganglionnaires atteints, est utilisé conjointement au stade pour estimer le pronostic et orienter l'intensité du traitement.

Quel est le pronostic?

Le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) EBV-positif est un lymphome agressif, et son pronostic global est légèrement moins favorable que celui du LDGCB EBV-négatif lorsqu'il est traité par chimiothérapie R-CHOP standard. Les taux de survie globale à cinq ans varient d'environ 40 à 60 % dans la plupart des séries publiées, contre 60 à 70 % pour le LDGCB standard, bien que les résultats soient très variables selon le contexte clinique. Les patients présentant un score IPI élevé, un stade avancé, des symptômes B significatifs ou un taux de LDH très élevé au moment du diagnostic ont tendance à avoir un pronostic moins favorable.

Chez les patients atteints d'un lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) EBV-positif se développant dans un contexte d'immunosuppression iatrogène (par exemple, après une transplantation d'organe ou un traitement immunosuppresseur pour une maladie auto-immune), la réduction de l'immunosuppression (lorsque cela est médicalement possible) peut, dans certains cas, entraîner une régression partielle ou complète du lymphome sans chimiothérapie. Cette stratégie de réduction de l'immunosuppression est spécifique à ce contexte clinique et ne s'applique pas aux LDGCB EBV-positifs liés à l'âge. Votre équipe soignante évaluera si cette approche est appropriée à votre situation.

La réponse au traitement initial est le facteur prédictif le plus important du pronostic à long terme. Les patients qui obtiennent une réponse métabolique complète (absence d'activité lymphomateuse détectable au PET/CT) après le traitement ont un pronostic significativement meilleur que ceux présentant une maladie résiduelle.

Que se passe-t-il après le diagnostic ?

Le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) EBV-positif étant agressif, le traitement débute généralement une à deux semaines après le diagnostic. La plupart des patients sont orientés vers un hématologue ou un oncologue spécialisé dans les lymphomes.

Le traitement standard de première intention pour le DLBCL EBV-positif est R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone) : il s’agit du même protocole de chimio-immunothérapie que celui utilisé pour le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) standard. Le traitement est généralement administré par voie intraveineuse, en hospitalisation (six cycles en moyenne), tous les 21 jours, soit en milieu hospitalier, soit en ambulatoire. Le rituximab cible le CD20, exprimé à la surface des cellules lymphomateuses, tandis que les agents de chimiothérapie agissent en synergie pour détruire les cellules à division rapide.

La question de savoir si la positivité à l'EBV doit inciter à modifier le protocole R-CHOP standard — par exemple, en utilisant un schéma plus intensif comme le DA-EPOCH-R — fait toujours l'objet d'études, et les pratiques varient d'un centre à l'autre. Les patients présentant des facteurs de mauvais pronostic, tels qu'un Ki-67 très élevé, un score IPI élevé, une surexpression de MYC ou un statut de double expression, peuvent se voir proposer des schémas thérapeutiques plus intensifs ou participer à des essais cliniques. Une prophylaxie du SNC (système nerveux central) — traitement visant à prévenir la propagation du lymphome au cerveau et au liquide céphalo-rachidien — peut être recommandée aux patients présentant certains facteurs de risque élevés, notamment un score IPI élevé et certaines localisations extraganglionnaires.

Chez les patients dont la maladie survient dans un contexte d'immunosuppression liée à une transplantation d'organe, réduction de l'immunosuppression est tentée comme première étape, lorsque cela est médicalement sans danger, parfois en association avec le rituximab, avant de passer à une chimiothérapie complète si la réponse est insuffisante.

La réponse au traitement est évaluée par imagerie TEP/TDM après plusieurs cycles de chimiothérapie et à la fin du traitement. Les patients en rémission métabolique complète font l'objet d'un suivi clinique et d'imagerie réguliers. En cas de rechute ou de maladie réfractaire, des chimiothérapies de rattrapage, une autogreffe de cellules souches et une thérapie par cellules CAR-T sont envisagées en fonction de l'âge, de l'état général et du stade de la maladie.

Questions à poser à votre médecin

  • Le test EBER a-t-il été confirmé positif dans les grandes cellules tumorales, et pas seulement dans les lymphocytes environnants ?
  • Ai-je un profil polymorphe ou monomorphe, et y a-t-il des cellules de type HRS dans ma biopsie ?
  • Mon lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) positif au virus d'Epstein-Barr (EBV) est-il lié à mon âge et à mon système immunitaire, ou est-il associé à un médicament ou à une affection immunosuppressive ?
  • Si je suis sous traitement immunosuppresseur, est-il sans danger de le réduire ou de l'arrêter, et cela pourrait-il aider à lutter contre le lymphome ?
  • Des tests FISH pour les réarrangements MYC, BCL2 et BCL6 ont-ils été effectués, et certains ont-ils été détectés ?
  • Mon lymphome est-il CD30-positif, et cela a-t-il une incidence sur mes options de traitement ?
  • Quel est mon score IPI, et que vous indique-t-il quant à l'évolution attendue de mon pronostic ?
  • À quel stade se trouve mon lymphome, et s'est-il propagé à ma moelle osseuse ou à d'autres organes ?
  • Le protocole R-CHOP est-il le traitement recommandé, ou envisagez-vous un traitement plus intensif ?
  • Ai-je besoin d'une prophylaxie du SNC, et sous quelle forme ?
  • Comment évaluerez-vous l'efficacité de mon traitement — et à quel moment passerai-je un examen TEP/TDM ?
  • Existe-t-il des essais cliniques que je devrais envisager ?

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