Carcinome endométrial à cellules claires : Comprendre votre rapport d’anatomopathologie

par Jason Wasserman MD PhD FRCPC
4 mars

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Le carcinome endométrial à cellules claires est un type rare de cancer qui se développe dans l'endomètre, la muqueuse interne de l'utérus. Il est considéré comme une tumeur de haut grade, ce qui signifie qu'il présente un risque plus élevé de métastases extra-utérines que les cancers de l'endomètre de bas grade.

Le carcinome endométrial à cellules claires se comporte différemment des autres types de carcinomes plus courants. carcinome endométrioïde de l'endomètre et est souvent traitée de manière plus agressive. Cependant, de nombreux cas sont diagnostiqués à un stade précoce, et le pronostic dépend fortement du stade de la tumeur et de son éventuelle propagation au-delà de l'utérus.

Quels sont les symptômes du carcinome à cellules claires de l'endomètre ?

Le symptôme le plus fréquent est un saignement vaginal anormal, surtout après la ménopause. Certaines femmes constatent également des pertes vaginales inhabituelles, qui peuvent être aqueuses ou teintées de sang. D'autres symptômes peuvent inclure une gêne, une sensation de pesanteur ou des douleurs pelviennes.

Dans certains cas, un test de dépistage du cancer du col de l'utérus (cytologie cervicale) peut être anormal, notamment en cas de cancer à un stade avancé. Les personnes atteintes d'un carcinome endométrial à cellules claires peuvent également présenter un risque accru de formation de caillots sanguins dans les veines.

Les saignements après la ménopause n'étant pas normaux, ils doivent toujours faire l'objet d'une évaluation.

Quelles sont les causes du carcinome à cellules claires de l’endomètre ?

La cause exacte du carcinome endométrial à cellules claires n'est pas entièrement comprise.

Contrairement aux plus courants carcinome endométrioïde de l'endomètreLe carcinome à cellules claires n'est pas clairement lié à une exposition prolongée aux œstrogènes. Il survient le plus souvent chez les personnes âgées et se développe généralement sans lésion précancéreuse évidente.

Au niveau moléculaire, le carcinome à cellules claires ne présente pas d'altération génétique unique et caractéristique. En revanche, différentes tumeurs peuvent présenter diverses modifications génétiques, et certains cas présentent des similitudes biologiques avec le carcinome séreux, le carcinome endométrioïde, ou aucun des deux, voire les deux.

Comment ce diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic du carcinome à cellules claires de l'endomètre commence généralement par une endométriose. biopsie, au cours de laquelle un petit échantillon de tissu est prélevé de la paroi utérine et examiné au microscope par un pathologiste.

Si un cancer est diagnostiqué, une intervention chirurgicale est souvent pratiquée pour retirer l'utérus et, fréquemment, les ovaires, les trompes de Fallope et les ganglions lymphatiques. Les tissus prélevés sont examinés avec soin afin de déterminer l'étendue de la tumeur, la profondeur de l'invasion, l'atteinte ganglionnaire et d'autres caractéristiques importantes.

Caractéristiques microscopiques

À l'examen microscopique, le carcinome endométrial à cellules claires présente généralement une variété de types de croissance. Les plus typiques sont le type tubulokystique, papillaire et solide.

La croissance tubulokystique se caractérise par la présence d'un mélange de petites glandes et d'espaces kystiques. La croissance papillaire se caractérise par la formation de courtes projections arrondies, en forme de doigts. La croissance solide se caractérise par une prolifération des cellules tumorales en nappes.

Les cellules tumorales peuvent présenter diverses formes : polygonales, cuboïdes, plates ou en « clou de girofle ». Les cellules en « clou de girofle » possèdent un noyau saillant à l’intérieur de la glande, ce qui leur confère une forme caractéristique. Le cytoplasme (le corps de la cellule) peut être clair ou rosé. Il est important de noter que la présence d’un cytoplasme clair et évident ou de cellules en « clou de girofle » n’est pas indispensable au diagnostic ; celui-ci repose sur l’aspect général de la tumeur.

Le pléomorphisme nucléaire (variation de la taille et de la forme des noyaux) est variable, mais certaines zones présentent généralement une atypie modérée à sévère. La différenciation squameuse n'est pas une caractéristique typique du carcinome à cellules claires.

Immunohistochimie

Immunohistochimie Il s'agit d'un test de laboratoire utilisant des anticorps pour détecter des protéines spécifiques à l'intérieur des cellules tumorales. Ces tests permettent de confirmer le diagnostic et de distinguer le carcinome endométrial à cellules claires des autres types de cancers de l'endomètre qui peuvent présenter des similitudes au microscope.

Le carcinome endométrial à cellules claires présente souvent une coloration positive pour HNF1β, la napsine A et AMACR (P504S). Lorsqu'ils sont présents, ces marqueurs sont généralement positifs dans la plupart des cellules tumorales et confirment le diagnostic.

Les récepteurs aux œstrogènes (ER) et à la progestérone (PR) sont généralement négatifs ou seulement focalement positifs dans le carcinome à cellules claires. La coloration p53 est variable et certaines tumeurs présentent un profil de mutation anormal. De nombreux carcinomes à cellules claires présentent également une coloration p16 diffuse, bien que p16 ne soit pas spécifique de ce diagnostic et soit interprété en tenant compte des caractéristiques microscopiques et d'autres colorations.

Étant donné que le carcinome à cellules claires peut se confondre avec d'autres types de tumeurs, l'immunohistochimie est souvent un élément important pour confirmer le diagnostic.

Note FIGO

Le système de classification FIGO utilisé pour le carcinome endométrioïde de l'endomètre repose principalement sur l'importance de la croissance solide. Le carcinome à cellules claires de l'endomètre étant considéré comme de haut grade par définition, il n'est généralement pas classé FIGO 1, 2 ou 3.

Pour ce type de tumeur, les informations pronostiques et thérapeutiques les plus importantes sont généralement le stade et la présence de caractéristiques spécifiques à haut risque décrites ailleurs dans le rapport d'anatomopathologie.

Biomarqueurs

Les biomarqueurs sont des tests effectués sur les tissus tumoraux afin de mieux comprendre le comportement d'un cancer et d'identifier les traitements les plus efficaces. Ces tests peuvent inclure l'immunohistochimie (pour détecter des protéines spécifiques dans les cellules tumorales) et les tests moléculaires (pour détecter des modifications de l'ADN). Tous les biomarqueurs ne sont pas systématiquement recherchés.

Protéines de réparation des mésappariements (MMR)

Les protéines de réparation des mésappariements aident les cellules normales à corriger les petites erreurs qui surviennent lors de la réplication de l'ADN. Les quatre protéines les plus fréquemment testées sont MLH1, PMS2, MSH2 et MSH6, qui agissent par paires.

Les pathologistes analysent généralement les protéines MMR par immunohistochimie. Les résultats sont rapportés comme une expression conservée (normale) ou une perte d'expression (anormale).

La perte de protéines de réparation des mésappariements peut être observée dans un sous-groupe de carcinomes à cellules claires, bien que les taux rapportés soient variables. Si une ou plusieurs protéines de réparation des mésappariements sont perdues, la tumeur est qualifiée de déficiente en réparation des mésappariements. Ceci est important car les tumeurs déficientes en réparation des mésappariements peuvent bien répondre à l'immunothérapie. La perte de protéines de réparation des mésappariements peut également évoquer un syndrome de Lynch, et des examens complémentaires peuvent être recommandés dans le contexte clinique approprié.

Récepteur d'œstrogène (ER) et récepteur de progestérone (PR)

Les récepteurs ER et PR sont des protéines qui permettent aux cellules tumorales de répondre aux hormones œstrogènes et progestérone. Ces marqueurs sont recherchés par immunohistochimie et leur expression est rapportée comme positive ou négative, parfois accompagnée d'un pourcentage indiquant la proportion de cellules tumorales exprimant le récepteur.

Dans le carcinome endométrial à cellules claires, les récepteurs aux œstrogènes (ER) et à la progestérone (PR) sont généralement négatifs ou seulement focalement positifs. Ce profil permet de distinguer le carcinome à cellules claires de nombreux carcinomes endométrioïdes de bas grade, souvent fortement positifs pour les ER et les PR.

p53

La protéine p53 est un suppresseur de tumeur qui contribue à contrôler la croissance cellulaire et à réparer l'ADN endommagé. Un résultat anormal concernant p53 indique une altération du gène TP53. On parle alors généralement d'expression aberrante, mutante ou anormale de p53.

Dans le carcinome endométrial à cellules claires, les résultats concernant la protéine p53 sont variables, et une proportion significative de tumeurs présente une coloration anormale de p53. Étant donné que ces anomalies peuvent se confondre avec celles observées dans le carcinome séreux, les résultats concernant p53 sont interprétés en tenant compte des caractéristiques microscopiques et des autres colorations immunohistochimiques.

POLE

Les mutations du gène POLE surviennent dans un petit sous-ensemble de cancers de l'endomètre. Les tumeurs porteuses de mutations du gène POLE présentent généralement de nombreuses mutations de l'ADN, mais sont moins agressives.

Les mutations du gène POLE sont rares dans le carcinome endométrial à cellules claires, mais lorsqu'elles sont présentes, elles peuvent être associées à un meilleur pronostic. Les résultats sont rapportés comme porteurs de la mutation ou de l'allèle sauvage (normal).

PIK3CA

PIK3CA régule la croissance et la survie cellulaires. Des mutations de ce gène sont observées dans un sous-ensemble de carcinomes à cellules claires.

Les résultats sont généralement rapportés comme mutés ou de type sauvage (normaux). Dans certains cas, ces résultats peuvent être pris en compte lors de l'évaluation des options de thérapie ciblée, notamment en cas de maladie avancée ou récidivante.

KRAS

KRAS est un gène impliqué dans les voies de signalisation qui régulent la croissance cellulaire. Des mutations du gène KRAS peuvent être retrouvées dans un sous-ensemble de carcinomes à cellules claires.

Le cas échéant, les résultats du gène KRAS sont indiqués comme mutés ou de type sauvage (normaux). Ces résultats sont particulièrement pertinents dans les stades avancés de la maladie, lorsque le profilage moléculaire est utilisé pour explorer les options thérapeutiques.

ARID1A

ARID1A est un gène impliqué dans la régulation du conditionnement et de la lecture de l'ADN au sein des cellules. Une perte d'expression d'ARID1A peut être observée dans certains carcinomes endométriaux à cellules claires.

L'expression d'ARID1A est souvent évaluée par immunohistochimie et rapportée comme conservée (normale) ou absente (anormale). Certaines études suggèrent qu'une perte d'ARID1A pourrait être associée au pronostic, bien que ce sujet fasse encore l'objet de recherches.

PTEN

PTEN est un gène suppresseur de tumeur qui contribue à réguler la croissance cellulaire. Les anomalies de PTEN sont moins fréquentes dans le carcinome à cellules claires que dans le carcinome endométrioïde. Lors de son évaluation, les résultats concernant PTEN peuvent être rapportés comme conservés ou perdus par immunohistochimie, ou comme mutés ou de type sauvage par analyse moléculaire.

Résultats moléculaires supplémentaires

D'autres altérations génétiques peuvent être observées dans le carcinome à cellules claires, notamment des modifications des gènes PPP2R1A, PIK3R1 et SPOP. Ces résultats sont généralement mis en évidence par un profilage moléculaire plus complet et sont particulièrement pertinents dans les formes avancées ou récidivantes de la maladie.

sous-types moléculaires TCGA

De nombreux cancers de l'endomètre peuvent être regroupés en quatre sous-types moléculaires, d'après de vastes études génomiques telles que celles du Cancer Genome Atlas (TCGA). Les biomarqueurs décrits précédemment permettent de classer une tumeur dans l'une de ces catégories, ce qui peut fournir d'importantes informations pronostiques.

Contrairement au carcinome séreux, qui appartient presque toujours au groupe p53-anormal (nombre de copies élevé), le carcinome à cellules claires de l'endomètre est plus hétérogène. Différentes tumeurs peuvent être classées dans différentes catégories TCGA.

Certains carcinomes à cellules claires appartiennent au sous-type p53-anormal (nombre de copies élevé), notamment ceux présentant une coloration p53 anormale. D'autres appartiennent au sous-type déficient en réparation des mésappariements lorsque les protéines de réparation des mésappariements sont perdues. Un petit nombre appartient au sous-type POLE-ultramuté lorsqu'une mutation du gène POLE est présente. D'autres tumeurs peuvent appartenir au groupe sans profil moléculaire spécifique (NSMP).

Comprendre à quel sous-type moléculaire appartient une tumeur aide les médecins à mieux estimer le pronostic et à choisir le traitement le plus approprié.

Autres éléments à rechercher dans votre rapport d'anatomopathologie

Invasion du myomètre

L'invasion du myomètre décrit la profondeur à laquelle la tumeur s'est développée dans la paroi musculaire de l'utérus.

L'utérus est composé d'une muqueuse interne (l'endomètre) et d'une couche musculaire externe épaisse appelée myomètre. Lorsque la tumeur s'étend de la muqueuse vers le myomètre, on parle d'invasion du myomètre.

Les pathologistes mesurent la profondeur d'invasion en millimètres et l'expriment souvent en pourcentage de l'épaisseur totale du myomètre. Une invasion inférieure à 50 % de l'épaisseur du myomètre est associée à un risque plus faible. Une invasion de 50 % ou plus est associée à un risque plus élevé de métastase ganglionnaire.

Cette mesure est cruciale car elle influe directement sur le stade de la tumeur.

Invasion du stroma cervical

L'invasion du stroma cervical signifie que la tumeur s'est développée à partir du corps de l'utérus dans le tissu de soutien du col de l'utérus.

Le col de l'utérus est la partie inférieure de l'utérus qui se connecte au vagin. Si la tumeur n'affecte que la muqueuse superficielle du col, le stade reste inchangé. En revanche, si elle envahit le stroma cervical profond, le stade progresse.

Ce résultat pourrait influencer la nécessité de traitements complémentaires tels que la radiothérapie.

Invasion des organes ou des tissus environnants

L'utérus est étroitement lié à plusieurs autres organes et tissus, tels que les ovaires, les trompes de Fallope, le vagin, la vessie et le rectum. Le terme « annexes » désigne les trompes de Fallope, les ovaires et les ligaments directement rattachés à l'utérus.

Lorsqu'une tumeur se développe, elle peut se propager à n'importe lequel de ces organes ou tissus. Dans ce cas, il peut être nécessaire de retirer certaines parties de ces organes ou tissus, ainsi que l'utérus. Un pathologiste examinera minutieusement ces organes ou tissus à la recherche de cellules tumorales, et les résultats seront détaillés dans votre rapport d'anatomopathologie.

La présence de cellules tumorales dans d'autres organes ou tissus augmente le stade pathologique de la tumeur et est associée à un pronostic plus défavorable.

Invasion lymphatique et vasculaire

L'invasion lymphatique et vasculaire signifie que des cellules tumorales sont observées à l'intérieur de petits canaux lymphatiques ou de vaisseaux sanguins.

Les vaisseaux lymphatiques font partie du système immunitaire et permettent le drainage des fluides contenus dans les tissus. Les vaisseaux sanguins transportent le sang dans tout le corps. Lorsque des cellules tumorales pénètrent dans ces canaux, elles peuvent se propager aux ganglions lymphatiques ou à des organes distants.

Les pathologistes recherchent des cellules tumorales à l'intérieur de ces canaux au microscope. Cette observation ne signifie pas que la tumeur s'est déjà propagée, mais elle augmente le risque de propagation. C'est pourquoi l'invasion lymphatique et vasculaire est considérée comme un facteur de risque élevé et peut amener votre médecin à recommander un traitement complémentaire après l'intervention chirurgicale.

Les marges

A marge Le terme « marges » désigne la limite du tissu retiré lors d'une intervention chirurgicale, comme une hystérectomie. Après l'opération, les pathologistes examinent ces marges au microscope afin de vérifier la présence éventuelle de cellules cancéreuses résiduelles. Dans le cas d'un carcinome endométrial à cellules claires, plusieurs marges spécifiques font l'objet d'une évaluation minutieuse :

1. Marge cervicale : il s’agit de la zone de jonction entre l’utérus et le col de l’utérus. Les pathologistes examinent cette marge pour déterminer si le cancer s’est propagé à l’intérieur ou au-delà du col de l’utérus.

2. Exérèse de la marge vaginale : Si la partie supérieure du vagin est retirée en même temps que l’utérus, le pathologiste vérifiera la marge vaginale pour s’assurer qu’aucune cellule cancéreuse n’est présente au niveau du bord chirurgical.

3. Marge paramétriale : Cette marge comprend les tissus entourant l’utérus, notamment les ligaments et le tissu conjonctif. Son examen permet de déterminer si le cancer s’est propagé à ces zones.

4. Marge péritonéale : Si le péritoine (la membrane qui tapisse la cavité abdominale) est retiré, il sera examiné afin de vérifier la présence de cellules cancéreuses dans cette zone.

Si l'une de ces marges contient des cellules cancéreuses, on parle de marge positive, ce qui peut signifier que des cellules tumorales ont subsisté après l'intervention. Une marge négative signifie qu'aucune cellule cancéreuse n'a été trouvée sur les bords, ce qui suggère que la tumeur a été complètement retirée. Des marges saines sont importantes pour réduire le risque de récidive du cancer, et des marges positives peuvent conduire à recommander des traitements complémentaires, tels que la radiothérapie.

Ganglions

Ganglions Les ganglions lymphatiques sont de petites structures en forme de haricot situées dans le système lymphatique. Ils contribuent à lutter contre les infections et à éliminer les déchets de l'organisme. Ces ganglions contiennent des cellules immunitaires qui filtrent la lymphe lors de sa circulation dans les vaisseaux lymphatiques et aident à piéger les substances nocives telles que les bactéries ou les cellules cancéreuses.

Dans le cas d'un carcinome endométrial à cellules claires, les ganglions lymphatiques sont examinés car ce type de cancer peut se propager au-delà de l'utérus. Lors de l'intervention chirurgicale, des ganglions lymphatiques du pelvis, et parfois de l'abdomen, peuvent être prélevés et envoyés à un anatomopathologiste. Chaque ganglion est examiné au microscope afin de rechercher des métastases, c'est-à-dire des cellules cancéreuses provenant de l'utérus.

L'examen des ganglions lymphatiques est important pour déterminer le stade du cancer, orienter les décisions thérapeutiques et établir le pronostic. Si des cellules cancéreuses sont détectées dans les ganglions lymphatiques, votre médecin pourra vous recommander des traitements complémentaires tels que la chimiothérapie, la radiothérapie ou d'autres thérapies systémiques.

Cellules tumorales isolées (CTI)

Les pathologistes utilisent le terme « cellules tumorales isolées » pour décrire un groupe de cellules tumorales mesurant 0.2 mm ou moins et présentes dans un ganglion lymphatique. Si seules des cellules tumorales isolées sont trouvées dans tous les ganglions lymphatiques examinés, le stade ganglionnaire pathologique est pN1mi.

Micrométastase

Une micrométastase est un groupe de cellules tumorales mesurant de 0.2 à 2 mm, présent dans un ganglion lymphatique. Si seules des micrométastases sont détectées dans tous les ganglions lymphatiques examinés, le stade ganglionnaire pathologique est pN1mi.

Macrométastase

Une macrométastase désigne un groupe de cellules tumorales de plus de 2 mm dans un ganglion lymphatique. Les macrométastases sont associées à un pronostic plus défavorable et conduisent souvent à la recommandation de traitements complémentaires.

Stade pathologique (pTNM)

Le stade pathologique du carcinome endométrial à cellules claires est déterminé selon le système TNM, un système internationalement reconnu créé par l'American Joint Committee on Cancer. Ce système utilise les informations relatives à la tumeur primitive (T), aux ganglions lymphatiques (N) et aux métastases à distance (M) pour déterminer le stade pathologique complet (pTNM). Votre pathologiste examinera le tissu prélevé et attribuera un numéro à chaque partie.

En général, un chiffre plus élevé signifie une maladie plus avancée et un pronostic plus sombre.

Stade tumoral (pT) du carcinome à cellules claires de l'endomètre

Le carcinome endométrial à cellules claires se voit attribuer un stade tumoral compris entre T1 et T4 en fonction de la profondeur de l'invasion du myomètre et de la croissance de la tumeur en dehors de l'utérus.

• T1 – La tumeur touche uniquement l'utérus.

• T2 – La tumeur s’est développée au point d’envahir le stroma cervical.

• T3 – La tumeur a traversé la paroi de l’utérus et se trouve maintenant à la surface externe de l’utérus, OU elle a atteint les trompes de Fallope ou les ovaires.

• T4 – La tumeur s’est développée directement dans la vessie ou le côlon.

Stade nodal (pN) du carcinome à cellules claires de l'endomètre

Sur la base de l'examen des ganglions lymphatiques du pelvis et de l'abdomen, le carcinome endométrial à cellules claires est classé de N0 à N2.

• N0 – Aucune cellule tumorale n’a été trouvée dans les ganglions lymphatiques examinés.

• N1mi – Des cellules tumorales ont été trouvées dans au moins un ganglion lymphatique du bassin, mais la zone contenant des cellules cancéreuses ne dépassait pas 2 millimètres (uniquement des cellules cancéreuses isolées ou des micrométastases).

• N1a – Des cellules tumorales ont été trouvées dans au moins un ganglion lymphatique du bassin, et la zone contenant des cellules cancéreuses était supérieure à 2 millimètres (macrométastase).

• N2mi – Des cellules tumorales ont été trouvées dans au moins un ganglion lymphatique en dehors du bassin, mais la zone contenant des cellules cancéreuses ne dépassait pas 2 millimètres (uniquement des cellules cancéreuses isolées ou des micrométastases).

• N2a – Des cellules tumorales ont été trouvées dans au moins un ganglion lymphatique situé en dehors du bassin, et la zone contenant des cellules cancéreuses était supérieure à 2 millimètres (macrométastase).

• NX – Aucun ganglion lymphatique n’a été envoyé pour examen.

Scène FIGO

Le système de classification FIGO, mis au point par la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique, est une méthode standardisée de classification des cancers de l'endomètre en fonction de leur degré d'extension. Ce système est important car il aide les médecins à déterminer l'étendue du cancer, à planifier un traitement approprié et à estimer le pronostic (l'évolution probable de la maladie).

• Stade I : Le cancer est limité à l'utérus.
  • IA : Le cancer est limité à l’endomètre ou a envahi moins de la moitié du myomètre.
    Pronostic : Les cancers de stade IA ont un excellent pronostic, avec une forte probabilité de succès grâce à la seule chirurgie.
  • IB : Le cancer a envahi plus de la moitié du myomètre.
    Pronostic : Bien que le stade IB soit plus avancé que le stade IA, son pronostic est généralement bon, surtout s’il est traité rapidement.
• Stade II : Le cancer s'est propagé de l'utérus au col de l'utérus, mais ne s'est pas étendu au-delà de l'utérus.
  Pronostic : Les cancers de stade II sont plus susceptibles de nécessiter des traitements supplémentaires, tels que la radiothérapie ou la chimiothérapie, mais de nombreux patients obtiennent tout de même une évolution favorable avec un traitement approprié.
• Stade III : Le cancer s'est propagé au-delà de l'utérus mais reste localisé dans le bassin.
  • IIIA : Le cancer s’est propagé à la surface externe de l’utérus ou aux tissus voisins.
  • IIIB : Le cancer s’est propagé au vagin ou à la paroi pelvienne.
  • IIIC : Le cancer s'est propagé aux ganglions lymphatiques.
    Pronostic : Les cancers de stade III sont plus avancés et nécessitent souvent une combinaison de chirurgie, de radiothérapie et de chimiothérapie. Le pronostic est plus réservé, mais le traitement peut encore être efficace dans de nombreux cas.
• Stade IV : Le cancer s'est propagé à des organes distants, tels que la vessie, l'intestin ou les poumons.
  • IVA : Le cancer s’est propagé aux organes voisins tels que la vessie ou le rectum.
  • IVB : Le cancer s’est propagé à des organes distants, tels que les poumons ou le foie.
    Pronostic : Les cancers de stade IV sont les plus avancés et présentent un pronostic plus sombre. Le traitement à ce stade vise généralement à gérer les symptômes et à ralentir la progression de la maladie.

Questions à poser à votre médecin

• Quel est mon stade ?

• La tumeur était-elle confinée à l'utérus ou s'était-elle propagée au-delà de celui-ci ?

• À quelle profondeur la tumeur a-t-elle envahi le myomètre ?

• Les ganglions lymphatiques étaient-ils impliqués ?

• Y avait-il une invasion lymphatique et vasculaire ?

• Des tests de biomarqueurs ont-ils été effectués, et leurs résultats ont-ils une incidence sur les options de traitement ?

• Que signifient mon stade et mon sous-type moléculaire TCGA pour mon pronostic ?