Carcinome séreux de l'endomètre : Comprendre votre rapport d'anatomopathologie

Rédacteur de section : Kianoosh Keyhanian, MD, FRCPC
3 septembre

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Le carcinome séreux de l'endomètre est un cancer rare et à croissance rapide qui se développe dans l' endomètre , la muqueuse interne de l'utérus. Par définition, il est de haut grade, ce qui signifie qu'il présente un risque plus élevé de métastases extra-utérines que la plupart des autres cancers de l'endomètre.

Il représente entre 3 et 10 % des cancers de l'endomètre, mais environ 40 % des décès liés à ce cancer. Ce décalage entre sa fréquence et sa gravité explique pourquoi il est pris au sérieux, même lorsqu'il semble localisé à l'utérus.

Ce cancer se développe également différemment du type courant. Le carcinome endométrioïde est favorisé par un excès d'œstrogènes. Le carcinome séreux survient généralement chez les personnes présentant de faibles taux d'œstrogènes, souvent dans un endomètre fin et atrophique après la ménopause, et il est parfois découvert au sein d'un polype endométrial.

Quelles sont les causes du carcinome séreux de l’endomètre ?

La cause de ce cancer reste encore mal comprise. Contrairement au carcinome endométrioïde, il semble être principalement dû à des altérations génétiques au sein des cellules de l'endomètre plutôt qu'à des facteurs hormonaux. Presque toutes ces tumeurs présentent une mutation du gène TP53, qui contribue normalement à la régulation de la croissance cellulaire et à la réparation de l'ADN endommagé.

Les facteurs de risque reconnus incluent un âge avancé, des antécédents de cancer du sein ou de prise de tamoxifène et, dans certains cas, une radiothérapie pelvienne antérieure. L'excès de poids augmente le risque beaucoup moins dans ce cas que dans le cas du carcinome endométrioïde. Certaines études ont mis en évidence une association avec des mutations des gènes BRCA dans une minorité de cas, bien que la plupart des personnes atteintes de ce cancer n'en présentent pas.

Quels sont les symptômes?

  • Saignements vaginaux anormaux — Le symptôme le plus fréquent est un saignement après la ménopause. Tout saignement survenant après la ménopause doit faire l'objet d'une évaluation rapide.
  • Écoulement vaginal inhabituel — Peut être aqueuse ou teintée de sang.
  • Inconfort, pression ou douleur pelviennes — Moins fréquent que les saignements.

Comment le diagnostic est-il posé?

Le processus commence généralement par une biopsie de l'endomètre , au cours de laquelle un petit échantillon de la muqueuse est prélevé et examiné au microscope par un pathologiste.

L'intervention chirurgicale qui suit consiste en l'ablation de l'utérus et généralement des ovaires, des trompes de Fallope et des ganglions lymphatiques. Des prélèvements de tissu de l'épiploon (la membrane adipeuse recouvrant l'intestin) et de la muqueuse abdominale sont souvent effectués également.

Ce prélèvement supplémentaire n'est pas une simple précaution de routine. Le carcinome séreux peut s'étendre au-delà de l'utérus même lorsque la tumeur intra-utérine est petite et n'a que très peu envahi la paroi musculaire. L'exploration de l'extérieur de l'utérus permet d'établir l'étendue réelle de la maladie.

À quoi ressemble un carcinome séreux de l'endomètre au microscope ?

Le carcinome séreux de l'endomètre se développe le plus souvent selon des schémas papillaires et glandulaires, et certaines tumeurs se développent également sous forme de nappes solides.

  • Croissance papillaire — La tumeur forme des projections en forme de doigts.
  • Croissance glandulaire — La tumeur forme des espaces irréguliers ressemblant à des glandes.
  • Anomalie nucléaire marquée — Les noyaux sont volumineux, irréguliers et fortement colorés ; leur morphologie varie considérablement d’une cellule à l’autre. C’est l’une des caractéristiques les plus marquantes.
  • Division cellulaire fréquente — Les cellules en division, appelées figures mitotiques, sont faciles à repérer.
  • Nécrose — Des zones de tissu tumoral nécrosé peuvent être présentes.
  • Corps psammomateux — De petits dépôts ronds de calcium sont observés dans certaines tumeurs.

Qu’est-ce qu’un carcinome intraépithélial séreux de l’endomètre ?

Votre rapport peut décrire un carcinome intraépithélial séreux de l'endomètre, parfois abrégé en EIC séreux. Cela signifie que les cellules cancéreuses ont remplacé la muqueuse superficielle de l'endomètre sans envahir clairement les tissus sous-jacents.

Le nom semble rassurant, et dans la plupart des parties du corps, un cancer limité à la surface le serait. Ce n'est pas le cas ici, et c'est cette exception qu'il convient de comprendre. Puisque la muqueuse est en contact avec la cavité utérine ouverte, ces cellules peuvent se détacher de la surface, migrer par les trompes de Fallope et se loger ailleurs dans l'abdomen. Le carcinome séreux infiltrant l'utérus (EIC) est donc évalué et classé comme s'il avait déjà pu se propager, et un bilan chirurgical complet est réalisé même en l'absence d'invasion.

Immunohistochimie

L'immunohistochimie est un test de laboratoire qui utilise des anticorps pour détecter des protéines spécifiques à l'intérieur des cellules. Elle confirme le diagnostic et permet de différencier le carcinome séreux des autres cancers de l'utérus.

  • p53. Presque toujours anormal. Le résultat se traduit soit par une forte coloration dans la quasi-totalité des cellules tumorales, soit par une absence totale de coloration ; dans les deux cas, une mutation du gène TP53 est présente. Il s’agit du marqueur le plus utile pour ce diagnostic.
  • p16. Généralement positif dans toute la tumeur.
  • IMP3 et HMGA2. Souvent positif, et utile lorsque l'aspect microscopique est difficile à interpréter.
  • Récepteur des œstrogènes et récepteur de la progestérone. Variable, et souvent négative ou faiblement positive. Une forte coloration pour les deux serait plus caractéristique d'un carcinome endométrioïde de bas grade.

Il est important de connaître un schéma particulier. La perte de PTEN ou d'ARID1A, les altérations de la voie CTNNB1 et la perte des protéines de réparation des mésappariements sont rares dans un véritable carcinome séreux. Lorsqu'un de ces schémas est observé, le pathologiste réévalue la nature de la tumeur : est-elle un carcinome séreux ? Présente-t-elle des caractéristiques mixtes ? Ou bien un autre diagnostic est-il plus approprié ?

Niveau

Le système de classification FIGO utilisé pour le carcinome endométrioïde repose principalement sur l'importance de la présence de cellules tumorales solides. Le carcinome séreux étant considéré comme de haut grade par définition, il n'est pas classé en grades 1, 2 ou 3.

Pour cette tumeur, le stade et les résultats des biomarqueurs apportent des informations utiles plutôt qu'un grade.

Biomarqueurs

Les biomarqueurs sont des tests effectués sur des tissus tumoraux pour comprendre le comportement probable d'un cancer et les traitements susceptibles d'être efficaces.

HER2

HER2 est une protéine présente à la surface des cellules et qui stimule leur croissance. Environ 25 à 35 % des carcinomes séreux de l'endomètre en produisent une quantité excessive, généralement en raison d'une réplication excessive du gène.

Le test est réalisé par immunohistochimie, et les résultats sont rapportés comme suit : 0, 1+, 2+ ou 3+. Un résultat de 3+ est positif. Un résultat de 2+ est équivoque et est généralement suivi d’un test de comptage direct des copies du gène.

Ceci est important car un traitement ciblé anti-HER2 peut être associé à une chimiothérapie pour les cancers HER2-positifs avancés ou récidivants, et un essai randomisé a démontré que cette association améliorait les résultats. De nouveaux médicaments anti-HER2 ont également montré une efficacité dans ce contexte. Une différence pratique par rapport au cancer du sein réside dans le fait que l'expression de HER2 est souvent inégalement répartie dans un carcinome séreux de l'utérus ; il peut donc être nécessaire d'analyser plusieurs zones.

p53

La protéine p53 est codée par le gène TP53. Dans le carcinome séreux, son expression est anormale dans la quasi-totalité des cas et décrite comme aberrante, de type mutant ou anormale.

Ce résultat confirme le diagnostic et classe la tumeur dans le groupe moléculaire le moins favorable. Pour les tumeurs confinées à l'utérus, il entraîne également une reclassification à un stade supérieur selon la classification actuelle.

Protéines de réparation des mésappariements

Les protéines de réparation des mésappariements corrigent les petites erreurs survenant lors de la réplication de l'ADN. Les quatre protéines testées sont MLH1, PMS2, MSH2 et MSH6. Les résultats indiquent si la protéine est conservée ou perdue.

La perte de cellules est rare dans un véritable carcinome séreux. Lorsqu'elle survient, elle incite le pathologiste à reconsidérer le diagnostic. Elle est également utile en clinique, car une tumeur présentant un déficit du système de réparation des mésappariements peut répondre à l'immunothérapie, et cette découverte peut justifier la recherche d' un syndrome de Lynch.

POLE

Le gène POLE intervient dans la réplication précise de l'ADN. Les tumeurs porteuses d'une mutation du gène POLE présentent un comportement bien meilleur que leur apparence ne le laisse supposer.

Les mutations du gène POLE sont rares dans les carcinomes séreux authentiques, mais surviennent dans les tumeurs présentant des caractéristiques de type séreux. Leur présence modifie considérablement l'évaluation du risque et entraîne un abaissement du stade selon la classification TNM actuelle.

Autres modifications génétiques

Un profilage moléculaire plus approfondi pourrait identifier des altérations des gènes PIK3CA, KRAS, CTNNB1, PTEN et d'autres gènes. Comme indiqué précédemment, les altérations des gènes CTNNB1 et PTEN sont inhabituelles dans ce cas et remettent en question le diagnostic plutôt que d'orienter le traitement.

Les modifications de PIK3CA sont pertinentes à un égard précis : elles ont été associées à une résistance au traitement ciblé HER2 dans ce type de tumeur. Par ailleurs, ces résultats concernent principalement les stades avancés de la maladie, où ils pourraient justifier la réalisation d’un essai clinique.

Sous-types moléculaires

De vastes études génomiques classent les cancers de l'endomètre en quatre sous-types moléculaires. Le carcinome séreux appartient presque exclusivement à l'un d'eux.

  • p53 anormal — C’est le groupe auquel appartiennent la quasi-totalité des carcinomes séreux. Ce groupe présente une instabilité génétique généralisée et le pronostic le moins favorable.
  • POLE ultramuté — Peu fréquent ici, et groupe le plus favorable lorsqu'il est présent.
  • Déficient en réparation des mésappariements — C'est rare, et cela soulève des questions quant au diagnostic.
  • Aucun profil moléculaire spécifique — Atypique d'un carcinome séreux.

Quels autres résultats seront décrits dans le rapport ?

Invasion du myomètre

Le myomètre est la paroi musculaire épaisse de l'utérus. L'invasion du myomètre signifie que la tumeur s'est développée à partir de la muqueuse utérine et a pénétré dans cette paroi. Le pathologiste mesure la profondeur de l'invasion et l'exprime généralement en pourcentage de l'épaisseur totale.

Pour la stadification, l'élément déterminant est l'invasion du muscle par la tumeur, car toute invasion la classe au stade IIC selon la classification actuelle. Toutefois, une invasion faible ou absente n'est pas rassurante en soi, car le carcinome séreux peut s'étendre au-delà de l'utérus même avec une invasion minime.

Invasion du stroma cervical

L'invasion du stroma cervical signifie que la tumeur s'est développée à partir du corps de l'utérus et a envahi le tissu de soutien du col utérin. L'atteinte de la seule muqueuse cervicale n'est pas prise en compte. Ce constat peut influencer la décision de recourir à la radiothérapie.

Atteinte d'autres organes et tissus

L'utérus est en contact avec les ovaires, les trompes de Fallope, le vagin, la vessie et le rectum. Les trompes de Fallope, les ovaires et les ligaments qui y sont rattachés forment les annexes.

L'extension au péritoine et à l'épiploon est beaucoup plus fréquente dans le carcinome séreux que dans le carcinome endométrioïde. C'est pourquoi les chirurgiens prélèvent des échantillons de ces tissus lors de l'intervention. L'atteinte de l'un de ces sites entraîne une aggravation du stade de la maladie.

Invasion lymphovasculaire

L'invasion lymphovasculaire signifie que des cellules tumorales ont été observées à l'intérieur de petits canaux lymphatiques ou de vaisseaux sanguins. Ces voies permettent aux cellules d'atteindre les ganglions lymphatiques ou des organes distants.

Votre rapport précisera si cette atteinte est absente, focale ou importante. Elle est fréquente dans ce type de tumeur et conduit souvent à la recommandation d'un traitement complémentaire.

Les marges

La marge est la limite du tissu retiré lors d'une intervention chirurgicale. Le pathologiste examine ces marges à la recherche de cellules tumorales. Selon l'opération, il peut s'agir de la marge cervicale, de la marge du dôme vaginal, des tissus de part et d'autre de l'utérus et de la surface péritonéale.

Une marge positive signifie que des cellules tumorales atteignent le bord de la coupe et qu'il peut subsister des cellules cancéreuses. Une marge négative signifie qu'aucune cellule tumorale n'a été trouvée au niveau des bords.

Ganglions

Les ganglions lymphatiques sont de petits organes immunitaires qui filtrent le liquide drainant les tissus. Les cellules cancéreuses peuvent s'y déplacer et y former une métastase.

Pour ce diagnostic, des ganglions pelviens, et souvent situés plus haut dans l'abdomen, sont prélevés et examinés individuellement. Le risque de métastases ganglionnaires est plus élevé que pour la plupart des cancers de l'endomètre. Votre compte rendu précisera le nombre de ganglions examinés et le nombre de ganglions cancéreux. En cas de cancer, la taille de la plus grande lésion détermine le stade ganglionnaire.

  • Cellules tumorales isolées — Un groupe mesurant 0.2 mm ou moins. Ces cellules sont enregistrées comme N0(i+) et ne sont pas comptabilisées comme une atteinte ganglionnaire.
  • Micrométastases — Un dépôt mesurant plus de 0.2 mm et jusqu'à 2 mm. Cela correspond à un stade nodal N1mi ou N2mi, selon les nœuds concernés.
  • Macrométastase — Un dépôt de plus de 2 mm. Cela correspond à un stade nodal N1a ou N2a et est associé à un pronostic moins favorable.

Stade pathologique

Le stade pathologique utilise le système TNM de l'American Joint Committee on Cancer, qui décrit la tumeur (T), les ganglions lymphatiques (N) et la propagation à distance (M).

Stade tumoral (pT) :

  • T1 — La tumeur n'affecte que le corps de l'utérus.
  • T2 — La tumeur s'est développée dans les tissus de soutien du col de l'utérus.
  • T3 — La tumeur a atteint la surface externe de l'utérus, ou s'est propagée aux trompes de Fallope, aux ovaires ou au vagin.
  • T4 — La tumeur s'est développée dans la paroi de la vessie ou de l'intestin.

Stade ganglionnaire (pN) : N0 signifie absence de cellules tumorales dans les ganglions examinés. N0(i+) signifie présence de cellules tumorales isolées. N1mi et N1a indiquent une atteinte des ganglions pelviens. N2mi et N2a indiquent une atteinte des ganglions situés plus haut dans l’abdomen. Les catégories « mi » sont utilisées pour les dépôts de 2 mm ou moins. NX signifie qu’aucun ganglion n’a été examiné.

Stade métastatique (pM) : M1 signifie que le cancer s’est propagé à un site distant. Ce stade ne peut être déterminé qu’après examen de tissu prélevé sur ce site ; c’est pourquoi la plupart des rapports indiquent MX et privilégient l’imagerie.

Scène FIGO

La Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique a considérablement révisé le système de classification en 2023, et ce changement est important pour ce diagnostic.

Le système actuel divise les cancers de l'endomètre en deux groupes selon leur évolution. Le carcinome séreux fait partie du groupe à haut risque, au même titre que le carcinome à cellules claires, le carcinosarcome, le carcinome indifférencié et le carcinome endométrioïde de haut grade. Les tumeurs de ce groupe sont classées différemment des autres.

  • Étape IC — La tumeur est limitée à la paroi interne, sans extension à la paroi musculaire.
  • Étape IIC — La tumeur s'est infiltrée dans la paroi musculaire à une profondeur indéterminée. Selon l'ancien système de classification, il s'agirait d'un stade IA ou IB, en fonction de cette profondeur. De ce fait, de nombreux patients sont désormais classés à un stade plus avancé qu'avant 2023.
  • Stade IIIA — La tumeur touche la surface externe de l'utérus, les ovaires ou les trompes de Fallope.
  • Stade IIIB — La tumeur touche le vagin ou les tissus situés de part et d'autre de l'utérus.
  • Stade IIIC — La tumeur s'est propagée aux ganglions lymphatiques. IIIC1 correspond aux ganglions pelviens et IIIC2 aux ganglions situés plus haut dans l'abdomen.
  • Stade IVA — La tumeur s'est développée dans la paroi de la vessie ou de l'intestin.
  • Stade IVB — La tumeur s'est propagée dans l'abdomen, au-delà du bassin.
  • Stade IVC — La tumeur s'est propagée à des organes distants tels que les poumons ou le foie.

Les résultats moléculaires peuvent modifier le stade des tumeurs utérines. Un résultat anormal pour le gène p53 fait passer le stade à IICmp53abn, ce qui concerne la quasi-totalité des carcinomes séreux. Une mutation du gène POLE le fait passer à IAmPOLEmut, bien que ce soit rare dans ce cas. Les résultats moléculaires ne modifient pas le stade III ni le stade IV de la maladie.

Il est possible que votre rapport ou votre oncologue utilise une classification différente de celle que vous avez pu consulter ailleurs. La différence entre les systèmes de 2009 et 2023 en est une explication probable ; il est donc judicieux de demander lequel a été utilisé.

Quel est le pronostic?

Le stade est le facteur prépondérant, et ce cancer est plus souvent diagnostiqué à un stade avancé que le type courant. Le taux de survie à cinq ans, tous stades confondus, est inférieur à 0 %. Pour les cancers confinés à l'utérus, ce taux est d'environ 70 %, ce qui est meilleur, mais reste inférieur à celui d'un carcinome endométrioïde de stade I.

Les récidives surviennent généralement en dehors du pelvis, dans l'abdomen ou à distance, plutôt que localement. Ce schéma influence le traitement : la chimiothérapie cible le risque de métastases à distance tandis que la radiothérapie cible le risque local.

Les données publiées proviennent de groupes de patients et ne permettent pas de prédire l'évolution de votre cas. Elles ne tiennent pas compte du stade de votre maladie, de votre intervention chirurgicale, de vos résultats d'analyses de biomarqueurs ni de votre traitement. Votre équipe soignante est bien mieux placée pour vous expliquer ce que ces données signifient pour votre situation.

Comment traite-t-on le carcinome séreux de l'endomètre ?

  • Chirurgie - L’intervention consiste en l’ablation de l’utérus, du col de l’utérus, des trompes de Fallope et des ovaires, avec évaluation des ganglions lymphatiques et prélèvement de l’épiploon et du péritoine. Un bilan chirurgical complet est réalisé systématiquement.
  • Chimiothérapie — Ce traitement est recommandé pour la plupart des patientes, y compris celles dont la tumeur semble localisée à l'utérus. Le protocole habituel repose sur l'association carboplatine-paclitaxel.
  • Traitement ciblé HER2 — Ajouté à la chimiothérapie pour les maladies avancées ou récidivantes lorsque la tumeur est HER2 positive.
  • Radiothérapie - Utilisée dans certaines situations, notamment en curiethérapie vaginale pour réduire le risque de récidive du cancer au niveau de la partie supérieure du vagin.
  • Immunothérapie — Une option pour le petit nombre de tumeurs présentant un déficit de réparation des mésappariements, lorsque la maladie est avancée ou récidivante.

Le traitement bloquant l'hormonothérapie est généralement inefficace dans ce cas, car ces tumeurs sont habituellement négatives ou faiblement positives pour les récepteurs hormonaux. Ce diagnostic étant rare et le traitement faisant appel à plusieurs modalités, une prise en charge dans un centre spécialisé dans les cancers gynécologiques est généralement recommandée.

Questions à poser à votre médecin

  • À quel stade se trouve mon cancer, et le système FIGO 2023 a-t-il été utilisé ?
  • Un test HER2 a-t-il été réalisé, et quel en a été le résultat ?
  • Si le résultat concernant HER2 était équivoque, des tests supplémentaires seront-ils effectués ?
  • Le gène p53 était-il anormal ?
  • Mon rapport mentionnait-il un carcinome intraépithélial séreux de l'endomètre, et qu'est-ce que cela signifie pour moi ?
  • L'épiploon et la muqueuse abdominale ont-ils été prélevés ?
  • La tumeur s'est-elle développée dans la paroi musculaire de l'utérus ?
  • L’invasion lymphovasculaire était-elle présente, et était-elle focale ou importante ?
  • Les ganglions lymphatiques ont-ils été examinés et certains contenaient-ils des cellules cancéreuses ?
  • Recommandez-vous la chimiothérapie, et la radiothérapie apporterait-elle un bénéfice supplémentaire ?
  • Des tests de réparation des mésappariements ont-ils été effectués ? Devrais-je subir un test de dépistage du syndrome de Lynch ?
  • Devrais-je être orientée vers un centre d'oncologie gynécologique ?
  • En quoi consistera le suivi, et à quelle fréquence ?

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