Votre rapport de pathologie pour la famille de tumeurs d'Ewing

par Bibianna Purgina MD FRCPC
Le 2 juin 2023

Quelles sont les tumeurs de la famille d'Ewing ?

La famille des tumeurs d'Ewing (EFT) est une catégorie de maladie qui comprend plusieurs cancers apparentés tels que le sarcome d'Ewing et la tumeur neuroectodermique primitive périphérique (PNET). Tous les cancers dans les EFT font partie d'un groupe plus large de cancers appelés sarcomes.

La famille des tumeurs d'Ewing (EFT) survient généralement chez les adolescents et les jeunes adultes. La tumeur peut commencer dans un os (où elles sont plus souvent appelées sarcome d'Ewing) ou dans les tissus mous profonds tels que les muscles (où elles sont plus souvent appelées tumeur neuroectodermique primitive périphérique). Les emplacements les plus courants pour les EFT comprennent la paroi thoracique, les membres inférieurs et autour de la colonne vertébrale. Souvent, les EFT seront traités par chimiothérapie avant que la tumeur ne soit enlevée par le chirurgien.

Les tumeurs de la famille d'Ewing (EFT) sont souvent des cancers agressifs qui se propageront aux poumons et aux os (s'ils ont commencé dans les tissus mous). Le mouvement des cellules tumorales vers d'autres parties du corps est appelé métastase.

Modifications génétiques dans la famille des tumeurs d'Ewings

Chaque cellule de votre corps contient un ensemble d'instructions qui indiquent à la cellule comment se comporter. Ces instructions sont écrites dans un langage appelé ADN et les instructions sont stockées sur 46 chromosomes dans chaque cellule. Parce que les instructions sont très longues, elles sont divisées en sections appelées gènes et chaque gène indique à la cellule comment produire une pièce de la machine appelée protéine.

Parfois, un morceau d'ADN tombe d'un chromosome et s'attache à un autre chromosome. C'est ce qu'on appelle une translocation et cela peut entraîner la production par la cellule d'une nouvelle protéine anormale. Si la nouvelle protéine permet à la cellule de vivre plus longtemps que les autres cellules ou de se propager à d'autres parties du corps, la cellule peut devenir un cancer. Les EFT contiennent une translocation impliquant le gène EWSR1.

Comment les pathologistes font-ils ce diagnostic?

Le premier diagnostic d'EFT est généralement posé après qu'un petit échantillon de la tumeur a été prélevé au cours d'une procédure appelée biopsie. Le tissu de biopsie est ensuite envoyé à un pathologiste qui l'examine au microscope.

Lorsqu'ils sont observés au microscope, les EFT sont constitués de cellules rondes qui semblent bleues parce que noyau de la cellule (la partie qui contient l'information génétique) est grande par rapport au corps de la cellule (le cytoplasme). Les pathologistes décrivent les cellules qui ressemblent à ceci comme primitives et la tumeur est parfois appelée une petite tumeur à cellules bleues rondes.

Votre pathologiste peut effectuer un test spécial appelé immunohistochimie s'ils soupçonnent que la tumeur est un EFT. Lorsque l'immunohistochimie est effectuée, les EFT montrent une coloration positive pour un marqueur appelé CD99. En EFT, CD99 devrait colorer la paroi externe (membrane cellulaire) des cellules tumorales.

Votre pathologiste peut effectuer des tests moléculaires spéciaux pour rechercher des changements dans le gène EWSR1. Les pathologistes peuvent rechercher cette translocation et d'autres changements moléculaires en effectuant soit hybridation in situ par fluorescence (FISH) ou le séquençage de nouvelle génération (NGS) sur un morceau de tissu de la tumeur. Ce type de test peut être effectué sur le biopsie ou lorsque votre tumeur a été enlevée chirurgicalement. Le test est effectué pour confirmer le diagnostic et exclure d'autres cancers qui peuvent ressembler à l'EFT.

Une fois la tumeur retirée, votre pathologiste examine la tumeur au microscope et fournit à votre chirurgien et à votre oncologue les informations essentielles nécessaires à votre traitement ultérieur. Les EFT qui surviennent chez l'adulte sont classés à l'aide de la 8e édition de l'AJCC pour les tumeurs des os ou des tissus mous, en fonction de l'emplacement de la tumeur. Les EFT survenant chez les enfants sont mis en scène à l'aide d'un système distinct et ne sont pas mis en scène à l'aide du protocole AJCC.

Grade histologique

Les pathologistes utilisent le terme grade pour décrire à quel point les cellules cancéreuses dans les EFT ont une apparence et un comportement différents par rapport aux cellules normales au même endroit. Parce que tous les EFT sont constitués de cellules primitives qui ne ressemblent en rien à des cellules normales, tous les EFT sont considérés comme des sarcomes de haut grade. Les tumeurs de haut grade (grades 2 et 3) sont associées à une pire pronostic par rapport aux tumeurs de bas grade (grade 1).

Si vous avez reçu un diagnostic d'EFT, votre pathologiste déterminera le grade du groupe des sarcomes de la Fédération française des centres de cancérologie de votre tumeur en recherchant trois caractéristiques microscopiques : la différenciation tumorale, le nombre de mitoses et la nécrose. Votre pathologiste attribuera à chaque caractéristique un certain nombre de points (de 0 à 3) et le nombre total de points déterminera le grade final de la tumeur.

• Différenciation tumorale – La différenciation tumorale décrit à quel point les cellules cancéreuses ressemblent à des cellules normales. Les tumeurs qui ressemblent beaucoup aux cellules normales reçoivent 1 point tandis que celles qui semblent très différentes des cellules normales reçoivent 2 ou 3 points. Étant donné que les EFT sont constitués de cellules primitives qui ne ressemblent pas à des cellules normales, tous les EFT reçoivent 3 points.
• Comptage mitotique – Une cellule qui est en train de se diviser pour créer deux nouvelles cellules est appelée une figure mitotique. Les tumeurs à croissance rapide ont tendance à avoir plus de figures mitotiques que les tumeurs à croissance lente. Votre pathologiste déterminera le nombre de mitoses en comptant le nombre de figures mitotiques dans dix zones de la tumeur tout en regardant au microscope. Les tumeurs sans figure mitotique ou très peu de figures mitotiques reçoivent 1 point tandis que celles avec 10 à 20 figures mitotiques reçoivent 2 points et celles avec plus de 20 figures mitotiques reçoivent 3 points.
• Nécrose - Nécrose est un type de mort cellulaire. Les tumeurs à croissance rapide ont tendance à avoir plus de nécrose que les tumeurs à croissance lente. Si votre pathologiste ne constate aucune nécrose, la tumeur se verra attribuer 0 point. La tumeur recevra 1 point si une nécrose est observée mais elle représente moins de 50 % de la tumeur ou 2 points si la nécrose représente plus de 50 % de la tumeur.

La note finale est basée sur le nombre total de points attribués à la tumeur :

• Niveau 1 – 2 ou 3 points.
• Niveau 2 – 4 ou 5 points.
• Niveau 3 – 6 à 8 points.

Tests moléculaires

Que rechercher dans votre rapport après l'ablation de la tumeur

Taille de la tumeur

Une fois la tumeur complètement retirée, votre pathologiste la mesurera en trois dimensions, mais seule la plus grande dimension est généralement incluse dans votre rapport. Par exemple, si la tumeur mesure 5.0 cm sur 3.2 cm sur 1.1 cm, le rapport peut décrire la taille de la tumeur comme étant de 5.0 cm dans sa plus grande dimension. La taille de la tumeur est importante car les tumeurs de moins de 5 cm sont moins susceptibles de se propager à d'autres parties du corps. La taille de la tumeur est également utilisée pour déterminer le stade de la tumeur (voir Stade pathologique ci-dessous).

Extension tumorale

La plupart des EFT ont tendance à se produire dans des sites profonds tels que les os, la paroi thoracique et autour des muscles du membre inférieur. Les EFT peuvent se développer dans ou autour des muscles, des os et des vaisseaux sanguins voisins. Votre pathologiste examinera des échantillons des tissus environnants au microscope pour rechercher des cellules cancéreuses. Tous les organes ou tissus environnants qui contiennent des cellules cancéreuses seront décrits dans votre rapport.

Effet de traitement

Si vous avez reçu une chimiothérapie et/ou une radiothérapie avant l'opération pour retirer votre tumeur, votre pathologiste examinera tous les tissus envoyés en pathologie pour voir quelle partie de la tumeur est encore vivante (viable). Le plus souvent, votre pathologiste décrira le pourcentage de tumeurs mortes.

Invasion périneurale

Les nerfs sont comme de longs fils constitués de groupes de cellules appelés neurones. Les nerfs transmettent des informations (telles que la température, la pression et la douleur) entre votre cerveau et votre corps. Invasion périneurale est un terme que les pathologistes utilisent pour décrire les cellules cancéreuses attachées à un nerf.

L'invasion périneurale est importante parce que les cellules cancéreuses qui se sont attachées à un nerf peuvent utiliser le nerf pour se déplacer dans les tissus à l'extérieur de la tumeur d'origine. Pour cette raison, l'invasion périneurale est associée à un risque plus élevé que la tumeur revienne dans la même zone du corps (récidive locale) après le traitement.

Invasion lymphovasculaire

Les vaisseaux lymphatiques et sanguins sont des canaux que les cellules normales utilisent pour se déplacer dans le corps. La présence de cellules cancéreuses dans un vaisseau lymphatique ou sanguin est appelée envahissement lymphovasculaire et est associé à un risque plus élevé que les cellules cancéreuses se déplacent vers un site distant tel que les poumons. Le mouvement des cellules cancéreuses vers une autre partie du corps est appelé métastase.

Les marges

A marge est tout tissu qui a été coupé par le chirurgien pour retirer la tumeur de votre corps. Selon le type de chirurgie que vous avez subi, les marges peuvent inclure des os, des muscles, des vaisseaux sanguins et des nerfs qui ont été coupés pour retirer la tumeur de votre corps. Les marges ne seront décrites dans votre rapport qu'après l'ablation de la totalité de la tumeur.

Tous marges sera examiné de très près au microscope par votre pathologiste pour déterminer l'état de la marge. Plus précisément, une marge est considérée comme « négative » lorsqu'il n'y a pas de cellules cancéreuses au bord du tissu coupé. Alternativement, une marge est considérée comme « positive » lorsqu'il y a des cellules cancéreuses au bord du tissu coupé. Une marge positive est associée à un risque plus élevé que la tumeur réapparaisse au même site après le traitement (récidive locale).

Ganglions lymphatiques

Ganglions sont de petits organes immunitaires situés dans tout le corps. Les cellules cancéreuses peuvent voyager de la tumeur à un ganglion lymphatique par les canaux lymphatiques situés dans et autour de la tumeur (voir Invasion lymphovasculaire ci-dessus). Le mouvement des cellules cancéreuses de la tumeur vers un ganglion lymphatique est appelé métastase.

Votre pathologiste examinera soigneusement chaque ganglion lymphatique à la recherche de cellules cancéreuses. Les ganglions lymphatiques qui contiennent des cellules cancéreuses sont souvent appelés positifs tandis que ceux qui ne contiennent aucune cellule cancéreuse sont appelés négatifs. Les ganglions lymphatiques du même côté que la tumeur sont appelés ipsilatéraux tandis que ceux du côté opposé de la tumeur sont appelés controlatéraux. La plupart des rapports incluent le nombre total de ganglions lymphatiques examinés et le nombre, le cas échéant, qui contiennent des cellules cancéreuses. Les ganglions lymphatiques sont utilisés pour déterminer le stade ganglionnaire (voir Stade pathologique ci-dessous).

Stade pathologique

Le stade pathologique des tumeurs de la famille Ewing (EFT) est basé sur le système de stadification TNM, un système internationalement reconnu créé à l'origine par le Comité mixte américain sur le cancer. Il existe des systèmes de stadification distincts pour les EFT apparaissant dans les os et les tissus mous. Les tumeurs survenant chez les enfants ne sont pas mises en scène à l'aide de ce système.

Le système AJCC TNM utilise des informations sur le tumeur (T), ganglions lymphatiques (N) et distant métastatique maladie (M) pour déterminer le stade pathologique complet (pTNM). Votre pathologiste examinera le tissu soumis et attribuera un numéro à chaque partie. Généralement, un nombre plus élevé signifie une maladie plus avancée et une pire pronostic.

Si l'EFT s'est développé dans l'os, il se déroule comme suit :

Stade tumoral (pT)

Pour les cancers des os ou les sarcomes tels que l'EFT, le stade de la tumeur primaire (T) dépend de l'emplacement de la tumeur dans votre corps.

​Si l'EFT se trouvait dans votre squelette appendiculaire (ce sont les os de vos appendices et comprennent les bras, les jambes, les épaules, le tronc, le crâne et les os du visage), on lui attribue un stade tumoral de 1 à 3 en fonction de la taille de la tumeur, s'il y a un ou plusieurs nodules tumoraux distincts.

• pT1: Tumeur ≤ 8 cm dans sa plus grande dimension.
• pT2: Tumeur > 8 cm dans sa plus grande dimension.
• pT3: Tumeurs discontinues du site osseux primaire.

Si l'EFT se trouvait dans votre colonne vertébrale, on lui attribue un stade tumoral de 1 à 4 en fonction de l'étendue de la croissance tumorale.

• pT1: Tumeur limitée à un segment vertébral ou à deux segments vertébraux adjacents.
• pT2: Tumeur confinée à trois segments vertébraux adjacents.
• pT3: Tumeur confinée à quatre segments vertébraux adjacents ou plus, ou à tout segment vertébral non adjacent.
• pT4: Extension dans le canal rachidien ou les gros vaisseaux.

Si l'EFT se trouvait dans votre bassin, on lui attribue un stade tumoral de 1 à 4 en fonction de la taille de la tumeur et de l'étendue de la croissance tumorale.

• pT1: Tumeur confinée à un segment pelvien sans extension extra-osseuse (croissant à l'extérieur de l'os).
  • pT1a: Tumeur ≤ 8 cm dans sa plus grande dimension.
  • pT1b: Tumeur >8 cm dans sa plus grande dimension.
• pT2: Tumeur limitée à un segment pelvien avec extension extraosseuse ou à deux segments sans extension extraosseuse.
  • pT2a: Tumeur ≤ 8 cm dans sa plus grande dimension.
  • pT2b: Tumeur >8 cm dans sa plus grande dimension.
• pT3: Tumeur couvrant deux segments pelviens avec extension extraosseuse.
  • pT3a: Tumeur ≤ 8 cm dans sa plus grande dimension.
  • pT3b: Tumeur >8 cm dans sa plus grande dimension.
• pT4: Tumeur s'étendant sur trois segments pelviens ou traversant l'articulation sacro-iliaque.
  • pT4a: La tumeur touche l'articulation sacro-iliaque et s'étend médialement jusqu'au neuroforamen sacré (espace de passage des nerfs).
  • pT4b: Encaissement tumoral des vaisseaux iliaques externes ou présence d'un thrombus tumoral macroscopique dans les principaux vaisseaux pelviens.

Si après examen microscopique, aucune tumeur n'est vue dans la pièce de résection envoyée en pathologie pour examen, on lui attribue le stade tumoral pT0 ce qui signifie qu'il n'y a aucun signe de tumeur primitive.

Si votre pathologiste ne peut pas évaluer de manière fiable la taille de la tumeur ou l'étendue de la croissance, il est donné le stade de la tumeur pTX (la tumeur primitive ne peut pas être évaluée). Cela peut se produire si la tumeur est reçue sous forme de plusieurs petits fragments.

Stade nodal (pN)

Les cancers primitifs des os ou les sarcomes tels que l'EFT se voient attribuer un stade ganglionnaire compris entre 0 et 1 en fonction de la présence ou de l'absence de cellules cancéreuses dans un ou plusieurs ganglions lymphatiques.

Si aucune cellule cancéreuse n'est observée dans les ganglions lymphatiques, le stade ganglionnaire est N0. Si aucun ganglion lymphatique n'est envoyé pour examen pathologique, le stade ganglionnaire ne peut pas être déterminé et le stade ganglionnaire est répertorié comme NX. Si des cellules cancéreuses sont trouvées dans des ganglions lymphatiques, le stade ganglionnaire est répertorié comme N1.

Stade de métastase (pM)

Les sarcomes osseux tels que l'EFT ne reçoivent un stade de métastase que si la présence de métastase a été confirmé par un pathologiste. Il existe deux stades de métastase dans les sarcomes osseux primaires tels que l'EFT, M1a et M1b. S'il est confirmé métastase pulmonaire, alors le stade M de la tumeur est 1a.

Le stade de métastase ne peut être indiqué que si le tissu d'un site distant est envoyé pour examen pathologique. Étant donné que ce tissu est rarement présent, le stade de la métastase ne peut pas être déterminé et il n'est généralement pas inclus dans votre rapport.

Si l'EFT s'est développé dans les tissus mous tels que les muscles ou la graisse, il se déroule comme suit :

Stade tumoral (pT)

Le stade de la tumeur pour l'EFT varie en fonction de la partie du corps impliquée. Par exemple, une tumeur de 5 centimètres qui commence dans la tête se verra attribuer un stade tumoral différent d'une tumeur qui commence profondément à l'arrière de l'abdomen (le rétropéritoine). Cependant, dans la plupart des sites du corps, le stade de la tumeur comprend la taille de la tumeur et si la tumeur s'est développée dans les parties du corps environnantes.

Stade tumoral pour les tumeurs débutant dans la tête et le cou :

• T1 – La tumeur ne dépasse pas 2 centimètres.
• T2 – La tumeur mesure entre 2 et 4 centimètres.
• T3 – La tumeur mesure plus de 4 centimètres.
• T4 – La tumeur s'est développée dans les tissus environnants tels que les os du visage ou du crâne, les yeux, les gros vaisseaux sanguins du cou ou le cerveau.

Stade tumoral pour les tumeurs commençant à l'extérieur de la poitrine, du dos ou de l'estomac et des bras ou des jambes (tronc et extrémités) :

• T1 – La tumeur ne dépasse pas 5 centimètres.
• T2 – La tumeur mesure entre 5 et 10 centimètres.
• T3 – La tumeur mesure entre 10 et 15 centimètres.
• T4 – La tumeur mesure plus de 15 centimètres.

Stade tumoral pour les tumeurs commençant dans l'abdomen et les organes à l'intérieur de la poitrine (organes viscéraux thoraciques) :

• T1 – La tumeur n'est visible que dans un organe.
• T2 – La tumeur s'est développée dans le tissu conjonctif qui entoure l'organe à partir duquel est partie.
• T3 – La tumeur s'est développée dans au moins un autre organe.
• T4 – Des tumeurs multiples sont trouvées.

Stade tumoral pour les tumeurs commençant dans l'espace tout à l'arrière de la cavité abdominale (rétropéritoine) :

• T1 – La tumeur ne dépasse pas 5 centimètres.
• T2 – La tumeur mesure entre 5 et 10 centimètres.
• T3 – La tumeur mesure entre 10 et 15 centimètres.
• T4 – La tumeur mesure plus de 15 centimètres.

Stade tumoral pour les tumeurs commençant dans l'espace autour de l'œil (orbite) :

• T1 – La tumeur ne dépasse pas 2 centimètres.
• T2 – La tumeur mesure plus de 2 centimètres mais ne s'est pas développée dans les os entourant l'œil.
• T3 – La tumeur s'est développée dans les os entourant l'œil ou d'autres os du crâne.
• T4 – La tumeur s'est développée dans l'œil (le globe) ou les tissus environnants tels que les paupières, les sinus ou le cerveau.

Si après examen microscopique, aucune tumeur n'est vue dans la pièce de résection envoyée en pathologie pour examen, on lui attribue le stade tumoral pT0 ce qui signifie qu'il n'y a aucun signe de tumeur primitive.

Si votre pathologiste ne peut pas évaluer de manière fiable la taille de la tumeur ou l'étendue de la croissance, il lui est donné le stade de la tumeur pTX (la tumeur primitive ne peut pas être évaluée). Cela peut se produire si la tumeur est reçue sous forme de plusieurs petits fragments.

Stade nodal (pN)

Les EFT reçoivent un stade nodal compris entre 0 et 1 en fonction de la présence ou de l'absence de cellules cancéreuses dans un ou plusieurs ganglions lymphatiques. Si aucune cellule cancéreuse n'est observée dans les ganglions lymphatiques, le stade ganglionnaire est N0. Si aucun ganglion lymphatique n'est envoyé pour examen pathologique, le stade ganglionnaire ne peut pas être déterminé et le stade ganglionnaire est répertorié comme NX. Si des cellules cancéreuses sont trouvées dans des ganglions lymphatiques, le stade ganglionnaire est répertorié comme N1.

Stade de métastase (pM)

Les EFT ne reçoivent un stade de métastase que si la présence de métastase a été confirmé par un pathologiste. Il existe deux stades de métastase dans les sarcomes osseux primaires tels que l'EFT, M1a, et M1b. S'il y a des métastases pulmonaires confirmées, alors le stade M de la tumeur est 1a.

Le stade de métastase ne peut être indiqué que si le tissu d'un site distant est envoyé pour examen pathologique. Étant donné que ce tissu est rarement présent, le stade de la métastase ne peut pas être déterminé et il n'est généralement pas inclus dans votre rapport.