Une tumeur mucineuse appendiculaire de bas grade ( LAMN ) est une tumeur qui se développe dans la muqueuse de l'appendice. Elle est composée de cellules produisant de la mucine , une substance épaisse et gélatineuse. Au microscope, ces cellules présentent des anomalies minimes, d'où l'appellation « bas grade ».
L'appendice est un petit organe en forme de doigt, situé à l'entrée du gros intestin. Du fait de son étroitesse, la mucine s'y accumule et ne peut s'écouler. L'appendice se distend, sa paroi s'amincit et, dans certains cas, la mucine s'échappe dans l'abdomen. Presque tout ce que votre rapport mentionne concernant une LAMN se rapporte à cette question : y a-t-il eu une fuite de mucine hors de l'appendice ?
Les anciens rapports et résultats d'imagerie désignaient parfois cette lésion comme une mucocèle appendiculaire ou un cystadénome mucineux . Ces deux termes sont désormais obsolètes car ils ne permettaient pas de distinguer les tumeurs présentant des comportements différents. Si vous avez rencontré l'un de ces termes, il s'agit très probablement de ce que l'on appelle aujourd'hui une LAMN (tumeur neuroectodermique atypique de l'appendice).
Pas exactement, et c'est la principale source de confusion concernant ce diagnostic. Un LAMN est une néoplasie , c'est-à-dire une croissance anormale, mais contrairement à un cancer, il n'envahit ni ne détruit les tissus. Sa propagation se fait par expansion et par sécrétion de mucine, et non en creusant la paroi tissulaire.
C’est pourquoi une tumeur maligne atypique de bas grade (LAMN) constitue une catégorie à part, distincte des tumeurs bénignes et des cancers. La plupart des personnes atteintes d’une LAMN guérissent après une appendicectomie. Un petit nombre développe une affection appelée pseudomyxome péritonéal, décrite plus loin, qui se comporte davantage comme une maladie chronique que comme un cancer typique.
Deux autres diagnostics liés à l'appendice se situent plus loin sur la même échelle. La tumeur mucineuse appendiculaire de haut grade (TMAHG) présente le même mode de croissance, mais les cellules sont plus anormales. L' adénocarcinome mucineux, quant à lui, envahit et détruit les tissus ; il s'agit d'un véritable cancer.
La cause est inconnue et la quasi-totalité des cas surviennent par hasard plutôt que par transmission héréditaire. Les LAMN sont le plus souvent diagnostiqués chez les adultes entre cinquante et soixante ans et touchent les hommes et les femmes de manière quasi égale.
La plupart des LAMN présentent des mutations dans les gènes KRAS , GNAS et RNF43. KRAS stimule la division cellulaire, tandis que GNAS augmente la production de mucine, ce qui explique le volume important de mucine produit par ces tumeurs.
Les altérations génétiques observées dans le cancer du côlon sont généralement absentes ici. Les LAMN impliquent rarement les gènes APC, TP53 ou SMAD4, et présentent presque jamais de déficit du système de réparation des mésappariements . C'est l'une des raisons pour lesquelles un LAMN se comporte de manière si différente d'un cancer colorectal et n'est pas traité de la même façon.
De nombreuses personnes ne présentent aucun symptôme, et la tumeur est découverte fortuitement lors d'une intervention chirurgicale ou d'un examen d'imagerie réalisé pour une autre raison. Lorsque des symptômes apparaissent, ils ressemblent souvent à ceux d'une appendicite : douleur dans la partie inférieure droite de l'abdomen, nausées, vomissements ou fièvre.
Si de la mucine s'est accumulée dans l'abdomen, les symptômes sont différents. Les personnes peuvent constater un gonflement abdominal progressif sur plusieurs mois, l'apparition d'une hernie au niveau du nombril ou de l'aine, ou une sensation de pression et de pesanteur. Certaines personnes peuvent même sentir une masse. Ces symptômes, plus lents à apparaître, sont souvent attribués à une prise de poids et peuvent donc persister longtemps avant que la cause ne soit identifiée.
Un LAMN est presque toujours diagnostiqué après l'ablation de l'appendice. La plupart des patients sont opérés pour suspicion d'appendicite ou parce qu'un examen d'imagerie a révélé un appendice hypertrophié et rempli de liquide, parfois avec des dépôts de calcium dans sa paroi. Le diagnostic est établi par un anatomopathologiste qui examine l'appendice au microscope.
Comme les anomalies importantes peuvent se limiter à une petite zone, c'est généralement l'appendice entier qui est examiné, et non un simple échantillon. Au microscope, la muqueuse normale est remplacée par des cellules productrices de mucine qui présentent des anomalies minimes. La muqueuse peut former des replis digitiformes ou ondulés, ou être aplatie en une fine couche. La paroi elle-même est souvent altérée, avec des fibroses , des cicatrices ou des calcifications là où se trouvaient les couches normales.
La caractéristique qui définit une tumeur mucineuse appendiculaire de bas grade (LAMN) est son mode de croissance. Elle progresse par un front large, arrondi et infiltrant, sans envahir ni détruire les tissus environnants. Si l'anatomopathologiste observe une invasion destructive, le diagnostic devient celui d'adénocarcinome mucineux. Si l'architecture est celle d'une LAMN mais que les cellules présentent des anomalies marquées, le diagnostic devient celui d'une tumeur mucineuse appendiculaire de haut grade.
D'autres affections peuvent entraîner une fuite de mucine et être confondues avec une LAMN, notamment la diverticulose appendiculaire et les polypes dentelés. Le pathologiste les distingue par les modifications de la paroi et l'aspect du revêtement.
Votre rapport décrira jusqu'où la tumeur, ou la mucine qu'elle produit, a pénétré la paroi de l'appendice. Cela déterminera la catégorie T du stade.
Deux points concernant cette section surprennent souvent. Premièrement, les catégories T1 et T2 ne s'appliquent pas aux LAMN ; votre compte rendu passera donc directement de Tis à T3 ou T4. Deuxièmement, la profondeur d'infiltration de la tumeur dans la paroi est bien moins importante que la présence ou non de cellules tumorales ayant franchi la paroi de l'appendice. Un LAMN qui remplit et amincit la paroi entière tout en restant à l'intérieur de celle-ci présente un excellent pronostic.
Le terme Tis est emprunté à l'expression « carcinome in situ », utilisée en pathologie pour désigner le stade le plus précoce d'un cancer. Il a ici une signification différente. Les systèmes de classification attribuent à la LAMN sa propre désignation, écrite Tis(LAMN), précisément parce que cette tumeur n'est pas un carcinome. Si votre compte rendu mentionne Tis(LAMN), cela ne signifie pas que vous souffrez d'un cancer in situ de l'appendice.
Lorsque de la mucine s'échappe de l'appendice, la question cruciale est de savoir si des cellules tumorales l'accompagnaient. Votre rapport abordera directement cette question, car la réponse influence à la fois le stade et le pronostic.
L'absence de cellules dans la mucine non libérée nécessite un examen minutieux d'une grande quantité de tissu, car les cellules peuvent être rares et dispersées. Les pathologistes effectuent des prélèvements importants avant de conclure à l'absence de cellules dans la mucine, ce qui explique en partie le délai de traitement plus long pour ces prélèvements que pour une appendicectomie classique.
Une catégorie distincte, M1c, est utilisée lorsque la tumeur s'est propagée au-delà de la paroi abdominale, par exemple au poumon. Ce cas est rare pour une tumeur de bas grade.
La marge correspond au bord de la coupe du tissu retiré lors de l'intervention chirurgicale. Dans le cas d'une appendicectomie, la marge pertinente est la base de l'appendice, à l'endroit où il a été séparé du gros intestin.
La présence de marges positives à la base de l'appendice est l'un des rares éléments pouvant nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale. Le tissu restant se situe alors sur la paroi du gros intestin, et non à l'intérieur d'une structure déjà retirée. Votre chirurgien prendra ce résultat en compte en fonction des autres éléments du compte rendu.
Les ganglions lymphatiques sont de petits organes immunitaires qui filtrent le liquide provenant des tissus. De nombreux cancers se propagent par leur intermédiaire ; c’est pourquoi les pathologistes examinent systématiquement ceux qui sont prélevés.
Un LAMN se comporte différemment. Il se propage par dissémination de mucine sur les surfaces abdominales plutôt que par voie lymphatique ; l’atteinte ganglionnaire est donc très rare. Les ganglions ne sont examinés que lors d’une intervention plus importante, et la plupart des comptes rendus d’appendicectomie simple n’en font pas mention.
La découverte d'une tumeur dans un ganglion lymphatique incite le pathologiste à réexaminer attentivement l'appendice. L'atteinte ganglionnaire suggère la présence possible d'un adénocarcinome invasif dans le prélèvement, non détecté lors du premier examen histologique.
Cette étape combine les résultats précédents en un seul résumé. La lettre « p » indique que l’étape est basée sur l’examen de tissus au microscope, et non sur l’imagerie.
Le stade IV désigne généralement un cancer avancé de mauvais pronostic. Ce n'est pas le cas pour ce diagnostic. Le stade IVA d'une tumeur gliale atypique de bas grade (LAMN) correspond souvent à la présence d'une substance gélatineuse dans l'abdomen, contenant peu ou pas de cellules vivantes. Pourtant, de nombreuses personnes atteintes de ce type de tumeur vivent plusieurs décennies. Le système de classification la classe au stade IV car la substance est située en dehors de l'organe, et non parce que le pronostic est similaire à celui d'autres cancers de stade IV.
Le pseudomyxome péritonéal, souvent abrégé en PMP, désigne l'accumulation de mucine dans la cavité abdominale. La plupart des cas proviennent d'une tumeur mucineuse atypique de bas grade (LAMN). Le terme décrit la localisation de la mucine et non une tumeur distincte.
La mucine s'accumule dans les espaces où les fluides se rassemblent naturellement : sous le diaphragme, dans le bassin et autour de l'épiploon. L'épiploon est le repli de tissu adipeux qui recouvre l'intestin. La mucine s'y accumule lentement, sur des années plutôt que sur des semaines. Comme elle comprime les organes sans les détruire, la pseudomyxome péritonéal (PMP) provoque un gonflement, une gêne et, à terme, une occlusion intestinale, mais elle se propage rarement par voie sanguine.
Le PMP est classé selon l'aspect des cellules qui le composent, et ce grade est plus important que la quantité de mucine présente. Les lésions totalement dépourvues de cellules présentent le meilleur pronostic, suivies de celles contenant des cellules de bas grade. Les lésions contenant des cellules de haut grade se comportent davantage comme un cancer conventionnel.
Le traitement du pseudomyxome péritonéal (PMP) est dispensé dans des centres spécialisés. Il repose généralement sur une chirurgie de cytoréduction, une intervention visant à retirer toutes les cellules tumorales visibles dans l'abdomen, souvent associée à une chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale (CHIP). La pertinence de ce traitement dépend de l'étendue de la maladie, de sa localisation, du grade tumoral et de votre état de santé général.
Pour la plupart des personnes chez qui un LAMN a été diagnostiqué, le pronostic est très bon. Cela dépend de la présence ou non de fragments tumoraux ayant échappé à l'appendice et, le cas échéant, de la présence de cellules tumorales vivantes dans ces fragments.
Ces chiffres proviennent de groupes de patients traités sur plusieurs années et ne permettent pas de prédire l'évolution de la maladie chez un patient en particulier. Les résultats obtenus dans les centres spécialisés à forte activité sont généralement meilleurs que ne le laissent supposer les anciennes données publiées. En cas de récidive, celle-ci survient généralement dans les trois premières années, ce qui explique pourquoi le suivi est concentré sur cette période.
La suite dépend presque entièrement de ce que votre rapport a révélé concernant la propagation au-delà de l'appendice.
Lorsque la tumeur est localisée à l'appendice et que les marges sont saines, l'appendicectomie constitue généralement le seul traitement. Une intervention plus étendue, consistant à retirer une partie du côlon, n'est généralement pas recommandée pour une tumeur maligne atypique de l'appendice (LAMN). Cela surprend souvent les personnes ayant lu des informations générales sur les tumeurs de l'appendice, car cette intervention plus large est la norme pour l'adénocarcinome appendiculaire, une pathologie différente.
La plupart des patients font ensuite l'objet d'un suivi par imagerie périodique et parfois par analyses de sang pour la recherche de marqueurs tumoraux, car le PMP peut apparaître des années après l'intervention chirurgicale initiale. Les intervalles et les durées varient d'un centre à l'autre, et il n'existe pas de protocole standardisé.
Lorsqu'on découvre de la mucine ou des cellules tumorales en dehors de l'appendice, l'orientation vers un chirurgien oncologue spécialisé dans les maladies péritonéales est généralement systématique. Ces tumeurs étant rares, les décisions thérapeutiques sont généralement prises dans des centres spécialisés. Votre compte rendu d'anatomopathologie est l'un des éléments pris en compte par l'équipe soignante ; la suite du processus décrit les étapes suivantes.