Myxofibrosarcome : Comprendre votre rapport d’anatomopathologie

Rédactrice de section : Bibiana Purgina, MD FRCPC
16 septembre

Le myxofibrosarcome est un cancer qui se développe à partir des fibroblastes, les cellules qui constituent le tissu conjonctif assurant le soutien et la cohésion du corps. C'est un type de sarcome , un cancer qui prend naissance dans les tissus conjonctifs. Le myxofibrosarcome représente environ 5 % de tous les sarcomes des tissus mous et est l'un des sarcomes les plus fréquents chez les personnes âgées.

Le nom décrit l'aspect de la tumeur au microscope. « Myxo » fait référence au tissu myxoïde, mou et gélatineux, qui remplit une grande partie de la tumeur. « Fibro » fait référence aux fibroblastes qui constituent les cellules tumorales. D'anciens rapports désignaient parfois cette tumeur comme un histiocytome fibreux malin de type myxoïde, une appellation aujourd'hui obsolète.

Le myxofibrosarcome touche le plus souvent les adultes de plus de 50 ans et est légèrement plus fréquent chez les hommes. Il se développe généralement dans les bras ou les jambes, en particulier dans les jambes. De nombreuses tumeurs se forment juste sous la peau, tandis que d'autres se développent plus profondément dans le muscle.

Cet article explique comment le myxofibrosarcome est diagnostiqué et ce que signifient le grade, les marges et le stade dans votre rapport d'anatomopathologie du myxofibrosarcome.

Qu'est-ce qui cause le myxofibrosarcome?

Le myxofibrosarcome se développe lorsque des fibroblastes accumulent de nombreuses mutations génétiques et chromosomiques qui leur permettent de proliférer de manière incontrôlée. Contrairement à certains sarcomes, le myxofibrosarcome ne présente pas de mutation génétique unique et caractéristique, telle qu'une fusion de gènes. Au contraire, les cellules tumorales présentent généralement de nombreuses mutations différentes, qui varient d'un individu à l'autre.

On ne connaît aucune cause liée au mode de vie ou à l'environnement du myxofibrosarcome. Il ne s'agit pas d'une maladie héréditaire.

Quels sont les symptômes du myxofibrosarcome ?

Le symptôme le plus fréquent du myxofibrosarcome est une grosseur indolore qui se développe lentement. Les personnes remarquent souvent les tumeurs situées juste sous la peau lorsqu'elles sont encore petites. Les tumeurs plus profondes peuvent passer inaperçues jusqu'à ce qu'elles atteignent une taille plus importante et peuvent provoquer des douleurs si elles compriment les nerfs ou les muscles avoisinants.

Comment le diagnostic est-il posé?

Le diagnostic de myxofibrosarcome est posé après l'examen microscopique d'un échantillon de la tumeur par un pathologiste. Cet échantillon est généralement obtenu par biopsie à l'aiguille, qui consiste à prélever de petits fragments de la tumeur à l'aide d'une aiguille. Parfois, le diagnostic n'est établi qu'après l'ablation complète de la tumeur.

Au microscope, le myxofibrosarcome est composé de cellules fusiformes anormales dispersées dans un tissu myxoïde. La tumeur se développe souvent sous forme de plusieurs nodules et contient de fins vaisseaux sanguins sinueux. Dans les tumeurs de haut grade, les cellules sont plus grandes, plus denses et présentent une grande variabilité de forme et de taille. Certaines cellules contiennent de petites vésicules de matériel myxoïde et sont appelées pseudolipoblastes.

Le myxofibrosarcome a tendance à s'étendre aux tissus environnants sous forme de fins filaments, à la manière des racines d'une plante. Ces filaments peuvent s'étendre bien au-delà des limites de la tumeur visible à l'imagerie ou palpable lors de l'intervention chirurgicale. À l'IRM, cette excroissance peut apparaître comme une « queue » de tissu s'étendant le long des fines couches recouvrant les muscles.

Le myxofibrosarcome ne présentant pas de mutation génétique spécifique, son diagnostic repose principalement sur l'aspect de la tumeur. Le pathologiste peut recourir à l'immunohistochimie ou à des tests moléculaires pour exclure d'autres tumeurs d'aspect similaire. Une fois le diagnostic de myxofibrosarcome confirmé, un scanner thoracique est généralement prescrit, les poumons étant le site de métastase le plus fréquent.

Immunohistochimie

L'immunohistochimie est un test qui utilise des anticorps pour identifier les protéines produites par les cellules tumorales. Dans le cas du myxofibrosarcome, aucune coloration unique ne permet de confirmer le diagnostic. Ce test permet plutôt d'exclure un autre type de cancer. Votre compte rendu peut comprendre certains des éléments suivants :

• SMA et CD34. Ces protéines sont parfois faiblement positives dans certaines cellules tumorales. Ce résultat est compatible avec un myxofibrosarcome, mais ne permet pas de le confirmer.
• MDM2 et CDK4. Ces protéines sont généralement négatives. Un résultat positif, ou la présence de copies supplémentaires du gène MDM2 détectées par FISH, suggérerait plutôt un liposarcome.
• S100 et SOX10. Ces protéines sont négatives dans le myxofibrosarcome. Un résultat positif suggérerait plutôt un mélanome ou une tumeur de la gaine nerveuse.
• Kératines. La kératine est absente dans le myxofibrosarcome. Un résultat positif suggérerait un carcinome, un cancer qui se développe à partir des cellules épithéliales.
• Desmine. Le test de desmine est généralement négatif. Un résultat positif suggérerait une tumeur musculaire.

Tous les cas de myxofibrosarcome ne nécessitent pas systématiquement toutes les colorations. Le pathologiste choisit les examens en fonction de l'aspect de la tumeur, de sa localisation initiale et des autres tumeurs à exclure.

Grade histologique

Le grade histologique décrit le degré d'anomalie des cellules d'un myxofibrosarcome et leur vitesse de croissance apparente. Le grade est l'un des éléments les plus importants du compte rendu d'examen du myxofibrosarcome, car il est un facteur prédictif important du risque de propagation de la tumeur. La plupart des pathologistes utilisent le système FNCLCC , qui additionne les scores de trois caractéristiques :

• Différenciation. Ce score décrit le degré de ressemblance des cellules tumorales avec les tissus normaux. Le myxofibrosarcome obtient généralement un score de 2.
• Compteur mitotique. Il s'agit du nombre de cellules en division dans 10 champs à fort grossissement, c'est-à-dire des zones observées au microscope à fort grossissement. Moins de 10 cellules en division obtiennent la note 1, de 10 à 19 la note 2 et 20 ou plus la note 3.
• Nécrose. Il s'agit de la quantité de tissu tumoral nécrosé. L'absence de nécrose vaut 0, une nécrose inférieure à 50 % vaut 1 et une nécrose de 50 % ou plus vaut 2.

Le score total donne la note finale :

• Niveau 1. Score total de 2 ou 3. Ces tumeurs sont dites de bas grade.
• Niveau 2. Score total de 4 ou 5. Ces tumeurs sont considérées comme de haut grade.
• Niveau 3. Score total de 6 à 8. Ces tumeurs sont également considérées comme de haut grade.

Le grade du myxofibrosarcome peut être difficile à déterminer, et certains pathologistes prennent également en compte la densité cellulaire et la proportion de tissu solide par rapport au tissu myxoïde. Les myxofibrosarcomes de bas grade récidivent souvent après une intervention chirurgicale, mais se propagent rarement à d'autres organes. Les tumeurs de haut grade présentent un risque de métastase plus élevé. Une tumeur récidivante peut également être de grade supérieur à celui de la tumeur initiale.

Certains myxofibrosarcomes contiennent des cellules tumorales rondes, de type épithélial. Ce type est appelé myxofibrosarcome épithélioïde et se comporte comme une tumeur de haut grade.

Taille de la tumeur

La taille de la tumeur correspond à sa plus grande dimension, mesurée en centimètres (cm). Cette mesure est obtenue à partir de la tumeur retirée chirurgicalement et non par biopsie. Pour la plupart des localisations, la taille permet de déterminer le stade tumoral (pT).

Les myxofibrosarcomes de plus de 5 cm sont associés à un pronostic moins favorable que les tumeurs plus petites. En raison de la propagation de la tumeur en fines lamelles, son étendue réelle peut être supérieure à la taille mesurée de la masse principale.

Profondeur et extension de la tumeur

La profondeur de la tumeur indique si le myxofibrosarcome est situé dans les tissus juste sous la peau ou en profondeur, sous la fine couche de tissu recouvrant les muscles, appelée fascia. Les rapports d'anatomopathologie concernant le myxofibrosarcome mentionnent souvent la profondeur, car les tumeurs superficielles et profondes peuvent avoir un comportement différent. Les tumeurs profondes sont associées à un risque plus élevé de métastases à d'autres organes.

L'extension tumorale décrit si le myxofibrosarcome s'est étendu aux structures voisines telles que la peau, les muscles, les os ou les vaisseaux sanguins. Pour les tumeurs de la tête et du cou, de l'orbite (l'espace autour de l'œil) et des organes internes, l'envahissement des structures voisines entraîne une augmentation du stade tumoral. Pour les tumeurs du tronc, des bras, des jambes et du rétropéritoine, le stade est déterminé uniquement par la taille.

Effet du traitement

Certains patients atteints de myxofibrosarcome reçoivent une radiothérapie, et plus rarement une chimiothérapie, avant l'intervention chirurgicale. Il s'agit d'un traitement néoadjuvant ou préopératoire. Dans ce cas, le pathologiste évalue le pourcentage de cellules tumorales non viables (mortes) et le pourcentage de cellules viables (vivantes) au sein de la tumeur retirée.

Une tumeur non viable à 90 % ou plus est souvent considérée comme une bonne réponse au traitement préopératoire. Concernant les sarcomes des tissus mous, notamment le myxofibrosarcome, les experts ne s'accordent pas sur un seuil unique permettant de prédire l'évolution. Vos médecins interpréteront ce pourcentage en tenant compte des autres résultats de votre compte rendu.

Le traitement modifie l'aspect des cellules tumorales au microscope. C'est pourquoi le grade est généralement déterminé à partir de la biopsie réalisée avant le traitement. Si aucun traitement n'a été administré avant l'intervention chirurgicale, le compte rendu peut indiquer l'absence de traitement préopératoire connu.

Invasion lymphovasculaire

L’invasion lymphovasculaire signifie que des cellules du myxofibrosarcome sont présentes à l’intérieur d’un petit vaisseau sanguin ou d’un canal lymphatique. Ces vaisseaux permettent aux cellules cancéreuses de se propager à d’autres parties du corps. Les rapports actuels peuvent désigner cette observation par le terme « invasion lymphatique et/ou vasculaire ».

• Présent. Des cellules tumorales ont été observées à l'intérieur d'un vaisseau. Cette observation est associée à un risque accru de propagation tumorale.
• Non identifié. Aucune cellule tumorale n'a été observée à l'intérieur des vaisseaux du tissu examiné.

Invasion périneurale

L'invasion périneurale signifie que les cellules tumorales se développent autour ou le long d'un nerf. Ce n'est pas un élément systématiquement mentionné dans les rapports sur les sarcomes des tissus mous, mais un pathologiste peut le signaler en cas de myxofibrosarcome. Sa présence suggère que la tumeur pourrait s'étendre au-delà de sa limite visible et augmente le risque de récidive au même endroit.

Marges chirurgicales

La marge d'exérèse est la limite du tissu prélevée par le chirurgien pour retirer un myxofibrosarcome. Le pathologiste examine chaque marge afin de déterminer si des cellules tumorales l'atteignent. Les marges sont particulièrement importantes pour le myxofibrosarcome, car ses fins cordons de cellules tumorales rendent son ablation complète plus difficile que celle de la plupart des autres sarcomes.

• Marge négative. Aucune cellule tumorale n'est visible au niveau de la marge de résection. Le compte rendu mentionne généralement la marge la plus proche et indique sa distance par rapport à la tumeur.
• Marge réduite. Les cellules tumorales sont proches de la marge de résection, mais ne l'atteignent pas. Les comptes rendus mentionnent souvent toutes les marges situées à moins de 0.5 cm de la tumeur.
• Marge positive. Des cellules tumorales sont présentes au niveau de la marge de résection. Cela signifie que des cellules tumorales peuvent persister dans l'organisme, augmentant ainsi le risque de récidive. Une nouvelle intervention chirurgicale ou une radiothérapie peuvent être envisagées.

Une marge positive est l'un des facteurs prédictifs les plus importants du risque de récidive du myxofibrosarcome au même endroit. Pendant l'intervention chirurgicale, le pathologiste peut examiner immédiatement certaines marges grâce à un test rapide appelé examen extemporané. Cela aide le chirurgien à décider s'il convient de retirer davantage de tissu.

Ganglions

Les ganglions lymphatiques sont de petits organes immunitaires qui filtrent le liquide des tissus. Le myxofibrosarcome se propage très rarement aux ganglions lymphatiques. C'est pourquoi on ne les retire généralement que s'ils apparaissent hypertrophiés ou suspects à l'imagerie.

Si des ganglions lymphatiques sont examinés, le rapport indique leur nombre et celui des ganglions contenant des cellules tumorales. La présence de cellules tumorales dans un ganglion lymphatique fait passer le stade ganglionnaire à pN1.

Stade pathologique (pTNM)

Le stade pathologique du myxofibrosarcome est déterminé selon la classification TNM de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC), 8e édition. Le stade tumoral (pT) est établi à partir du tissu prélevé lors de l'intervention chirurgicale, et le stade ganglionnaire (pN) décrit l'atteinte des ganglions lymphatiques. Le stade métastatique (M) est généralement déterminé par imagerie et n'est souvent pas mentionné dans le compte rendu d'anatomopathologie.

Si vous avez reçu un traitement avant l'intervention chirurgicale, le stade peut commencer par la lettre « y », comme dans ypT2. Un stade commençant par « r » décrit une tumeur qui est réapparue après le traitement.

Le stade tumoral (pT) du myxofibrosarcome dépend de l'endroit où la tumeur a commencé dans le corps.

Tronc et extrémités (poitrine, dos, paroi abdominale, bras et jambes) :

• pT1. La tumeur mesure 5 cm ou moins.
• pT2. La tumeur mesure plus de 5 cm mais pas plus de 10 cm.
• pT3. La tumeur mesure plus de 10 cm mais pas plus de 15 cm.
• pT4. La tumeur mesure plus de 15 cm.

Rétropéritoine (l'espace situé à l'arrière de l'abdomen) :

• pT1. La tumeur mesure 5 cm ou moins.
• pT2. La tumeur mesure plus de 5 cm mais pas plus de 10 cm.
• pT3. La tumeur mesure plus de 10 cm mais pas plus de 15 cm.
• pT4. La tumeur mesure plus de 15 cm.

Tête et cou:

• pT1. La tumeur mesure 2 cm ou moins.
• pT2. La tumeur mesure plus de 2 cm mais pas plus de 4 cm.
• pT3. La tumeur mesure plus de 4 cm.
• pT4a. La tumeur s'est développée dans l'orbite, les os du visage ou la base du crâne et sa membrane périostée. Elle peut également toucher les organes du centre du cou ou les muscles masticateurs appelés muscles ptérygoïdiens.
• pT4b. La tumeur s'est étendue au cerveau, entoure l'artère carotide ou a envahi les muscles situés en avant de la colonne vertébrale. Une tumeur qui s'est propagée le long d'un nerf jusqu'au cerveau ou à la moelle épinière est également classée pT4b.

Organes viscéraux abdominaux et thoraciques (organes internes tels que l'estomac, les intestins et les poumons) :

• pT1. La tumeur est confinée à l'organe où elle a débuté.
• pT2a. La tumeur s'est développée à l'intérieur de la fine membrane externe de l'organe.
• pT2b. La tumeur s'est étendue au-delà de la membrane externe, envahissant les tissus environnants.
• pT3. La tumeur s'est étendue à un autre organe ou à une structure voisine comme le diaphragme ou la paroi abdominale.
• pT4a. La tumeur est localisée à deux endroits distincts.
• pT4b. La tumeur est localisée dans 3 à 5 sites distincts.
• pT4c. La tumeur est présente dans plus de 5 sites distincts.

Orbite (l'espace autour de l'œil) :

• pT1. La tumeur mesure 2 cm ou moins.
• pT2. La tumeur mesure plus de 2 cm et ne s'est pas étendue aux parois osseuses de l'orbite ni à l'œil.
• pT3. La tumeur, quelle que soit sa taille, s'est développée dans les parois osseuses de l'orbite.
• pT4. La tumeur s'est développée dans l'œil ou dans des structures voisines telles que la paupière, les sinus ou le cerveau.

Un stade pT0 signifie qu'aucune tumeur n'a été détectée dans le tissu prélevé, ce qui peut se produire après un traitement préopératoire. Si la tumeur ne peut être évaluée, par exemple parce qu'elle a été retirée en plusieurs fragments, le compte rendu peut indiquer que le stade pT n'a pas été déterminé.

Le stade ganglionnaire (pN) du myxofibrosarcome décrit si des cellules tumorales ont été trouvées dans les ganglions lymphatiques :

• pN0. Aucune cellule tumorale n’a été trouvée dans les ganglions lymphatiques examinés.
• pN1. Des cellules tumorales ont été trouvées dans au moins un ganglion lymphatique voisin.

Si aucun ganglion lymphatique n'a été retiré, ce qui est fréquent dans le myxofibrosarcome, le compte rendu indiquera généralement que le stade pN n'a pas été déterminé. Les comptes rendus plus anciens peuvent mentionner pNX, mais les normes actuelles n'utilisent plus ce terme pour les sarcomes des tissus mous.

Quel est le pronostic?

Le pronostic d'une personne atteinte de myxofibrosarcome dépend principalement du grade de la tumeur, de sa taille et de la possibilité de son ablation complète. Dans la plus vaste étude réalisée à ce jour, portant sur 908 personnes, environ 68 % étaient en vie cinq ans après le diagnostic. Ce chiffre inclut les décès toutes causes confondues, et de nombreuses personnes atteintes de myxofibrosarcome sont des personnes âgées.

Le myxofibrosarcome récidive plus fréquemment au même endroit que la plupart des autres sarcomes. Les taux de récidive locale rapportés varient d'environ 16 % à 61 %, contre environ 10 % pour l'ensemble des sarcomes des tissus mous. Dans un sous-groupe détaillé d'une vaste étude, 39 % des patients ont présenté une récidive tumorale au même endroit et 28 % ont développé des métastases à d'autres organes.

Les caractéristiques associées à l'évolution du myxofibrosarcome comprennent :

• Grade histologique. Les tumeurs de haut grade sont beaucoup plus susceptibles de se propager que les tumeurs de bas grade, et les tumeurs de grade 3 sont associées au pronostic le moins favorable.
• Taille de la tumeur. Les tumeurs de plus de 5 cm sont associées à un pronostic moins favorable.
• Âge. Plusieurs études montrent que les personnes de plus de 65 ans ont un pronostic moins favorable.
• Marges chirurgicales. Une marge positive augmente considérablement le risque de récidive de la tumeur au même endroit.
• Profondeur de la tumeur. Les tumeurs profondes sont associées à un risque de propagation plus élevé que les tumeurs situées juste sous la peau.

Que se passe-t-il après le diagnostic ?

Une fois le diagnostic de myxofibrosarcome confirmé, une équipe d'un centre spécialisé dans le traitement des sarcomes élabore généralement la stratégie thérapeutique. Une étude a montré que l'exérèse complète avec marges saines était beaucoup plus fréquente lorsque l'intervention chirurgicale était réalisée dans un tel centre. Les informations contenues dans votre compte rendu, notamment le grade, la taille et l'état des marges, aident l'équipe à déterminer les options thérapeutiques à envisager.

• Chirurgie. L'ablation de la tumeur, entourée d'une marge de tissu sain, constitue le traitement principal du myxofibrosarcome. La tumeur se propageant par fines travées, le chirurgien doit souvent retirer une quantité de tissu supérieure à ce que la taille de la tumeur laisse supposer. Une chirurgie reconstructive peut être nécessaire pour refermer la plaie.
• Radiothérapie. La radiothérapie est souvent administrée avant ou après l'intervention chirurgicale afin de réduire le risque de récidive tumorale au même endroit. Selon une étude récente, la radiothérapie préopératoire suivie d'une exérèse avec marges saines a permis de contrôler localement la tumeur chez 87 % des patients cinq ans plus tard.
• Chimiothérapie. La chimiothérapie peut être envisagée pour certaines tumeurs de haut grade ou lorsque le cancer s'est propagé.
• Essais cliniques. Votre oncologue pourra vous parler d'essais cliniques, surtout si la tumeur est réapparue ou s'est propagée.

Il n'existe actuellement aucun test de biomarqueur permettant de choisir un traitement ciblé pour le myxofibrosarcome. La tumeur pouvant récidiver au même endroit, le suivi comprend généralement un examen clinique régulier et une imagerie de la zone où elle a débuté. Une imagerie thoracique fait également partie du suivi habituel.

Questions à poser à votre médecin

• Quel est le grade de mon myxofibrosarcome ?
• Ma tumeur est-elle de bas grade ou de haut grade, et qu'est-ce que cela signifie pour mon risque de propagation ?
• La tumeur était-elle juste sous la peau, ou était-elle profonde ?
• Quelle était la taille de la tumeur et s'était-elle étendue aux structures voisines ?
• Toutes les marges étaient-elles négatives ? ​​Quelle était la marge la plus faible ?
• Aurais-je besoin d'une autre intervention chirurgicale ou d'une radiothérapie ?
• Si j'ai reçu un traitement avant l'opération, quel pourcentage de la tumeur était non viable ?
• Quel est mon stade pathologique ?
• La tumeur s'est-elle propagée à mes poumons ou ailleurs ?
• À quelle fréquence aurai-je besoin d'imagerie, et pendant combien de temps ?

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