Rédactrice de section : Bibiana Purgina, MD, FRCPC
3 septembre
Le rhabdomyosarcome est un cancer qui se développe à partir de cellules qui, normalement, formeraient les muscles squelettiques, responsables du mouvement des bras, des jambes et d'autres parties du corps. C'est le sarcome des tissus mous le plus fréquent chez l'enfant, bien qu'il puisse également survenir chez l'adulte. Il peut se développer presque partout, y compris dans des zones dépourvues de muscles squelettiques, comme la vessie, la prostate et les voies biliaires. Les cellules à l'origine de cette tumeur sont présentes dans tout l'organisme en développement.
La plupart des personnes atteintes de rhabdomyosarcome sont des enfants. Cet article s'adresse donc aux adultes ayant reçu ce diagnostic et aux parents qui consultent le compte rendu histopathologique de leur enfant. Il explique le contenu d'un compte rendu de rhabdomyosarcome, la signification de chaque observation et comment ces observations permettent d'établir le plan de traitement.
Quelles sont les causes du rhabdomyosarcome ?
Le rhabdomyosarcome se développe lorsque des cellules qui formeraient normalement les muscles squelettiques subissent des mutations génétiques qui les empêchent de se différencier et de se stabiliser. Chez la plupart des personnes, aucune cause n'est identifiée. Ces mutations surviennent généralement de façon aléatoire lors de la division cellulaire normale pendant la croissance et le développement, et ne sont liées ni à l'alimentation, ni à un traumatisme, ni à l'activité physique, ni à aucun facteur environnemental.
Une faible proportion de cas survient chez des personnes porteuses d'une maladie héréditaire augmentant le risque de cancer. Les estimations varient, mais environ un enfant sur dix atteint de rhabdomyosarcome est porteur de cette maladie. Les plus fréquentes sont le syndrome de Li-Fraumeni , la neurofibromatose de type 1, le syndrome DICER1, le syndrome de Costello, le syndrome de Noonan et le syndrome de Beckwith-Wiedemann. Parmi les éléments qui incitent à un bilan, on peut citer un diagnostic posé à un jeune âge, la présence de plusieurs cancers chez une même personne ou des antécédents familiaux de cancer.
Quels sont les symptômes du rhabdomyosarcome ?
Les symptômes du rhabdomyosarcome dépendent presque entièrement de la localisation initiale de la tumeur. De nombreuses tumeurs se manifestent d'abord par une grosseur indolore, ce qui explique en partie pourquoi le diagnostic est parfois posé plus tard que prévu.
- Autour de l'œil. Un œil exorbité, une paupière tombante, un gonflement ou une vision double.
- Nez, sinus ou oreille moyenne. Congestion persistante, écoulement nasal, saignements de nez ou otite qui ne disparaissent pas.
- Vessie ou prostate. Difficultés à uriner, jet faible ou présence de sang dans les urines.
- Vagin. Saignement ou présence de tissus d'aspect semblable à du raisin à l'orifice.
- Testicule ou scrotum. Enflure indolore d'un seul côté.
- Bras, jambe ou tronc. Une grosseur ferme sous la peau ou profondément dans le muscle, qui peut parfois croître rapidement.
Les tumeurs situées à ces endroits peuvent également comprimer les structures voisines et provoquer des douleurs, une faiblesse ou des difficultés à bouger la partie du corps touchée.
Quels sont les types de rhabdomyosarcome ?
Les pathologistes classent les rhabdomyosarcomes en quatre types principaux selon l'aspect des cellules tumorales au microscope et les altérations génétiques qu'elles présentent. Le type est généralement précisé dans le diagnostic du compte rendu d'anatomopathologie et influence le comportement attendu de la tumeur.
- Rhabdomyosarcome embryonnaire. Il s'agit du type le plus fréquent, représentant environ 60 à 70 % des cas. On l'observe principalement chez les enfants de moins de 10 ans et il se développe le plus souvent au niveau de la tête et du cou ou des organes urinaires et reproducteurs. Une structure dite botryoïde, signifiant « en forme de grappe », apparaît lorsque la tumeur se développe dans un espace creux comme la vessie ou le vagin. Certains rapports décrivent également une anaplasie, c'est-à-dire des cellules tumorales anormalement grandes et irrégulières.
- Rhabdomyosarcome alvéolaire. Cela représente environ 20 à 25 % des cas. Cette affection est plus fréquente chez les enfants plus âgés et les adolescents et se manifeste le plus souvent au niveau d'un bras, d'une jambe ou du tronc. La plupart des personnes atteintes, mais pas toutes, sont porteuses d'un gène de fusion impliquant FOXO1.
- Rhabdomyosarcome à cellules fusiformes et sclérosant. Un groupe rare composé de cellules longues et fines, souvent incluses dans un tissu dense. Il recouvre plusieurs situations distinctes, notamment une forme infantile qui évolue favorablement et une forme porteuse d'une mutation du gène MYOD1 qui ne présente pas cette évolution.
- Rhabdomyosarcome pléomorphe. Rare, elle ne se rencontre presque que chez l'adulte et est composée de cellules de tailles et de formes très variables. Elle se développe généralement en profondeur dans les muscles d'un bras ou d'une jambe.
Le rhabdomyosarcome est considéré comme un cancer de haut grade, quel que soit son type ; par conséquent, la plupart des comptes rendus ne mentionnent pas le grade. Un compte rendu sans grade n’est pas pour autant incomplet.
Comment le diagnostic est-il posé?
Le diagnostic du rhabdomyosarcome est établi par un pathologiste qui examine le tissu tumoral au microscope. L'imagerie peut révéler une masse, mais ne suffit pas à elle seule pour poser le diagnostic. Le tissu est prélevé par biopsie , soit à l'aide d'une aiguille introduite dans la masse, soit par une petite incision permettant d'en prélever un fragment. Dans certains cas, le chirurgien retire la tumeur en totalité lors de la première intervention, et le pathologiste examine ensuite l'ensemble du prélèvement.
Au microscope, le rhabdomyosarcome est composé de petites cellules à noyau rond ou ovale et à cytoplasme très peu abondant. Parmi celles-ci, on observe des cellules plus grandes, à cytoplasme rose vif, appelées rhabdomyoblastes ; ce sont des cellules qui tentent de se différencier en cellules musculaires. Certaines présentent de fines stries internes, appelées striations transversales. Comme plusieurs autres tumeurs infantiles ont une apparence similaire, on utilise parfois l’expression « tumeur à petites cellules rondes bleues », qui est une description et non un diagnostic.
L'immunohistochimie confirme que la tumeur est composée de cellules musculaires squelettiques en développement. Ce test utilise des anticorps pour détecter des protéines spécifiques à l'intérieur des cellules tumorales, et chaque résultat est interprété comme positif ou négatif. Le rhabdomyosarcome est généralement positif pour la desmine , la myogénine et MyoD1, deux protéines présentes uniquement dans les cellules en développement musculaire squelettique. Un marquage intense et diffus de la myogénine oriente vers le type alvéolaire.
Une fois le diagnostic confirmé, l'imagerie permet de déterminer l'étendue de la propagation de la tumeur. Celle-ci comprend généralement une IRM ou un scanner du site initial, un scanner thoracique et un PET scan. Une biopsie de moelle osseuse fait partie du bilan d'extension standard, et les tumeurs proches des méninges nécessitent également un examen du liquide céphalo-rachidien.
Tests moléculaires et statut de fusion FOXO1
Les tests moléculaires recherchent des modifications génétiques au sein des cellules du rhabdomyosarcome plutôt que leur apparence. Le plus important est de déterminer si la tumeur porte un gène de fusion impliquant FOXO1. Il s'agit désormais du test le plus informatif du rapport après l'évaluation de l'étendue de la maladie, et il est systématiquement recherché pour chaque rhabdomyosarcome.
Un gène de fusion se forme lorsque deux gènes distincts s'associent et produisent une protéine qui stimule la croissance tumorale. Dans le rhabdomyosarcome, le gène FOXO1 fusionne avec PAX3 ou PAX7. Les laboratoires détectent cette fusion par hybridation in situ en fluorescence (FISH) ou par séquençage, souvent dans le cadre d'un panel plus large appelé séquençage de nouvelle génération (NGS).
- Fusion positive. La tumeur porte la mutation PAX3::FOXO1 ou PAX7::FOXO1. Ces tumeurs présentent un pronostic moins favorable et nécessitent un traitement plus intensif.
- Fusion négative. Aucune fusion du gène FOXO1 n'est présente. Ces tumeurs présentent un pronostic plus favorable, y compris celles qui, bien qu'ayant une apparence alvéolaire au microscope, ne présentent aucune fusion.
- Mutation du gène MYOD1. Observée dans certaines tumeurs à cellules fusiformes et sclérosantes, elle identifie un groupe de tumeurs dont l'évolution est moins favorable malgré un aspect rassurant.
Le statut de fusion est important car il a remplacé le type microscopique pour déterminer l'intensité du traitement du rhabdomyosarcome localisé. Une tumeur dite alvéolaire au microscope, mais dont le test de fusion est négatif, se comporte comme une tumeur embryonnaire. Si le compte rendu mentionne un type microscopique sans résultat de fusion, le test est peut-être encore en cours ; il est donc légitime de demander quand les résultats seront disponibles.
Marges chirurgicales
Les marges sont les bords du tissu que le chirurgien incise pour retirer un rhabdomyosarcome. Le pathologiste marque ces bords à l'encre et les examine au microscope. Une marge négative signifie qu'aucune cellule tumorale n'a été observée au niveau du bord marqué. Une marge positive signifie que des cellules tumorales atteignent le bord et qu'il est possible que des cellules tumorales subsistent.
Les marges ne sont mentionnées que lorsque la tumeur a été retirée et non simplement échantillonnée. Pour de nombreux rhabdomyosarcomes, une exérèse complète lors de la première intervention est impossible sans risquer d'endommager un œil, un membre ou un organe qu'il est important de préserver. Dans ces cas, une biopsie seule constitue la première étape appropriée, et la chimiothérapie et la radiothérapie sont ensuite utilisées pour contrôler la tumeur. Un compte rendu décrivant une biopsie sans mentionner les marges ne signifie pas que vous avez manqué une opportunité.
Ganglions
Les ganglions lymphatiques sont de petits organes immunitaires répartis dans tout le corps, et le rhabdomyosarcome peut se propager aux ganglions proches de son point d'origine. Lorsque les médecins prélèvent des ganglions, le rapport d'anatomopathologie indique combien ont été examinés et combien contenaient des cellules tumorales.
Le prélèvement ganglionnaire est particulièrement important pour les tumeurs des bras et des jambes, ainsi que pour les tumeurs péritesticulaires chez les garçons de 10 ans et plus. Dans ces cas, les médecins examinent les ganglions même si l'imagerie est normale. Une biopsie du ganglion sentinelle est parfois pratiquée ; elle consiste à prélever uniquement le ou les premiers ganglions susceptibles d'être atteints par la tumeur. La présence de cellules tumorales dans un ganglion lymphatique augmente le stade et le risque de la maladie.
Stade, groupe clinique et groupe à risque
Le rhabdomyosarcome est décrit par trois systèmes distincts, et les trois peuvent figurer dans le dossier médical. Contrairement à la plupart des cancers de l'adulte, qui utilisent un système de classification unique, cette situation est souvent source de confusion pour les familles.
- Étape, de 1 à 4. Le pronostic repose sur la localisation initiale de la tumeur, sa taille, l'atteinte des ganglions lymphatiques et la présence de métastases. Les localisations sont classées en favorables et défavorables. Les localisations favorables comprennent le contour de l'œil, la tête et le cou (à l'écart des méninges), les voies biliaires, ainsi que les organes urinaires et reproducteurs (à l'exception de la vessie et de la prostate).
- Groupe clinique, de I à IV. Selon la quantité de tumeur retirée lors de la première intervention : le groupe I indique une ablation complète de la tumeur ; le groupe II indique la présence de petites quantités de tumeur résiduelle ou d’un ganglion lymphatique atteint ; le groupe III indique la présence de tumeur visible résiduelle, y compris les tumeurs ayant fait l’objet d’une simple biopsie ; le groupe IV indique que la tumeur s’est déjà propagée à distance.
- Groupe à risque : faible, intermédiaire ou élevé. Ce score combine le stade, le groupe clinique, le statut de fusion du gène FOXO1, l'âge et la localisation. Il détermine l'intensité du traitement.
Le rapport d'anatomopathologie mentionne plusieurs de ces éléments, mais n'indique généralement pas le groupe à risque. L'équipe soignante attribue ce groupe une fois les résultats d'imagerie, de chirurgie et d'analyses moléculaires disponibles.
Quel est le pronostic?
Le pronostic du rhabdomyosarcome dépend bien plus de l'étendue de la maladie, du statut de fusion du gène FOXO1 et de sa localisation que d'un seul facteur. Globalement, environ 70 % des enfants diagnostiqués avec un rhabdomyosarcome sont en vie cinq ans plus tard, et ce chiffre couvre une très grande diversité de situations individuelles.
Les études menées par de vastes groupes coopératifs permettent d'obtenir une image plus précise. Parmi les enfants dont la tumeur ne s'était pas propagée au moment du diagnostic, environ 84 % étaient en vie à cinq ans, contre environ 42 % pour ceux dont la tumeur s'était déjà propagée. Le statut de fusion du gène FOXO1 permet de mieux distinguer les deux groupes. Pour les tumeurs localisées, la survie à cinq ans était d'environ 88 % en l'absence de fusion du gène FOXO1 et d'environ 65 % en présence d'une fusion. Pour les tumeurs qui s'étaient déjà propagées, les chiffres correspondants étaient d'environ 58 % et 19 %.
Les caractéristiques associées à une issue moins favorable sont les suivantes.
- Propagation à des sites distants au moment du diagnostic. Le facteur le plus déterminant, et la raison pour laquelle les examens de stadification sont effectués avant le début du traitement.
- Une fusion FOXO1. Le facteur le plus important après l'étendue de la maladie.
- Un site primaire défavorable. Y compris la vessie et la prostate, les bras et les jambes, le tronc et les zones adjacentes aux méninges.
- Tumeur de plus grande taille. Les tumeurs de plus de 5 centimètres ont un pronostic moins favorable que les plus petites.
- Atteinte ganglionnaire. Tumeur détectée dans les ganglions voisins.
- Âge. Les enfants de moins d'un an et ceux de plus de dix ans réussissent moins bien que ceux des tranches d'âge intermédiaires, et les adultes réussissent moins bien que les enfants.
- Tumeur résiduelle après l'opération. Un groupe clinique plus élevé, notamment lorsque la radiothérapie ne peut être administrée à dose complète.
Ces données proviennent de groupes de patients traités sur plusieurs années et ne permettent pas de prédire l'évolution d'un cas individuel. Les enfants atteints d'un rhabdomyosarcome localisé, de localisation favorable et sans gène de fusion, guérissent dans la plupart des cas. L'équipe soignante peut fournir des données adaptées au stade, au groupe, au statut de fusion et à la localisation spécifiques.
Que se passe-t-il après le diagnostic ?
Après un diagnostic de rhabdomyosarcome, une équipe pluridisciplinaire, composée d'un oncologue, d'un chirurgien, d'un radiothérapeute et d'un pathologiste, élabore généralement la prise en charge. Les résultats de l'examen anatomopathologique, notamment le type tumoral, le statut de fusion du gène FOXO1 et l'état des marges de résection, sont associés aux données d'imagerie et chirurgicales pour déterminer le groupe de risque. Ce groupe de risque définit ensuite le plan de traitement.
La chimiothérapie est administrée à tous les patients atteints de rhabdomyosarcome, même ceux dont la tumeur a été complètement retirée, car des cellules tumorales peuvent être présentes ailleurs dans l'organisme sans être visibles à l'imagerie. Le contrôle local de la tumeur primitive est obtenu par chirurgie, radiothérapie, ou une combinaison des deux, selon la localisation et l'étendue de la tumeur résiduelle. La plupart des enfants sont traités selon un protocole mis au point par un groupe de recherche collaboratif ; il s'agit d'un traitement standard en oncologie pédiatrique et non d'une option expérimentale.
Une consultation en génétique peut être proposée, notamment pour un jeune enfant ou en cas d'antécédents familiaux évoquant une maladie héréditaire. Après la fin du traitement, un suivi à long terme est mis en place pendant plusieurs années. Il permet de surveiller l'apparition d'une récidive du cancer et d'évaluer les effets tardifs de la chimiothérapie et de la radiothérapie sur la croissance, la fertilité et le fonctionnement des organes.
Questions à poser à votre médecin
- Quel type de rhabdomyosarcome est décrit dans le rapport ?
- La tumeur a-t-elle été testée pour un gène de fusion FOXO1, et quel en a été le résultat ?
- Si le test de fusion est toujours en cours, quand le résultat est-il attendu ?
- Le site principal est-il considéré comme favorable ou défavorable ?
- À quel stade et à quel groupe clinique le patient a-t-il été attribué, et que signifient-ils ?
- À quel groupe de risque cela appartient-il, et qu'est-ce qui l'a déterminé ?
- La tumeur a-t-elle été retirée en totalité et les marges étaient-elles saines ?
- Si seule une biopsie a été effectuée, une autre intervention chirurgicale est-elle prévue ou un traitement par radiothérapie sera-t-il utilisé à la place ?
- Des ganglions lymphatiques ont-ils été examinés, et certains contenaient-ils des cellules tumorales ?
- Les examens de stadification, y compris la biopsie de moelle osseuse, ont-ils été terminés ?
- Un pathologiste spécialisé dans les tumeurs infantiles a-t-il examiné les lames ?
- Le traitement sera-t-il administré dans le cadre d'un protocole de groupe coopératif ou d'un essai clinique ?
- Faut-il envisager un test génétique pour une maladie héréditaire ?
- Quels sont les résultats attendus pour ce groupe à risque spécifique, et quel suivi à long terme sera nécessaire ?
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