par Jason Wasserman MD PhD FRCPC
6 mai 2026
Carcinome des canaux salivaires Le carcinome canalaire salivaire est l'un des cancers les plus agressifs qui se développent dans les glandes salivaires. Contrairement à la plupart des cancers des glandes salivaires, il se développe rapidement, se propage souvent précocement aux ganglions lymphatiques et peut métastaser à distance, notamment aux poumons, aux os et au foie. Au microscope, il ressemble à une forme de cancer du sein de haut grade appelée carcinome canalaire, d'où son appellation de « cancer canalaire ». Bien que le carcinome canalaire salivaire soit un diagnostic grave, il fait partie des cancers des glandes salivaires les plus susceptibles de répondre aux thérapies ciblées visant des altérations spécifiques de l'ADN tumoral. C'est pourquoi la recherche de biomarqueurs est un élément important du bilan diagnostique, comme expliqué plus loin dans cet article.
Cet article vous aidera à comprendre les résultats de votre rapport d'anatomopathologie : la signification de chaque terme et son importance pour vos soins.
Qu'est-ce qui cause le carcinome des canaux salivaires?
Dans la plupart des cas, la cause du carcinome des canaux salivaires est inconnue. Il n'est pas fortement lié au tabagisme, à la consommation d'alcool ou à d'autres facteurs liés au mode de vie. Environ la moitié des carcinomes des canaux salivaires se développent spontanément, et l'autre moitié se développe à partir d'une tumeur bénigne des glandes salivaires ancienne appelée adénocarcinome. adénome pléomorpheLorsque cela se produit, le diagnostic est appelé carcinome ex adénome pléomorphe (« ex » signifie « à partir de »). Le type de cancer le plus fréquent se développant au sein d'un adénome pléomorphe est le carcinome des canaux salivaires. C'est pourquoi un adénome pléomorphe stable depuis des années et qui se met soudainement à croître rapidement est pris au sérieux et généralement retiré sans délai.
Au niveau de l'ADN, les carcinomes des canaux salivaires présentent souvent plusieurs altérations génétiques qui stimulent la croissance tumorale. Les plus importantes d'entre elles, du point de vue du traitement, sont décrites dans la section consacrée aux biomarqueurs et aux tests moléculaires, plus loin dans cet article. Ces altérations génétiques surviennent de manière aléatoire au cours de la vie. Elles ne sont pas héréditaires et ne peuvent être transmises à la descendance.
Où se développe le carcinome des canaux salivaires ?
La plupart des carcinomes des canaux salivaires se développent dans la glande parotide, la plus volumineuse des glandes salivaires, située devant et sous chaque oreille. La glande parotide est touchée dans environ 80 % des cas. Les autres cas se développent dans la glande sous-maxillaire (sous la mâchoire), la glande sublinguale (sous la langue) ou dans les petites glandes salivaires accessoires de la muqueuse buccale et pharyngée. Le carcinome des canaux salivaires est beaucoup plus fréquent chez l'homme que chez la femme (environ trois à quatre fois plus fréquent) et survient le plus souvent après 50 ans.
Quels sont les symptômes du carcinome des canaux salivaires ?
Contrairement à de nombreux autres cancers des glandes salivaires, le carcinome des canaux salivaires a tendance à se développer rapidement et produit souvent des symptômes notables dès le début :
- Grosseur ou gonflement à croissance rapide — La présence d'une masse ferme et à croissance rapide dans la glande parotide ou sous-maxillaire est le signe le plus fréquent.
- Douleur ou sensibilité — La douleur dans la zone de la tumeur est fréquente dans le carcinome des canaux salivaires et est plus caractéristique de ce cancer que des autres tumeurs des glandes salivaires.
- Faiblesse ou paralysie faciale — Le nerf facial, qui contrôle les muscles de l'expression du visage, traverse la glande parotide. Le carcinome des canaux salivaires envahit fréquemment ce nerf, provoquant une faiblesse ou une paralysie d'un côté du visage.
- Engourdissement — L'engourdissement de la peau au-dessus de la tumeur ou près de la lèvre inférieure peut résulter de l'envahissement des nerfs voisins.
- Gonflement du cou — Souvent causée par la propagation de la tumeur aux ganglions lymphatiques voisins, ce qui est fréquent dans ce type de cancer.
- Changement soudain d'une masse ancienne — Un adénome pléomorphe resté stable pendant des années et qui se met soudainement à croître plus rapidement est un signe avant-coureur de carcinome ex adénome pléomorphe, le plus souvent un carcinome des canaux salivaires.
Comment le diagnostic est-il posé?
Le diagnostic est établi après l'examen d'un échantillon de tissu au microscope par un médecin. pathologisteLa plupart des patients subissent d'abord un examen d'imagerie — généralement une échographie, un scanner ou une IRM — qui révèle une masse dans la glande salivaire. biopsie par aspiration à l'aiguille fine (FNAB) On procède souvent en premier lieu à une ponction à l'aiguille fine pour prélever un petit échantillon de cellules. Si la cytoponction à l'aiguille fine ne donne pas de résultat clair, on effectue une biopsie à l'aiguille. biopsie Cette méthode peut être utilisée à la place. Dans de nombreux cas, la tumeur entière est retirée en une seule intervention, et le diagnostic est établi sur cet échantillon plus important.
Au microscope, le pathologiste recherche des cellules tumorales organisées en amas solides et selon des schémas très similaires à ceux d'un type de cancer du sein appelé carcinome canalaire de haut grade. Deux schémas sont particulièrement caractéristiques :
- Motif cribriforme — De grands nids de cellules contenant de nombreux petits trous ronds, leur donnant un aspect de tamis.
- Motif papillaire-kystique — Extensions digitiformes de cellules tumorales s'étendant dans des espaces ouverts (kystes) à l'intérieur de la tumeur.
Les cellules elles-mêmes sont grandes, avec un cytoplasme (le liquide à l'intérieur de la cellule) coloré en rose. Elles présentent une variation marquée de taille et de forme, ce qui est l'une des caractéristiques permettant d'identifier cette tumeur comme étant de haut grade. Visible nucléoles (petites taches denses à l'intérieur de la partie de la cellule qui contient l'ADN) sont courantes et nombreuses figures mitotiques On observe des cellules en division. Un résultat typique est : comédonécrose — des zones de nécrose cellulaire au centre des nids tumoraux, semblables aux comédons (bouchons) présents dans les formes agressives du cancer du sein. Les cellules tumorales ressemblent souvent à celles des glandes apocrines, un type de glandes sudoripares.
Certains carcinomes des canaux salivaires contiennent une partie de la tumeur qui n'a pas encore envahi le canal salivaire : c'est la composante in situ ou intraductale. Lorsque la tumeur est entièrement in situ et n'a pas envahi les tissus environnants, le diagnostic devient celui de carcinome intraductal – une entité distincte, beaucoup moins agressive, reconnue comme telle depuis 2017 (et anciennement appelée « carcinome des canaux salivaires de bas grade »). Cet article porte sur la forme invasive. Si un adénome pléomorphe est découvert à proximité ou autour du carcinome des canaux salivaires, le diagnostic est mis à jour en carcinome ex adénome pléomorphe.
Pour confirmer le diagnostic, le pathologiste utilise souvent immunohistochimieCette technique de coloration met en évidence des protéines spécifiques dans les cellules tumorales. Le carcinome des canaux salivaires est généralement positif pour les protéines appelées récepteur des androgènes (RA), GCDFP-15 et GATA3. Le RA est positif dans 70 à 95 % des cas et constitue l'un des marqueurs les plus fiables pour ce diagnostic. Environ un tiers des tumeurs sont également positives pour HER2. L'association des colorations RA et GCDFP-15 est l'un des signes les plus évocateurs d'un carcinome des canaux salivaires. Le RA et HER2 sont également des cibles thérapeutiques importantes ; ils sont donc de nouveau abordés dans la section « Biomarqueurs et tests moléculaires » ci-dessous. Une fois le diagnostic confirmé, des examens d'imagerie complémentaires sont réalisés afin d'évaluer l'extension tumorale avant d'établir un plan de traitement.
Extension tumorale (extension extraparenchymateuse)
L'extension extraparenchymateuse signifie que la tumeur s'est propagée au-delà de la glande salivaire, envahissant les tissus environnants tels que le tissu adipeux, les muscles ou la peau. Ce phénomène est observé uniquement pour les tumeurs se développant dans l'une des trois glandes salivaires principales : la parotide, la sous-maxillaire ou la sublinguale. L'extension extraparenchymateuse est fréquente dans le carcinome des canaux salivaires en raison de l'agressivité de l'invasion tumorale. Les tumeurs présentant une extension extraparenchymateuse sont classées à un stade pathologique plus élevé (pT) et présentent un risque accru de récidive après l'intervention chirurgicale.
Invasion lymphovasculaire
L'invasion lymphovasculaire signifie que les cellules tumorales ont pénétré dans les petits vaisseaux sanguins ou lymphatiques situés dans ou à proximité de la tumeur. Ces vaisseaux peuvent transporter les cellules vers les ganglions lymphatiques ou vers des parties éloignées du corps. L'invasion lymphovasculaire est présente dans la plupart des carcinomes des canaux salivaires et constitue l'une des raisons pour lesquelles cette tumeur se propage si souvent. Sa présence augmente le risque de récidive du cancer et est l'un des facteurs qui incitent les médecins à recommander une radiothérapie après l'intervention chirurgicale.
Invasion périneurale
L'invasion périneurale signifie que les cellules tumorales se développent autour ou le long d'un nerf. Le nerf facial, qui traverse la glande parotide, est le nerf le plus fréquemment atteint lorsque le carcinome des canaux salivaires y prend naissance. L'invasion périneurale est très fréquente dans le carcinome des canaux salivaires et explique la faiblesse faciale, l'engourdissement et les douleurs ressentis par de nombreux patients. Sa présence dans le compte rendu d'anatomopathologie augmente le risque de récidive tumorale à proximité du site initial et constitue l'une des raisons pour lesquelles la radiothérapie est presque toujours recommandée après l'intervention chirurgicale.
Marges chirurgicales
A marge Il s'agit du bord du tissu que le chirurgien incise lors de l'ablation de la tumeur. Le pathologiste examine ces bords au microscope afin de déterminer si des cellules tumorales atteignent la surface de coupe.
- Marge négative — Aucune cellule tumorale n'est visible au niveau de la plaie. Cela suggère que la tumeur a été complètement retirée et que le risque de récidive est très faible.
- Marge réduite — Les cellules tumorales sont très proches de la marge de résection, sans toutefois l'atteindre. Le pathologiste peut indiquer la distance exacte en millimètres. Une marge étroite peut accroître le risque de récidive tumorale à proximité du site initial.
- Marge positive — Des cellules tumorales sont visibles au niveau de la marge de résection. Cela signifie que des cellules tumorales ont très probablement été laissées en place. Une marge positive conduit généralement à recommander soit une nouvelle intervention chirurgicale, soit une radiothérapie plus intensive après l'opération.
L'évaluation des marges est particulièrement complexe en chirurgie parotidienne, car le chirurgien doit contourner le nerf facial. Dans le cas d'un carcinome des canaux salivaires, la tumeur envahit souvent le nerf facial, et le chirurgien peut être amené à retirer une partie du nerf en même temps que la tumeur afin d'obtenir des marges saines.
Ganglions
Les ganglions lymphatiques sont de petits organes immunitaires disséminés dans tout le corps. Les ganglions les plus susceptibles d'être atteints par un carcinome des canaux salivaires sont ceux du cou, en particulier au niveau II, juste sous l'angle de la mâchoire. La métastase ganglionnaire est très fréquente dans ce type de cancer, survenant chez environ 60 % des patients au moment du diagnostic. En raison de cette fréquence élevée, un curage ganglionnaire cervical (ablation des ganglions lymphatiques d'un ou des deux côtés du cou) fait généralement partie de l'intervention initiale, même lorsque les ganglions paraissent normaux à l'imagerie.
- Ganglion lymphatique négatif — Aucune cellule tumorale n'a été trouvée dans le ganglion.
- Ganglion lymphatique positif — Des cellules tumorales sont présentes à l'intérieur du ganglion. Le rapport précisera le nombre de ganglions contenant la tumeur, la taille du plus grand dépôt et si la tumeur s'est étendue au-delà de la paroi externe du ganglion (extension extraganglionnaire).
Le nombre de ganglions atteints et la présence d'une extension extraganglionnaire sont deux facteurs importants pour déterminer l'agressivité de la radiothérapie post-opératoire.
Tests de biomarqueurs et de biologie moléculaire
Un biomarqueur est un élément mesurable dans un échantillon tumoral – le plus souvent une protéine à la surface des cellules tumorales ou une modification de l'ADN tumoral – qui aide les médecins à prédire l'évolution de la tumeur ou à déterminer la probabilité d'efficacité d'un traitement. Le carcinome des canaux salivaires est le cancer des glandes salivaires le plus susceptible de bénéficier d'un traitement guidé par les biomarqueurs. Plusieurs types de thérapies ciblées sont désormais disponibles pour les patients dont la tumeur présente le profil de biomarqueurs adéquat. Le dépistage des biomarqueurs est considéré comme un examen standard pour tout patient atteint d'une maladie avancée ou récidivante et est de plus en plus souvent réalisé dès le diagnostic. Les tests les plus fréquemment utilisés sont présentés ci-dessous.
Récepteur aux androgènes (AR)
Le récepteur des androgènes est la même protéine qui stimule la croissance du cancer de la prostate. On le retrouve dans 70 à 95 % des carcinomes des canaux salivaires. Les tumeurs positives pour le récepteur des androgènes (RA) peuvent être traitées avec les mêmes types de médicaments que ceux utilisés pour traiter le cancer de la prostate : des médicaments qui diminuent le taux d’hormones mâles dans l’organisme ou bloquent leur action sur les cellules tumorales. Parmi les options courantes, on trouve le leuprolide (qui diminue le taux d’hormones mâles) et le bicalutamide ou l’enzalutamide (qui bloquent le récepteur des androgènes). Cette approche est appelée hormonothérapie anti-androgénique. Le statut RA est… évalué par immunohistochimie on tissu tumoral.
HER2 (ERBB2)
HER2 est la même protéine ciblée dans le cancer du sein HER2-positif. Environ 30 à 45 % des carcinomes des canaux salivaires présentent des niveaux élevés de HER2, soit parce que les cellules tumorales avoir des exemplaires supplémentaires de HER2 gène (Les carcinomes des canaux salivaires HER2-positifs peuvent être atteints par amplification génique ou par surproduction de la protéine. Ils peuvent être traités par des thérapies ciblées anti-HER2, telles que le trastuzumab, le pertuzumab, l'ado-trastuzumab emtansine (T-DM1) et le trastuzumab deruxtecan (T-DXd). Le trastuzumab deruxtecan, en particulier, a démontré une forte activité dans ce type de cancer. Le statut HER2 est généralement déterminé en premier lieu par immunohistochimie ; en cas de résultat incertain, un test spécifique, l'hybridation in situ en fluorescence (FISH), permet de quantifier le nombre de copies du gène.
Autres modifications génétiques
Plusieurs autres modifications génétiques peuvent également être retrouvées dans le carcinome des canaux salivaires et peuvent orienter le traitement dans certains cas :
- Mutations du gène PIK3CA — On la retrouve dans environ 25 à 30 % des tumeurs. Des médicaments ciblant la voie PIK3CA (comme l'alpelisib) peuvent être envisagés, souvent en association avec d'autres traitements.
- Mutations du gène HRAS — On le retrouve dans environ 15 à 20 % des tumeurs. Le tipifarnib, un médicament ciblant les cancers porteurs de la mutation HRAS, a démontré son efficacité lors d'essais cliniques.
- Mutations BRAF V600E — On la retrouve dans un petit nombre de tumeurs. Les inhibiteurs de BRAF, tels que le dabrafénib (souvent associé au tramétinib), peuvent être très efficaces dans les cancers porteurs de la mutation BRAF.
- Mutations du gène TP53 — Fréquentes dans le carcinome des canaux salivaires, ces anomalies ne sont cependant pas ciblées directement par les médicaments disponibles. Leur présence a une valeur pronostique plutôt qu'une incidence sur le traitement.
Ces altérations génétiques sont généralement identifiées par séquençage de nouvelle génération (SNG), un test unique permettant d'analyser simultanément des centaines de gènes. Le SNG est désormais considéré comme la norme pour tout patient atteint d'un carcinome des canaux salivaires avancé ou récidivant.
Stade pathologique (pTNM)
La stadification pathologique décrit la taille de la tumeur et son extension, en fonction des constatations chirurgicales. Elle utilise le système TNM : T correspond à la taille et à l’étendue de la tumeur primitive, N à l’atteinte des ganglions lymphatiques voisins et M à la dissémination à distance. La stadification s’applique uniquement aux carcinomes des canaux salivaires des glandes salivaires principales. Les tumeurs des glandes salivaires accessoires sont stadifiées selon le système de la zone où elles ont débuté (par exemple, la cavité buccale ou l’oropharynx).
Stade tumoral (pT)
- T1 — La tumeur mesure 2 cm ou moins et est localisée dans la glande salivaire.
- T2 — La tumeur mesure plus de 2 cm mais pas plus de 4 cm et reste confinée à la glande salivaire.
- T3 — La tumeur mesure plus de 4 cm ou s'est étendue au-delà de la glande salivaire dans les tissus mous environnants (extension extraparenchymateuse).
- T4a — La tumeur a envahi la peau, la mâchoire, le conduit auditif ou le nerf facial.
- T4b — La tumeur a envahi la base du crâne, les os voisins ou les principaux vaisseaux sanguins.
Stade nodal (pN)
- N0 — Aucune cellule tumorale n'a été détectée dans les ganglions lymphatiques examinés.
- N1 — Un seul ganglion lymphatique du même côté du cou contient une tumeur et mesure 3 cm ou moins, sans extension extraganglionnaire.
- N2a — Un seul ganglion lymphatique du même côté du cou mesure entre 3 et 6 cm, ou tout ganglion lymphatique présente une extension extraganglionnaire.
- N2b — Plusieurs ganglions lymphatiques du même côté du cou contiennent une tumeur, aucun ne dépassant 6 cm, sans extension extraganglionnaire.
- N2c — Les ganglions lymphatiques situés des deux côtés du cou ou du côté opposé à la tumeur contiennent des cellules tumorales, aucun ne dépassant 6 cm, sans extension extraganglionnaire.
- N3a — Un ganglion lymphatique de plus de 6 cm contient une tumeur.
- N3b — Tout ganglion lymphatique positif présente une extension extraganglionnaire (à l'exception de la catégorie de petit ganglion unique couverte par N2a).
Quel est le pronostic?
Le carcinome des canaux salivaires est le plus agressif des cancers des glandes salivaires les plus fréquents, et son pronostic a toujours été réservé. Voici quelques exemples de résultats rapportés :
- Survie globale à 5 ans — Environ 40 à 55 %.
- Survie globale à 10 ans — Environ 25 à 35 %.
- Dissémination à distance — Environ la moitié des patients développent finalement des métastases à distance, notamment aux poumons, aux os ou au foie.
L'introduction de thérapies ciblées — notamment les médicaments anti-HER2 tels que le trastuzumab deruxtecan et l'hormonothérapie pour les cancers AR-positifs — a amélioré les résultats pour les patients atteints d'une maladie avancée au cours de la dernière décennie, et des essais cliniques en cours continuent de tester de nouvelles combinaisons.
Plusieurs éléments du rapport d'anatomopathologie permettent d'identifier les patients présentant un risque plus élevé d'évolution défavorable :
- Taille de la tumeur plus importante — Les tumeurs de plus de 4 cm présentent un risque de propagation plus élevé.
- Extension extraparenchymateuse — Les tumeurs qui se sont développées au-delà de la glande salivaire présentent un risque de récidive plus élevé.
- Marges chirurgicales positives — Les tumeurs incomplètement retirées ont plus de risques de récidiver.
- Atteinte des ganglions lymphatiques — Le nombre de ganglions atteints et la présence d'une extension extraganglionnaire aggravent tous deux le pronostic.
- Invasion périneurale et lymphovasculaire — Les deux sont associés à un risque plus élevé de récidive tumorale.
- Métastases à distance au moment du diagnostic — Les patients atteints d'une maladie métastatique au moment du diagnostic ont un pronostic plus sombre que ceux dont la maladie est limitée à la tête et au cou.
Que se passe-t-il après le diagnostic ?
La prise en charge du carcinome des canaux salivaires est assurée par un chirurgien ORL. Ce dernier collabore souvent avec un radio-oncologue, un oncologue médical et un orthophoniste pour la rééducation. Le traitement est plus intensif que pour la plupart des autres cancers des glandes salivaires en raison de l'agressivité de cette tumeur.
- Chirurgie - Le traitement initial de première intention consiste généralement en une parotidectomie totale pour les tumeurs parotidiennes. Le nerf facial est préservé autant que possible, mais il peut être nécessaire de le retirer partiellement ou totalement si la tumeur l'envahit. Les tumeurs sous-maxillaires sont retirées en même temps que la glande sous-maxillaire atteinte.
- Dissection du cou — Ablation des ganglions lymphatiques d'un ou des deux côtés du cou. Cette intervention fait presque toujours partie de la première étape du traitement du carcinome des canaux salivaires, car le risque de métastases ganglionnaires est très élevé, même lorsque les ganglions paraissent normaux à l'imagerie.
- Radiothérapie après une intervention chirurgicale — La radiothérapie est presque toujours recommandée dans le traitement du carcinome des canaux salivaires afin de réduire le risque de récidive tumorale à proximité du site initial. Elle est administrée sous forme de séances quotidiennes sur plusieurs semaines.
- Thérapie médicamenteuse ciblée — L'une des avancées les plus importantes dans le traitement du carcinome des canaux salivaires au cours de la dernière décennie. Les patients atteints de tumeurs AR-positives peuvent être traités par hormonothérapie (médicaments qui diminuent ou bloquent les hormones mâles). Les patients atteints de tumeurs HER2-positives peuvent être traités par des thérapies ciblées anti-HER2, telles que le trastuzumab deruxtecan. Ces options sont décrites en détail dans la section consacrée aux biomarqueurs et aux tests moléculaires.
- Chimiothérapie standard — Peut être utilisé en association avec une thérapie ciblée ou une radiothérapie, notamment pour les formes avancées de la maladie. La chimiothérapie seule est généralement moins efficace qu'une thérapie ciblée pour les tumeurs présentant un biomarqueur traitable.
- Essais cliniques — De nombreux médicaments prometteurs sont actuellement testés pour le traitement du cancer des canaux salivaires. Les patients atteints d'une forme avancée ou récidivante de la maladie devraient se renseigner sur la possibilité de participer à un essai clinique.
- Surveillance à long terme — Un examen clinique régulier de la tête et du cou, complété par une imagerie de la tête, du cou et du thorax, est maintenu pendant de nombreuses années après le traitement.
Questions à poser à votre médecin
- Où exactement la tumeur a-t-elle commencé, et quelle était sa taille ?
- La tumeur s'est-elle développée spontanément ou est-elle apparue au sein d'un adénome pléomorphe préexistant ?
- Quel est le stade pathologique (pT, pN et stade TNM global) de mon cancer ?
- La tumeur a-t-elle été complètement retirée ? Quelles étaient les marges chirurgicales ?
- Si la marge était positive ou proche, aurais-je besoin d'une nouvelle intervention chirurgicale ou d'une radiothérapie ?
- Une invasion périneurale ou lymphovasculaire a-t-elle été identifiée ?
- Combien de ganglions lymphatiques étaient atteints par la tumeur, et y avait-il une extension extraganglionnaire ?
- Ma tumeur a-t-elle été testée pour le récepteur des androgènes (AR), HER2 et d'autres modifications génétiques ?
- Si ma tumeur est positive au récepteur des androgènes (AR), suis-je candidate à un traitement par privation androgénique ?
- Si ma tumeur est HER2 positive, suis-je candidate à un traitement ciblé anti-HER2 tel que le trastuzumab deruxtecan ?
- Un séquençage de nouvelle génération a-t-il été réalisé et a-t-il permis d'identifier d'autres modifications génétiques ciblables (telles que PIK3CA, HRAS ou BRAF) ?
- Aurais-je besoin d'une radiothérapie après l'opération ?
- Aurais-je besoin d'un traitement médicamenteux supplémentaire, et de quel type ?
- Quel est mon risque estimé de récidive ou de propagation du cancer ?
- Quel est le calendrier des examens de suivi et des examens d'imagerie, et combien de temps cela va-t-il durer ?
- Aurais-je des séquelles permanentes au niveau du visage, des engourdissements ou une sécheresse buccale suite à l'opération ?
- Y a-t-il des essais cliniques que je devrais envisager ?
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