Adénocarcinome de l'estomac : Comprendre votre rapport d'anatomopathologie

par Jason Wasserman MD PhD FRCPC
31 juillet 2026

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L'adénocarcinome est le type de cancer de l'estomac le plus fréquent, représentant environ 90 à 95 % des cas. Il se développe à partir des cellules glandulaires qui tapissent l'intérieur de l'estomac, cellules qui produisent normalement le mucus et les sucs digestifs. Dans l'adénocarcinome, ces cellules prolifèrent de façon incontrôlée et forment une tumeur qui peut envahir les couches profondes de la paroi de l'estomac et se propager à d'autres parties du corps.

Votre rapport peut mentionner un type spécifique, comme l'adénocarcinome tubulaire ou le carcinome peu cohésif, et peut également utiliser des termes d'une classification plus ancienne, tels que le type intestinal ou le type diffus. Il s'agit de différentes formes d'adénocarcinome de l'estomac, et la section ci-dessous consacrée au type histologique explique leurs liens.

Cet article vous aidera à comprendre les résultats de votre rapport d'anatomopathologie, la signification de chaque terme et son importance pour vos soins.

Quelles sont les causes de l’adénocarcinome de l’estomac ?

L'adénocarcinome de l'estomac se développe généralement sur de nombreuses années par une série de modifications de la muqueuse gastrique, provoquées par une combinaison d'infections, de facteurs environnementaux et de facteurs héréditaires.

  • Chronique Helicobacter pylori infection - Cette bactérie endommage la muqueuse de l'estomac et provoque des troubles digestifs chroniques. inflammationAu fil des décennies, cela peut progresser par un amincissement des glandes normales, appelées atrophie, puis métaplasie intestinale, dans lequel la muqueuse de l'estomac est remplacée par des cellules ressemblant à celles de l'intestin, puis dysplasieet enfin le cancer. Il s'agit de la principale cause évitable de cancer de l'estomac dans le monde, et le traitement de l'infection réduit les risques.
  • Le virus d'Epstein-Barr (EBV) - On les retrouve dans environ 10 % des adénocarcinomes de l'estomac. Ces tumeurs présentent une biologie particulière, décrite plus en détail dans la section consacrée aux biomarqueurs.
  • Alimentation et mode de vie — Les régimes alimentaires riches en aliments conservés dans le sel, marinés ou fumés et pauvres en fruits et légumes frais augmentent les risques, tout comme le tabagisme.
  • Antécédents de chirurgie de l'estomac, anémie pernicieuse et gastrite auto-immune — Tous ces facteurs sont associés à des modifications à long terme de la muqueuse gastrique qui augmentent le risque.
  • Maladies héréditaires — Un petit nombre, mais non négligeable, de cancers de l'estomac sont causés par une mutation génétique héréditaire. Les mutations dans le CDH1 Ce gène est responsable du cancer gastrique diffus héréditaire, dans lequel les membres de la famille touchés présentent un risque élevé à vie de développer un cancer de l'estomac à cellules en bague à chaton peu cohésives. Syndrome de LynchLa polypose adénomateuse familiale, la polypose juvénile et le syndrome de Peutz-Jeghers augmentent également le risque à des degrés divers.

Un conseil génétique est généralement proposé lorsqu'un rapport fait état d'un carcinome à cellules peu cohésives ou à cellules en bague à chaton chez une personne jeune, lorsqu'une déficience du système de réparation des mésappariements est constatée, ou lorsqu'il existe des antécédents familiaux de cancers de l'estomac ou de cancers apparentés, car les implications s'étendent aux parents par le sang.

Quels sont les symptômes de l'adénocarcinome de l'estomac ?

De nombreuses personnes atteintes d'un adénocarcinome gastrique à un stade précoce ne présentent aucun symptôme, ce qui explique en partie pourquoi ce cancer est souvent diagnostiqué à un stade avancé dans les pays dépourvus de programmes de dépistage. Lorsque des symptômes apparaissent, ils sont souvent vagues et facilement attribués à une simple indigestion.

Les symptômes courants incluent des douleurs ou une gêne abdominales persistantes, une sensation de satiété rapide après avoir mangé de petites quantités de nourriture, des ballonnements, des nausées, des vomissements, une perte d'appétit et une perte de poids inexpliquée. Une difficulté à avaler peut survenir lorsque la tumeur est située près de la partie supérieure de l'estomac. Des saignements à la surface de la tumeur peuvent provoquer des selles noires et goudronneuses ou du sang dans les vomissements. Une perte de sang lente et progressive entraîne une anémie , c'est-à-dire une diminution du nombre de globules rouges, qui provoque fatigue, faiblesse et essoufflement.

Comment le diagnostic est-il posé?

Le diagnostic d'adénocarcinome de l'estomac n'est posé qu'après examen microscopique d'un prélèvement de tissu gastrique par un pathologiste . Ce prélèvement est généralement obtenu lors d'une endoscopie digestive haute, au cours de laquelle un tube fin et flexible muni d'une caméra est introduit par la bouche jusque dans l'estomac afin d'en examiner la muqueuse et de prélever de petits échantillons de tissu, appelés biopsies, au niveau des zones anormales.

Au microscope, le cancer est identifié lorsque les glandes normales de la muqueuse gastrique sont remplacées par des cellules malignes qui prolifèrent de façon désorganisée et envahissent les tissus sous-jacents. Le pathologiste consigne le type histologique, le grade, la profondeur d'invasion et la présence éventuelle de caractéristiques telles qu'une invasion lymphovasculaire ou périneurale.

Certaines tumeurs sont plus difficiles à détecter par biopsie que d'autres. Les cancers à cellules peu cohésives et à cellules en bague à chaton se propagent par dissémination de cellules isolées à travers la paroi plutôt que de former une masse. De ce fait, la muqueuse sus-jacente peut paraître presque normale à l'endoscopie et les biopsies peuvent s'avérer négatives à plusieurs reprises. Lorsque la paroi de l'estomac apparaît épaissie ou rigide à l'imagerie ou à l'endoscopie, des biopsies supplémentaires ou plus profondes sont souvent réalisées. L'immunohistochimie , un test utilisant des anticorps pour détecter des protéines spécifiques, peut être employée pour mettre en évidence des cellules tumorales dispersées ou pour confirmer qu'une tumeur peu différenciée est un adénocarcinome plutôt qu'un autre type de cancer.

Une fois le cancer confirmé, l'imagerie permet de déterminer son étendue. Celle-ci comprend généralement une tomodensitométrie (TDM) du thorax, de l'abdomen et du pelvis. Une échoendoscopie peut être utilisée pour évaluer la profondeur de l'infiltration de la paroi gastrique, et un PET-scan est parfois réalisé. Une laparoscopie, petite intervention chirurgicale permettant d'observer directement l'intérieur de l'abdomen, est souvent pratiquée avant d'envisager une intervention chirurgicale, car les dépôts à la surface du péritoine sont fréquemment trop petits pour être visibles à l'imagerie.

Type histologique

Le type histologique décrit l'agencement des cellules cancéreuses d'un adénocarcinome gastrique observé au microscope. Deux systèmes de classification différents sont utilisés ; votre rapport peut mentionner un type appartenant à l'un ou l'autre, voire aux deux, ce qui peut prêter à confusion si les termes sont perçus comme des synonymes.

Le système actuel de l'Organisation mondiale de la santé désigne le type de tumeur en fonction de sa forme :

  • Adénocarcinome tubulaire — Le type le plus courant. Les cellules cancéreuses forment des structures tubulaires irrégulières. glandesCes tumeurs forment généralement une masse visible et sont le plus souvent observées chez les personnes ayant des antécédents de H. pylori infection et métaplasie intestinale.
  • Adénocarcinome papillaire — Les cellules cancéreuses se développent le long de projections digitiformes de tissu de soutien appelées papillesCe type de tumeur est rare, touche principalement les personnes âgées et se localise dans la partie supérieure de l'estomac. Elle apparaît souvent bien différenciée. Malgré cela, elle peut se propager au foie et aux ganglions lymphatiques plus facilement qu'il n'y paraît.
  • Carcinome peu cohésif — Les cellules cancéreuses se détachent les unes des autres et se disséminent individuellement ou par petits amas à travers la paroi de l'estomac, sans former de glandes. Du fait de cette dispersion cellulaire plutôt que de la formation d'une masse, ce type de cancer peut être difficile à visualiser lors d'une endoscopie, passer inaperçu lors d'une biopsie et entraîner un épaississement et une rigidification d'une large zone de la paroi gastrique, un aspect historiquement appelé linite plastique. Il touche généralement les personnes plus jeunes et plus fréquemment les femmes que les autres types.
  • Carcinome peu cohésif, type à cellules en bague à chaton — Une forme de carcinome peu cohésif dans laquelle la plupart des cellules tumorales contiennent une grosse gouttelette de mucus qui repousse les parois cellulaires. noyau sur un bord, donnant l'apparence d'un chevalièreLa classification actuelle réserve cette appellation aux tumeurs dont plus de la moitié du volume est constituée de cellules en bague à chaton. Lorsque ce type de tumeur est diagnostiqué chez une personne jeune ou en cas d'antécédents familiaux, il s'agit d'un cancer gastrique diffus héréditaire causé par… CDH1 La modification génétique est envisagée.
  • Adénocarcinome mucineux — Plus de la moitié de la tumeur est constituée d'amas de mucus Elles contiennent des cellules cancéreuses en suspension. Ces tumeurs sont souvent découvertes à un stade plus avancé que les tumeurs tubulaires.
  • Carcinome mixte — La tumeur présente une proportion importante de plusieurs types cellulaires, le plus souvent une composante glandulaire associée à une composante peu cohésive. Les tumeurs mixtes ont tendance à se comporter davantage comme la composante peu cohésive.

Plusieurs types rares sont également reconnus. L'adénocarcinome à stroma lymphoïde , parfois appelé carcinome médullaire, est constitué de nappes de cellules cancéreuses entourées d'un dense réseau de cellules immunitaires ; la plupart de ces tumeurs sont positives pour le virus d'Epstein-Barr (EBV) ou présentent un déficit du système de réparation des mésappariements de l'ADN, et leur pronostic est généralement meilleur que celui des autres cancers de l'estomac. L'adénocarcinome hépatocytaire contient des cellules ressemblant à des cellules hépatiques et produit souvent une protéine appelée alpha-fœtoprotéine, dosable dans le sang. Le carcinome micropapillaire se développe sous forme de petits amas de cellules dans des espaces vides et est associé à une atteinte ganglionnaire plus fréquente.

La classification de Laurén, un système plus ancien, divise l'adénocarcinome gastrique en deux groupes principaux et reste largement utilisée en raison de sa simplicité. Les tumeurs de type intestinal forment des glandes, correspondent principalement aux types tubulaire et papillaire décrits précédemment, et résultent généralement d'une infection à Helicobacter pylori suivie d'une métaplasie intestinale. Les tumeurs de type diffus ne forment pas de glandes et correspondent aux carcinomes peu cohésifs et aux carcinomes à cellules en bague à chaton. Les tumeurs présentant des caractéristiques des deux types, ou d'aucun, sont dites mixtes ou indéterminées. Si votre compte rendu mentionne un type de Laurén et un type de l'Organisation mondiale de la Santé, il s'agit de deux descriptions d'une même tumeur et non de deux diagnostics distincts.

Taux de tumeur

Le grade décrit le degré de ressemblance des cellules cancéreuses d'un adénocarcinome de l'estomac avec les cellules normales de l'estomac. Le pathologiste attribue ce grade en fonction de la proportion de la tumeur qui forme encore des glandes reconnaissables.

  • Niveau 1 (bien différencié) — Plus de 95 % de la tumeur forme des glandes et ressemble fortement au tissu gastrique normal.
  • Niveau 2 (modérément différencié) — Entre 50 % et 95 % de la tumeur forme des glandes.
  • Niveau 3 (faiblement différencié) — Moins de 50 % des tumeurs forment des glandes.
  • GX — Le grade n'a pas pu être évalué, généralement parce que l'échantillon était trop petit ou trop altéré par un traitement antérieur.

Les carcinomes à cellules peu cohésives et à cellules en bague à chaton sont classés comme peu différenciés par définition, puisque leurs cellules ne forment aucune glande. Pour ces tumeurs, le grade n'apporte que peu d'informations supplémentaires par rapport au type lui-même, et le type constitue l'élément le plus significatif. Les tumeurs de haut grade ont tendance à croître plus rapidement et sont plus souvent associées à une atteinte ganglionnaire au moment du diagnostic.

Profondeur d'invasion

La profondeur d'invasion décrit jusqu'où un adénocarcinome gastrique s'est développé dans la paroi de l'estomac et figure parmi les conclusions les plus importantes du rapport. La paroi de l'estomac est constituée de plusieurs couches :

  • La muqueuse - La couche la plus interne, où débute l'adénocarcinome. Elle comprend les cellules de surface et glandulaires, une couche de soutien appelée la lame propriaet une fine bande musculaire appelée muscularis mucosae.
  • Sous-muqueuse — Une couche de soutien située sous la muqueuse contient les vaisseaux sanguins et lymphatiques de plus gros calibre. Lorsqu'une tumeur atteint cette couche, le risque de propagation aux ganglions lymphatiques augmente considérablement.
  • Muscularis propria — La couche musculaire épaisse qui se contracte pour mélanger les aliments et les faire progresser.
  • Sous-serre — Une fine couche de tissu conjonctif juste sous la surface externe.
  • Serosa — La paroi externe lisse de l'estomac, face à la cavité abdominale. Lorsqu'une tumeur perce cette paroi, les cellules cancéreuses peuvent se détacher directement dans l'abdomen.

Les tumeurs limitées à la muqueuse ou à la sous-muqueuse sont considérées comme des cancers gastriques précoces, indépendamment de l'atteinte ganglionnaire. Ce groupe présente un pronostic nettement plus favorable et peut bénéficier d'un traitement endoscopique plutôt que chirurgical. Dans les cas avancés, la tumeur peut envahir directement les structures voisines telles que la rate, le pancréas, le côlon, le foie ou la paroi abdominale. La profondeur de l'atteinte tumorale détermine le stade pathologique de la tumeur (pT).

Invasion lymphovasculaire

L'invasion lymphovasculaire signifie que des cellules cancéreuses de l'adénocarcinome gastrique ont été observées à l'intérieur d'un petit vaisseau sanguin ou d'un canal lymphatique situé dans ou autour de la paroi de l'estomac. Elle est rapportée comme présente ou absente.

Ces canaux transportent les fluides et les cellules hors de l'estomac ; ainsi, les cellules tumorales qu'ils contiennent peuvent migrer vers les ganglions lymphatiques voisins ou, par voie sanguine, vers des organes distants comme le foie. L'invasion lymphovasculaire est l'un des facteurs prédictifs les plus importants de l'atteinte ganglionnaire, et sa présence peut influencer la décision d'envisager un traitement complémentaire. Dans le cas d'une tumeur précoce pour laquelle une exérèse endoscopique est envisagée, la découverte d'une invasion lymphovasculaire oriente généralement la discussion vers une intervention chirurgicale.

Invasion périneurale

L'invasion périneurale signifie que des cellules cancéreuses ont été observées autour d'un nerf ou à l'intérieur de celui-ci. Les nerfs traversent la paroi de l'estomac et les tissus environnants, et les cellules cancéreuses qui les atteignent peuvent les utiliser comme voie de propagation au-delà de la tumeur principale. Votre rapport indiquera si une invasion périneurale est présente ou absente.

L'invasion périneurale est associée à un risque accru de récidive tumorale à proximité du site initial et à un pronostic globalement moins favorable. Elle est plus fréquente dans les tumeurs profondément invasives et peu cohésives, et figure parmi les éléments pris en compte par l'équipe soignante pour décider d'envisager un traitement complémentaire à la chirurgie.

Effet du traitement

De nombreuses personnes atteintes d'un adénocarcinome de l'estomac reçoivent une chimiothérapie néoadjuvante avant l'intervention chirurgicale. Cette chimiothérapie vise à réduire la taille de la tumeur, à traiter les cellules cancéreuses qui pourraient déjà s'être propagées et à augmenter les chances d'une ablation complète du cancer. Après l'ablation de l'estomac, le pathologiste évalue la quantité de cellules cancéreuses restantes et attribue un score de réponse au traitement, le plus souvent selon le système de Ryan modifié.

  • Score 0 (réponse complète) — Aucune cellule cancéreuse vivante ne subsiste dans l'échantillon. Il s'agit du résultat le plus favorable, associé aux meilleurs pronostics à long terme.
  • Score 1 (réponse quasi complète) — Il ne reste que des cellules cancéreuses isolées ou de rares petits amas.
  • Note 2 (réponse partielle) — Il subsiste des cellules cancéreuses résiduelles, mais il existe des preuves évidentes que le traitement a réduit la tumeur, comme des cicatrices ou des accumulations de mucus à l'endroit où se trouvait la tumeur.
  • Score 3 (réponse faible ou nulle) — Le cancer persiste de manière étendue, avec peu ou pas de signes de réponse.

Étant donné que le traitement peut laisser des cellules survivantes éparses, le pathologiste examine toute la zone où se trouvait la tumeur, appelée lit tumoral, et effectue souvent des prélèvements supplémentaires avant de conclure à l'absence de toute cellule résiduelle. Les amas de mucus ou les cicatrices sans cellules cancéreuses vivantes ne sont pas considérés comme une tumeur résiduelle. Lorsque le prélèvement a été effectué après une thérapie néoadjuvante, le stade indiqué dans le compte rendu est précédé d'un « y », soit ypT et ypN.

Marges chirurgicales

Une marge est le bord de la pièce de tissu prélevée lors d'une intervention chirurgicale pour un adénocarcinome de l'estomac. Le pathologiste marque ces bords à l'encre et les examine au microscope afin de déterminer si des cellules cancéreuses atteignent la surface de coupe. Plusieurs marges sont examinées et font l'objet d'un rapport distinct.

  • Proximaux marge - L'extrémité supérieure coupée du spécimen, en direction de l'œsophage.
  • Distal marge - L'extrémité inférieure coupée, du côté de l'intestin grêle.
  • Marge radiale (circonférentielle) — La surface externe des tissus mous, particulièrement importante lorsque la tumeur se situe le long de la paroi postérieure de l'estomac, à proximité des structures adjacentes.
  • Bord omental — Le bord de l'épiploon, le tissu adipeux replié contre l'estomac et retiré avec le prélèvement.

Les résultats sont présentés comme suit :

  • Marge négative — Aucune cellule cancéreuse n'atteint la limite marquée à l'encre. Le rapport indique généralement aussi la distance en millimètres entre la tumeur et la marge la plus proche.
  • Marge positive — Des cellules cancéreuses sont présentes au niveau du bord tatoué, ce qui signifie que le cancer pourrait persister dans l'organisme. Cette observation est l'un des éléments pris en compte par l'équipe pour décider d'une éventuelle intervention chirurgicale ou d'un traitement complémentaire.

Deux conventions sont utilisées à l'échelle internationale pour déterminer si la marge radiale est positive. Certains laboratoires exigent que la tumeur touche la surface encrée, tandis que d'autres la considèrent positive dès lors qu'elle se situe à moins de 1 mm. Votre compte rendu précisera la convention utilisée, et la distance en millimètres sera indiquée afin de permettre l'interprétation du résultat. Les marges sont particulièrement importantes pour les tumeurs peu cohésives, dont les cellules dispersées peuvent s'étendre bien au-delà du bord visible de la tumeur ; c'est pourquoi les extrémités de la pièce d'exérèse sont parfois vérifiées pendant l'intervention chirurgicale.

Ganglions

Les ganglions lymphatiques sont de petits organes immunitaires répartis dans tout le corps, notamment autour de l'estomac et le long des vaisseaux sanguins qui l'irriguent. Les cellules cancéreuses qui pénètrent dans les vaisseaux lymphatiques peuvent s'y retrouver piégées ; un cancer localisé dans un ganglion lymphatique est alors considéré comme une métastase . Lors d'une intervention chirurgicale, les ganglions lymphatiques voisins sont prélevés afin que le pathologiste puisse les examiner.

Votre rapport indiquera le nombre de ganglions lymphatiques examinés et le nombre de ceux contenant des cellules cancéreuses. L'examen d'un nombre suffisant de ganglions est essentiel pour une stadification précise ; les recommandations actuelles préconisent l'évaluation d'au moins 16 ganglions, certains centres privilégiant même l'examen de plus de 30. Après une chimiothérapie, le nombre de ganglions prélevés diminue souvent en raison de la réduction de leur volume induite par le traitement.

En cas de cancer, le compte rendu peut également mentionner une extension extraganglionnaire , c'est-à-dire que les cellules cancéreuses ont envahi le tissu adipeux environnant à travers la capsule externe d'un ganglion, ainsi que des métastases , qui correspondent à des amas distincts de cellules cancéreuses dans les tissus voisins, sans ganglion lymphatique identifiable. Ces deux phénomènes sont associés à un pronostic plus défavorable. Le nombre de ganglions positifs détermine le stade ganglionnaire (pN) et constitue l'un des facteurs pronostiques les plus importants.

Tests de biomarqueurs et de biologie moléculaire

Les biomarqueurs sont des protéines ou des modifications génétiques mesurées dans le tissu tumoral qui permettent de prédire la probabilité de réponse d'un adénocarcinome gastrique à un médicament donné. Le dosage des biomarqueurs détermine directement les traitements pouvant être proposés en cas de maladie avancée. La pratique actuelle consiste à tester systématiquement tout adénocarcinome gastrique localement avancé ou métastatique pour au moins quatre marqueurs : le statut de réparation des mésappariements, HER2, PD-L1 et la claudine 18.2. Dans le cas d'une petite tumeur de stade précoce retirée et guérie chirurgicalement, certains ou tous ces tests peuvent ne pas être effectués.

Les tests sont réalisés par immunohistochimie , qui détecte les protéines dans le tissu, par hybridation in situ, qui détecte les gènes ou le matériel viral, ou par séquençage de nouvelle génération , qui lit de nombreux gènes à la fois.

HER2

HER2 est une protéine de surface cellulaire qui stimule la croissance et la division cellulaires. Dans certains cancers de l'estomac, le gène ERBB2 est amplifié, c'est-à-dire qu'il existe des copies supplémentaires, ce qui entraîne une surproduction de protéine HER2 par la tumeur. Environ 10 à 20 % des adénocarcinomes de l'estomac sont HER2-positifs, et cette positivité est plus fréquente dans les tumeurs de type intestinal et celles situées près de la partie supérieure de l'estomac. Le diagnostic débute par une analyse immunohistochimique.

  • HER2 0 ou 1+ (négatif) — La protéine HER2 est peu ou pas présente, et les médicaments ciblant HER2 ne devraient donc pas être efficaces.
  • HER2 2+ (équivoque) — Une quantité intermédiaire de protéines est présente. Hybridation in situ, Généralement POISSON, est effectué pour compter les copies de ERBB2 gène et classer le résultat comme amplifié (positif) ou non amplifié (négatif).
  • HER2 3+ (positif) — Une quantité importante de protéine HER2 est présente, et aucun test de confirmation n'est nécessaire.

Un résultat positif indique l'éligibilité à un traitement ciblé anti-HER2 en cas de maladie avancée : trastuzumab associé à une chimiothérapie en première ligne, avec ajout de pembrolizumab si la tumeur exprime également PD-L1, et trastuzumab deruxtecan en cas de progression ultérieure. Les critères d'évaluation des tumeurs de l'estomac diffèrent de ceux utilisés pour le cancer du sein, ne prenant en compte que la coloration d'une partie de la membrane cellulaire. L'expression de HER2 peut également varier d'une zone à l'autre de la tumeur, ce qui explique pourquoi le test est parfois répété sur un échantillon différent.

PD-L1

PD-L1 est une protéine que certaines tumeurs expriment à leur surface pour inhiber les cellules immunitaires qui, en temps normal, les attaqueraient. Les médicaments d'immunothérapie appelés inhibiteurs de points de contrôle immunitaire bloquent ce signal. L'expression de PD-L1 est mesurée par immunohistochimie et exprimée par un score positif combiné (CPS), qui comptabilise le nombre de cellules tumorales et de cellules immunitaires voisines exprimant PD-L1 pour 100 cellules tumorales.

  • CPS inférieur à 1 (négatif) — Très peu de cellules expriment PD-L1. Depuis 2025, les autorisations de mise sur le marché du pembrolizumab et du nivolumab dans les cancers de l'estomac et de l'œsophage excluent ce groupe, car les essais n'ont montré aucun bénéfice supplémentaire significatif.
  • CPS 1 ou supérieur (positif) — Un nombre suffisant de cellules expriment PD-L1 pour atteindre le seuil minimal d'éligibilité aux inhibiteurs de points de contrôle.
  • CPS 5 ou supérieur, ou CPS 10 ou supérieur — Des scores plus élevés prédisent un bénéfice plus important, et certaines autorisations et certains protocoles de traitement utilisent ces seuils plus élevés en fonction du médicament et du contexte.

Réparation des mésappariements (MMR) et instabilité des microsatellites (MSI)

Le système de réparation des mésappariements permet à la cellule de corriger les erreurs de copie de son ADN. Quatre protéines assurent la majeure partie de ce travail : MLH1 , PMS2 , MSH2 et MSH6. L’immunohistochimie permet de vérifier la présence de chacune d’elles.

  • MMR compétent (pMMR) — Les quatre protéines sont présentes. Votre rapport peut indiquer qu'elles sont conservées, intactes ou qu'elles ne présentent aucune perte d'expression nucléaire. Le résultat moléculaire équivalent est la stabilité des microsatellites (MSS). Il s'agit du résultat normal et le plus fréquent.
  • déficit en MMR (dMMR) — L'absence d'une ou plusieurs des quatre protéines est décrite comme une perte d'expression. Le résultat moléculaire équivalent est une instabilité microsatellitaire élevée (MSI-H). Ce phénomène est observé dans environ 8 à 10 % des cancers de l'estomac.

Un résultat anormal a trois implications. Il prédit un bénéfice important de l'immunothérapie, et le pembrolizumab est approuvé pour les cancers dMMR ou MSI-H, quel que soit leur site d'origine. Il est associé à un meilleur pronostic, stade par stade. Enfin, il évoque la possibilité d'un syndrome de Lynch , une maladie héréditaire touchant les apparentés. Lorsque les protéines MLH1 et PMS2 sont perdues, on effectue généralement en premier lieu un test de méthylation du promoteur MLH1 , car cette altération non héréditaire explique la plupart des cas. Si une cause héréditaire demeure possible, une consultation de génétique est proposée.

Claude 18.2

La claudine 18.2 est une protéine qui contribue à l'étanchéité des jonctions entre les cellules tapissant l'estomac. De nombreux cancers de l'estomac continuent de la produire. Son dosage repose sur l'immunohistochimie, et le résultat dépend du nombre de cellules tumorales marquées et de l'intensité du marquage.

  • Claudine 18.2 positive — Au moins 75 % des cellules tumorales présentent une coloration modérée à forte sur leur pourtour. Ceci indique l'éligibilité au zolbetuximab, un anticorps administré en association avec une chimiothérapie pour l'adénocarcinome avancé de l'estomac et de la jonction œsogastrique HER2-négatif.
  • Claudine 18.2 négative — Moins de 75 % des cellules tumorales présentent une coloration d'intensité comparable. Le zolbetuximab ne devrait pas être efficace et d'autres options thérapeutiques sont envisagées.

Environ un tiers des adénocarcinomes gastriques avancés expriment la claudine 18.2. Lorsqu'une tumeur exprime à la fois la claudine 18.2 et le PD-L1, l'équipe soignante détermine la stratégie thérapeutique à privilégier en premier lieu.

Le virus d'Epstein-Barr (EBV)

Le virus d'Epstein-Barr est présent dans les cellules tumorales d'environ 10 % des adénocarcinomes de l'estomac. Il est détecté par un test appelé hybridation in situ EBER , qui permet de localiser le matériel génétique viral à l'intérieur des cellules cancéreuses.

  • EBV positif — Le virus est présent dans les cellules tumorales. Ces tumeurs sont souvent entourées d'une forte densité de cellules immunitaires, présentent généralement une forte expression de PD-L1, sont moins susceptibles d'atteindre les ganglions lymphatiques et ont généralement un meilleur pronostic que les tumeurs EBV-négatives.
  • EBV négatif — Le virus est absent. C'est le résultat habituel.

Un résultat positif ne signifie pas que le cancer est contagieux ni qu'il a été causé par une infection récente. La plupart des adultes sont porteurs sains de ce virus tout au long de leur vie ; chez un petit nombre d'entre eux, il s'intègre à des cellules qui deviennent ensuite cancéreuses.

Autres résultats concernant les tests moléculaires

Des tests moléculaires complets peuvent révéler des modifications génétiques supplémentaires. La plupart n'entraînent pas actuellement de changement de traitement, mais certaines ouvrent la voie à des médicaments non spécifiques du type de tumeur ou à des essais cliniques.

  • Charge mutationnelle tumorale (TMB) — Le nombre de mutations présentes dans la tumeur est comptabilisé. Un résultat élevé, généralement 10 mutations ou plus par mégabase d'ADN, indique l'éligibilité au pembrolizumab pour tous les types de cancer.
  • NTRK fusions de gènes — Très rare, mais un résultat positif indique l'éligibilité au larotrectinib ou à l'entrectinib, quel que soit l'endroit où le cancer a débuté.
  • FGFR2, MET et autres amplifications — Présent dans une minorité de cancers de l'estomac et actuellement d'intérêt principalement pour les essais cliniques.

Tous les cas ne nécessitent pas tous les tests. Un rapport n'en mentionnant que certains n'est pas incomplet ; les tests prescrits dépendent du stade de la maladie et des décisions prises. Pour en savoir plus, consultez notre section Biomarqueurs et tests génétiques .

Stade pathologique (pTNM)

Le stade pathologique décrit l'étendue de l'adénocarcinome gastrique et son éventuelle propagation. Il utilise la classification TNM de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC), 8e édition, qui reste la version de référence pour les cancers de l'estomac. T indique la profondeur d'infiltration de la tumeur dans la paroi, N le nombre de ganglions lymphatiques voisins atteints et M la présence de métastases à distance. La lettre p indique que le stade a été déterminé par examen microscopique du tissu, et M est généralement déterminé par imagerie. Si une chimiothérapie a été administrée avant l'intervention chirurgicale, le stade est précédé d'un « y », comme dans ypT et ypN.

Stade tumoral (pT)

  • pTis — Dysplasie de haut grade, également appelée carcinome in situ. Les cellules anormales sont confinées aux glandes et n'ont pas encore commencé à les envahir.
  • pT1a — La tumeur s'est développée dans le chorion ou la musculaire muqueuse, restant à l'intérieur de la muqueuse.
  • pT1b — La tumeur s'est développée dans la sous-muqueuse.
  • pT2 — La tumeur s'est développée dans la musculeuse propre, la principale couche musculaire.
  • pT3 — La tumeur s'est développée à travers la couche musculaire jusqu'au tissu conjonctif sous-séreux, sans percer la surface externe.
  • pT4a — La tumeur a percé la séreuse, la surface externe de l'estomac.
  • pT4b — La tumeur s'est développée directement dans un organe ou une structure voisine, comme la rate, le pancréas, le côlon, le foie, le diaphragme ou la paroi abdominale.

Stade nodal (pN)

  • pN0 — Aucun cancer n'a été détecté dans les ganglions lymphatiques examinés.
  • pN1 — Un cancer a été détecté dans un ou deux ganglions lymphatiques.
  • pN2 — Des cellules cancéreuses ont été détectées dans trois à six ganglions lymphatiques.
  • pN3a — Des cellules cancéreuses ont été détectées dans sept à quinze ganglions lymphatiques.
  • pN3b — Des cellules cancéreuses ont été détectées dans seize ganglions lymphatiques ou plus.
  • pNX — Les ganglions lymphatiques n'ont pas été soumis ou n'ont pas pu être évalués.

Les résultats pT et pN sont combinés en un groupe de stade global allant de I à IV. Les spécimens prélevés après chimiothérapie utilisent un ensemble distinct de groupes de stade, ce qui explique en partie pourquoi un stade donné avant le traitement peut différer de celui figurant dans le rapport final.

Quel est le pronostic de l'adénocarcinome de l'estomac ?

Le pronostic de l'adénocarcinome de l'estomac dépend avant tout du stade pathologique, notamment de la profondeur d'infiltration de la tumeur dans la paroi gastrique et du nombre de ganglions lymphatiques atteints. Aux États-Unis, le taux de survie relative à cinq ans est d'environ 77 % lorsque le cancer est localisé à l'estomac, de 37 % lorsqu'il a atteint les structures voisines ou les ganglions lymphatiques, et de 8 % lorsqu'il s'est propagé à des organes distants. Le taux de survie relative, tous stades confondus, est d'environ 38 %. Ces chiffres, datant de plusieurs années, ne tiennent pas encore compte des nouveaux protocoles de chimiothérapie et d'immunothérapie actuellement utilisés. Les résultats sont nettement meilleurs dans des pays comme le Japon et la Corée du Sud, où les programmes de dépistage permettent de détecter de nombreux cancers à un stade précoce.

Le cancer gastrique précoce, c'est-à-dire une tumeur confinée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse, a un pronostic bien meilleur que ne le suggèrent ces chiffres globaux et est souvent guérissable, avec un taux de survie à cinq ans supérieur à 90 % lorsque les ganglions lymphatiques ne sont pas atteints.

Les résultats suivants de votre rapport d'anatomopathologie sont associés à des résultats moins favorables :

  • Invasion plus profonde de la paroi de l'estomac — Les résultats s'aggravent à chaque étape, de pT1 à pT4, la rupture de la séreuse constituant un seuil particulièrement important.
  • Un plus grand nombre de ganglions lymphatiques positifs — Le facteur prédictif le plus important de l'évolution après la profondeur d'invasion.
  • Marge chirurgicale positive — Lié à la récidive du cancer au niveau du site chirurgical.
  • Cellules peu cohésives ou en bague à chaton — Ces tumeurs ont tendance à être découvertes à un stade plus avancé, à se propager plus facilement à travers la paroi et dans la muqueuse abdominale, et à moins bien répondre à la chimiothérapie que les tumeurs glandulaires.
  • Invasion lymphovasculaire ou périneurale — Les deux augmentent le risque de récidive.
  • Mauvaise réponse à la chimiothérapie néoadjuvante — Un score de réponse au traitement de 2 ou 3 présente des perspectives moins favorables qu'un score de 0 ou 1.
  • Extension extranodale ou dépôts tumoraux — Les deux indiquent une propagation locale plus étendue.

Certaines données indiquent le contraire. Les tumeurs présentant un déficit du système de réparation des mésappariements et positives pour l'EBV ont un meilleur pronostic à stade égal et offrent des options de traitement spécifiques, tandis que les tumeurs positives pour HER2 et la claudine 18.2 bénéficient de traitements ciblés qui ont permis d'améliorer significativement la survie dans les formes avancées de la maladie.

Que se passe-t-il après ce diagnostic ?

Une fois le diagnostic d'adénocarcinome de l'estomac confirmé, le compte rendu d'anatomopathologie est analysé conjointement aux examens d'imagerie par une équipe multidisciplinaire comprenant généralement des chirurgiens, des oncologues médicaux et radiothérapeutes, des radiologues, des pathologistes et des diététiciens. Les résultats de cette analyse orientent les options thérapeutiques envisagées par l'équipe.

Pour une petite tumeur précoce limitée à la muqueuse, répondant aux critères de taille et de grade et sans envahissement lymphatique et vasculaire, l'exérèse par dissection sous-muqueuse endoscopique peut suffire, évitant ainsi une intervention chirurgicale complète sur l'estomac. Le tissu réséqué est examiné afin de confirmer l'exérèse complète de la tumeur et de vérifier qu'elle ne s'étend pas plus profondément que prévu.

Pour les tumeurs plus profondes ou ayant atteint les ganglions lymphatiques, mais ne s'étant pas propagées à d'autres organes, le traitement associe généralement chimiothérapie et chirurgie. La chimiothérapie administrée avant et après l'intervention, le plus souvent selon le protocole FLOT, constitue le traitement de référence en Amérique du Nord et en Europe. Depuis fin 2025, l'immunothérapie durvalumab est également approuvée en association avec le protocole FLOT, avant et après la chirurgie, pour les adénocarcinomes résécables de l'estomac et de la jonction œsogastrique. L'intervention chirurgicale consiste à retirer une partie ou la totalité de l'estomac, ainsi que les ganglions lymphatiques régionaux.

Pour les cancers ayant métastasé à distance, le traitement est guidé par les résultats des biomarqueurs. Les tumeurs HER2-positives permettent d'envisager un traitement à base de trastuzumab, puis de trastuzumab deruxtecan ; les tumeurs PD-L1-positives permettent d'envisager l'ajout de pembrolizumab ou de nivolumab à la chimiothérapie ; les tumeurs claudine 18.2-positives et HER2-négatives permettent d'envisager le zolbetuximab ; et les tumeurs présentant un déficit du système de réparation des mésappariements permettent d'envisager une immunothérapie seule.

La nutrition est un aspect essentiel des soins post-opératoires après une chirurgie de l'estomac et est souvent sous-estimée. L'ablation partielle ou totale de l'estomac modifie la digestion et nécessite généralement des repas plus petits et plus fréquents. Des carences en fer, en vitamine B12, en calcium et en vitamine D peuvent survenir, et la vitamine B12 requiert généralement des injections à vie après une gastrectomie totale. Un diététicien intervient généralement dès le début du suivi. Ce dernier comprend des consultations régulières, des analyses de sang, des examens d'imagerie périodiques et une endoscopie lorsqu'une partie de l'estomac est conservée.

Questions à poser à votre médecin

  • Quel type histologique et quel grade indiquent mon rapport d'anatomopathologie ?
  • Ma tumeur est-elle de type intestinal ou de type diffus, et cela change-t-il mon traitement ?
  • Quel est le stade pathologique de mon cancer (pT et pN), et qu'est-ce que cela signifie pour moi ?
  • À quelle profondeur la tumeur s'était-elle développée dans la paroi de mon estomac ?
  • Combien de ganglions lymphatiques ont été examinés, et combien contenaient des cellules cancéreuses ?
  • Toutes les marges chirurgicales étaient-elles négatives, et à quelle distance la tumeur se trouvait-elle du bord le plus proche ?
  • Y avait-il une invasion lymphovasculaire ou périneurale ?
  • Si j'avais suivi une chimiothérapie avant l'opération, quel aurait été mon score de réponse au traitement ?
  • Quels étaient mes résultats concernant HER2, PD-L1, la réparation des mésappariements, la claudine 18.2 et l'EBV ?
  • Mes résultats de biomarqueurs me rendent-ils éligible à une thérapie ciblée ou à une immunothérapie ?
  • Devrais-je être orienté vers une consultation de conseil génétique, et les membres de ma famille devraient-ils subir des tests ?
  • Quel traitement complémentaire est recommandé, et dans quel ordre ?
  • Existe-t-il des essais cliniques ouverts aux personnes ayant mon stade et mon profil de biomarqueurs ?
  • À quels changements alimentaires dois-je m'attendre, et aurai-je besoin de compléments vitaminiques ou minéraux ?
  • Quels examens complémentaires et quels examens d'imagerie seront nécessaires, et à quelle fréquence ?

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