par Emily Goebel, MD FRCPC
19 mai 2026
Maladie de Paget extramammaire (EMPD) de la vulve Il s'agit d'un type rare de cancer de la peau à évolution lente, qui se développe à partir des cellules glandulaires de la couche superficielle de la peau de la vulve. On parle de cancer « in situ » lorsque les cellules tumorales restent confinées à l'épiderme, la couche la plus superficielle de la peau, c'est-à-dire qu'elles ne se sont pas encore propagées aux tissus plus profonds ni à d'autres parties du corps. Dans une plus faible proportion de cas, les cellules tumorales s'étendent aux tissus sous-jacents ; on parle alors de maladie de Paget extramammaire invasive.
La plupart des cas sont EMPD primaire, ce qui signifie que la tumeur se développe dans la vulve elle-même. Plus rarement, EMPD secondaire Il s'agit d'une extension à la peau de la vulve d'un autre cancer voisin, comme un cancer du rectum, de l'anus, de la vessie ou du col de l'utérus. Il est important de distinguer la maladie de Paget extramammaire primitive de la secondaire, car cela modifie à la fois la démarche diagnostique et la prise en charge.
Cet article vous aidera à comprendre ce que signifie ce diagnostic dans votre rapport d'anatomopathologie, la signification de chaque terme et son importance pour vos soins.
Quelles sont les causes de la maladie de Paget extramammaire ?
La cause exacte de la maladie de Paget extramammaire (EMPD) primitive est encore mal connue. On pense que les cellules tumorales proviennent des cellules glandulaires associées aux glandes sudoripares de la vulve et qu'elles présentent certaines caractéristiques communes avec les cellules tapissant les canaux galactophores du sein. Plusieurs facteurs sont associés au développement de l'EMPD :
- Âge avancé — La maladie de Paget extramammaire (EMPD) est le plus souvent diagnostiquée chez les patientes ménopausées âgées de 60, 70 ou 80 ans. Elle est rare chez les patientes plus jeunes.
- Sexe féminin — La vulve est le site le plus fréquent de la maladie de Paget extramammaire chez la femme, représentant la grande majorité des cas féminins.
- Tumeurs malignes internes sous-jacentes — Dans la maladie de Paget extramammaire secondaire, les cellules tumorales de la peau vulvaire proviennent d'une métastase d'un cancer situé dans un organe voisin, le plus souvent le rectum, l'anus, la vessie ou le col de l'utérus. Identifier ou exclure un cancer interne sous-jacent est essentiel à l'évaluation de tout nouveau diagnostic de maladie de Paget extramammaire.
- Autres anomalies des annexes cutanées — Étant donné que la maladie de Paget extramammaire (EMPD) provient des cellules glandulaires de la peau, des facteurs affectant ces glandes peuvent y contribuer, bien que les causes spécifiques n'aient pas été identifiées.
La maladie de Paget extramammaire (EMPD) n'est pas causée par une infection au papillomavirus humain (VPH) et n'est pas contagieuse. Il n'existe pas de facteurs de risque liés au mode de vie clairement établis.
Quels sont les symptômes?
La maladie de Paget extramammaire (EMPD) se développe souvent lentement sur plusieurs années et peut ressembler à des affections cutanées courantes, ce qui retarde parfois le diagnostic. Les symptômes les plus fréquents sont :
- Démangeaisons persistantes — Les démangeaisons persistantes de la vulve qui ne s'améliorent pas avec les traitements habituels constituent le symptôme le plus fréquent.
- Plaques rouges ressemblant à de l'eczéma — La peau atteinte est souvent rouge, squameuse et légèrement surélevée. Certaines zones peuvent paraître blanches ou présenter un aspect « fraises et crème », avec des taches rouges et blanches.
- Brûlures ou douleurs — Gêne dans la zone affectée, parfois aggravée par les frottements, la miction ou l'activité sexuelle.
- Croûtes ou suintements — La surface de la peau peut se fissurer, suinter ou se recouvrir de croûtes.
- Saignement - De légers saignements peuvent survenir, surtout en cas d'égratignures.
- Une bosse ou une zone épaissie — Aux stades plus avancés de la maladie, la peau atteinte peut s'épaissir, se gonfler ou s'ulcérer de façon notable. L'apparition d'une nouvelle grosseur à l'aine peut indiquer une atteinte ganglionnaire dans les cas invasifs.
Comme la maladie de Paget extramammaire (EMPD) peut ressembler à l'eczéma, à une dermatite ou à une mycose, les patientes sont souvent traitées pour ces affections pendant des mois, voire des années, avant qu'une biopsie ne permette d'établir le diagnostic correct. Toute lésion cutanée vulvaire qui ne s'améliore pas après plusieurs semaines de traitement topique standard doit faire l'objet d'une biopsie.
Comment le diagnostic est-il posé?
Le diagnostic d'EMPD est posé lorsqu'un Un pathologiste examine un échantillon de peau vulvaire au microscope.L'échantillon est généralement obtenu par un petit biopsie of La zone concernée est examinée lors d'une consultation. Si la maladie de Paget extramammaire (EMPD) est confirmée par biopsie, la totalité de la zone affectée est généralement retirée chirurgicalement par excision locale large ou vulvectomie, ce qui permet au pathologiste d'évaluer l'étendue complète de la maladie et les marges chirurgicales.
Parce que les cellules anormales dans l'EMPD peuvent Si les symptômes ressemblent à ceux d'autres cancers de la peau, le pathologiste effectue presque toujours des tests supplémentaires, tels que : immunohistochimie, pour confirmer le diagnostic et Distinguer la maladie de Paget extramammaire primaire de la maladie de Paget extramammaire secondaire. Le tableau clinique typique de la maladie de Paget extramammaire primaire comprend :
- Indicateurs positifs — La cytokératine 7 (CK7), la protéine 15 du liquide de la maladie kystique grossière (GCDFP-15), la mucine (MUC1), l'antigène carcinoembryonnaire (CEA) et l'antigène de membrane épithéliale (EMA) sont généralement positifs dans les cellules tumorales.
- Marqueurs négatifs — La cytokératine 20 (CK20), p63, S100, HMB-45 et Melan-A sont généralement négatifs, ce qui permet d'éliminer d'autres diagnostics tels que le carcinome épidermoïde ou le mélanome.
- Marqueurs permettant de distinguer l'EMPD primaire de l'EMPD secondaire — La maladie de Paget extramammaire secondaire présente généralement un profil de coloration différent, reflétant l'origine du cancer sous-jacent. Par exemple, si les cellules sont positives pour CK20 et CDX2, la maladie peut correspondre à une métastase d'un cancer colorectal. Une coloration positive pour l'uroplakine ou GATA3 peut suggérer une métastase d'un cancer urothélial (de la vessie).
Lorsqu'une maladie de Paget extramammaire (EMPD) de la vulve est diagnostiquée, des examens complémentaires sont souvent réalisés afin de rechercher un cancer interne associé. Il s'agit généralement d'une coloscopie, d'une cystoscopie (examen de la vessie) et d'un dépistage du cancer du col de l'utérus, notamment si le profil de coloration fait craindre une atteinte secondaire ou si la patiente présente un risque accru en raison de ses antécédents médicaux.
À quoi ressemble la maladie de Paget extramammaire au microscope ?
Au microscope, l'EMPD présente un aspect caractéristique :
- Cellules de Paget — La tumeur est composée de grandes cellules rondes (appelées cellules de Paget) présentant de nombreuses cellules rose pâle ou clair. cytoplasme et un grand noyau qui contient souvent un nucléole visible.
- Répartition dispersée dans l'épiderme — Les cellules de Paget sont généralement dispersées sous forme de cellules isolées ou de petits amas dans l'épiderme (la couche supérieure de la peau vulvaire), souvent plus concentrées dans les couches inférieures.
- Modifications cutanées de fond — La peau environnante présente fréquemment des modifications réactionnelles, notamment un épaississement de l'épiderme et un léger infiltrat inflammatoire dans les tissus sous-jacents.
- Limité à l'épiderme (maladie in situ) — Lorsque la maladie de Paget extramammaire (EMPD) est non invasive, les cellules de Paget restent dans l'épiderme et ne s'étendent pas au-delà de la membrane basale.
- Extension aux tissus plus profonds (maladie invasive) — Dans la maladie de Paget extramammaire invasive, les cellules de Paget percent la membrane basale et s'étendent dans le derme ou, plus rarement, dans le tissu sous-cutané.
Invasion
Le terme invasion Le terme « EMPD in situ » désigne la migration des cellules tumorales depuis leur site d'origine (l'épiderme, dans le cas de l'EMPD) vers les couches plus profondes de la peau (le derme ou le tissu sous-cutané). La distinction entre l'EMPD in situ et l'EMPD invasive est cruciale car elle influence le pronostic et la décision thérapeutique.
- EMPD in situ — Les cellules de Paget sont confinées à l'épiderme et ne peuvent, par définition, se propager aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants. La maladie de Paget extramammaire in situ est la forme la plus courante et le pronostic est excellent en cas d'exérèse chirurgicale adéquate, bien que les récidives soient fréquentes.
- EMPD invasif — Les cellules de Paget ont envahi le derme ou les tissus plus profonds. Une fois l'invasion amorcée, le cancer peut se propager aux ganglions lymphatiques (le plus souvent les ganglions inguinaux) et à d'autres organes. La profondeur d'invasion (généralement mesurée en millimètres) est importante : les tumeurs qui envahissent le derme à plus de 1 mm de profondeur ont un risque accru de métastases.
Votre rapport d'anatomopathologie indiquera si votre EMPD est in situ ou invasif et, s'il est invasif, décrira la profondeur de l'invasion.
Marges chirurgicales
A marge Il s'agit du bord de coupe du tissu prélevé lors de l'intervention chirurgicale. Le pathologiste examine toutes les marges au microscope afin de déterminer la présence éventuelle de cellules de Paget au niveau des bords de coupe du prélèvement.
- Marge négative — Aucune cellule de Paget n'est présente au niveau de la marge de coupe du tissu. La plupart des rapports précisent également la distance, généralement en millimètres, entre les cellules de Paget les plus proches et la marge.
- Marge positive — Les cellules de Paget s'étendent jusqu'au bord de la plaie. Cela signifie que des cellules anormales peuvent persister, augmentant ainsi le risque de récidive de la maladie au même endroit.
Les marges d'exérèse sont particulièrement importantes dans la maladie de Paget extramammaire (EMPD), car la maladie s'étend souvent bien au-delà de la zone visible à l'œil nu. Des lésions « sautantes » microscopiques (petits îlots de cellules de Paget situés au-delà du bord apparent de la lésion) peuvent entraîner des marges positives, même lorsque l'intervention chirurgicale semble avoir retiré la totalité de la zone visible. C'est l'une des raisons pour lesquelles l'EMPD présente un taux de récidive relativement élevé. Lorsque les marges sont positives, l'équipe médicale discute généralement d'un traitement chirurgical complémentaire.
Ganglions
Ganglions Les ganglions lymphatiques sont de petits organes immunitaires qui filtrent le liquide provenant des tissus. Leur évaluation n'est pertinente que pour les formes invasives de la maladie de Paget extramammaire (EMPD), car la maladie in situ ne peut pas se propager aux ganglions lymphatiques. En cas d'invasion, si la profondeur d'invasion est supérieure à 1 mm ou en présence d'autres facteurs de risque élevés, l'équipe médicale peut envisager l'exérèse d'un ou plusieurs ganglions inguinaux afin de rechercher une éventuelle dissémination.
Le drainage lymphatique de la vulve se fait d'abord vers les ganglions inguinaux situés dans l'aine. En cas de maladie de Paget extramammaire invasive (EMPD), une biopsie du ganglion sentinelle ou un curage ganglionnaire inguino-fémoral plus étendu peuvent être envisagés. Le compte rendu d'anatomopathologie décrit le nombre de ganglions lymphatiques examinés, le nombre de ceux contenant des cellules tumorales, la taille des éventuels dépôts tumoraux et la présence ou non de cellules tumorales ayant envahi la paroi externe d'un ganglion lymphatique (un phénomène appelé infiltrat). extension extraganglionnaire, ce qui est associé à un risque de récidive plus élevé).
Tests de biomarqueurs et de biologie moléculaire
Les tests de biomarqueurs sont particulièrement pertinents dans les cas de maladie de Paget extramammaire invasive, récurrente ou métastatique, où les résultats permettent de déterminer l'éligibilité à des thérapies systémiques spécifiques.
HER2
HER2 Le récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2) est une protéine produite en quantité supérieure à la normale par certaines cellules cancéreuses. HER2 est surexprimé dans environ 30 à 60 % des cas de maladie de Paget extramammaire (EMPD), et ce taux est plus élevé dans les tumeurs invasives et métastatiques. Le test HER2 est réalisé par immunohistochimie et, en cas de résultat douteux, confirmé par hybridation in situ (FISH ou CISH). Lorsque HER2 est surexprimé (résultat 3+ en immunohistochimie ou résultat positif en hybridation in situ), l'équipe médicale peut envisager un traitement ciblé anti-HER2, par exemple avec le trastuzumab. Ce type de traitement peut constituer une option importante pour les formes invasives ou récidivantes de la maladie n'ayant pas répondu aux autres traitements.
Récepteur des androgènes et autres marqueurs
Le récepteur d'androgène Le test est positif dans une proportion importante de cas de maladie de Paget extramammaire (MPEM), et l'intérêt pour les thérapies ciblant le récepteur des androgènes dans les formes avancées de la maladie est croissant. D'autres marqueurs, notamment ceux impliqués dans les voies de réparation de l'ADN, sont étudiés comme cibles thérapeutiques potentielles. Le rôle de ces tests évolue, et tous ne font pas encore partie de la pratique clinique courante.
Quel est le pronostic?
Le pronostic de la maladie de Paget extramammaire dépend principalement du fait que la maladie soit in situ ou invasive au moment du diagnostic, et de la présence éventuelle d'un cancer interne sous-jacent.
- La maladie de Paget extramammaire in situ présente un excellent pronostic. Les cellules ne peuvent pas se propager aux ganglions lymphatiques ni aux organes distants, et la survie n'est généralement pas affectée par la maladie elle-même. Cependant, les récidives après exérèse chirurgicale sont fréquentes — rapportées chez environ un tiers des patients — car des lésions microscopiques discontinues s'étendent souvent au-delà de la zone tumorale visible.
- La maladie de Paget extramammaire invasive présente un risque significativement plus élevé. Le pronostic dépend de la profondeur d'invasion, de l'atteinte ganglionnaire et du statut HER2. Les tumeurs dont la profondeur d'invasion est inférieure ou égale à 1 mm et dont les ganglions lymphatiques sont négatifs ont un pronostic favorable. Une invasion plus profonde, une taille plus importante, une atteinte ganglionnaire et une extension extraganglionnaire sont toutes associées à un pronostic plus défavorable.
- Le pronostic de la maladie de Paget extramammaire secondaire est largement déterminé par le stade du cancer interne sous-jacent (tel que le cancer colorectal, urothélial ou du col de l'utérus) plutôt que par la maladie de Paget extramammaire elle-même.
Plusieurs éléments du rapport d'anatomopathologie influencent le risque de récidive :
- État des marges — Des marges négatives sont associées à un risque de récidive plus faible. Des marges positives, ou la présence de cellules de Paget à proximité de la marge, augmentent ce risque.
- Maladie multifocale — La maladie de Paget extramammaire (EMPD) touche souvent plusieurs zones distinctes de la vulve, ce qui augmente le risque de récidive même après une excision complète.
- Profondeur d'invasion (le cas échéant) — Une invasion plus profonde est associée à un risque de propagation plus élevé.
- Atteinte des ganglions lymphatiques — La présence de cellules tumorales dans les ganglions lymphatiques aggrave considérablement le pronostic.
- Statut HER2 — La surexpression de HER2 est associée à un comportement plus agressif, mais peut également permettre d'identifier les patients susceptibles de bénéficier d'une thérapie ciblée anti-HER2.
Que se passe-t-il après ce diagnostic ?
Une fois le diagnostic de maladie de Paget extramammaire (MPEM) de la vulve posé, l'équipe d'oncologie gynécologique discutera des options de traitement avec la patiente. Les décisions dépendent du caractère in situ ou invasif de la maladie, de son étendue, de l'âge et de l'état de santé général de la patiente, ainsi que de la présence ou non d'un cancer interne sous-jacent.
L'équipe pourrait envisager les options suivantes :
- Excision locale large — L'approche chirurgicale standard pour la maladie de Paget extramammaire (EMPD) consiste en une exérèse locale large de la zone affectée, avec une marge importante de peau saine environnante. L'objectif est d'éliminer toute la maladie visible ainsi que les éventuelles lésions microscopiques discontinues.
- Chirurgie micrographique de Mohs — La chirurgie de Mohs est une technique chirurgicale spécialisée qui consiste à examiner les tissus au microscope pendant l'intervention, permettant ainsi au chirurgien de s'assurer de la bonne santé des marges avant de terminer l'opération. Elle peut améliorer les chances d'obtenir des marges saines dans le cas de la maladie de Paget extramammaire (EMPD).
- Excision répétée en cas de marges positives — Lorsque les marges sont positives, l'équipe peut envisager une nouvelle excision pour confirmer l'ablation complète.
- Crème topique à base d'imiquimod — L'imiquimod est une crème immunostimulante utilisée comme alternative non chirurgicale pour la maladie de Paget extramammaire in situ, notamment chez les patients inopérables ou présentant des lésions petites ou récidivantes. Le taux de réponse est variable et les récidives sont fréquentes.
- Thérapie photodynamique et thérapie laser — Ces deux options non chirurgicales ont été utilisées chez certains patients atteints d'une maladie in situ. Leur rôle est généralement limité à des situations cliniques spécifiques.
- Radiothérapie - Peut être envisagé pour les patients non éligibles à la chirurgie, pour certains cas présentant des marges positives, ou pour une maladie invasive présentant des caractéristiques à haut risque.
- Traitement systémique des maladies invasives ou métastatiques — En cas de maladie invasive ayant métastasé ou récidivé après un traitement local, l'équipe d'oncologie médicale discute des options systémiques. Un traitement ciblé anti-HER2 (comme le trastuzumab) est particulièrement important lorsque la tumeur est HER2-positive. La chimiothérapie conventionnelle et la participation à des essais cliniques peuvent également être envisagées.
- Dépistage des cancers internes associés — Étant donné que la maladie de Paget extramammaire de la vulve peut être secondaire à des cancers d'organes internes voisins ou y être associée, votre équipe discutera généralement des tests de dépistage tels que la coloscopie, la cystoscopie et le dépistage du cancer du col de l'utérus, en particulier au moment du diagnostic.
En raison du taux élevé de récidive de la maladie de Paget extramammaire (EMPD), un suivi à long terme par un clinicien spécialisé dans les pathologies vulvaires est essentiel. Ce suivi comprend généralement des examens vulvaires réguliers et une évaluation rapide de tout nouveau symptôme ou changement visible.
Questions à poser à votre médecin
- Mon EMPD était-il in situ (non invasif) ou invasif ?
- En cas d'invasion, quelle était la profondeur de l'invasion et y avait-il des ganglions lymphatiques atteints ?
- La maladie était-elle une EMPD primaire ou secondaire ?
- Les marges chirurgicales étaient-elles négatives ou positives ?
- Un test HER2 a-t-il été réalisé, et si oui, quel en a été le résultat ?
- Quels examens complémentaires devrai-je effectuer pour rechercher un cancer interne associé (colonoscopie, cystoscopie, dépistage du cancer du col de l'utérus) ?
- Quelles options de traitement pourriez-vous me proposer en fonction de mes conclusions ?
- Si les marges sont positives, recommanderiez-vous une nouvelle intervention chirurgicale, la crème d'imiquimod ou une autre approche ?
- Quelles sont les chances que ma maladie de Paget récidive après le traitement ?
- À quelle fréquence devrai-je passer des examens de suivi, et en quoi consisteront-ils ?
- Quels symptômes dois-je surveiller entre les visites programmées ?
- Existe-t-il des traitements topiques ou des routines de soins de la peau que vous me recommandez ?
- Devrais-je consulter un spécialiste des maladies vulvaires ou une équipe multidisciplinaire pour un suivi médical régulier ?
- Existe-t-il des essais cliniques qui pourraient convenir à ma situation ?
Articles connexes sur MyPathologyReport.com
Nous sommes fiers de nous associer à :
