Liposarcome bien différencié : Comprendre votre rapport d’anatomopathologie

Rédactrice de section : Bibiana Purgina, MD FRCPC
20 septembre

Le liposarcome bien différencié est un cancer à croissance lente qui se développe à partir des cellules graisseuses. C'est un type de sarcome , un cancer qui prend naissance dans les tissus conjonctifs. Avec le liposarcome dédifférencié , il s'agit du type de liposarcome le plus fréquent.

Au microscope, les cellules tumorales ressemblent encore à des adipocytes normaux, bien qu'elles soient plus grandes et de forme plus irrégulière. Le liposarcome bien différencié ne se propage pas à d'autres parties du corps. Les principales préoccupations sont le risque de récidive au même endroit après une intervention chirurgicale et la possibilité, à terme, d'une transformation en une forme cancéreuse à croissance plus rapide.

Cette tumeur touche généralement les adultes âgés de 50 à 70 ans. Elle se développe le plus souvent profondément dans la cuisse ou ailleurs dans les bras et les jambes. Elle peut également se développer dans le rétropéritoine, l'espace situé à l'arrière de l'abdomen, ou à proximité du testicule.

Cet article explique comment diagnostiquer un liposarcome bien différencié et ce que signifient le résultat MDM2, le grade, les marges et le stade dans votre rapport d'anatomopathologie.

Quelle est la différence entre un liposarcome bien différencié et une tumeur lipomateuse atypique ?

Ces deux noms désignent la même tumeur. Les cellules sont identiques au microscope et présentent la même altération génétique. Le nom dépend de la localisation de la tumeur, car celle-ci influence la facilité avec laquelle elle peut être complètement retirée.

• Tumeur lipomateuse atypique. Ce terme désigne les tumeurs situées dans les bras, les jambes et les tissus sous-cutanés du tronc. Dans ces localisations, la chirurgie permet généralement d'enlever la tumeur en totalité, et le pronostic est très favorable. Notre article sur tumeur lipomateuse atypique décrit ce groupe.
• Liposarcome bien différencié. Ce terme désigne les tumeurs situées en profondeur dans le corps, notamment dans le rétropéritoine, l'abdomen, le thorax et la région péritesticulaire. Dans ces localisations, l'exérèse complète de la tumeur, avec une marge de tissu sain, est plus difficile, ce qui explique le risque accru de récidive.

Certains rapports plus anciens utilisent le terme lipome atypique. Ce terme n'est plus recommandé.

Quelles sont les causes du liposarcome bien différencié ?

Le liposarcome bien différencié est causé par des copies supplémentaires du gène MDM2 , un phénomène appelé amplification. La plupart des tumeurs présentent également des copies supplémentaires du gène CDK4. Dans les cellules tumorales, ces copies supplémentaires sont portées par des chromosomes annulaires ou de taille anormale.

La protéine MDM2 régule normalement une autre protéine appelée p53, qui freine la croissance cellulaire. Lorsque le nombre de copies de MDM2 est trop élevé, ce frein cesse de fonctionner et les adipocytes se développent sans les mécanismes de régulation habituels.

Cette modification génétique se développe dans les cellules tumorales au cours de la vie d'une personne. Elle n'est pas héréditaire et ne peut être transmise aux enfants.

Quels sont les symptômes d’un liposarcome bien différencié ?

Le symptôme le plus fréquent d'un liposarcome bien différencié est une grosseur indolore à croissance lente. Du fait de cette croissance lente et du peu de gêne occasionnée, la tumeur est souvent volumineuse au moment du diagnostic.

Les tumeurs rétropéritonéales peuvent atteindre 20 cm, voire plus, avant de provoquer des symptômes. Ces symptômes peuvent inclure une sensation de pesanteur abdominale, une modification du transit intestinal ou une compression des reins ou d'autres organes. Les tumeurs situées dans un bras ou une jambe se présentent généralement sous la forme d'une masse profonde et ferme pouvant limiter les mouvements.

Comment le diagnostic est-il posé?

Le diagnostic de liposarcome bien différencié est établi après examen microscopique d'un échantillon de la tumeur par un pathologiste. Cet échantillon peut provenir d'une biopsie à l'aiguille ou d'une intervention chirurgicale consistant en l'exérèse complète de la tumeur.

Au microscope, le liposarcome bien différencié est composé de cellules adipeuses de tailles très variables. Parmi elles, on observe des cellules anormales à gros noyaux foncés, contenant le matériel génétique. Des bandes de tissu fibreux traversent la tumeur. Des lipoblastes , cellules adipeuses immatures dont le noyau renferme des gouttelettes lipidiques, peuvent être présents, mais leur présence n'est pas indispensable au diagnostic.

La principale difficulté réside dans la distinction entre cette tumeur et un lipome , une tumeur graisseuse non cancéreuse qui peut lui ressembler fortement. Un test appelé hybridation in situ en fluorescence (FISH) recherche des copies supplémentaires du gène MDM2. La présence de ces copies supplémentaires confirme le diagnostic de liposarcome bien différencié ; les lipomes, quant à eux, ne présentent pas cette anomalie.

Une fois le diagnostic confirmé, l'imagerie, comme la tomodensitométrie (TDM) ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM), permet de visualiser la taille réelle de la tumeur et sa relation avec les organes voisins.

Immunohistochimie

L'immunohistochimie est un test qui utilise des anticorps pour identifier les protéines produites par les cellules tumorales. Dans le cas d'un liposarcome bien différencié, elle confirme le diagnostic mais ne remplace pas le test FISH. Votre compte rendu peut inclure certains des éléments suivants :

• MDM2 et CDK4. Ces protéines sont généralement présentes dans les cellules anormales, ce qui concorde avec la présence de copies supplémentaires de ces gènes. Un résultat positif conforte le diagnostic, et la technique FISH peut le confirmer.
• p16. Cette protéine est souvent positive et est parfois utilisée conjointement avec MDM2 et CDK4.
• S100. Cette protéine est présente en présence de cellules graisseuses, normales et anormales, ce qui ne permet pas de différencier cette tumeur d'un lipome.

Tous les cas ne nécessitent pas systématiquement toutes les colorations. Lorsque les observations microscopiques sont claires, le pathologiste peut procéder directement au test FISH.

Sous-type histologique

Votre rapport peut décrire un sous-type de liposarcome bien différencié. Ces sous-types décrivent l'aspect de la tumeur au microscope et ne modifient pas le diagnostic.

• Ressemble à un lipome. Il s'agit du sous-type le plus fréquent. La tumeur est principalement composée de cellules graisseuses ressemblant à un lipome, avec quelques cellules anormales dispersées.
• Sclérosant. La tumeur présente de vastes zones de tissu fibreux dense entre les adipocytes. Ce sous-type est fréquent dans le rétropéritoine et la région péritesticulaire.
• Inflammatoire. La tumeur contient de nombreuses cellules immunitaires, ce qui peut lui donner l'apparence d'une affection inflammatoire. Ce sous-type est rare.

Grade histologique

Les pathologistes évaluent les sarcomes selon le système FNCLCC . Ce système additionne des scores prenant en compte la ressemblance des cellules tumorales avec les tissus normaux, le nombre de cellules en division et la quantité de tissu tumoral nécrosé.

Un liposarcome bien différencié reçoit toujours un score de différenciation de 1, car ses cellules ressemblent encore à du tissu adipeux. Les cellules en division sont peu nombreuses et le tissu tumoral nécrosé est généralement absent. De ce fait, la quasi-totalité de ces tumeurs sont de grade 1, le grade le plus bas. Une tumeur de grade 1 se développe lentement et ne métastase pas à d'autres organes.

Taille de la tumeur

La taille de la tumeur correspond à sa plus grande dimension, mesurée en centimètres (cm). Cette mesure est effectuée sur la tumeur prélevée chirurgicalement et non par biopsie. La taille permet de déterminer le stade tumoral (pT). Les tumeurs rétropéritonéales sont souvent très volumineuses au moment de leur découverte, atteignant parfois 20 cm, voire plus.

Extension tumorale

L'extension tumorale décrit si le liposarcome bien différencié s'est étendu au-delà du tissu adipeux où il a débuté. Cette tumeur a tendance à se propager le long des fines couches de tissu séparant les muscles et les organes, plutôt que de les repousser. Ce mode de croissance explique en partie la difficulté d'une exérèse complète, notamment au niveau du rétropéritoine.

Le pathologiste examine le tissu prélevé avec la tumeur et détermine les structures contenant des cellules tumorales. Pour les tumeurs du tronc, des bras, des jambes et du rétropéritoine, le stade est déterminé uniquement par la taille. Pour les tumeurs de la tête et du cou, de l'orbite (l'espace autour de l'œil) et des organes internes, l'envahissement des structures voisines entraîne une augmentation du stade.

Dédifférenciation

Avec le temps, une partie d'un liposarcome bien différencié peut se transformer en une forme cancéreuse à croissance plus rapide. Cette transformation est appelée dédifférenciation, et le diagnostic devient alors liposarcome dédifférencié . Contrairement au liposarcome bien différencié, la forme dédifférenciée peut se propager à d'autres organes.

Les taux rapportés varient, et environ 10 à 15 % de ces tumeurs se dédifférencient. Le risque est plus élevé pour les tumeurs rétropéritonéales et pour celles présentes depuis de nombreuses années ou ayant récidivé. Il est beaucoup plus faible pour les tumeurs des bras et des jambes. Ce risque est la principale raison pour laquelle un suivi est maintenu pendant de nombreuses années.

Marges chirurgicales

La marge est le bord du tissu excisé par le chirurgien pour retirer un liposarcome bien différencié. Le pathologiste examine chaque marge afin de déterminer si des cellules tumorales l'ont atteinte. L'état des marges est le facteur prédictif le plus important du risque de récidive tumorale au même endroit.

• Marge négative. Aucune cellule tumorale n'est visible au niveau de la marge de résection. Le compte rendu mentionne généralement la marge la plus proche et indique sa distance par rapport à la tumeur.
• Marge réduite. Les cellules tumorales sont proches de la marge de résection, mais ne l'atteignent pas. Les comptes rendus mentionnent souvent toutes les marges situées à moins de 0.5 cm de la tumeur.
• Marge positive. Des cellules tumorales sont présentes au niveau de la marge de résection. Cela signifie que des cellules tumorales peuvent persister dans l'organisme et augmente le risque de récidive.

Comme cette tumeur se fond dans le tissu adipeux environnant, des marges positives sont fréquentes dans les volumineuses tumeurs rétropéritonéales. Une marge positive ne signifie pas nécessairement une récidive, et votre équipe soignante pourrait recommander une surveillance plutôt qu'une nouvelle intervention chirurgicale.

Invasion lymphovasculaire

L’invasion lymphovasculaire se caractérise par la présence de cellules tumorales à l’intérieur d’un petit vaisseau sanguin ou d’un canal lymphatique. Ce phénomène est rare dans les liposarcomes bien différenciés, et la plupart des publications indiquent qu’il n’a pas été observé. Les publications actuelles peuvent le décrire comme une « invasion lymphatique et/ou vasculaire ».

Ganglions

Les ganglions lymphatiques sont de petits organes immunitaires qui filtrent le liquide des tissus. Le liposarcome bien différencié ne se propage pas aux ganglions lymphatiques ; par conséquent, leur ablation est généralement évitée. Si un ganglion a été retiré parce qu'il paraissait hypertrophié à l'imagerie, le compte rendu précisera s'il contenait des cellules tumorales.

Tests de biomarqueurs et de biologie moléculaire

Pour les liposarcomes bien différenciés, le test MDM2 par FISH est un test diagnostique et non un test orientant le traitement. Il confirme le diagnostic et permet de différencier cette tumeur d'un lipome.

Les protéines MDM2 et CDK4 sont également des cibles de médicaments actuellement étudiés dans le cadre d'essais cliniques, principalement pour les tumeurs récidivantes ou non résécables. Si vous êtes concerné, votre oncologue pourra vous expliquer si un essai clinique est envisageable. Pour en savoir plus, consultez notre section « Biomarqueurs et tests génétiques ».

Stade pathologique (pTNM)

Le stade pathologique du liposarcome bien différencié est déterminé selon la classification TNM de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC), 8e édition. Le stade tumoral (pT) est établi à partir du tissu prélevé lors de l'intervention chirurgicale, et le stade ganglionnaire (pN) décrit l'atteinte des ganglions lymphatiques. Le stade métastatique (M) est généralement déterminé par imagerie et n'est souvent pas mentionné dans le compte rendu d'anatomopathologie.

Le stade de la tumeur (pT) dépend de l'endroit où la tumeur a commencé dans le corps.

Tronc et extrémités (poitrine, dos, paroi abdominale, bras et jambes) :

• pT1. La tumeur mesure 5 cm ou moins.
• pT2. La tumeur mesure plus de 5 cm mais pas plus de 10 cm.
• pT3. La tumeur mesure plus de 10 cm mais pas plus de 15 cm.
• pT4. La tumeur mesure plus de 15 cm.

Rétropéritoine (l'espace situé à l'arrière de l'abdomen) :

• pT1. La tumeur mesure 5 cm ou moins.
• pT2. La tumeur mesure plus de 5 cm mais pas plus de 10 cm.
• pT3. La tumeur mesure plus de 10 cm mais pas plus de 15 cm.
• pT4. La tumeur mesure plus de 15 cm.

Tête et cou:

• pT1. La tumeur mesure 2 cm ou moins.
• pT2. La tumeur mesure plus de 2 cm mais pas plus de 4 cm.
• pT3. La tumeur mesure plus de 4 cm.
• pT4a. La tumeur s'est développée dans l'orbite, les os du visage ou la base du crâne et sa membrane périostée. Elle peut également toucher les organes du centre du cou ou les muscles masticateurs appelés muscles ptérygoïdiens.
• pT4b. La tumeur s'est étendue au cerveau, entoure l'artère carotide ou a envahi les muscles situés en avant de la colonne vertébrale. Une tumeur qui s'est propagée le long d'un nerf jusqu'au cerveau ou à la moelle épinière est également classée pT4b.

Organes viscéraux abdominaux et thoraciques (organes internes tels que l'estomac, les intestins et les poumons) :

• pT1. La tumeur est confinée à l'organe où elle a débuté.
• pT2a. La tumeur s'est développée à l'intérieur de la fine membrane externe de l'organe.
• pT2b. La tumeur s'est étendue au-delà de la membrane externe, envahissant les tissus environnants.
• pT3. La tumeur s'est étendue à un autre organe ou à une structure voisine comme le diaphragme ou la paroi abdominale.
• pT4a. La tumeur est localisée à deux endroits distincts.
• pT4b. La tumeur est localisée dans 3 à 5 sites distincts.
• pT4c. La tumeur est présente dans plus de 5 sites distincts.

Orbite (l'espace autour de l'œil) :

• pT1. La tumeur mesure 2 cm ou moins.
• pT2. La tumeur mesure plus de 2 cm et ne s'est pas étendue aux parois osseuses de l'orbite ni à l'œil.
• pT3. La tumeur, quelle que soit sa taille, s'est développée dans les parois osseuses de l'orbite.
• pT4. La tumeur s'est développée dans l'œil ou dans des structures voisines telles que la paupière, les sinus ou le cerveau.

Si la tumeur ne peut être évaluée, par exemple parce qu'elle a été retirée en plusieurs morceaux, le rapport peut indiquer que le stade pT n'a pas été attribué.

Le stade ganglionnaire (pN) décrit si des cellules tumorales ont été trouvées dans les ganglions lymphatiques :

• pN0. Aucune cellule tumorale n’a été trouvée dans les ganglions lymphatiques examinés.
• pN1. Des cellules tumorales ont été trouvées dans au moins un ganglion lymphatique voisin.

Si aucun ganglion lymphatique n'a été retiré, ce qui est généralement le cas pour cette tumeur, le compte rendu indiquera que le stade pN n'a pas été déterminé. Les comptes rendus plus anciens peuvent mentionner pNX, mais les normes actuelles n'utilisent plus ce terme pour les sarcomes des tissus mous.

Quel est le pronostic?

Le liposarcome bien différencié présente le pronostic le plus favorable de tous les liposarcomes. Dans une vaste étude populationnelle, environ 82 % des personnes étaient en vie cinq ans après le diagnostic et environ 68 % dix ans plus tard. Cette tumeur touchant principalement les personnes âgées, certains décès étaient dus à d'autres causes.

Le pronostic dépend principalement de la localisation initiale de la tumeur. Les tumeurs des bras et des jambes sont généralement retirées complètement et entraînent rarement des complications graves. Dans les études publiées, ces tumeurs récidivent chez environ 1 à 4 personnes sur 10, souvent plusieurs années plus tard.

Les tumeurs rétropéritonéales sont plus difficiles à retirer complètement, et le taux de récidive rapporté varie entre 40 et 60 %. Les récidives répétées sur plusieurs années peuvent à terme rendre toute nouvelle intervention chirurgicale impossible ; ce mécanisme, associé à la dédifférenciation, constitue le principal facteur de délétion de ce cancer.

Les caractéristiques associées à l'évolution d'un liposarcome bien différencié comprennent :

• Localisation de la tumeur. Les tumeurs des bras et des jambes ont un meilleur pronostic que les tumeurs du rétropéritoine ou d'autres sites profonds.
• Intervention chirurgicale complète. Une marge positive augmente le risque de récidive de la tumeur au même endroit.
• Dédifférenciation. Une tumeur qui s'est transformée en liposarcome dédifférencié se comporte différemment et peut se propager.
• Taille de la tumeur. Les tumeurs plus volumineuses sont plus difficiles à retirer complètement.

Que se passe-t-il après le diagnostic ?

Après confirmation d'un liposarcome bien différencié par une équipe d'un centre spécialisé dans les sarcomes, un plan de traitement est généralement établi. Les éléments de votre compte rendu, notamment la localisation, les marges et la présence éventuelle d'une zone dédifférenciée, orientent la suite de la prise en charge.

• Chirurgie. L'ablation de la tumeur est le traitement principal. Pour les tumeurs des bras et des jambes, l'intervention chirurgicale consiste généralement à retirer la tumeur en totalité. Pour les tumeurs rétropéritonéales, l'intervention peut inclure une partie d'un organe voisin afin d'améliorer les chances d'obtenir des marges saines.
• Radiothérapie. La radiothérapie n'est pas systématique. Elle peut être envisagée lorsque les marges chirurgicales sont positives ou proches. Dans une étude multicentrique portant sur des tumeurs des bras et des jambes, la radiothérapie postopératoire a réduit le taux de récidive tumorale, mais a entraîné davantage de complications de la plaie.
• Chimiothérapie. La chimiothérapie n'est pas utilisée pour le liposarcome bien différencié, car la tumeur se développe lentement et y répond mal.
• Suivre. Un suivi régulier, incluant examens et imagerie, est maintenu pendant de nombreuses années. Une étude a montré une récidive tumorale en moyenne 8 ans après l'intervention chirurgicale, d'où la recommandation d'un suivi de 10 ans ou plus.

Questions à poser à votre médecin

• Ma tumeur a-t-elle été qualifiée de tumeur lipomateuse atypique ou de liposarcome bien différencié, et pourquoi ?
• Des tests MDM2 ont-ils été effectués, et quels en ont été les résultats ?
• A-t-on trouvé une zone dédifférenciée dans la tumeur ?
• Où la tumeur a-t-elle débuté, et quelle était sa taille ?
• Toutes les marges étaient-elles négatives ? ​​Quelle était la marge la plus faible ?
• Quel est mon stade pathologique ?
• Ai-je besoin d'une autre intervention chirurgicale ou d'une radiothérapie ?
• Quelles sont les chances que cette tumeur récidive ?
• À quelle fréquence aurai-je besoin d'examens d'imagerie, et pendant combien d'années ?
• Quels symptômes dois-je surveiller entre les rendez-vous ?

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