Tumeur neuroendocrine bien différenciée de l'estomac

par Jason Wasserman MD PhD FRCPC
22 mars 2023

Qu'est-ce qu'une tumeur neuroendocrinienne bien différenciée de l'estomac ?

Une tumeur neuroendocrine bien différenciée (TNE) de l'estomac est un type de cancer composé de cellules neuroendocrines. Ces tumeurs sont divisées en trois grades (1 à 3), les tumeurs de grade supérieur étant associées à un comportement plus agressif et pire dans l'ensemble pronostic.

La tumeur neuroendocrine bien différenciée de l'estomac est-elle un type de cancer ?

Oui. La TNE bien différenciée est un type de cancer composé de cellules neuroendocrines.

Une tumeur neuroendocrinienne bien différenciée est-elle maligne ?

Oui. Toutes les TNE bien différenciées sont malin tumeurs (cancéreuses) qui peuvent métastaser (se propager) à d'autres parties du corps.

Quels sont les symptômes d'une tumeur neuroendocrinienne bien différenciée dans l'estomac ?

La plupart des TNE bien différenciées dans l'estomac ne provoquent aucun symptôme et la tumeur n'est découverte que lorsque le patient subit un examen de l'estomac appelé endoscopie. Certains patients atteints de ces tumeurs peuvent avoir déjà reçu un diagnostic de gastrite atrophique chronique, une maladie auto-immune qui endommage les cellules à l'intérieur de l'estomac. Les tumeurs rares productrices de sérotonine peuvent provoquer des symptômes tels que bouffées vasomotrices, diarrhée et essoufflement.

Qu'est-ce qui cause une tumeur neuroendocrinienne bien différenciée dans l'estomac ?

Les personnes chez qui on a diagnostiqué une maladie auto-immune de l'estomac appelée gastrite atrophique chronique ou qui ont le syndrome génétique de la néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1) sont plus à risque de développer des TNE bien différenciées dans l'estomac. Cependant, pour de nombreuses personnes qui développent une TNE bien différenciée, aucune cause spécifique n'est identifiée.

Comment les pathologistes font-ils le diagnostic d'une tumeur neuroendocrinienne bien différenciée de l'estomac ?

Le diagnostic de TNE bien différenciée est généralement posé après l'ablation d'un petit morceau de la tumeur au cours d'une procédure appelée biopsie. Le tissu est envoyé à un pathologiste pour examen au microscope. Le diagnostic peut également être posé après l'ablation de la totalité de la tumeur au cours d'une intervention chirurgicale plus importante appelée résection.

À quoi ressemble une tumeur neuroendocrinienne bien différenciée au microscope ?

Lorsqu'elle est examinée au microscope, la tumeur est constituée de cellules neuroendocrines qui peuvent montrer une variété de modèles de croissance, y compris imbriqués, trabéculaires, pseudo-glandulaires, pseudo-acineux et solides. Les cellules de la tumeur ont tendance à être très similaires, ce que les pathologistes décrivent comme monomorphes ou monotones. Le matériel génétique ou chromatine à l'intérieur de l' noyau de la cellule apparaît souvent sous forme de petits points que les pathologistes décrivent comme « du sel et du poivre ».

Quels autres tests sont effectués pour confirmer le diagnostic de tumeur neuroendocrinienne bien différenciée ?

Un test spécial appelé immunohistochimie peut être effectuée pour confirmer le diagnostic. Ce test permet aux pathologistes de mieux comprendre les cellules en fonction des protéines spécifiques qu'elles produisent. Les cellules d'une TNE bien différenciée produisent généralement deux protéines : synaptophysine et la chromogranine. Ces deux protéines sont considérées comme des marqueurs de la différenciation neuroendocrinienne car elles sont fabriquées par cellules neuroendocrines. Les pathologistes décrivent les cellules tumorales qui produisent une protéine comme étant positives ou réactives. Ceux qui ne produisent pas la protéine sont dits négatifs ou non réactifs.

Qu'est-ce que le grade OMS et pourquoi est-il important pour les tumeurs neuroendocrines bien différenciées de l'estomac ?

Les TNE bien différenciées dans l'estomac sont divisées en trois grades (1 à 3). Le grade est important car les tumeurs de grade supérieur (grades 2 et 3) sont plus susceptibles de se propager à d'autres parties du corps. Le grade ne peut être déterminé qu'après l'examen de la tumeur au microscope par votre pathologiste.

Les pathologistes déterminent le grade en mesurant le nombre de cellules tumorales qui sont en train de se diviser pour créer de nouvelles cellules tumorales. Ces cellules sont appelées figures mitotiques et ils subissent un processus appelé mitose. Le taux mitotique est le nombre de cellules en division observées lorsque la tumeur est examinée à fort grossissement au microscope (les pathologistes appellent cela un « champ à haute puissance » ou « HPF »).

Votre pathologiste peut également faire un test appelé immunohistochimie en Ki-67 pour mettre en évidence les cellules capables de se diviser. L'indice Ki-67 (ou indice prolifératif) est le pourcentage de cellules tumorales produisant du Ki-67. L'indice de prolifération des TNE bien différenciées peut aller de 1 % à plus de 20 %.

Votre pathologiste utilisera le taux mitotique et/ou l'indice Ki-67 pour déterminer le grade comme suit :

• 1re année (G1) – Ces tumeurs ont un taux mitotique inférieur à 2 ou un indice Ki-67 inférieur à 3%.
• Niveau 2 (G2) – Ces tumeurs ont un taux mitotique compris entre 2 et 20 ou un indice Ki-67 compris entre 3% et 20%.
• 3re année (G3) – Ces tumeurs ont un taux mitotique supérieur à 20 ou un indice Ki-67 supérieur à 20 %.

Que signifie invasion et pourquoi est-ce important ?

Les pathologistes utilisent le mot invasion pour décrire la propagation des cellules tumorales de l'intérieur de l'estomac vers les tissus environnants. On pense que toutes les TNE bien différenciées commencent par cellules neuroendocrines trouve normalement dans le glandes sur la face interne de l'estomac. Les glandes font partie d'une fine couche de tissu appelée muqueuse. Les couches de tissu sous la muqueuse comprennent la sous-muqueuse, la musculeuse propria, le tissu adipeux sous-séreux et la séreuse. Au fur et à mesure que la tumeur se développe, les cellules peuvent se propager dans ces couches. Finalement, les cellules tumorales peuvent percer la surface extérieure de l'estomac et se propager directement dans les organes et tissus voisins.

Le niveau d'invasion est le point d'invasion le plus profond et il ne peut être mesuré qu'après examen de la tumeur au microscope par un pathologiste. Le niveau d'invasion est important car les tumeurs qui envahissent plus profondément la paroi de l'estomac sont plus susceptibles de se propager à d'autres parties du corps. Le niveau d'invasion est également utilisé pour déterminer le stade tumoral pathologique (pT).

Qu'est-ce que l'invasion périneurale et pourquoi est-ce important ?

L'invasion périneurale est un terme utilisé par les pathologistes pour décrire les cellules cancéreuses attachées à ou à l'intérieur d'un nerf. Un terme similaire, invasion intraneurale, est utilisé pour décrire les cellules cancéreuses à l'intérieur d'un nerf. Les nerfs sont comme de longs fils constitués de groupes de cellules appelées neurones. Les nerfs se trouvent dans tout le corps et ils sont responsables de la transmission d'informations (telles que la température, la pression et la douleur) entre votre corps et votre cerveau. L'invasion périneurale est importante car les cellules cancéreuses peuvent utiliser le nerf pour se propager dans les organes et les tissus environnants. Cela augmente le risque que la tumeur repousse après la chirurgie. Si une invasion périneurale est observée, elle sera incluse dans votre rapport.

Qu'est-ce que l'invasion lymphovasculaire et pourquoi est-ce important ?

L'invasion lymphovasculaire signifie que des cellules cancéreuses ont été observées à l'intérieur d'un vaisseau sanguin ou d'un vaisseau lymphatique. Les vaisseaux sanguins sont de longs tubes minces qui transportent le sang dans tout le corps. Les vaisseaux lymphatiques sont similaires aux petits vaisseaux sanguins, sauf qu'ils transportent un liquide appelé lymphe au lieu du sang. Les vaisseaux lymphatiques communiquent avec de petits organes immunitaires appelés ganglions lymphatiques que l'on retrouve dans tout le corps. L'invasion lymphovasculaire est importante car les cellules cancéreuses peuvent utiliser les vaisseaux sanguins ou les vaisseaux lymphatiques pour se propager à d'autres parties du corps telles que les ganglions lymphatiques ou les poumons. Si une invasion lymphovasculaire est observée, elle sera incluse dans votre rapport.

Qu'est-ce qu'une marge et pourquoi les marges sont-elles importantes ?

En pathologie, une marge est le bord d'un tissu qui est coupé lors du retrait d'une tumeur du corps. Les marges décrites dans un rapport de pathologie sont très importantes car elles vous indiquent si la totalité de la tumeur a été retirée ou si une partie de la tumeur est restée. L'état de la marge déterminera le traitement supplémentaire (le cas échéant) dont vous pourriez avoir besoin.

La plupart des rapports de pathologie ne décrivent les marges qu'après une intervention chirurgicale appelée excision or résection a été réalisée dans le but d'enlever la totalité de la tumeur. Pour cette raison, les marges ne sont généralement pas décrites après une procédure appelée biopsie est pratiquée dans le but de n'enlever qu'une partie de la tumeur. Le nombre de marges décrites dans un rapport de pathologie dépend des types de tissus prélevés et de l'emplacement de la tumeur. La taille de la marge (la quantité de tissu normal entre la tumeur et le bord coupé) dépend également du type de tumeur à retirer et de l'emplacement de la tumeur.

Les pathologistes examinent attentivement les marges pour rechercher des cellules tumorales au bord coupé du tissu. Si des cellules tumorales sont vues au bord coupé du tissu, la marge sera décrite comme positive. Si aucune cellule tumorale n'est visible sur le bord coupé du tissu, une marge sera décrite comme négative. Même si toutes les marges sont négatives, certains rapports de pathologie fourniront également une mesure des cellules tumorales les plus proches du bord coupé du tissu.

Une marge positive (ou très proche) est importante car cela signifie que des cellules tumorales peuvent avoir été laissées dans votre corps lorsque la tumeur a été enlevée chirurgicalement. Pour cette raison, les patients qui ont une marge positive peuvent se voir proposer une autre intervention chirurgicale pour retirer le reste de la tumeur ou une radiothérapie dans la zone du corps avec la marge positive. La décision d'offrir un traitement supplémentaire et le type d'options de traitement offertes dépendront de divers facteurs, notamment le type de tumeur enlevée et la zone du corps concernée.

Les ganglions lymphatiques ont-ils été examinés et certains contenaient-ils des cellules cancéreuses ?

Ganglions sont de petits organes immunitaires présents dans tout le corps. Les cellules cancéreuses peuvent se propager d'une tumeur aux ganglions lymphatiques par de petits vaisseaux appelés lymphatiques. Les cellules cancéreuses du carcinome à cellules acineuses ne se propagent généralement pas aux ganglions lymphatiques et pour cette raison, les ganglions lymphatiques ne sont pas toujours retirés en même temps que la tumeur. Cependant, lorsque les ganglions lymphatiques seront retirés, ils seront examinés au microscope et les résultats seront décrits dans votre rapport.

Les cellules cancéreuses se propagent généralement d'abord aux ganglions lymphatiques proches de la tumeur, bien que des ganglions lymphatiques éloignés de la tumeur puissent également être impliqués. Pour cette raison, les premiers ganglions lymphatiques retirés sont généralement proches de la tumeur. Les ganglions lymphatiques plus éloignés de la tumeur ne sont généralement retirés que s'ils sont agrandis et s'il existe une forte suspicion clinique qu'il peut y avoir des cellules cancéreuses dans le ganglion lymphatique. La plupart des rapports incluront le nombre total de ganglions lymphatiques examinés, où dans le corps les ganglions lymphatiques ont été trouvés et le nombre (le cas échéant) qui contiennent des cellules cancéreuses. Si des cellules cancéreuses ont été observées dans un ganglion lymphatique, la taille du plus grand groupe de cellules cancéreuses (souvent décrites comme « foyer » ou « dépôt ») sera également incluse.

L'examen des ganglions lymphatiques est important pour deux raisons. Premièrement, ces informations sont utilisées pour déterminer le stade nodal pathologique (pN). Deuxièmement, trouver des cellules cancéreuses dans un ganglion lymphatique augmente le risque que des cellules cancéreuses soient trouvées dans d'autres parties du corps à l'avenir. Par conséquent, votre médecin utilisera ces informations pour décider si un traitement supplémentaire tel qu'une chimiothérapie, une radiothérapie ou une immunothérapie est nécessaire.

Qu'est-ce que cela signifie si un ganglion lymphatique est décrit comme positif ?

Les pathologistes utilisent souvent le terme « positif » pour décrire un ganglion lymphatique contenant des cellules cancéreuses. Par exemple, un ganglion lymphatique qui contient des cellules cancéreuses peut être qualifié de « positif pour la malignité ».

Qu'est-ce que cela signifie si un ganglion lymphatique est décrit comme négatif ?

Les pathologistes utilisent souvent le terme « négatif » pour décrire un ganglion lymphatique qui ne contient aucune cellule cancéreuse. Par exemple, un ganglion lymphatique qui ne contient pas de cellules cancéreuses peut être qualifié de « négatif pour la malignité ».

Quel est le stade pathologique d'une tumeur neuroendocrinienne bien différenciée de l'estomac ?

Le stade pathologique des TNE bien différenciées est basé sur le système de stadification TNM, un système internationalement reconnu créé à l'origine par le Comité mixte américain sur le cancer (AJCC). Ce système utilise des informations sur la tumeur primaire (T), ganglions lymphatiques (N) et distant métastatique maladie (M) pour déterminer le stade pathologique complet (pTNM). Votre pathologiste examinera le tissu soumis et attribuera un numéro à chaque partie. En général, un nombre plus élevé signifie une maladie plus avancée et une pire pronostic. Le stade pathologique ne sera décrit dans votre rapport qu'après l'ablation de la majeure partie ou de la totalité de la tumeur.

Stade tumoral (pT) pour une tumeur neuroendocrine bien différenciée

Ces tumeurs se voient attribuer un stade tumoral compris entre 1 et 4 en fonction de la taille de la tumeur et de la distance à laquelle les cellules tumorales se sont propagées dans la paroi de l'estomac ou les tissus environnants.

• T1 – La tumeur envahit la lamina propria ou la sous-muqueuse et sa taille est inférieure ou égale à 1.0 cm.
• T2 – La tumeur envahit la musculeuse ou mesure plus de 1 cm
• T3 – La tumeur envahit par la musculeuse propria le tissu sous-séreux sans traverser la séreuse sus-jacente.
• T4 – La tumeur envahit la séreuse ou d'autres organes ou structures adjacentes.​

Stade ganglionnaire (pN) d'une tumeur neuroendocrine bien différenciée

Ces tumeurs reçoivent un stade nodal de 0 ou 1 en fonction de la présence ou de l'absence de cellules tumorales dans un ganglion lymphatique.

• N0 – Aucune cellule tumorale n'est visible dans aucun des ganglions lymphatiques examinés.
• N1 – Des cellules tumorales sont visibles dans au moins un ganglion lymphatique.
• NX – Aucun ganglion lymphatique n'a été envoyé pour examen anatomopathologique.

Stade métastatique (pM) d'une tumeur neuroendocrine bien différenciée

Une tumeur neuroendocrine bien différenciée se voit attribuer un stade métastatique de 0 ou 1 basé sur la présence de cellules tumorales à un site distant dans le corps (par exemple le foie). Le stade métastatique ne peut être attribué que si le tissu d'un site distant est soumis à un examen pathologique. Parce que ce tissu est rarement présent, le stade métastatique ne peut pas être déterminé et est répertorié comme MX.