Mélanome muqueux de la cavité buccale : Comprendre votre rapport d’anatomopathologie

Rédacteur de section : Jason Wasserman, MD, PhD, FRCPC
24 juillet 2026

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Le mélanome muqueux de la cavité buccale est un cancer rare qui se développe à partir des mélanocytes , les cellules qui produisent le pigment brun appelé mélanine. Un petit nombre de mélanocytes sont normalement présents dans l' épithélium , la fine membrane qui tapisse la surface de la bouche. Lorsque ces cellules deviennent malignes et forment une tumeur, il s'agit d'un mélanome muqueux. Dans la bouche, il se développe le plus souvent sur la gencive supérieure (gencive maxillaire) et le palais dur, bien qu'il puisse apparaître n'importe où sur la muqueuse buccale.

Le mélanome muqueux représente moins de 1 % de tous les mélanomes et est beaucoup moins fréquent que le mélanome cutané. Il s'en distingue par trois aspects importants : il n'est pas causé par l'exposition au soleil, il présente des altérations génétiques différentes et sa classification repose sur un système distinct. Il est généralement diagnostiqué à un stade plus avancé que le mélanome cutané , principalement parce qu'il se développe à l'intérieur de la bouche, à l'abri des regards, et il a une plus forte propension à métastaser aux ganglions lymphatiques et aux organes distants.

Cet article vous aidera à comprendre les résultats de votre rapport d'anatomopathologie, la signification de chaque terme et son importance pour vos soins.

Quelles sont les causes du mélanome muqueux de la cavité buccale ?

La cause du mélanome muqueux de la cavité buccale, un cancer qui se développe à partir des mélanocytes, cellules pigmentaires tapissant la bouche, reste mal connue. Contrairement au mélanome cutané, il n'existe aucun lien établi avec les rayons ultraviolets, ce qui constitue la principale différence entre les deux affections. La protection solaire est inefficace pour le prévenir, et une forte exposition au soleil n'en est pas la cause.

Il n'existe par ailleurs aucun lien avéré avec le tabac, l'alcool, l'irritation causée par les prothèses dentaires ou les autres facteurs d'exposition associés au carcinome épidermoïde, le cancer de la bouche beaucoup plus fréquent. Certaines tumeurs semblent se développer au sein d'une zone de pigmentation buccale ancienne appelée mélanose buccale, et certains patients rapportent la présence d'une tache pigmentée depuis des mois, voire des années, avant le diagnostic. Cependant, de nombreuses tumeurs se développent sans aucune lésion précurseur identifiable.

Ce que l'on comprend, c'est ce qui se passe à l'intérieur des cellules. Les mélanocytes acquièrent des modifications génétiques qui activent les voies de signalisation contrôlant leur croissance et leur survie, ce qui les amène à se diviser continuellement alors qu'elles devraient s'arrêter. Les gènes spécifiques impliqués diffèrent de ceux du mélanome cutané. Les mutations des gènes SF3B1 , NF1 , KIT et NRAS sont relativement fréquentes, tandis que les mutations du gène BRAF , responsables d'environ 40 % des mélanomes cutanés, sont retrouvées dans moins de 10 % des mélanomes muqueux. Ces différences expliquent la réponse différente du mélanome muqueux à certains médicaments ; elles sont décrites plus en détail dans la section consacrée aux biomarqueurs ci-dessous. Le mélanome muqueux n'est pas une maladie héréditaire et en être atteint n'implique pas un risque accru pour vos proches.

Quels sont les symptômes du mélanome muqueux de la cavité buccale ?

Le mélanome muqueux de la cavité buccale est souvent indolore à ses débuts et, comme il se développe à l'intérieur de la bouche, il est fréquemment découvert par le dentiste lors d'un examen de routine plutôt que par le patient. Lorsque des symptômes apparaissent, les plus courants sont :

  • Une tache brune, bleu-noir ou à pigmentation irrégulière, une plaque plate ou une petite bosse surélevée dans la bouche, le plus souvent sur les gencives supérieures ou le palais dur.
  • Une zone pigmentée dont la taille, la forme ou la couleur a changé, ou qui présente désormais plusieurs couleurs.
  • Une petite bosse rose ou couleur chair, sans aucun pigment visible. Environ un mélanome de la muqueuse buccale sur cinq est amélanotique, c'est-à-dire qu'il ne produit aucun pigment visible ; il est donc facile de le confondre avec une lésion bénigne.
  • An ulcère ou une plaie qui saigne ou qui ne guérit pas
  • Enflure, dents qui se déchaussent ou prothèses dentaires qui ne tiennent plus.
  • Douleur, engourdissement ou sensation altérée, généralement un phénomène ultérieur
  • Une grosseur au cou due à une propagation à un ganglion lymphatique

La plupart des taches pigmentées dans la bouche sont bénignes. Une macule mélanotique buccale , une cicatrice d'amalgame dentaire et la pigmentation normale liée à l'origine ethnique sont bien plus fréquentes qu'un mélanome. Ce qui est préoccupant, c'est une zone pigmentée qui apparaît récemment, qui s'étend, qui change d'aspect, dont les contours ou la couleur sont irréguliers, ou qui saigne ou s'ulcère.

Comment le diagnostic est-il posé?

Le diagnostic de mélanome muqueux de la cavité buccale est établi après prélèvement et examen microscopique d'un tissu par un pathologiste . Ce prélèvement est obtenu par biopsie de la zone suspecte. Les lésions pigmentées de la bouche étant généralement bénignes, la biopsie est souvent réalisée pour exclure un mélanome, et le diagnostic peut alors être totalement inattendu.

Au microscope, le pathologiste recherche des cellules anormales se développant sous la muqueuse. L'aspect des cellules du mélanome muqueux est très variable, ce qui explique en partie la difficulté du diagnostic. Elles peuvent être épithélioïdes (grandes et arrondies), fusiformes (longues et fines), plasmocytoïdes , ou tellement anormales qu'elles ne ressemblent à aucune cellule normale ; plusieurs de ces caractéristiques coexistent souvent dans une même tumeur. Les cellules peuvent se développer en nappes, en nids ou en faisceaux entrelacés. La pigmentation mélanique peut être abondante, rare ou totalement absente. Parmi les autres indices, on note la présence de mélanocytes anormaux dispersés vers le haut à travers la muqueuse (extension pagétoïde) ou alignés à sa base (extension lentigineuse), de nombreuses mitoses souvent anormales et de nécrose.

En raison de la grande variabilité de son aspect, un ensemble de tests appelés immunohistochimie est presque toujours utilisé pour confirmer le diagnostic, notamment lorsque la tumeur ne produit aucun pigment visible. Ces tests sont décrits dans la section suivante. Ils permettent également de différencier le mélanome d'autres cancers de la bouche pouvant présenter un aspect similaire, comme le carcinome épidermoïde peu différencié , le lymphome et le sarcome.

La biopsie initiale permet d'établir le diagnostic, mais ne prélève qu'une partie de la tumeur. L'épaisseur, l'état des marges et l'envahissement osseux ou des tissus mous profonds ne peuvent être évalués avec précision qu'après l'exérèse complète de la tumeur ; le compte rendu de la résection chirurgicale contient donc des informations beaucoup plus complètes. Une fois le mélanome confirmé, des examens d'imagerie sont réalisés afin de déterminer l'étendue de la maladie. Il s'agit généralement d'un scanner ou d'une IRM avec injection de produit de contraste de la bouche, des mâchoires et du cou, ainsi que d'examens d'imagerie du thorax, de l'abdomen et souvent du cerveau, car le mélanome muqueux se propage plus facilement aux organes distants que la plupart des cancers de la bouche. Le PET-scan est fréquemment utilisé à cette fin.

Immunohistochimie

L'immunohistochimie utilise des anticorps pour détecter des protéines spécifiques à l'intérieur des cellules tumorales. Dans le cas du mélanome, c'est la principale méthode utilisée par le pathologiste pour confirmer le diagnostic, et elle est particulièrement importante lorsque la tumeur ne produit aucun pigment visible. Les résultats apparaissent dans votre compte rendu d'anatomopathologie sous forme d'une liste de marqueurs, chacun étant indiqué comme positif (la protéine est présente) ou négatif (elle est absente). Aucun marqueur n'est fiable à lui seul ; un panel est donc utilisé. Les marqueurs les plus fréquemment rapportés pour le mélanome muqueux sont :

  • S100: positif. Présent dans la quasi-totalité des mélanomes, ce marqueur est très sensible ; en effet, il est rarement absent, ce qui rend un résultat négatif utile pour exclure un mélanome.
  • SOX10: positif. Un autre marqueur très fiable du mélanome. Tout comme la protéine S100, il reste positif même dans les types à cellules fusiformes et desmoplasiques, qui peuvent autrement être difficiles à identifier.
  • HMB-45: positif. Plus spécifique au mélanome, un résultat positif indique fortement un mélanome plutôt qu'une autre tumeur. Il peut être hétérogène ou négatif dans les types à cellules fusiformes et desmoplasiques.
  • Melan-A (également appelé MART-1): positif. Un autre marqueur spécifique du mélanome, souvent utilisé en association avec le HMB-45. Il peut lui aussi être faible ou absent dans les tumeurs à cellules fusiformes et desmoplasiques.
  • MITF et tyrosinase : positive. D'autres marqueurs du mélanome peuvent être inclus pour aider à confirmer le diagnostic.

Votre rapport peut n'en mentionner que certains, et le profil exact dépend du type de mélanome. Les tumeurs composées de cellules arrondies (épithélioïdes) présentent généralement une coloration intense, tandis que les tumeurs à cellules fusiformes et desmoplasiques peuvent ne présenter que les marqueurs S100 et SOX10. Un pathologiste interprète l'ensemble des résultats plutôt que de se fier à un seul.

Types de mélanome muqueux de la cavité buccale

Le mélanome muqueux de la cavité buccale est classé en quelques types selon son aspect microscopique. La classification en différents types ne signifie pas qu'il s'agit d'une maladie différente ; elle décrit le mode de croissance observé par le pathologiste. De nombreuses tumeurs présentent plusieurs aspects, et certains rapports ne mentionnent aucun type.

  • Mélanome lentigineux muqueux. Des mélanocytes anormaux se propagent à la base de l'épithélium superficiel avant de l'envahir vers le bas. Ce schéma est le plus souvent observé dans la bouche. Il peut être précédé d'une tache pigmentée visible présente depuis un certain temps.
  • Mélanome nodulaire. La tumeur forme une masse compacte et se développe rapidement en profondeur, avec peu ou pas d'extension en surface. Les tumeurs de ce type sont souvent épaisses au moment de leur découverte.
  • Mélanome desmoplastique. Un type rare composé principalement de cellules de fuseau situé dans un environnement dense desmoplastique Tissu cicatriciel. Il est généralement dépourvu de pigment visible, présente fréquemment une invasion périneurale et nécessite souvent des analyses immunohistochimiques approfondies pour être diagnostiqué, car il peut ressembler fortement à une cicatrice bénigne ou à une tumeur à cellules fusiformes.
  • Motifs mixtes et non classés. De nombreux mélanomes de la muqueuse buccale combinent des caractéristiques de plusieurs types, et le rapport peut se contenter de décrire le mode de croissance plutôt que de lui attribuer un nom.

Le mélanome muqueux est-il classé selon un grade histologique ?

Non. Contrairement à la plupart des cancers, le mélanome muqueux de la cavité buccale ne fait pas l'objet d'une classification histologique . Il n'existe pas de système de classification recommandé pour cette tumeur, et le manuel de stadification le précise. Si vous recherchez un grade dans votre compte rendu et que vous ne le trouvez pas, cela signifie qu'aucun élément n'a été omis.

La raison est que les systèmes de classification fonctionnent en mesurant le degré de différenciation des cellules tumorales par rapport à la cellule normale dont elles proviennent, et cette distinction ne permet pas de séparer efficacement les mélanomes muqueux en groupes présentant des pronostics différents. En effet, la quasi-totalité d'entre eux se comportent comme des cancers de haut grade. Au lieu d'un grade, les facteurs pronostiques importants dans cette maladie sont l'épaisseur de la tumeur, l'ulcération, l'indice mitotique, l'invasion périneurale et lymphovasculaire, l'atteinte osseuse ou des tissus mous profonds, l'état des marges chirurgicales et la présence de cellules tumorales dans les ganglions lymphatiques. Chacun de ces facteurs est décrit dans une section distincte ci-dessous.

Épaisseur et profondeur d'invasion de la tumeur

L'épaisseur tumorale mesure la profondeur d'un mélanome muqueux de la cavité buccale, de la surface de la bouche jusqu'à son point le plus profond, exprimée en millimètres. Ce paramètre est parfois appelé profondeur d'invasion. Votre compte rendu peut également indiquer la plus grande dimension superficielle de la tumeur, en millimètres ou en centimètres.

Le rôle de cette mesure diffère de celui qu'elle joue dans le mélanome cutané, ce qui est source de confusion. Dans le mélanome cutané, l'épaisseur (indice de Breslow) est le facteur déterminant de la catégorie T et oriente la plupart des décisions thérapeutiques. Dans le mélanome muqueux de la tête et du cou, l'épaisseur n'est pas prise en compte pour la classification T. Le système de stadification classe tout mélanome muqueux limité à la muqueuse et aux tissus immédiatement sous-jacents comme pT3, indépendamment de son épaisseur ou de son étendue. Seule l'extension aux structures plus profondes entraîne une augmentation de la catégorie.

L'épaisseur est toujours enregistrée et elle conserve toute son importance. Les tumeurs plus épaisses, et dans plusieurs séries publiées celles de plus de 5 mm, sont associées à un risque accru de métastases et à un pronostic plus sombre. Il est préférable de la considérer comme un indicateur pronostique plutôt que comme un critère de stadification. La muqueuse buccale étant fine et reposant directement sur l'os, notamment au niveau du palais dur et des gencives, même une tumeur d'épaisseur modérée peut atteindre l'os ; c'est pourquoi l'épaisseur et l'atteinte osseuse sont rapportées séparément.

Ulcération, nécrose et taux mitotique

Outre l'épaisseur de la tumeur, le rapport d'anatomopathologie d'un mélanome muqueux de la cavité buccale décrit plusieurs caractéristiques microscopiques permettant de prédire l'évolution probable de la tumeur. Ces caractéristiques, présentées sous forme de brèves mentions dans le rapport, sont faciles à négliger, mais chacune est significative.

  • Ulcération. La muqueuse recouvrant la tumeur s'est rompue, exposant ainsi la tumeur. L'ulcération est fréquente dans le mélanome de la muqueuse buccale et est associée à un pronostic plus défavorable. Votre compte rendu précisera sa présence ou son absence.
  • Nécrose. Des zones de tissu tumoral nécrosé au sein même de la tumeur, généralement parce que celle-ci a dépassé la capacité de vascularisation de la tumeur. Leur présence est associée à une maladie plus avancée.
  • Taux mitotique. Un décompte du nombre de cellules tumorales en division, exprimé en nombre de figures mitotiques par millimètre carré de tumeur. Un nombre plus élevé signifie une croissance plus rapide et est associé à un risque accru de propagation.
  • Lymphocytes infiltrant la tumeur. La présence de cellules immunitaires au sein de la tumeur indique que le système immunitaire l'a reconnue. Lorsqu'elles sont détectées, leur présence est généralement considérée comme un signe favorable.
  • Pigmentation. La présence ou l'absence de mélanine visible dans la tumeur est un critère important. Les tumeurs sans pigment visible (amélanotiques) sont plus souvent diagnostiquées tardivement et présentent un taux de récidive plus élevé.

Extension tumorale aux structures voisines

Le mélanome muqueux de la cavité buccale se développant sur une fine muqueuse proche des os, des muscles et d'autres structures, une question essentielle pour le pathologiste et le chirurgien est de savoir si la tumeur s'est étendue au-delà de cette muqueuse et des tissus mous immédiatement sous-jacents. Dans ce cas, la réponse détermine directement le stade T, contrairement à l'épaisseur et à la taille de la tumeur.

  • Limitée à la muqueuse et aux tissus mous immédiatement sous-jacents. La tumeur n'a pas atteint les structures profondes. Cela correspond à pT3, la catégorie la plus basse de ce système de classification.
  • Tissus mous profonds, cartilage, os ou peau sus-jacente. La tumeur s'est étendue à l'os maxillaire (maxillaire ou mandibule), au cartilage, aux muscles profonds et aux tissus mous, ou encore à la peau du visage. Ceci correspond à un stade pT4a, décrit dans la classification TNM comme une maladie modérément avancée. L'atteinte osseuse est relativement fréquente dans les tumeurs du palais dur et des gencives.
  • Cerveau, dure-mère, base du crâne, nerfs crâniens inférieurs, espace masticateur, artère carotide, espace prévertébral ou structures médiastinales. Ces tumeurs représentent la croissance locale la plus étendue et correspondent à un stade pT4b, décrit comme une maladie très avancée. Les tumeurs de cette catégorie ne peuvent généralement pas être retirées complètement par chirurgie.

Invasion périneurale

L'invasion périneurale signifie que les cellules d'un mélanome muqueux de la cavité buccale se développent le long, autour ou à l'intérieur de la gaine qui entoure un nerf. Les nerfs parcourent les gencives, le palais, les joues et la langue, transmettant les signaux de sensation et de mouvement ; ils constituent une voie par laquelle les cellules tumorales peuvent se propager bien au-delà des limites visibles de la tumeur.

L'invasion périneurale est fréquente dans le mélanome des muqueuses et particulièrement caractéristique du type desmoplasique. Le pathologiste la détecte lorsque des cellules tumorales entourent un nerf ou se développent au sein des tissus environnants. Votre compte rendu précisera sa présence ou son absence et pourra mentionner la taille du nerf atteint. En cas d'invasion périneurale, le risque de récidive tumorale au site initial est accru et l'équipe soignante en tient compte pour décider d'une radiothérapie post-opératoire.

Invasion lymphovasculaire

L'invasion lymphovasculaire signifie que des cellules d'un mélanome muqueux de la cavité buccale ont pénétré dans un petit vaisseau sanguin ou un canal lymphatique à proximité de la tumeur. Les canaux lymphatiques sont des vaisseaux à paroi fine qui drainent la lymphe vers les ganglions lymphatiques ; les vaisseaux sanguins transportent le sang dans tout le corps. Ces deux types d'invasion constituent une voie de sortie possible pour les cellules tumorales de la bouche.

Le pathologiste identifie ce phénomène lorsque des cellules tumorales sont observées à l'intérieur d'un vaisseau plutôt que dans les tissus environnants. Votre rapport précisera sa présence ou son absence. L'invasion lymphovasculaire a été identifiée dans des études publiées comme l'un des facteurs pronostiques indépendants les plus importants du mélanome muqueux de la tête et du cou, car ce cancer se propage plus facilement par voie sanguine vers des organes distants que la plupart des cancers de la bouche.

Marges chirurgicales

Les marges sont les bords de coupe des tissus prélevés lors d'une intervention chirurgicale pour un mélanome muqueux de la cavité buccale. Le pathologiste marque à l'encre les surfaces externes du prélèvement , le découpe en fines tranches et examine au microscope la proximité de la tumeur avec chaque bord.

  • Marge négative (claire). Aucune cellule tumorale n'a été observée au niveau de la marge marquée à l'encre. Cela suggère que la tumeur a été complètement retirée. L'obtention de marges saines est associée à une meilleure survie et constitue l'un des rares facteurs de cette maladie sur lesquels la chirurgie peut avoir une influence directe.
  • Marge réduite. Les cellules tumorales s'approchent de la limite de la tumeur sans l'atteindre. La distance est exprimée en millimètres et sa signification est évaluée en fonction de la localisation et des options chirurgicales possibles.
  • Marge positive (impliquée). La tumeur atteint la limite marquée à l'encre, ce qui signifie qu'elle peut persister. Ceci est associé à un pronostic plus sombre et constitue une raison fréquente de recourir à une nouvelle intervention chirurgicale ou à une radiothérapie du lit tumoral.

Deux points sont spécifiques au mélanome buccal. Premièrement, l'anatomie rend difficile l'obtention de marges d'exérèse larges. Au niveau du palais dur et des gencives, l'épaisseur de tissu entre la muqueuse et l'os est très faible ; le chirurgien peut donc disposer d'un espace limité, même pour une petite tumeur, et il est parfois nécessaire de retirer de l'os afin d'obtenir une marge profonde adéquate. Deuxièmement, le compte rendu peut décrire un mélanome in situ ou des mélanocytes anormaux au niveau d'une marge muqueuse, indépendamment d'une tumeur invasive en marge. Cette observation reflète la tendance de cette tumeur à s'étendre le long de la muqueuse au-delà de la zone visible, et explique pourquoi les marges sont soigneusement vérifiées et qu'un examen extemporané peut être réalisé pendant l'intervention. Les résultats de l'examen extemporané sont préliminaires ; l'évaluation finale de votre compte rendu repose sur l'analyse de la pièce opératoire complète.

Ganglions

Les ganglions lymphatiques sont de petits organes immunitaires qui filtrent le liquide drainant les tissus. Au niveau du cou, ils sont disposés en plusieurs niveaux numérotés de chaque côté. Le mélanome muqueux de la cavité buccale peut se propager à ces ganglions, le plus souvent aux niveaux I à III, les plus proches de la bouche.

Les ganglions lymphatiques peuvent être retirés lors d'un curage ganglionnaire cervical chirurgical, ou un seul ganglion suspect peut être prélevé. La biopsie du ganglion sentinelle , pratique courante pour le mélanome cutané, est beaucoup moins fréquente pour le mélanome muqueux de la bouche et son intérêt dans ce cas n'est pas établi. Votre compte rendu décrira :

  • Le nombre de ganglions lymphatiques examinés et le nombre de ceux contenant un mélanome. Généralement écrit sous forme de ratio, comme 1 sur 22.
  • Les niveaux concernés. Quelles régions du cou présentaient des ganglions positifs ?
  • La taille du plus grand gisement. Mesuré en millimètres.
  • Extension extraganglionnaire. Il s'agit de déterminer si des cellules tumorales ont franchi la capsule externe d'un ganglion et envahi les tissus environnants. Ce signe défavorable est associé à un risque accru de récidive.

Le système de classification du mélanome muqueux est remarquablement simple sur ce point. Il ne tient pas compte du nombre de ganglions atteints ni de leur taille ; il se contente d’indiquer la présence ou l’absence d’une atteinte ganglionnaire régionale. Toutefois, ces informations sont rapportées car elles orientent la planification du traitement et parce que le nombre de ganglions atteints apporte des informations pronostiques complémentaires à celles fournies par le stade. L’absence de mélanome dans les ganglions lymphatiques est un résultat favorable, même si ce cancer peut se propager par voie sanguine sans atteinte ganglionnaire préalable. C’est pourquoi l’imagerie du reste du corps fait systématiquement partie du bilan.

Tests de biomarqueurs et de biologie moléculaire

Les biomarqueurs sont des caractéristiques mesurables d'une tumeur, comme une modification d'un gène ou d'une protéine à la surface des cellules tumorales, qui permettent de prédire la réponse du cancer à certains médicaments. Dans le mélanome muqueux de la cavité buccale, le dosage des biomarqueurs n'est pas nécessaire au diagnostic et n'influence pas la stratégie chirurgicale. Il devient important lorsqu'un traitement systémique est envisagé, ce qui est fréquent dans cette maladie en raison du risque élevé de métastases. Le dosage est généralement effectué par séquençage de nouvelle génération , une méthode qui analyse simultanément de nombreux gènes à partir d'un seul échantillon de tissu.

Il est essentiel de comprendre que le mélanome des muqueuses présente un profil génétique différent de celui du mélanome cutané. Les résultats obtenus pour le mélanome cutané ne sont pas directement transposables, et un patient consultant des informations générales sur le mélanome pourrait constater que les biomarqueurs mis en avant dans ce contexte sont les moins susceptibles d'être retrouvés dans le mélanome des muqueuses.

FRÈRE

BRAF est un gène codant pour une protéine qui transmet les signaux de croissance via la voie MAPK. Une mutation à un endroit précis du gène, généralement V600E ou V600K, bloque la protéine dans un état « actif », empêchant ainsi la transmission du signal. Dans le mélanome cutané, environ 40 % des tumeurs présentent une mutation BRAF V600. Dans le mélanome muqueux, ce pourcentage est inférieur à 10 %, ce qui explique que la plupart des patients atteints de ce type de mélanome obtiennent un résultat négatif.

  • Mutation BRAF V600 détectée. Indique l'éligibilité à un traitement combiné par inhibiteurs de BRAF et de MEK, comme le dabrafenib (Tafinlar) associé au tramétinib (Mekinist) ou l'encorafénib (Braftovi) associé au binimétinib (Mektovi). Ces médicaments bloquent directement la voie hyperactive et induisent souvent une réponse rapide.
  • Aucune mutation BRAF détectée (BRAF de type sauvage). Il s'agit du résultat le plus fréquent dans le mélanome des muqueuses. Les médicaments ciblant BRAF ne devraient pas être efficaces, et la stratégie thérapeutique repose sur l'immunothérapie et sur les autres gènes mentionnés ci-dessous.

Des informations complémentaires sont disponibles dans l'article du site consacré aux mutations du gène BRAF dans le mélanome.

KIT

KIT est un gène qui code pour une protéine réceptrice à la surface cellulaire, contrôlant la croissance et la survie des cellules. Les mutations et les copies supplémentaires de ce gène sont beaucoup plus fréquentes dans le mélanome des muqueuses que dans le mélanome cutané, survenant dans environ 15 à 20 % des cas ; il s’agit là d’une des différences biologiques les plus marquantes entre les deux maladies. Lorsqu’il est altéré, le récepteur émet des signaux de croissance continus, même en l’absence de stimulus externe.

  • Mutation du gène KIT détectée. Le rapport précisera généralement la modification génétique et l'exon concerné, car seules certaines modifications répondent au traitement. Les mutations des exons 11 et 13 sont les plus susceptibles de répondre aux inhibiteurs de KIT, tels que l'imatinib (Gleevec) ou le nilotinib (Tasigna). Ce résultat peut ouvrir la voie à une thérapie ciblée ou à la participation à un essai clinique.
  • Aucune mutation du gène KIT n'a été détectée. On ne s'attendrait pas à ce que les médicaments ciblant KIT soient efficaces, et d'autres options sont envisagées.

Des informations complémentaires sont disponibles dans l'article du site consacré aux mutations du gène KIT dans le mélanome.

NRAS

NRAS se situe sur la même voie de signalisation de croissance que BRAF, un cran en amont. Des mutations sont retrouvées dans environ 10 à 20 % des mélanomes des muqueuses. Aucun médicament ciblant directement NRAS muté n'est approuvé ; ce résultat n'ouvre donc pas actuellement de traitement spécifique, mais il est important pour deux raisons. Il a une valeur pronostique, ayant été identifié dans des études publiées comme un facteur prédictif indépendant d'une survie plus courte dans le mélanome des muqueuses. Il détermine également l'éligibilité aux essais cliniques, notamment ceux portant sur des inhibiteurs de MEK qui agissent plus loin sur cette même voie.

  • Mutation NRAS détectée. Associé à des perspectives moins favorables et peut permettre d'identifier des options d'essais cliniques.
  • Aucune mutation NRAS détectée. Résultat normal pour ce gène.

Autres modifications génétiques rapportées par séquençage

Les panels de séquençage analysent simultanément de nombreux gènes et signalent fréquemment des altérations pour lesquelles il n'existe actuellement aucun médicament approuvé. Dans le mélanome des muqueuses, les plus fréquemment observées sont SF3B1 (présent dans environ 15 % des cas et largement spécifique à ce type de mélanome), NF1 (environ 14 %) et, en particulier dans les tumeurs de la tête et du cou, PDGFRA et ROS1 . Des altérations de TERT , TP53 et GNAQ ou GNA11 peuvent également être détectées. Ces résultats ne modifient généralement pas le traitement standard actuel, mais ils permettent de confirmer qu'il s'agit d'un mélanome des muqueuses plutôt que d'un mélanome cutané et peuvent orienter vers des essais cliniques. Pour en savoir plus sur le fonctionnement de ces panels, consultez la présentation générale du séquençage de nouvelle génération en cancérologie.

PD-L1

PD-L1 est une protéine présente à la surface de certaines cellules tumorales et des cellules immunitaires voisines. Elle agit comme un frein sur le système immunitaire : lorsqu’elle se lie à sa protéine partenaire sur un lymphocyte T, ce dernier est inhibé. Les médicaments d’immunothérapie appelés inhibiteurs de points de contrôle immunitaire lèvent cette inhibition. L’expression de PD-L1 est mesurée par immunohistochimie et exprimée soit en pourcentage de cellules tumorales marquées, soit sous forme de score combiné, selon le laboratoire.

Il est important de bien comprendre la portée de ce résultat. Dans le mélanome, contrairement à plusieurs autres cancers, l'expression de PD-L1 n'est pas utilisée comme critère d'accès à l'immunothérapie. Sa capacité à prédire la réponse s'est avérée limitée, et les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire sont proposés aux patients atteints de mélanome avancé, quel que soit le résultat. Un résultat PD-L1 de 0 % ne signifie pas que l'immunothérapie est impossible. Ce résultat est utile car il aide l'équipe d'oncologie médicale à choisir les combinaisons d'inhibiteurs de points de contrôle immunitaire, certains schémas thérapeutiques ayant démontré une plus grande efficacité dans les tumeurs présentant une faible expression de PD-L1. Pour plus de détails, veuillez consulter l'article du site consacré à PD-L1 et à la charge mutationnelle tumorale dans le mélanome.

Charge mutationnelle tumorale

La charge mutationnelle tumorale (CMT) quantifie le nombre de mutations présentes dans une tumeur, exprimé en mutations par mégabase (mut/Mb) d'ADN analysé. Les tumeurs présentant de nombreuses mutations produisent davantage de protéines anormales et sont plus facilement reconnues par le système immunitaire. Les mélanomes cutanés induits par les ultraviolets présentent généralement parmi les CMT les plus élevées de tous les cancers. Les mélanomes des muqueuses, non causés par les ultraviolets, présentent généralement des CMT beaucoup plus faibles, ce qui pourrait expliquer leur taux de réponse parfois inférieur à l'immunothérapie.

  • TMB de 10 mut/Mb ou plus (TMB élevé). Indique l'éligibilité au pembrolizumab (Keytruda) pour les cancers métastatiques déjà traités, une approbation qui s'applique quel que soit le site d'origine du cancer. Ce résultat est rare dans le mélanome des muqueuses.
  • TMB inférieur à 10 mut/Mb. En dessous de ce seuil. C'est le résultat habituel dans le mélanome des muqueuses et cela n'exclut pas un bénéfice de l'immunothérapie, proposée pour d'autres raisons.

Vous trouverez davantage d'informations sur les tests décrits ici dans la section « Biomarqueurs et tests moléculaires » du site.

Stade pathologique (pTNM)

Le stade pathologique d'un mélanome des muqueuses de la cavité buccale décrit l'étendue de la propagation du cancer, d'après l'examen du tissu prélevé lors de l'intervention chirurgicale. Il utilise le système TNM , qui combine T pour la tumeur primitive, N pour les ganglions lymphatiques régionaux et M pour les métastases à distance. La lettre « p », comme dans pT et pN, indique que la catégorie a été déterminée par examen microscopique du tissu. Le mélanome des muqueuses de la tête et du cou fait l'objet d'un chapitre spécifique dans la 8e édition du manuel de stadification de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC), distinct du mélanome cutané et des autres cancers de la bouche. La catégorie M est déterminée par imagerie et non par examen histopathologique.

Deux caractéristiques de ce système surprennent la plupart des patients et méritent d'être comprises avant de consulter les catégories. Premièrement, il n'existe pas de catégories pT1 ou pT2. Tout mélanome muqueux est classé pT3, quelle que soit sa taille ou son épaisseur, car la maladie présente un risque élevé de métastase. Une tumeur pT3 correspond à la catégorie la moins avancée, et non à une tumeur avancée. Deuxièmement, et pour la même raison, le stade le plus bas est le stade III. Il n'existe pas de mélanome muqueux de stade I ou II. Un patient chez qui l'on annonce un mélanome de stade III présente le stade le plus précoce reconnu par ce système, ce qui diffère considérablement du stade III observé dans la plupart des autres cancers. Le mélanome in situ de la muqueuse est si rare qu'il est totalement exclu du système.

Stade tumoral (pT)

  • pT3. Tumeur limitée à la muqueuse buccale et aux tissus mous situés immédiatement en dessous, quelle que soit l'épaisseur ou la largeur de la tumeur.
  • pT4a. Maladie modérément avancée. La tumeur touche les tissus mous profonds, le cartilage, l'os ou la peau sus-jacente.
  • pT4b. Maladie très avancée. La tumeur touche le cerveau, la dure-mère (enveloppe du cerveau), la base du crâne, les nerfs crâniens inférieurs (IX, X, XI ou XII), l'espace masticateur, l'artère carotide, l'espace prévertébral ou des structures de la poitrine.

Stade nodal (pN)

  • pNX. Les ganglions lymphatiques régionaux ne peuvent être évalués, généralement parce qu'aucun n'a été retiré.
  • pN0. Aucun mélanome n'a été détecté dans les ganglions lymphatiques examinés.
  • pN1. Mélanome présent dans un ou plusieurs ganglions lymphatiques régionaux. Contrairement à la plupart des systèmes de classification, celui-ci ne tient pas compte du nombre ou de la taille des ganglions atteints.

Groupes de scène

  • Stade III. pT3, absence d'atteinte ganglionnaire et de métastases à distance. Stade le plus précoce selon cette classification.
  • Étape IVA. pT4a sans atteinte ganglionnaire ; ou pT3 ou pT4a avec atteinte ganglionnaire. Absence de métastases à distance.
  • Stade IVB. pT4b, avec ou sans atteinte ganglionnaire, et sans propagation à distance.
  • Stade IVC. Le mélanome s'est propagé à des parties éloignées du corps, quelles que soient les catégories T et N.

Quel est le pronostic du mélanome muqueux de la cavité buccale ?

Le pronostic désigne l'évolution et l'issue probables d'une maladie. Le mélanome des muqueuses de la cavité buccale est un cancer grave dont le pronostic est nettement moins favorable que celui du mélanome cutané ; il est donc important de présenter les faits tels qu'ils sont, sans les minimiser. Les taux de survie globale à cinq ans publiés pour le mélanome des muqueuses de la tête et du cou varient considérablement d'une étude à l'autre, se situant généralement entre 20 % et 40 % environ. Cette variation s'explique par la petite taille des échantillons, les différences de stade et les périodes de traitement.

Le stade est le facteur déterminant le plus important, et les données spécifiques à chaque stade sont plus informatives qu'une moyenne générale. Dans l'une des plus importantes séries publiées sur le mélanome des muqueuses de la tête et du cou, la survie globale à cinq ans était d'environ 67 % pour le stade III, 24 % pour le stade IVA et 8 % pour le stade IVB. Il s'agit de moyennes établies à partir de données de patients traités sur plusieurs décennies. Elles décrivent des groupes, et non des individus, et surtout, elles sont antérieures à l'utilisation systématique de l'immunothérapie moderne, qui a considérablement modifié le pronostic du mélanome avancé et continue d'évoluer.

Les résultats spécifiques du rapport d'anatomopathologie associés à des résultats plus défavorables sont les suivants :

  • Niveau supérieur. Le facteur le plus important, lié à la croissance osseuse et des tissus profonds et à l'atteinte des ganglions lymphatiques.
  • Marges chirurgicales positives. Associée à une survie plus faible. Une ré-excision pour obtenir des marges négatives semble compenser en grande partie ce désavantage.
  • Invasion lymphovasculaire. Identifié comme l'un des facteurs prédictifs indépendants les plus puissants de l'évolution de cette maladie.
  • Épaisseur de la tumeur supérieure à 5 mm. Associée à des taux de propagation plus élevés, même si l'épaisseur n'affecte pas le stade.
  • Ulcération. Associé à une survie globale plus faible.
  • Taux mitotique élevé. Reflète une croissance plus rapide et un risque accru de propagation à distance.
  • Absence de pigment visible (tumeur amélanotique). Associées à des taux de récidive plus élevés, en partie parce que ces tumeurs sont diagnostiquées plus tard.
  • Mutation du gène NRAS. Un facteur prédictif indépendant d'une survie plus courte dans les séries publiées.
  • Atteinte ganglionnaire. Indique un risque plus élevé de propagation à distance.

Le point essentiel à comprendre est que la plupart des patients présentant une évolution défavorable le sont parce que le mélanome s'est propagé à des organes distants, et non parce qu'il est réapparu dans la bouche. Le contrôle local par chirurgie est souvent obtenu, mais reste malgré tout suivi de métastases à distance. C'est pourquoi le traitement systémique et l'imagerie corporelle complète sont essentiels à la prise en charge de cette maladie et justifient un suivi à long terme.

Que se passe-t-il après le diagnostic ?

Une fois le mélanome muqueux de la cavité buccale confirmé par l'examen histopathologique, le compte rendu est analysé conjointement aux résultats d'imagerie et à votre état de santé général, généralement lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire réunissant des chirurgiens ORL, des oncologues médicaux et radiothérapeutes, des radiologues et des anatomopathologistes. Ce cancer étant rare, l'orientation vers un centre spécialisé dans le mélanome et les cancers de la tête et du cou est fréquente et souvent judicieuse ; il est donc conseillé d'en faire la demande.

Pour les cancers qui ne se sont pas propagés à distance, l'exérèse chirurgicale complète avec marges saines constitue le traitement de référence. L'état des marges, tel qu'indiqué dans le rapport d'anatomopathologie, est l'élément qui reflète le plus directement si cet objectif a été atteint. L'anatomie buccale limite souvent l'étendue des marges d'exérèse, et une reconstruction peut s'avérer nécessaire en cas d'exérèse osseuse ou d'une large zone tissulaire. La radiothérapie postopératoire est fréquemment envisagée, notamment lorsque les marges sont positives ou proches, en cas d'envahissement périneural ou d'atteinte ganglionnaire. La radiothérapie améliore le contrôle de la maladie au niveau du site initial, même si son impact sur la survie globale n'a pas été démontré. L'équipe soignante évaluera ce rapport bénéfice-risque avec vous.

Le traitement systémique joue un rôle plus important ici que dans la plupart des cancers de la bouche, en raison du risque élevé de métastases à distance. Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire constituent le traitement de base. Pour les formes avancées ou métastatiques, l'association nivolumab (Opdivo) et ipilimumab (Yervoy) est généralement le traitement de première intention privilégié dans le mélanome muqueux, avec des taux de réponse d'environ 40 % dans ce groupe, contre environ 30 % pour le traitement anti-PD-1 seul. Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire après chirurgie sont également envisagés chez les patients à haut risque de récidive. Si le rapport révèle une mutation BRAF V600, une thérapie combinée par inhibiteur de BRAF et de MEK devient une option ; s'il révèle une mutation KIT sensible au traitement, un inhibiteur de KIT peut être envisagé. Les options approuvées restant limitées pour ce cancer rare, les essais cliniques sont un élément important de la discussion, et les résultats moléculaires du rapport déterminent souvent les essais auxquels vous pouvez participer.

Le suivi comprend un examen régulier de la bouche et du cou, ainsi que des examens d'imagerie du reste du corps, car la dissémination métastatique est le mode d'échec le plus fréquent. Les soins de soutien, dispensés en parallèle du traitement, incluent un bilan dentaire avant la radiothérapie, un soutien nutritionnel, une rééducation orthophonique et de la déglutition, et une aide pour toute prothèse nécessaire après l'ablation partielle du palais ou de la mâchoire.

Questions à poser à votre médecin

  • Où exactement dans ma bouche le mélanome a-t-il commencé, et quelle était sa taille ?
  • Quelle était l'épaisseur de la tumeur et y avait-il une ulcération ?
  • Le mélanome s'est-il étendu à l'os, aux tissus mous profonds ou à la peau ?
  • A-t-on constaté une invasion périneurale ou une invasion lymphovasculaire ?
  • Les marges chirurgicales étaient-elles négatives ? ​​Dans le cas contraire, une nouvelle intervention chirurgicale est-elle envisagée ?
  • Un mélanome in situ a-t-il été détecté sur une marge quelconque ?
  • Combien de ganglions lymphatiques ont été retirés, et certains contenaient-ils un mélanome ?
  • Quelles sont mes catégories pT et pN, et quel est mon stade global ?
  • Mon rapport indique un stade III. Puisqu'il n'existe pas de stade I ou II pour ce cancer, que signifie le stade III dans mon cas ?
  • Des tests moléculaires ont-ils été effectués et des modifications des gènes BRAF, KIT ou NRAS ont-elles été constatées ?
  • Mes résultats moléculaires ouvrent-ils la voie à des thérapies ciblées ou à des essais cliniques ?
  • L’immunothérapie est-elle envisagée ? Serait-elle administrée avant ou après l’intervention chirurgicale ?
  • L'irradiation de la zone est-elle envisagée, et quels résultats pourrait-on en attendre ?
  • Quels examens d'imagerie seront effectués pour vérifier si le mélanome s'est propagé ailleurs, et à quelle fréquence ?
  • Devrais-je consulter dans un centre spécialisé dans le mélanome ou le cancer de la tête et du cou ?

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