Comment lire votre rapport de pathologie chirurgicale

Cet article vous aidera à lire et à comprendre votre rapport de pathologie chirurgicale en expliquant les sections, les mots et les tests les plus courants utilisés dans les rapports typiques.

par Jason Wasserman MD PhD FRCPC, mis à jour le 6 mars 2021

Faits en bref:
  • Votre rapport de pathologie est un document médical établi pour vous par un pathologiste.
  • La plupart des rapports de pathologie sont divisés en sections telles que l'identification du patient, la source de l'échantillon, les antécédents cliniques, le diagnostic, la description microscopique et la description brute.
  • Une section appelée consultation peropératoire sera incluse si votre échantillon de tissu a été examiné par un pathologiste au moment où la procédure a été effectuée.
  • Un rapport synoptique (ou des données synoptiques) peut être inclus si vous avez reçu un diagnostic de cancer.
Votre rapport de pathologie

Votre rapport de pathologie est un document médical préparé pour vous par votre pathologiste, un médecin spécialiste qui travaille en étroite collaboration avec les autres médecins de votre équipe soignante. Si vous avez reçu un rapport de pathologie, cela signifie qu'un échantillon de tissu de votre corps a été envoyé au laboratoire pour examen par un pathologiste.

L'examen des tissus joue un rôle très important dans vos soins médicaux. Les informations contenues dans votre rapport de pathologie vous aideront, vous et votre médecin, à déterminer l'orientation de vos soins. Votre pathologiste examinera vos tissus à l'œil et au microscope. Ils vous fourniront ensuite un rapport décrivant ce qu'ils voient. La taille des tissus envoyés pour examen peut aller d'un très petit biopsie à un organe entier.

En pathologie, chaque morceau de tissu, quelle que soit sa taille, est appelé un spécimen. Tous les échantillons reçoivent un numéro unique afin qu'ils puissent être suivis au fur et à mesure de leur déplacement dans le laboratoire. Votre nom et d'autres informations vous concernant sont également joints au spécimen.

Identification du patient

Tout en haut de votre rapport, vous trouverez des informations qui vous identifient comme le patient dont les tissus ont été envoyés au laboratoire pour examen. La plupart des hôpitaux exigent désormais au moins trois informations uniques vous concernant afin d'éviter que votre rapport ne soit envoyé par erreur à un autre patient.

Les trois informations incluent généralement votre :

  • Nom complet.
  • Date de naissance.
  • Numéro de l'hôpital.

Cette section de votre rapport doit également inclure :

  • La date à laquelle votre tissu a été reçu au laboratoire.
  • Le nom de votre médecin qui a envoyé l'échantillon de tissu au laboratoire.
  • Les noms de tous les autres médecins qui recevront une copie du rapport.

Vous devez contacter le laboratoire immédiatement si l'une des informations de cette section est incorrecte ou manquante. Toute information incorrecte dans cette section peut entraîner un retard dans vos soins.

L'histoire clinique

Le médecin qui a envoyé votre échantillon de tissu au laboratoire fournit les informations dans la section des antécédents cliniques. Cette section doit inclure :

  • Tous les symptômes que vous ressentez.
  • Vos conditions médicales précédentes.
  • Pourquoi l'échantillon de tissu est envoyé pour examen.
  • Toute question que votre médecin pourrait avoir pour le pathologiste

Une histoire clinique complète et précise est très importante car elle aide votre pathologiste à comprendre pourquoi l'échantillon de tissu a été envoyé pour examen. Informez votre médecin si vous pensez que les informations dans la section des antécédents cliniques de votre rapport sont incorrectes ou si des informations importantes sont manquantes.

Source du spécimen ou site du spécimen

Cette section répertorie tous les échantillons de tissus qui ont été envoyés au laboratoire pour examen et attribue un numéro à chaque échantillon. En pathologie, les échantillons de tissus sont appelés spécimens. Chaque échantillon est nommé par le médecin qui a envoyé l'échantillon de tissu au laboratoire. Le nom de l'échantillon doit inclure l'emplacement et le côté (droit ou gauche) du corps où l'échantillon de tissu a été prélevé. Le nom peut également inclure le nom de la procédure utilisée pour retirer l'échantillon de tissu.

Les types de procédures comprennent :

  • Aspiration à l'aiguille fine – Une aspiration à l'aiguille fine utilise une aiguille très fine pour prélever un petit échantillon de tissu. L'échantillon peut être constitué de cellules ou de fluide. Ces types d'échantillons sont appelés échantillons cytologiques.
  • Biopsie - A biopsie est une intervention chirurgicale mineure qui prélève un petit échantillon de tissu. L'échantillon peut être prélevé avec une aiguille ou un scalpel chirurgical. Une biopsie peut ne retirer qu'une partie des tissus anormaux. Si nécessaire, le reste du tissu anormal peut être retiré plus tard lors d'une intervention chirurgicale plus importante telle que l'excision ou la résection.
  • Excision - Un excision est une intervention chirurgicale qui enlève une petite quantité de tissu. La quantité de tissu prélevé est plus importante qu'une biopsie. Une excision enlève généralement tout le tissu anormal avec une très petite quantité de tissu normal. La petite quantité de tissu normal est appelée un marge.
  • Résection - A résection est une intervention chirurgicale plus importante qui enlève généralement tous les tissus anormaux avec des tissus normaux. Le tissu normal est appelé un marge. Un organe entier peut être retiré lors d'une résection.
Diagnostic

L'équipe de diagnostic est la section la plus importante de votre rapport de pathologie. Cette section fournit un résumé ou une explication des changements observés dans vos tissus. Souvent, l'explication comprend un nom pour la maladie ou l'affection qui explique le mieux vos symptômes. Le cas échéant, votre pathologiste peut également examiner vos autres informations médicales, y compris les résultats des tests sanguins ou des études d'imagerie (radiographies, tomodensitométrie, IRM, etc.) avant de poser un diagnostic final.

Si plus d'un échantillon de tissu a été envoyé au laboratoire, la section de diagnostic répertorie généralement tous les échantillons (chacun avec un numéro unique). Un diagnostic ou une description est généralement fourni pour chaque échantillon.

Normal

Certains échantillons de tissus ne présentent aucun changement anormal et peuvent être diagnostiqués comme normaux. Si votre médecin a indiqué une maladie spécifique préoccupante (comme le cancer) et que les tissus semblent normaux, le diagnostic indiquera généralement que la maladie en question n'a pas été observée. « Négatif » est un mot que les pathologistes utilisent pour dire que quelque chose n'a pas été vu. Par exemple, si aucun cancer n'a été observé dans l'échantillon de tissu, la section de diagnostic peut indiquer « négatif pour la malignité ».

Le diagnostic descriptif

Dans certaines situations, votre pathologiste fournira un diagnostic descriptif. Cela signifie qu'ils décrivent ce qu'ils voient dans l'échantillon de tissu sans donner le nom d'une maladie spécifique. Cela inclut souvent des mots qui ne sont pas familiers aux personnes qui ne sont pas médecins. Pour en savoir plus sur ces mots, visitez notre dictionnaire de pathologie.

Le but de la section diagnostic est de résumer et de communiquer clairement les informations les plus importantes sur votre cas à vous et aux autres membres de votre équipe de soins de santé. Si votre rapport comprend un diagnostic de cancer, cette section peut inclure des informations supplémentaires qui aideront les autres médecins de votre équipe à planifier votre traitement.

Commentaires

La section commentaires peut être utilisée par votre pathologiste pour les raisons suivantes :

  • Pour envoyer des informations supplémentaires importantes sur votre diagnostic à vous et aux autres membres de votre équipe de soins de santé.
    Par exemple, votre pathologiste peut utiliser cette section pour expliquer votre diagnostic et fournir les raisons de l'établissement de ce diagnostic.
  • Expliquer pourquoi un diagnostic n'a pas pu être posé avec le tissu envoyé pour examen.
    Par exemple, votre pathologiste peut dire que l'échantillon de tissu était trop petit ou que la qualité du tissu rendait son examen très difficile. Dans ces situations, votre pathologiste peut suggérer qu'un nouvel échantillon de tissu soit envoyé au laboratoire pour examen.
  • Certains pathologistes peuvent utiliser cette section pour fournir une description microscopique (voir la section sur les descriptions microscopiques ci-dessous).

Tous les rapports de pathologie n'incluront pas une section de commentaires.

Description microscopique

La description microscopique est un résumé de ce que votre pathologiste a vu lorsque vos tissus ont été examinés au microscope. Le but de cette section est d'expliquer les changements observés dans vos tissus à d'autres pathologistes qui pourraient lire votre rapport à l'avenir. Cette section comprendra souvent des mots qui ne sont pas familiers à quiconque n'est pas un pathologiste.

Cette section peut également inclure les résultats de tests tels que taches spéciales et immunohistochimie. Les résultats de ces tests sont souvent décrits comme positifs ou négatifs.

Consultation peropératoire / Section congelée / Section rapide

Une consultation peropératoire est un type spécial de procédure qui implique qu'un chirurgien envoie un échantillon de tissu pour qu'il soit examiné par un pathologiste pendant que vous êtes encore dans la salle d'opération de l'hôpital. Cela peut également être appelé une section congelée ou une section rapide.

Les consultations peropératoires peuvent fournir à votre chirurgien des informations pour l'aider à planifier vos soins médicaux pendant ou peu de temps après la chirurgie.

Contrairement à la plupart des tissus envoyés au laboratoire, les tissus issus d'une consultation peropératoire sont rapidement congelés, coupés, coloré, et examiné au microscope immédiatement. Cela permet à votre pathologiste de fournir au chirurgien des informations en « temps réel ».

Ce tissu n'est pas conservé, ce qui signifie de nombreux tests avancés, tels que immunohistochimie, ne peut pas être effectuée au moment de la procédure. Pour cette raison, une consultation peropératoire permet un premier diagnostic. Le diagnostic peut changer une fois que le tissu est envoyé au laboratoire et traité à l'aide de méthodes plus standard.

Vous ne trouverez cette section de votre rapport de pathologie que si votre chirurgien a envoyé un échantillon de tissu à un pathologiste pendant votre chirurgie.

Rapport synoptique / Données synoptiques

Le rapport synoptique ou la section des données synoptiques ne sera inclus dans votre rapport de pathologie que si vous avez reçu un diagnostic de cancer. Le but de cette section est de résumer les informations les plus importantes concernant votre diagnostic de cancer.

Par exemple, le rapport synoptique comprendra :

  • Le type de cancer trouvé.
  • L'endroit dans le corps où la tumeur a commencé.
  • La taille de la tumeur.
  • Informations sur l'étendue de la propagation de la tumeur.
  • L'équipe de stade pathologique.
  • Que l'un des ganglions lymphatiques envoyé pour examen contenait des cellules cancéreuses.
  • La tumeur grade.
  • La présence de cellules cancéreuses au marge (bords) du tissu prélevé par le chirurgien.

Cette section est présentée à l'aide de listes de contrôle pour organiser les informations énumérées ci-dessus. Créées par un groupe international de cancérologues, ces listes de contrôle sont utilisées par les pathologistes du monde entier.

Dans la plupart des cas, un rapport synoptique sera inclus dans votre rapport de pathologie seulement après que la plupart ou la totalité de la tumeur ait été retirée de votre corps. Un rapport synoptique n'est généralement pas inclus lorsqu'un très petit échantillon de tissu (biopsie) est envoyé pour examen.

Description brute

Tous les rapports de pathologie comprennent une description brute. En pathologie, « brut » fait référence à l'apparence d'un échantillon de tissu sans utiliser de microscope. La description brute est très importante dans le processus d'examen. Dans certains cas, votre pathologiste peut poser un diagnostic en examinant le tissu ou en lisant la description grossière.

La description brute comprendra :

  • Le type de tissu examiné.
  • La taille du tissu.
  • La présence de tout marqueur (généralement des sutures ou de l'encre) laissé par le chirurgien pour aider à positionner le tissu.

Les informations les plus importantes de cette section incluront l'identification de tout tissu anormal tel qu'un tumeur. La description peut en outre inclure des détails sur la tumeur tels que :

  • Taille.
  • Couleur.
  • Forme.
  • Relation avec le tissu normal environnant.
  • Le nombre de zones anormales.
  • « Sentir » du tissu anormal.

Dans la plupart des hôpitaux canadiens et américains, la description brute est préparée par un assistant pathologiste, un professionnel de laboratoire spécialement formé qui travaille avec votre pathologiste.

Addenda

La section addenda comprend toute information supplémentaire ajoutée à votre rapport après qu'il a été rempli et envoyé par votre pathologiste à vous et aux autres médecins de votre équipe de soins de santé. Cette section est souvent utilisée pour ajouter les résultats de tests supplémentaires qui ont été effectués tels que immunohistochimie ou d'autres tests spécialisés à votre rapport.

Les résultats d'une consultation interne ou externe ou d'un examen de votre cas peuvent également être inclus dans cette section.

Un addenda ne doit être utilisé que pour décrire des informations supplémentaires qui appuient le diagnostic initial. Les nouvelles informations qui entraînent un changement de diagnostic doivent être signalées comme ce que l'on appelle une modification.

Posez à votre médecin toutes les questions que vous avez au sujet de votre rapport de pathologie ou de votre traitement.

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