Comprendre votre rapport d'anatomopathologie de prostatectomie radicale

par Jason Wasserman MD PhD FRCPC
18 mars

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La prostatectomie radicale est une intervention chirurgicale consistant à retirer la totalité de la prostate, ainsi que les vésicules séminales et, dans de nombreux cas, les ganglions lymphatiques voisins . C'est l'un des principaux traitements du cancer de la prostate localisé à la prostate ou qui s'est propagé uniquement aux tissus immédiatement environnants. Après l'opération, le tissu prélevé est envoyé à un laboratoire d'anatomopathologie, où un pathologiste l'examine attentivement au microscope et rédige un rapport détaillé.

Comprendre le contenu de votre rapport d'anatomopathologie après prostatectomie radicale peut vous aider à avoir des conversations plus éclairées avec votre médecin sur les résultats de l'examen, leur signification et les prochaines étapes.

Qu'est-ce qu'une prostatectomie radicale ?

Une prostatectomie radicale est une intervention chirurgicale consistant à retirer la totalité de la prostate. Elle est qualifiée de « radicale » car la glande entière est enlevée, et non seulement une partie. Les vésicules séminales, deux petites glandes situées juste derrière la prostate et participant à la production du sperme, sont retirées simultanément. Selon votre situation, votre chirurgien peut également retirer les ganglions lymphatiques pelviens voisins afin de vérifier la présence de métastases. Cette partie de l'intervention est appelée curage ganglionnaire pelvien.

L'intervention chirurgicale peut être réalisée de différentes manières : par voie ouverte, par laparoscopie ou par chirurgie robotique. La technique utilisée n'a aucune incidence sur l'examen et le compte rendu des tissus par le pathologiste.

Que fait le laboratoire d'anatomopathologie avec la prostate après l'opération ?

Après son ablation, la prostate est envoyée fraîche au laboratoire d'anatomopathologie, où elle est soigneusement traitée avant tout examen microscopique. Comprendre ce processus permet de saisir la richesse des informations contenues dans le rapport.

L'assistant du pathologiste examine et mesure d'abord la prostate à l'œil nu, en décrivant sa taille, sa forme et son aspect externe. C'est ce qu'on appelle l' examen macroscopique . La surface externe de la prostate est ensuite marquée à l'encre spéciale, souvent bicolore pour distinguer les côtés gauche et droit, afin que les marges – les limites du tissu prélevé – puissent être identifiées précisément au microscope.

La prostate est ensuite découpée en fines sections, traitée, incluse dans de la paraffine, puis coupée en tranches très fines qui sont déposées sur des lames de verre. Des colorants spéciaux sont appliqués pour mettre en évidence les différentes structures du tissu. Le pathologiste examine systématiquement toutes ces lames au microscope, localisant les cellules cancéreuses, observant leur aspect et déterminant si elles ont atteint ou se sont propagées au-delà des limites de l' échantillon.

Quelles sont les principales sections d'un rapport d'anatomopathologie après une prostatectomie radicale ?

Le compte rendu d'une prostatectomie radicale est l'un des rapports d'anatomopathologie les plus détaillés qu'un patient puisse recevoir. La plupart de ces comptes rendus suivent un format structuré, souvent appelé compte rendu synoptique, qui garantit la concordance de toutes les informations essentielles. Les sections suivantes expliquent la signification de chaque partie.

Le diagnostic

La section « Diagnostic » indique le type de cancer diagnostiqué. Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’ un adénocarcinome prostatique , également appelé adénocarcinome acinaire. C’est le type de cancer de la prostate le plus fréquent, qui se développe à partir des cellules glandulaires de la prostate. Plus rarement, d’autres types de cancer de la prostate peuvent être diagnostiqués, comme l’adénocarcinome canalaire ou le carcinome neuroendocrine. Votre compte rendu précisera le ou les types de cancer présents.

Localisation de la tumeur

La prostate est divisée en plusieurs zones et régions. Votre rapport précisera quelles parties de la prostate contiennent un cancer. Les localisations les plus fréquentes sont :

  • Zone périphérique. La partie externe de la prostate, où se développent la plupart des cancers de la prostate.
  • Zone de transition. La partie interne de la prostate, qui entoure l'urètre. Les cancers à ce niveau sont moins fréquents, mais ils existent.
  • Apex, partie médiane de la glande et base. La prostate est également décrite de bas en haut comme l'apex (la pointe, la plus proche de l'urètre), la partie médiane (le milieu) et la base (le haut, où la prostate rejoint la vessie).
  • Côtés gauche et droit. Le rapport précisera si le cancer est présent du côté gauche, du côté droit ou des deux côtés de la prostate.

Savoir où se situe le cancer aide votre médecin à comprendre les résultats de l'intervention chirurgicale et à planifier tout traitement supplémentaire si nécessaire.

Taille et volume de la tumeur

Après avoir examiné toutes les lames histologiques de la prostate, le pathologiste évalue le volume tumoral, ou quantification tumorale, de la glande. Ce volume est généralement exprimé en pourcentage de la surface prostatique occupée par le cancer, et parfois en centimètres, correspondant à la plus grande lésion tumorale.

Un volume tumoral plus important est généralement associé à un risque plus élevé de récidive du cancer après une intervention chirurgicale, bien que le volume tumoral soit pris en compte au même titre que le grade et le stade lors de l'évaluation du risque global.

Score de Gleason et groupe de score

Le score de Gleason est le principal outil utilisé par les pathologistes pour décrire l'agressivité du cancer de la prostate au microscope. Il repose sur la différence d'aspect et d'organisation des cellules cancéreuses par rapport au tissu prostatique normal. Plus la différence est importante, plus le grade est élevé et plus le cancer est considéré comme agressif.

Niveau de Gleason

Lors de l'examen de la prostate, le pathologiste identifie les différents types de cancers présents et attribue à chacun un grade de Gleason de 3 à 5. Les grades 1 et 2 ne sont plus utilisés dans les rapports modernes.

  • Score de Gleason 3. Les cellules cancéreuses forment de petites structures bien définies. glandes Ces lésions sont reconnaissables comme des glandes, bien qu'elles diffèrent des glandes prostatiques normales. Le grade 3 correspond au stade le moins agressif.
  • Score de Gleason 4. Les cellules cancéreuses forment des glandes mal définies, fusionnées ou de forme irrégulière, ou se développent dans un cribriform Motif (une structure en forme de tamis avec de nombreux trous). Le grade 4 est plus agressif que le grade 3.
  • Score de Gleason 5. Les cellules cancéreuses ne forment plus de glandes reconnaissables. Elles se développent en nappes solides, en cordons ou sous forme de cellules isolées et dispersées. Le grade 5 correspond au stade le plus agressif.

Score de Gleason

Le score de Gleason est calculé en additionnant les deux grades de Gleason les plus fréquents observés dans la prostate. Le grade prédominant est indiqué en premier, suivi du second. Par exemple, un score de Gleason de 3 + 4 = 7 signifie que le grade prédominant est le grade 3 et le second le grade 4. Un score de 4 + 3 = 7 signifie que le grade 4 est plus prédominant, même si le score total est identique, et ce score est associé à un pronostic plus défavorable que 3 + 4 = 7.

Si un seul type de lésion est présent dans toute la prostate, le même grade est comptabilisé deux fois. Par exemple, si le cancer est entièrement de grade 3, le score est de 3 + 3 = 6.

Si un motif de grade 5 est présent n'importe où dans l'échantillon, même en petite quantité, le pathologiste le notera car sa présence peut affecter le pronostic et les décisions de traitement, même s'il ne s'agit pas du motif le plus prédominant.

Groupe de classe

Le système de classification par groupes de grade a été introduit pour simplifier la compréhension du grade du cancer de la prostate. Il regroupe les scores de Gleason en cinq catégories, de la moins agressive à la plus agressive :

  • Groupe de niveau 1. Score de Gleason 3+3=6. Le profil le moins agressif. Les cellules cancéreuses forment des glandes relativement bien définies.
  • Groupe de niveau 2. Score de Gleason 3+4=7. Glandes majoritairement bien définies avec une plus petite proportion de glandes plus irrégulières ou fusionnées.
  • Groupe de niveau 3. Score de Gleason 4+3=7. Présence majoritaire de glandes irrégulières ou fusionnées, avec une plus faible proportion de glandes mieux définies. Considéré comme plus agressif que le groupe de grade 2 malgré un score total identique.
  • Groupe de niveau 4. Score de Gleason 4+4=8, ou 3+5=8, ou 5+3=8. Formation glandulaire principalement faible ou absence totale de glandes.
  • Groupe de niveau 5. Score de Gleason de 9 ou 10. Le schéma le plus agressif, avec peu ou pas de formation glandulaire et fréquemment des cellules cancéreuses isolées et dispersées.

Votre groupe de grade est l'une des informations les plus importantes de votre rapport. Votre médecin l'utilisera, ainsi que d'autres résultats, pour évaluer votre risque de récidive de cancer et orienter les décisions concernant la suite de votre traitement.

Stade pathologique (pTNM)

Après l'intervention chirurgicale, le pathologiste attribue un stade pathologique , également appelé pTNM . Le « p » signifie pathologique, c'est-à-dire basé sur l'examen du tissu prélevé, et non uniquement sur l'imagerie ou les données cliniques. Le stade pTNM comporte trois composantes.

Stade tumoral (pT)

Le stade pT décrit l'étendue de la propagation du cancer à l'intérieur ou au-delà de la prostate. Après une prostatectomie radicale, les principaux stades pT du cancer de la prostate sont les suivants :

  • pT2. Le cancer est confiné à la prostate. Il n'a pas traversé la capsule prostatique, l'enveloppe externe de la prostate. On parle alors d'un cancer organo-confiné.
  • pT3a. Le cancer s'est propagé à travers la membrane externe de la prostate et a envahi le tissu adipeux environnant. On parle alors d'extension extraprostatique (EPE). Il peut également s'agir de cellules cancéreuses présentes à la marge chirurgicale au niveau du col vésical.
  • pT3b. Le cancer s'est propagé à une ou aux deux vésicules séminales, ces petites glandes situées juste derrière la prostate.
  • pT4. Le cancer s'est propagé aux structures voisines autres que les vésicules séminales, comme le sphincter externe, le rectum, la paroi vésicale ou la paroi pelvienne. Un cancer de stade pT4 est rare au moment de l'intervention chirurgicale.

En général, les stades pT inférieurs sont associés à de meilleurs résultats après une intervention chirurgicale. L'extension extraprostatique (pT3a ou plus) augmente le risque de récidive du cancer et peut inciter votre médecin à recommander un traitement complémentaire tel que la radiothérapie.

Stade nodal (pN)

Le stade pN indique si des cellules cancéreuses ont été détectées dans les ganglions lymphatiques retirés lors de l'intervention chirurgicale. Le curage ganglionnaire pelvien n'est pas systématique ; votre chirurgien prendra cette décision en fonction de l'évaluation des risques préopératoires.

  • pN0. Aucun cancer n'a été détecté dans les ganglions lymphatiques examinés. C'est un résultat favorable.
  • pN1. Un cancer a été détecté dans un ou plusieurs ganglions lymphatiques. En cas d'atteinte ganglionnaire, votre compte rendu précisera le nombre de ganglions examinés, le nombre de ganglions cancéreux et la taille de la zone cancéreuse la plus étendue (appelée foyer ou dépôt). L'atteinte ganglionnaire augmente le risque de propagation du cancer à d'autres parties du corps et justifie généralement une discussion sur d'éventuels traitements complémentaires.
  • pNX. Les ganglions lymphatiques n'ont pas été prélevés ou n'ont pas été soumis à un examen.

Stade métastatique (pM)

Le stade pM désigne les métastases à distance , c'est-à-dire un cancer qui s'est propagé à des parties du corps éloignées de la prostate, comme les os, les poumons ou le foie. Ce stade n'est pas évalué par le seul compte rendu d'anatomopathologie, mais par imagerie et autres examens. Si la présence de métastases à distance n'a pas été recherchée, le compte rendu indiquera pMX. Si l'imagerie réalisée avant ou au moment de l'intervention chirurgicale n'a révélé aucune propagation à distance, le stade sera indiqué pM0.

extension extraprostatique

L'extension extraprostatique (EPE) signifie que les cellules cancéreuses ont proliféré à travers la capsule prostatique et envahi le tissu adipeux qui l'entoure. La capsule prostatique n'est pas une véritable capsule rigide, mais plutôt une enveloppe fibreuse externe. Lorsque les cellules cancéreuses franchissent cette enveloppe, on parle d'extension extraprostatique.

Votre rapport peut décrire l'extension extraprostatique comme suit :

  • Focal. Une petite quantité de cancer est présente juste à l'extérieur de la prostate, dans une ou deux zones seulement.
  • Établi (ou non focal). Une quantité plus importante ou plus étendue de cancer est présente en dehors de la prostate.

L'extension extraprostatique focale présente un risque de récidive plus faible que l'extension extraprostatique établie. Votre médecin prendra en compte l'étendue de l'extension extraprostatique, ainsi que les marges et le grade, pour évaluer votre risque global et décider si un traitement complémentaire est nécessaire.

Invasion des vésicules séminales

Les vésicules séminales sont deux petites glandes situées derrière et au-dessus de la prostate. Elles sont retirées en même temps que la prostate lors d'une prostatectomie radicale. Si des cellules cancéreuses se sont propagées directement dans la paroi d'une ou des deux vésicules séminales, on parle d'invasion des vésicules séminales.

L'envahissement des vésicules séminales classe le cancer au stade pT3b et est associé à un risque accru de récidive après l'intervention chirurgicale. Si un envahissement des vésicules séminales est constaté, votre médecin pourra vous recommander un traitement complémentaire, tel qu'une radiothérapie de la loge prostatique ou une hormonothérapie.

Marges chirurgicales

La marge chirurgicale correspond à la limite extérieure du tissu retiré lors de l'intervention. Avant l'examen microscopique de la prostate, le pathologiste marque sa surface externe à l'encre afin d'identifier précisément les bords. L'analyse des marges est l'un des éléments les plus scrutés dans un compte rendu de prostatectomie, car elle permet de déterminer si le chirurgien a pu retirer la totalité de la tumeur.

Marges négatives

Une marge chirurgicale négative signifie qu'aucune cellule cancéreuse n'a été trouvée au niveau du bord externe marqué à l'encre de la prostate retirée. C'est le résultat souhaité. Cela signifie que le cancer semble avoir été complètement retiré, avec une marge de tissu sain autour. Une marge négative ne garantit pas l'absence de récidive, car des cellules cancéreuses microscopiques peuvent parfois subsister dans la zone environnante, même lorsque la marge paraît saine. Néanmoins, il s'agit d'un résultat favorable.

Marges positives

Une marge chirurgicale positive signifie que des cellules cancéreuses ont été trouvées au niveau du bord externe marqué à l'encre de la pièce opératoire. Cela indique la présence de cellules cancéreuses directement sur la surface de coupe, ce qui peut signifier que certaines cellules cancéreuses persistent dans l'organisme à cet endroit. Le rapport décrira :

  • Localisation. Là où la marge positive est trouvée, par exemple à l'apex (la pointe de la prostate), à ​​la surface postérieure (près du rectum), au col de la vessie ou à un autre site spécifique.
  • Étendue. Quelle part de la marge est concernée, parfois décrite comme focal (une très petite zone) ou étendue (une zone plus grande).
  • Note à la marge. Le grade de Gleason des cellules cancéreuses présentes à la marge, depuis haut grade Un cancer présentant des marges positives comporte un risque de récidive plus élevé.

Une marge positive augmente le risque de récidive du PSA après l'intervention chirurgicale ; cela signifie que votre taux de PSA peut remonter après l'opération, indiquant la présence de cellules cancéreuses toujours actives. Votre médecin surveillera attentivement votre taux de PSA après l'intervention et discutera avec vous de l'opportunité d'une radiothérapie du lit prostatique.

Invasion périneurale

L'invasion périneurale signifie que des cellules cancéreuses ont été trouvées à proximité ou autour d'une fibre nerveuse dans la prostate. Les nerfs cheminent selon des voies spécifiques à travers et autour de la prostate, et les cellules cancéreuses peuvent parfois emprunter ces voies.

L'envahissement périneural est fréquent dans le cancer de la prostate et sa présence seule ne modifie pas nécessairement les décisions thérapeutiques après une prostatectomie radicale. Cependant, lorsqu'il est constaté au niveau ou à proximité d'une marge chirurgicale positive, ou en association avec d'autres facteurs de risque élevés, il contribue à l'évaluation globale dont votre médecin se sert pour orienter le suivi.

Invasion lymphovasculaire

L'invasion lymphovasculaire signifie que des cellules cancéreuses ont été trouvées à l'intérieur des vaisseaux sanguins ou lymphatiques à paroi fine du tissu prostatique. Les vaisseaux lymphatiques transportent un liquide appelé lymphe et sont reliés aux ganglions lymphatiques, où se concentrent les cellules immunitaires. Les vaisseaux sanguins transportent le sang dans tout le corps.

Lorsque des cellules cancéreuses pénètrent dans ces canaux, elles peuvent potentiellement atteindre les ganglions lymphatiques ou des organes distants comme les os ou les poumons. L'invasion lymphovasculaire est associée à un risque accru de propagation et de récidive du cancer et contribue à l'évaluation globale des risques effectuée par votre médecin après l'intervention chirurgicale.

Carcinome intracanalaire

Le carcinome intraductal de la prostate est un type de cancer où les cellules cancéreuses envahissent et étendent les canaux et les glandes prostatiques existants sans traverser les tissus environnants. Bien que techniquement contenu dans le système canalaire, le carcinome intraductal est presque toujours associé à un cancer de la prostate invasif de haut grade , et sa présence est un marqueur d'agressivité de la maladie.

Lorsqu'un carcinome intraductal est identifié dans votre pièce de prostatectomie radicale, il est mentionné dans le compte rendu séparément du cancer invasif. Il ne se voit pas attribuer son propre score de Gleason, mais sa présence contribue à l'évaluation globale de l'agressivité tumorale et peut influencer les décisions thérapeutiques.

Ganglions

Si un curage ganglionnaire pelvien a été réalisé, les ganglions prélevés seront examinés séparément. Le pathologiste compte le nombre total de ganglions présents dans le tissu soumis, examine chacun d'eux au microscope et indique si l'un d'eux contient des cellules cancéreuses.

Votre rapport indiquera le nombre de ganglions lymphatiques examinés et le nombre de ceux qui contiennent des cellules cancéreuses. Si des cellules cancéreuses sont détectées dans un ganglion lymphatique, le rapport précisera également la taille de la tumeur et indiquera si le cancer s'est propagé au-delà du ganglion, dans les tissus adipeux environnants ( extension extraganglionnaire ).

La découverte d'un cancer dans les ganglions lymphatiques pelviens (pN1) est associée à un risque plus élevé de propagation du cancer à d'autres parties du corps et incite généralement à une discussion sur un traitement systémique supplémentaire.

Autres résultats pouvant figurer dans votre rapport

Le pathologiste examine l'intégralité du prélèvement prostatique et peut relever des anomalies autres que la tumeur elle-même. Ces observations complémentaires font partie d'un examen approfondi et permettent d'obtenir un tableau complet de la prostate.

  • Néoplasie intraépithéliale prostatique de haut grade (HGPIN). Il s'agit d'une lésion précancéreuse des cellules de la prostate. Elle est très fréquemment observée en même temps que le cancer de la prostate dans les pièces de prostatectomie radicale et ne nécessite pas de traitement supplémentaire après l'intervention.
  • Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). L'hypertrophie bénigne de la prostate est extrêmement fréquente chez les hommes âgés et est souvent découverte fortuitement lors de l'examen histologique. Elle n'a aucune incidence sur la prise en charge du cancer.
  • Inflammation. Cellules inflammatoires Elles sont parfois retrouvées dans le tissu prostatique. Cette découverte est généralement fortuite et n'a aucune incidence sur la prise en charge du cancer.
  • Invasion périneurale dans la graisse située à l'extérieur de la prostate. Si des cellules cancéreuses sont découvertes se propageant le long des nerfs dans le tissu adipeux situé à l'extérieur de la prostate (plutôt qu'à l'intérieur de la glande elle-même), cela est spécifiquement noté, car cela peut indiquer un risque plus élevé de récidive locale.

Que se passe-t-il une fois le rapport d'anatomopathologie finalisé ?

Une fois que votre chirurgien et votre oncologue auront examiné le rapport d'anatomopathologie, ils discuteront des résultats avec vous et vous expliqueront leurs implications pour votre plan de suivi.

Après une prostatectomie radicale, votre taux de PSA devrait devenir indétectable, généralement inférieur à 0.1 ng/mL, quelques semaines après l'intervention. Ceci est dû à l'ablation de la prostate, qui produit le PSA. Votre médecin surveillera votre taux de PSA à intervalles réguliers après l'opération. Une augmentation du PSA après l'intervention – appelée récidive biochimique ou récidive du PSA – est souvent le premier signe de la présence possible de cellules cancéreuses dans l'organisme. Si votre taux de PSA augmente, votre médecin discutera avec vous des différentes options thérapeutiques, notamment la radiothérapie du lit prostatique, l'hormonothérapie ou d'autres traitements, en fonction de l'évolution du taux et des résultats de l'analyse histologique.

Les éléments du rapport d'anatomopathologie qui influencent le plus le risque de récidive du PSA après l'intervention chirurgicale sont le grade tumoral, le stade pT, l'état des marges chirurgicales et la présence de cellules cancéreuses dans les ganglions lymphatiques. Votre médecin se basera sur l'ensemble de ces éléments, ainsi que sur l'évolution de votre taux de PSA après l'opération, pour orienter votre prise en charge.

Questions à poser à votre médecin

  • Quel est mon groupe de grade et qu'est-ce que cela signifie pour mon risque de récidive ?
  • Le cancer était-il limité à la prostate ou s'étendait-il au-delà ?
  • Mes marges chirurgicales étaient-elles négatives ou positives, et si elles étaient positives, où et quelle était leur étendue ?
  • Une invasion des vésicules séminales a-t-elle été constatée ?
  • Des ganglions lymphatiques ont-ils été retirés, et si oui, certains contenaient-ils des cellules cancéreuses ?
  • D’après mon rapport d’anatomopathologie, quel est mon risque global de récidive de cancer ?
  • À quelle fréquence mon taux de PSA sera-t-il surveillé après l'opération, et quel niveau de PSA vous inquiéterait ?
  • À quel niveau de PSA recommanderiez-vous d'envisager un traitement supplémentaire tel que la radiothérapie ?
  • Mon rapport contient-il des éléments qui suggèrent que je pourrais bénéficier d'une hormonothérapie ?
  • Devrais-je être orienté vers un oncologue radiothérapeute pour discuter de l'opportunité d'une radiothérapie ?

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