फेफड़े का लार्ज सेल न्यूरोएंडोक्राइन कार्सिनोमा: अपनी पैथोलॉजी रिपोर्ट को समझना

जेसन वासरमैन एमडी पीएचडी एफआरसीपीसी द्वारा
१७ अप्रैल २०२६

लार्ज सेल न्यूरोएंडोक्राइन कार्सिनोमा (LCNEC) फेफड़ों का एक आक्रामक, उच्च श्रेणी का कैंसर है जो न्यूरोएंडोक्राइन कोशिकाओं से विकसित होता है । ये विशेष कोशिकाएं श्वसन नलिकाओं की दीवारों में कम संख्या में पाई जाती हैं और सामान्य रूप से हार्मोन और रासायनिक संकेत उत्पन्न करती हैं। LCNEC को ग्रेड 3 न्यूरोएंडोक्राइन कार्सिनोमा के रूप में वर्गीकृत किया गया है - यह फेफड़ों के न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर परिवार में उच्चतम ग्रेड है, जो स्मॉल सेल कार्सिनोमा के साथ साझा किया जाता है। यह तेजी से बढ़ता है, जल्दी फैलता है और आमतौर पर इसके लिए शीघ्र उपचार की आवश्यकता होती है। अपने आक्रामक व्यवहार के बावजूद, LCNEC में कुछ विशिष्ट आणविक विशेषताएं होती हैं जो इसे स्मॉल सेल कार्सिनोमा से अलग करती हैं और सीधे तौर पर यह प्रभावित करती हैं कि कौन से उपचार सबसे अधिक प्रभावी होने की संभावना रखते हैं। यह लेख आपको आपकी पैथोलॉजी रिपोर्ट में पाए गए निष्कर्षों को समझने में मदद करेगा - प्रत्येक शब्द का क्या अर्थ है और यह आपके उपचार के लिए क्यों महत्वपूर्ण है।

फेफड़े के बड़े सेल न्यूरोएंडोक्राइन कार्सिनोमा का क्या कारण है?

तंबाकू धूम्रपान एलसीएनईसी का सबसे आम कारण है और प्रभावित अधिकांश रोगियों के इतिहास में यह पाया जाता है। धूम्रपान और एलसीएनईसी के बीच का संबंध बहुत मजबूत है - स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा और स्मॉल सेल कार्सिनोमा के बीच देखे जाने वाले संबंध के समान - क्योंकि सिगरेट के धुएं में मौजूद रसायन कई वर्षों तक वायुमार्ग की कोशिकाओं के डीएनए को नुकसान पहुंचाते हैं, जिससे उत्परिवर्तन जमा होते हैं और अंततः कोशिका कैंसरग्रस्त हो जाती है।

अन्य जोखिम कारकों में शामिल हैं:

• रेडॉन गैस के संपर्क में आना — रेडॉन एक प्राकृतिक रूप से पाई जाने वाली रेडियोधर्मी गैस है जो घरों और इमारतों में जमा हो सकती है। लंबे समय तक रेडॉन के संपर्क में रहना फेफड़ों के कैंसर का एक ज्ञात कारण है।
• व्यावसायिक जोखिम — कुछ कार्यस्थलों में एस्बेस्टस, सिलिका धूल, निकेल, क्रोमियम यौगिक या आर्सेनिक जैसे पदार्थों के साथ लंबे समय तक संपर्क में रहने से फेफड़ों के कैंसर के विकास का खतरा बढ़ जाता है।
• पहले छाती का विकिरण उपचार किया गया था — जिन लोगों को पहले किसी कैंसर के इलाज के लिए छाती पर विकिरण चिकित्सा दी जा चुकी है, उनमें दोबारा फेफड़ों का कैंसर होने का खतरा थोड़ा बढ़ जाता है।

एलसीएनईसी कभी-कभी उन लोगों में भी हो सकता है जिन्होंने कभी धूम्रपान नहीं किया है, ऐसे मामलों में अंतर्निहित कारण अक्सर स्पष्ट नहीं होता है।

फेफड़े के बड़े सेल न्यूरोएंडोक्राइन कार्सिनोमा के लक्षण क्या हैं?

लक्षण ट्यूमर के आकार और स्थान पर निर्भर करते हैं। एलसीएनईसी फेफड़े के केंद्रीय और परिधीय दोनों स्थानों में उत्पन्न होता है, और इसके लक्षण इस बात को दर्शाते हैं कि यह कहाँ बढ़ता है।

केंद्रीय श्वसन मार्ग के अंदर या उसके आसपास के ट्यूमर निम्नलिखित समस्याएं पैदा कर सकते हैं:

• लगातार बनी रहने वाली या बिगड़ती खांसी।
• खूनी खाँसी।
• सांस की तकलीफ या घरघराहट।
• फेफड़े के एक ही हिस्से में बार-बार होने वाला निमोनिया, जो आंशिक वायुमार्ग अवरोध के कारण होता है।
• सीने में दर्द या दबाव।

परिधीय ट्यूमर अक्सर शुरुआती चरणों में लक्षणहीन होते हैं और इमेजिंग के दौरान संयोगवश ही इनका पता चलता है। जैसे-जैसे कैंसर बढ़ता और फैलता है, अतिरिक्त लक्षण दिखाई देने लगते हैं:

• अस्पष्टीकृत वजन घटना और थकान।
• यदि कैंसर हड्डियों तक फैल गया हो तो हड्डियों में दर्द होता है।
• यदि कैंसर लीवर या एड्रिनल ग्रंथियों तक फैल गया है, तो पेट में दर्द या भारीपन का अनुभव हो सकता है।
• यदि कैंसर मस्तिष्क तक फैल गया है, तो सिरदर्द, भ्रम या अन्य तंत्रिका संबंधी लक्षण हो सकते हैं।

क्योंकि LCNEC न्यूरोएंडोक्राइन कोशिकाओं से बना होता है, इसलिए यह कभी-कभी हार्मोन उत्पन्न कर सकता है - उदाहरण के लिए, ACTH (जो कुशिंग सिंड्रोम का कारण बन सकता है) या एंटीडाययूरेटिक हार्मोन (जो रक्त में सोडियम के असामान्य रूप से कम स्तर का कारण बन सकता है)। ये पैरानेओप्लास्टिक प्रभाव स्मॉल सेल कार्सिनोमा की तुलना में कम आम हैं, लेकिन हो सकते हैं और यदि आपको अस्पष्ट हार्मोनल लक्षण महसूस होते हैं तो आपको अपने स्वास्थ्य सेवा प्रदाता को इसके बारे में बताना चाहिए।

फेफड़े के लार्ज सेल न्यूरोएंडोक्राइन कार्सिनोमा से कौन-कौन सी स्थितियां जुड़ी हुई हैं?

एलसीएनईसी फेफड़ों के न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर के परिवार से संबंधित है, जिन्हें उनके ग्रेड के आधार पर वर्गीकृत किया जाता है - यह ग्रेड बताता है कि वे कितनी आक्रामक रूप से बढ़ते हैं और उनके फैलने की कितनी संभावना है। इस श्रेणी में एलसीएनईसी की स्थिति को समझने से कार्सिनॉइड ट्यूमर और स्मॉल सेल कार्सिनोमा के साथ इसके संबंध को समझने में मदद मिलती है, जिनसे मरीज़ों को अपनी बीमारी के बारे में जानकारी प्राप्त करते समय सामना करना पड़ सकता है।

• विशिष्ट कार्सिनॉइड ट्यूमर (ग्रेड 1) — फेफड़े का सबसे कम आक्रामक न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर। इसकी पहचान 2 वर्ग मिलीमीटर में 2 से कम कोशिका विभाजन और किसी प्रकार के परिगलन (नेक्रोसिस) की अनुपस्थिति से होती है। अधिकांश मामलों में सर्जरी द्वारा इसका इलाज संभव है। फेफड़े के विशिष्ट कार्सिनॉइड ट्यूमर के बारे में अधिक जानें।
• असामान्य कार्सिनॉइड ट्यूमर (ग्रेड 2) — यह एक मध्यम श्रेणी का न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर है जिसमें प्रति 2 वर्ग मिलीमीटर में 2-10 कोशिका विभाजन होते हैं या नेक्रोसिस मौजूद होता है। यह सामान्य कार्सिनॉइड की तुलना में अधिक फैलने की प्रवृत्ति रखता है, लेकिन फिर भी एलसीएनईसी की तुलना में काफी कम आक्रामक होता है। फेफड़े के एटिपिकल कार्सिनॉइड ट्यूमर के बारे में और अधिक जानें।
• लार्ज सेल न्यूरोएंडोक्राइन कार्सिनोमा (ग्रेड 3) — यह निदान: एक उच्च श्रेणी का न्यूरोएंडोक्राइन कार्सिनोमा जिसमें प्रति 2 वर्ग मिलीमीटर में 10 से अधिक कोशिका विभाजन होते हैं और परिगलन के स्पष्ट क्षेत्र मौजूद हैं। यह तेजी से बढ़ता और फैलता है, जिसके लिए तत्काल प्रणालीगत उपचार की आवश्यकता होती है।
• स्मॉल सेल कार्सिनोमा (ग्रेड 3) — फेफड़े का एक अन्य उच्च श्रेणी का न्यूरोएंडोक्राइन कार्सिनोमा। यह एलसीनेक के साथ ग्रेड 3 वर्गीकरण साझा करता है, लेकिन इसकी सूक्ष्मदर्शी से दिखने वाली संरचना अलग होती है - इसमें कम साइटोप्लाज्म वाली छोटी कोशिकाएं और भिन्न नाभिकीय विशेषताएं होती हैं - और इसका उपचार कुछ अलग तरीके से किया जाता है। फेफड़ों के स्मॉल सेल कार्सिनोमा के बारे में और अधिक जानें।

LCNEC की तुलना कभी-कभी लार्ज सेल कार्सिनोमा से भी की जाती है, जो कि एक गैर-न्यूरोएंडोक्राइन फेफड़ों का कैंसर है और बड़ी, अविभेदित कोशिकाओं से बना होता है। नाम में समानता के बावजूद, लार्ज सेल कार्सिनोमा और LCNEC मूल रूप से अलग-अलग ट्यूमर हैं: LCNEC सूक्ष्मदर्शी से देखने पर और विशेष प्रोटीन परीक्षणों में न्यूरोएंडोक्राइन लक्षण दिखाता है, जबकि लार्ज सेल कार्सिनोमा ऐसा नहीं करता। यह अंतर महत्वपूर्ण है क्योंकि उपचार के तरीके अलग-अलग होते हैं। यह भी ध्यान देने योग्य है कि बायोप्सी के छोटे नमूने में LCNEC की पूरी तस्वीर स्पष्ट नहीं हो सकती है, और पूरे ट्यूमर की शल्य चिकित्सा द्वारा जांच के बाद निदान को परिष्कृत किया जा सकता है - कभी-कभी "लार्ज सेल कार्सिनोमा" से LCNEC तक।

निदान कैसे किया जाता है?

LCNEC का निदान आमतौर पर बायोप्सी द्वारा प्राप्त ऊतक के नमूने से किया जाता है । चूंकि LCNEC फेफड़ों के केंद्रीय और परिधीय दोनों स्थानों पर हो सकता है, इसलिए बायोप्सी ब्रोंकोस्कोपी (श्वसन नलिका में डाली गई एक लचीली ट्यूब), छाती की दीवार के माध्यम से सीटी-गाइडेड नीडल बायोप्सी, एंडोब्रोंकियल अल्ट्रासाउंड (EBUS), या फाइन-नीडल एस्पिरेशन (FNA) के माध्यम से प्राप्त की जा सकती है। कुछ मामलों में, निदान शल्य चिकित्सा द्वारा निकाले गए ट्यूमर पर किया जाता है या उसकी पुष्टि की जाती है। छोटे बायोप्सी नमूनों पर, पैथोलॉजिस्ट उच्च-श्रेणी के न्यूरोएंडोक्राइन लक्षणों की पहचान कर सकते हैं, लेकिन LCNEC और अन्य उच्च-श्रेणी के कार्सिनोमा के बीच निश्चित अंतर नहीं कर सकते हैं - ऐसे मामलों में, पूरे सर्जिकल नमूने की जांच के बाद निदान को संशोधित किया जा सकता है।

सूक्ष्मदर्शी के नीचे, एक रोगविज्ञानी कई विशेषताओं के संयोजन से एलसीएनईसी की पहचान करता है। ट्यूमर कोशिकाएं बड़ी होती हैं - स्मॉल सेल कार्सिनोमा की कोशिकाओं से काफी बड़ी - जिनमें मध्यम मात्रा में हल्के गुलाबी रंग का साइटोप्लाज्म होता है। कोशिका केंद्रक में मोटे तौर पर गुच्छेदार या पुटिकाकार क्रोमेटिन होता है, और आमतौर पर प्रमुख नाभिकीय संरचनाएं दिखाई देती हैं - ये विशेषताएं एलसीएनईसी को स्मॉल सेल कार्सिनोमा से अलग करती हैं, जिसमें नाभिकीय संरचनाएं आमतौर पर अनुपस्थित होती हैं। कोशिकाएं संगठित संरचनात्मक पैटर्न में बढ़ती हैं - जिन्हें रोगविज्ञानी ऑर्गेनॉइड नेस्ट, ट्रेबेक्युलर कॉर्ड, पैलिसैडिंग (कोशिकाओं का एक समूह के एक किनारे पर पंक्तिबद्ध होना) और रोसेट (कोशिकाओं का एक केंद्रीय स्थान के चारों ओर एक वलय में व्यवस्थित होना) के रूप में वर्णित करते हैं - जो उनकी न्यूरोएंडोक्राइन उत्पत्ति को दर्शाते हैं। रोगविज्ञानी 2 वर्ग मिलीमीटर के मानकीकृत क्षेत्र में समसूत्री विभाजन की प्रक्रिया में कोशिकाओं ( माइटोटिक फिगर्स ) की संख्या गिनता है: एलसीएनईसी के लिए 2 वर्ग मिलीमीटर में 10 से अधिक समसूत्री विभाजन संरचनाओं की आवश्यकता होती है। ट्यूमर की मृत कोशिकाओं के धब्बे ( नेक्रोसिस के क्षेत्र ) भी आमतौर पर मौजूद होते हैं, जो अक्सर ट्यूमर के भीतर कोशिका मृत्यु के भौगोलिक क्षेत्रों के रूप में दिखाई देते हैं।

ट्यूमर कोशिकाओं की न्यूरोएंडोक्राइन पहचान की पुष्टि करने के लिए, पैथोलॉजिस्ट इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री (IHC) करता है - यह एक प्रयोगशाला तकनीक है जिसमें कोशिकाओं के भीतर विशिष्ट प्रोटीन का पता लगाने के लिए रंगीन डाई से जुड़े एंटीबॉडी का उपयोग किया जाता है। LCNEC में आमतौर पर एक या अधिक न्यूरोएंडोक्राइन मार्करों के लिए सकारात्मक स्टेनिंग दिखाई देती है, जिनमें सिनैप्टोफिसिन, क्रोमोग्रैनिन और CD56 शामिल हैं। TTF-1, जो फेफड़ों का एक वंश मार्कर है, भी सकारात्मक हो सकता है। महत्वपूर्ण बात यह है कि LCNEC ट्यूमर के एक उपसमूह में IHC पर न्यूरोएंडोक्राइन मार्करों के लिए कमजोर या अनुपस्थित स्टेनिंग भी दिखाई दे सकती है - इन मामलों में, निदान ऊपर वर्णित विशिष्ट सूक्ष्म संरचना द्वारा समर्थित होता है। Ki-67 प्रसार सूचकांक - सक्रिय रूप से विभाजित होने वाली कोशिकाओं के अंश का एक माप - LCNEC में आमतौर पर बहुत अधिक होता है, सामान्यतः 50% से अधिक और अक्सर 70% से अधिक, जो इन ट्यूमर की तीव्र वृद्धि दर को दर्शाता है और उन्हें निम्न-श्रेणी के कार्सिनॉइड ट्यूमर (Ki-67 20% से कम) से अलग करता है।

एक बार निदान की पुष्टि हो जाने पर, शरीर में रोग की पूरी सीमा का आकलन करने के लिए इमेजिंग की जाती है, जिसमें छाती और पेट का सीटी स्कैन, मस्तिष्क का एमआरआई और अक्सर पीईटी स्कैन शामिल होते हैं। ट्यूमर के आणविक उपप्रकार की पहचान करने और उपचार योजना को निर्देशित करने के लिए निदान के समय ही नेक्स्ट-जेनरेशन सीक्वेंसिंग (एनजीएस) द्वारा आणविक प्रोफाइलिंग तेजी से की जा रही है (नीचे बायोमार्कर और आणविक परीक्षण अनुभाग देखें)।

हिस्टोलॉजिक ग्रेड

फेफड़े के लार्ज सेल न्यूरोएंडोक्राइन कार्सिनोमा को 2021 के विश्व स्वास्थ्य संगठन (WHO) के वक्षीय ट्यूमर वर्गीकरण में ग्रेड 3 (उच्च-श्रेणी न्यूरोएंडोक्राइन कार्सिनोमा) के रूप में वर्गीकृत किया गया है । ग्रेड 3 फेफड़े के न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर वर्गीकरण प्रणाली में उच्चतम ग्रेड है और यह एलसीनेक और स्मॉल सेल कार्सिनोमा दोनों में समान है। ग्रेड 3 पदनाम निदान की परिभाषित विशेषताओं को दर्शाता है: प्रति 2 वर्ग मिलीमीटर में 10 से अधिक माइटोटिक कोशिकाओं की संख्या और नेक्रोसिस की उपस्थिति, ये वही विशेषताएं हैं जिनका उपयोग निदान करने के लिए किया जाता है।

क्योंकि ग्रेड का निर्धारण नैदानिक ​​मानदंडों में निहित है, इसलिए सभी एलसीएनईसी ट्यूमर परिभाषा के अनुसार ग्रेड 3 के होते हैं। यह एलसीएनईसी को कार्सिनॉइड ट्यूमर से एक बिल्कुल अलग नैदानिक ​​श्रेणी में रखता है: ग्रेड 3 के ट्यूमर तेजी से बढ़ते हैं, जल्दी फैलते हैं और तत्काल एवं आक्रामक उपचार की आवश्यकता होती है। हालांकि, ग्रेड 3 के भीतर, एलसीएनईसी और स्मॉल सेल कार्सिनोमा जैविक रूप से भिन्न हैं - यह अंतर तब और भी महत्वपूर्ण हो गया है जब आणविक प्रोफाइलिंग से पता चला है कि दोनों प्रकार के ट्यूमर अपने आनुवंशिक परिवर्तनों और विभिन्न कीमोथेरेपी उपचारों के प्रति प्रतिक्रियाओं में भिन्न होते हैं।

हवाई स्थानों के माध्यम से फैलना (STAS)

वायु नलिकाओं के माध्यम से फैलाव (एसटीएएस) का अर्थ है कि कैंसर कोशिकाएं मुख्य ट्यूमर के किनारे से परे फेफड़े की छोटी वायु नलिकाओं और वायु छिद्रों में तैरती हुई पाई गई हैं। ये कोशिकाएं प्राथमिक द्रव्यमान से अलग होकर फेफड़े के प्राकृतिक वायु चैनलों के माध्यम से यात्रा कर चुकी हैं।

• STAS की पहचान नहीं हो पाई — मुख्य ट्यूमर के आगे के खाली स्थानों में कोई कैंसर कोशिकाएं नहीं पाई गईं। यह एक अधिक सकारात्मक संकेत है।
• STAS उपस्थित — ट्यूमर के आसपास के खाली स्थानों में कैंसर कोशिकाएं पाई जाती हैं। यह निष्कर्ष सर्जरी के बाद पुनरावृत्ति के उच्च जोखिम से जुड़ा है, विशेष रूप से वेज रिसेक्शन जैसे सीमित रिसेक्शन के बाद, और यह सर्जिकल टीम के रिसेक्शन के प्रकार और सीमा के बारे में निर्णय को प्रभावित कर सकता है।

एकाधिक ट्यूमर

फेफड़ों की जांच के दौरान कभी-कभी एक से अधिक ट्यूमर पाए जाते हैं। कई ट्यूमरों के बीच संबंध का पता लगाना महत्वपूर्ण है क्योंकि यह रोग के चरण, उपचार और रोग के पूर्वानुमान को प्रभावित करता है।

जब सूक्ष्मदर्शी से देखने पर कई ट्यूमर एक जैसे दिखते हैं और उनका आणविक प्रोफाइल भी समान होता है, तो संभावना यह होती है कि वे एक ही प्राथमिक ट्यूमर से फेफड़े के दूसरे भाग में फैले हैं। जब ट्यूमर दिखने में या आणविक परिवर्तनों में भिन्न होते हैं — उदाहरण के लिए, एक एलसीनेक है और दूसरा एडिनोकार्सिनोमा — तो संभावना यह होती है कि वे दो स्वतंत्र प्राथमिक कैंसर हैं जो अलग-अलग उत्पन्न हुए हैं। आणविक प्रोफाइलिंग अस्पष्ट मामलों को सुलझाने में सहायक हो सकती है। प्राथमिक ट्यूमर वाले फेफड़े के एक ही लोब में अलग-अलग ट्यूमर नोड्यूल होने पर टी स्टेज pT3 हो जाता है; फेफड़े के एक ही लोब के अलग-अलग लोब में अलग-अलग नोड्यूल को pT4 के रूप में वर्गीकृत किया जाता है।

फुफ्फुस आक्रमण

फुफ्फुस झिल्ली दो परतों वाली एक पतली झिल्ली होती है: आंत फुफ्फुस झिल्ली, जो फेफड़ों की बाहरी सतह को ढकती है, और पार्श्व फुफ्फुस झिल्ली, जो छाती गुहा के अंदरूनी भाग को ढकती है। फुफ्फुस झिल्ली में कैंसर का फैलना (प्ल्यूरा इन्वेजन) का अर्थ है कि कैंसर कोशिकाएं इन दोनों परतों में से किसी एक या दोनों में फैल गई हैं।

• फुफ्फुसीय आक्रमण की पहचान नहीं हो पाई है। ट्यूमर फुफ्फुस की सतह तक नहीं पहुंचा है। यह एक अधिक अनुकूल स्थिति है।
• आंतरिक फुफ्फुसीय आक्रमण — कैंसर कोशिकाएं आंतरिक फुफ्फुस की लोचदार परत से होकर फैल गई हैं। इससे टी स्टेज बढ़ जाता है और पुनरावृत्ति और फैलाव का खतरा भी बढ़ जाता है।
• पार्श्व फुफ्फुसीय आक्रमण — कैंसर कोशिकाएं छाती गुहा को अस्तर करने वाली बाहरी फुफ्फुसीय परत में फैल गई हैं, जो अधिक उन्नत स्थानीय बीमारी का संकेत देती हैं और टी चरण को और बढ़ाती हैं।

लिम्फोवस्कुलर आक्रमण

लिम्फोवास्कुलर इनवेजन (LVI) का अर्थ है कि ट्यूमर के अंदर या उसके आस-पास रक्त या लसीका वाहिकाओं (लसीका ले जाने वाली छोटी नलिकाएं) में कैंसर कोशिकाएं पाई गई हैं। ये वाहिकाएं कैंसर कोशिकाओं के लिए शरीर के दूरस्थ भागों तक पहुंचने का मार्ग बन सकती हैं।

• लिम्फोवास्कुलर आक्रमण की पहचान नहीं हो पाई है। ट्यूमर के आसपास की रक्त वाहिकाओं में कैंसर कोशिकाएं नहीं पाई गईं। यह एक अधिक सकारात्मक संकेत है।
• लिम्फोवास्कुलर आक्रमण मौजूद - रक्त वाहिकाओं के भीतर कैंसर कोशिकाएं पाई गई हैं। यह निष्कर्ष लिम्फ नोड्स और दूरस्थ अंगों में संक्रमण के उच्च जोखिम से जुड़ा है। रूप-परिवर्तन और यह सर्जरी के बाद अतिरिक्त उपचार के बारे में निर्णयों को प्रभावित कर सकता है।

सर्जिकल मार्जिन

सर्जिकल मार्जिन ऑपरेशन के दौरान निकाले गए ऊतक के कटे हुए किनारे होते हैं। पैथोलॉजिस्ट सभी मार्जिन की जांच करके यह निर्धारित करता है कि ट्यूमर पूरी तरह से निकाला गया था या नहीं।

• नकारात्मक मार्जिन — ऊतक के कटे हुए किनारे पर कोई कैंसर कोशिकाएं नहीं देखी गईं। इससे यह संकेत मिलता है कि ट्यूमर को पूरी तरह से हटा दिया गया था, जो कि सबसे अनुकूल परिणाम है।
• मार्जिन कम करें — कैंसर कोशिकाएं घाव के किनारे के बहुत पास मौजूद हैं, लेकिन वहां तक ​​नहीं पहुंचतीं। दूरी और स्थान के आधार पर आगे के उपचार की सिफारिश की जा सकती है।
• सकारात्मक मार्जिन — घाव के कटे हुए हिस्से पर कैंसर कोशिकाएं मौजूद हैं। इससे यह आशंका पैदा होती है कि कुछ ट्यूमर अभी भी मौजूद है और आमतौर पर इसके चलते उस क्षेत्र में आगे की सर्जरी या विकिरण चिकित्सा पर चर्चा की जाती है।

लसीकापर्व

लसीका ग्रंथियां छाती में फैली हुई छोटी प्रतिरक्षा ग्रंथियां होती हैं। सर्जरी के दौरान, सर्जन फेफड़े और छाती के मध्य भाग में स्थित विशिष्ट स्थानों (जिन्हें लसीका ग्रंथी स्टेशन कहा जाता है) से लसीका ग्रंथियां निकालता है और उन्हें सूक्ष्मदर्शी से जांच के लिए रोगविज्ञानी के पास भेजता है।

पैथोलॉजी रिपोर्ट में जांचे गए सभी लिम्फ नोड्स की कुल संख्या, उनकी स्थिति, उनमें कैंसर कोशिकाओं की मौजूदगी और पाए गए जमाव का आकार बताया जाएगा। एलसीएनईसी के निदान के समय लिम्फ नोड्स का प्रभावित होना आम बात है, जो इसकी आक्रामक प्रकृति और जल्दी फैलने की प्रवृत्ति को दर्शाता है। प्रभावित नोड्स की स्थिति - फेफड़े के अंदर (N1), छाती के मध्य में उसी तरफ (N2), या विपरीत तरफ या गर्दन में (N3) - रोग की समग्र अवस्था, उपचार संबंधी निर्णय और रोग का पूर्वानुमान को बहुत प्रभावित करती है। कुछ मामलों में, कैंसर कोशिकाएं लिम्फ नोड की बाहरी दीवार को भेदकर आसपास के ऊतकों में फैल सकती हैं - इस स्थिति को एक्स्ट्रा नोडल एक्सटेंशन कहा जाता है, जो अधिक आक्रामक बीमारी का संकेत देता है।

बायोमार्कर और आणविक परीक्षण

बायोमार्कर और आणविक परीक्षण, एलसीएनईसी के प्रबंधन में अन्य किसी भी फेफड़े के न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर की तुलना में कहीं अधिक महत्वपूर्ण भूमिका निभा रहे हैं। इसका कारण यह है कि आणविक प्रोफाइलिंग से पता चला है कि एलसीएनईसी एक एकल जैविक रूप से एकसमान रोग नहीं है: इसमें दो अलग-अलग आणविक उपप्रकार शामिल हैं जिनके आनुवंशिक प्रोफाइल भिन्न हैं और महत्वपूर्ण रूप से, कीमोथेरेपी के प्रति संवेदनशीलता भी भिन्न है। यह समझना कि रोगी किस उपप्रकार से पीड़ित है, विशेष केंद्रों में उपचार योजना का एक मानक हिस्सा बनता जा रहा है।

आणविक उपप्रकार: एससीएलसी-जैसे बनाम एनएससीएलसी-जैसे एलसीनेक

नेक्स्ट-जेनरेशन सीक्वेंसिंग (एनजीएस) - एक व्यापक परीक्षण जो एक साथ कई जीनों को पढ़ता है - ने दिखाया है कि एलसीएनईसी ट्यूमर अपने उत्परिवर्तन प्रोफाइल के आधार पर दो प्रमुख समूहों में आते हैं।

पहले समूह को SCLC-जैसे LCNEC कहा जाता है , जिसमें स्मॉल सेल कार्सिनोमा के विशिष्ट उत्परिवर्तन पाए जाते हैं — सबसे महत्वपूर्ण रूप से, RB1 जीन (एक प्रमुख ट्यूमर अवरोधक जो सामान्य रूप से कोशिका विभाजन को सीमित करता है) की हानि, साथ ही TP53 में उत्परिवर्तन । ये ट्यूमर स्मॉल सेल कार्सिनोमा में उपयोग किए जाने वाले कीमोथेरेपी उपचार के प्रति बेहतर प्रतिक्रिया देते हैं: कार्बोप्लेटिन या सिस्प्लैटिन को एटोपोसाइड के साथ मिलाकर दिया जाता है।

दूसरे समूह को NSCLC-जैसे LCNEC कहा जाता है , जिसमें नॉन-स्मॉल सेल लंग कैंसर के विशिष्ट उत्परिवर्तन पाए जाते हैं — जिनमें STK11 , KEAP1 और KRAS उत्परिवर्तन शामिल हैं — साथ ही RB1 जीन अक्षुण्ण रहता है । ये ट्यूमर कार्बोप्लेटिन को पैक्लिटैक्सेल या पेमेट्रेक्सेड के साथ मिलाकर दी जाने वाली NSCLC-प्रकार की कीमोथेरेपी पद्धतियों के प्रति बेहतर प्रतिक्रिया देते हैं।

यह अंतर चिकित्सकीय दृष्टि से महत्वपूर्ण है: जिन रोगियों के एलसीएनईसी का उपचार उनके आणविक उपप्रकार के अनुरूप कीमोथेरेपी से किया जाता है, उनके परिणाम बेहतर होने की संभावना अधिक होती है। इसलिए, एलसीएनईसी के रोगियों के निदान के समय एनजीएस द्वारा आणविक प्रोफाइलिंग की सिफारिश तेजी से की जा रही है। आपकी रिपोर्ट या एक अलग आणविक परीक्षण रिपोर्ट में किए गए किसी भी एनजीएस पैनल के परिणाम वर्णित होंगे।

पीडी-एल 1

पीडी-एल1 (प्रोग्राम्ड डेथ-लिगैंड 1) एक प्रोटीन है जिसे कुछ कैंसर कोशिकाएं प्रतिरक्षा प्रणाली के हमले से बचने के लिए अपनी सतह पर प्रदर्शित करती हैं। चेकपॉइंट इनहिबिटर नामक दवाएं इस तंत्र को अवरुद्ध करती हैं, जिससे प्रतिरक्षा प्रणाली की कैंसर को पहचानने और उस पर हमला करने की क्षमता बहाल हो जाती है। पीडी-एल1 की अभिव्यक्ति का आकलन इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री द्वारा किया जाता है और इसे ट्यूमर प्रोपोर्शन स्कोर (टीपीएस) के रूप में रिपोर्ट किया जाता है - सतह पर पीडी-एल1 स्टेनिंग दिखाने वाली ट्यूमर कोशिकाओं का प्रतिशत। एलसीएनईसी में, पीडी-एल1 कुछ मामलों में व्यक्त होता है। एलसीएनईसी में पीडी-एल1 परीक्षण का नैदानिक ​​महत्व नॉन-स्मॉल सेल लंग कैंसर की तुलना में कम स्थापित है, लेकिन उन्नत एलसीएनईसी - विशेष रूप से एनएससीएलसी जैसे ट्यूमर - के लिए नैदानिक ​​अभ्यास में चेकपॉइंट इम्यूनोथेरेपी का उपयोग किया जाता है, और पीडी-एल1 अभिव्यक्ति इसके उपयोग का समर्थन कर सकती है। आपकी देखभाल टीम आपके समग्र आणविक प्रोफाइल और उपचार योजना के संदर्भ में पीडी-एल1 परिणाम की व्याख्या करेगी।

ट्यूमर उत्परिवर्तन भार (टीएमबी)

ट्यूमर म्यूटेशनल बर्डन (TMB) कैंसर कोशिका के DNA में उत्परिवर्तनों की संख्या का माप है। तंबाकू धूम्रपान से इसके मजबूत संबंध को देखते हुए, LCNEC में अक्सर उच्च उत्परिवर्तन भार पाया जाता है। पेम्ब्रोलिज़ुमैब FDA द्वारा उन सभी ठोस ट्यूमर के लिए अनुमोदित है जिनमें TMB ≥10 उत्परिवर्तन प्रति मेगाबेस DNA है और जो पिछले उपचार के बाद बढ़ गए हैं, और यह अनुमोदन LCNEC पर भी लागू हो सकता है। TMB को NGS द्वारा मापा जाता है और उत्परिवर्तन प्रति मेगाबेस (mut/Mb) के रूप में रिपोर्ट किया जाता है। आपकी रिपोर्ट में संख्यात्मक TMB मान और यह बताया जाएगा कि क्या यह ≥10 mut/Mb की सीमा को पूरा करता है।

ईजीएफआर, एएलके और अन्य चालक उत्परिवर्तन

EGFR म्यूटेशन, ALK रीअरेंजमेंट और ROS1 रीअरेंजमेंट जैसे लक्षित ड्राइवर म्यूटेशन, LCNEC ट्यूमर के एक छोटे से हिस्से में पाए जाते हैं — विशेष रूप से NSCLC जैसे उपसमूह में और धूम्रपान न करने वालों में। हालांकि LCNEC में इनकी आवृत्ति फेफड़े के एडेनोकार्सिनोमा की तुलना में बहुत कम है, फिर भी इनकी पहचान करना महत्वपूर्ण है क्योंकि इनकी उपस्थिति में लक्षित थेरेपी एक प्रभावी उपचार विकल्प हो सकती है। व्यापक NGS पैनल इन और कई अन्य उपचार योग्य परिवर्तनों का एक साथ परीक्षण करते हैं। आपकी रिपोर्ट या आणविक प्रोफ़ाइल में निष्कर्षों का विवरण होगा।

मिसमैच रिपेयर (एमएमआर) और माइक्रोसेटेलाइट अस्थिरता (एमएसआई)

एलसीएनईसी में मिसमैच रिपेयर डेफिशिएंसी (dMMR) और माइक्रोसेटेलाइट इनस्टेबिलिटी-हाई (MSI-H) असामान्य हैं, लेकिन हो सकती हैं। इन ट्यूमर की उपस्थिति में, पेम्ब्रोलिज़ुमैब को ट्यूमर-अज्ञेयवादी अनुमोदन के तहत उपचारित किया जा सकता है। परीक्षण चार एमएमआर प्रोटीन (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6) के लिए इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री द्वारा किया जाता है। आपकी रिपोर्ट में परिणाम को एमएमआर इंटैक्ट (pMMR) या एमएमआर डेफिशिएंट (dMMR) के रूप में वर्णित किया जाएगा ।

कैंसर में बायोमार्कर परीक्षण के बारे में अधिक जानकारी के लिए, MyPathologyReport के बायोमार्कर और आणविक परीक्षण अनुभाग पर जाएं।

पैथोलॉजिकल स्टेज (पीटीएनएम)

LCNEC का स्टेज निर्धारण AJCC के 8वें संस्करण के मानदंडों पर आधारित TNM प्रणाली का उपयोग करके किया जाता है। T श्रेणी ट्यूमर के आकार और आस-पास की संरचनाओं में फैलाव की जानकारी देती है। N श्रेणी यह ​​दर्शाती है कि कैंसर आस-पास के लिम्फ नोड्स में फैला है या नहीं। M श्रेणी, जो यकृत, हड्डी या मस्तिष्क जैसे दूरस्थ अंगों में फैलाव का वर्णन करती है, पैथोलॉजी नमूने के बजाय इमेजिंग द्वारा निर्धारित की जाती है और आमतौर पर सर्जिकल पैथोलॉजी रिपोर्ट में इसका उल्लेख नहीं किया जाता है। T, N और M श्रेणियों को मिलाकर एक समग्र स्टेज निर्धारित किया जाता है, जो I (सबसे प्रारंभिक) से लेकर IV (सबसे उन्नत) तक होता है।

ट्यूमर चरण (पीटी)

• pT1a — ट्यूमर 1 सेंटीमीटर या उससे छोटा है, जो फेफड़े या आंतरिक फुफ्फुस झिल्ली से घिरा हुआ है, और मुख्य ब्रोन्कस इसमें शामिल नहीं है।
• pT1b — ट्यूमर 1 सेमी से बड़ा है लेकिन 2 सेमी से बड़ा नहीं है, अन्यथा यह T1a मानदंडों को पूरा करता है।
• pT1c — ट्यूमर 2 सेमी से बड़ा है लेकिन 3 सेमी से बड़ा नहीं है, अन्यथा यह T1a मानदंडों को पूरा करता है।
• pT2a — ट्यूमर 3 सेंटीमीटर से बड़ा है लेकिन 4 सेंटीमीटर से बड़ा नहीं है; या ट्यूमर - आकार की परवाह किए बिना - आंतरिक फुफ्फुस झिल्ली में फैल गया है, कैरिना तक पहुंचे बिना मुख्य ब्रोन्कस को प्रभावित करता है, या आंशिक फेफड़े के पतन से जुड़ा है।
• pT2b — ट्यूमर 4 सेमी से बड़ा है लेकिन 5 सेमी से बड़ा नहीं है, अन्यथा यह T2a मानदंडों को पूरा करता है।
• pT3 — ट्यूमर 5 सेमी से बड़ा है लेकिन 7 सेमी से बड़ा नहीं है; या ट्यूमर छाती की दीवार, फ्रेनिक तंत्रिका, या पार्श्व पेरिकार्डियम में फैल गया है; या प्राथमिक ट्यूमर के समान लोब में एक अलग ट्यूमर नोड्यूल मौजूद है।
• pT4 — ट्यूमर 7 सेंटीमीटर से बड़ा है; या ट्यूमर हृदय, बड़ी रक्त वाहिकाओं, श्वासनली, अन्नप्रणाली या रीढ़ की हड्डी जैसी प्रमुख संरचनाओं में फैल गया है; या उसी फेफड़े के एक अलग लोब में एक अलग ट्यूमर गांठ मौजूद है।

नोडल चरण (पीएन)

• pNX — लिम्फ नोड्स की जांच नहीं की गई।
• pN0 — जांच में किसी भी लिम्फ नोड में कैंसर कोशिकाएं नहीं पाई गईं।
• pN1 — फेफड़े के भीतर या छाती के उसी तरफ मुख्य वायुमार्ग के पास लिम्फ नोड्स में कैंसर कोशिकाएं पाई जाती हैं (इंट्रापल्मोनरी, हाइलर या पेरिब्रोन्कियल नोड्स; स्टेशन 10-14)।
• pN2 — छाती के मध्य में उसी तरफ स्थित लसीका ग्रंथियों में कैंसर कोशिकाएं पाई गईं (इप्सिलैटरल मेडियास्टिनल या सबकारिनल नोड्स; स्टेशन 4-9)।
• pN3 — छाती के विपरीत दिशा में या गर्दन के निचले हिस्से में स्थित लसीका ग्रंथियों (कंट्रालेटरल मेडियास्टिनल, कंट्रालेटरल हाइलर, स्केलीन या सुप्राक्लेविकुलर नोड्स) में कैंसर कोशिकाएं पाई जाती हैं। यह उन्नत नोडल रोग का संकेत है।

प्रैग्नेंसी क्या है?

एलसीएनईसी का पूर्वानुमान कार्सिनॉइड ट्यूमर की तुलना में काफी खराब होता है और यह व्यापक रूप से स्मॉल सेल कार्सिनोमा के समान होता है, हालांकि परिणाम चरण और आणविक उपप्रकार के अनुसार भिन्न होते हैं। एलसीएनईसी कई रोगियों में उन्नत अवस्था में पाया जाता है, जो इसकी तीव्र वृद्धि और प्रारंभिक फैलाव को दर्शाता है।

• चरण I — पूर्ण शल्य चिकित्सा द्वारा ट्यूमर को हटाने के बाद पांच साल तक जीवित रहने की संभावना लगभग 40-60% है, जो कि समान चरण के गैर-स्मॉल सेल फेफड़ों के कैंसर की तुलना में काफी कम है। पूर्ण रूप से ट्यूमर को हटाने के बाद भी, दूरस्थ पुनरावृत्ति का खतरा अधिक होता है, यही कारण है कि आमतौर पर सहायक कीमोथेरेपी की सलाह दी जाती है।
• चरण II–III — ऑपरेशन योग्य रोगियों के लिए सर्जरी और सहायक कीमोथेरेपी के संयोजन से पांच साल तक जीवित रहने की संभावना लगभग 15-35% तक गिर जाती है। जिन रोगियों में सर्जरी संभव नहीं है, उनके लिए कीमोथेरेपी और विकिरण के संयोजन से उपचार किया जाता है।
• चरण IV — सिस्टेमिक उपचार के साथ औसत जीवित रहने की अवधि लगभग 8-15 महीने है। NSCLC जैसे आणविक उपप्रकार वाले रोगियों में, जिन्हें उपयुक्त कीमोथेरेपी दी जाती है, और उन रोगियों में जिनमें लक्षित करने योग्य ड्राइवर म्यूटेशन या उच्च PD-L1 अभिव्यक्ति होती है और जो लक्षित चिकित्सा या इम्यूनोथेरेपी के प्रति प्रतिक्रिया देते हैं, परिणामों में सुधार हो सकता है।

पुनरावृत्ति के उच्च जोखिम और खराब परिणामों से जुड़े रोग संबंधी लक्षण इस प्रकार हैं:

• लिम्फ नोड की भागीदारी — एलसीएनईसी के शल्य चिकित्सा द्वारा उपचारित मामलों में पुनरावृत्ति का सबसे महत्वपूर्ण संकेतक।
• सकारात्मक या निकट शल्य चिकित्सा मार्जिन।
• लिम्फोवास्कुलर आक्रमण।
• फुफ्फुसीय आक्रमण।
• STAS (हवा में फैलने वाला मार्ग)।

निदान के बाद क्या होता है?

पैथोलॉजी रिपोर्ट तैयार होने के बाद, आपका डॉक्टर इमेजिंग परिणामों, मॉलिक्यूलर प्रोफाइल और समग्र स्वास्थ्य के साथ रिपोर्ट की समीक्षा करके उपचार योजना बनाएगा। एलसीनेक का प्रबंधन एक बहु-विषयक टीम द्वारा किया जाता है जिसमें थोरेसिक सर्जन, मेडिकल ऑन्कोलॉजिस्ट, रेडिएशन ऑन्कोलॉजिस्ट, रेस्पिरोलॉजिस्ट और पैथोलॉजिस्ट शामिल होते हैं।

प्रारंभिक चरण की बीमारी (चरण I-II) वाले उन रोगियों में जो सर्जरी के लिए उपयुक्त हैं, सर्जिकल रिसेक्शन - आमतौर पर सिस्टेमैटिक लिम्फ नोड डिसेक्शन के साथ लोबेक्टॉमी - प्राथमिक उपचार है। पूर्ण रिसेक्शन के बाद भी दूरस्थ पुनरावृत्ति के उच्च जोखिम के कारण, सहायक कीमोथेरेपी आमतौर पर अनुशंसित की जाती है। उपचार पद्धति का चुनाव - SCLC-प्रकार (कार्बोप्लेटिन/सिसप्लेटिन + एटोपोसाइड) बनाम NSCLC-प्रकार (कार्बोप्लेटिन + पैक्लिटैक्सेल या पेमेट्रेक्सेड) - NGS पर पहचाने गए आणविक उपप्रकार द्वारा निर्देशित होता है। यदि आणविक प्रोफ़ाइल उपलब्ध नहीं है, तो वर्तमान दिशानिर्देश आमतौर पर विशुद्ध रूप से न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर के लिए SCLC-प्रकार की उपचार पद्धति और संयुक्त NSCLC विशेषताओं वाले ट्यूमर के लिए NSCLC-प्रकार की उपचार पद्धति का समर्थन करते हैं।

स्थानीय रूप से उन्नत रोग (चरण III) के लिए , उपचार इस बात पर निर्भर करता है कि ट्यूमर को शल्य चिकित्सा द्वारा हटाया जा सकता है या नहीं। जिन चरण III के ट्यूमर को हटाया जा सकता है, उनका इलाज सर्जरी के बाद सहायक कीमोथेरेपी द्वारा किया जाता है। जिन चरण III के ट्यूमर को हटाया नहीं जा सकता, उनका इलाज कीमोथेरेपी और विकिरण के साथ किया जाता है। कीमोथेरेपी और विकिरण के बाद ड्यूर्वलुमैब इम्यूनोथेरेपी का उपयोग, हालांकि इस चरण में नॉन-स्मॉल सेल लंग कैंसर के लिए स्थापित है, लेकिन विशेष रूप से एलसीएनईसी में इसके बारे में कम पुख्ता प्रमाण हैं, फिर भी उपचार करने वाली टीम इस पर विचार कर सकती है।

उन्नत या मेटास्टेटिक रोग (चरण IV) के लिए , उपचार प्रणालीगत होता है। विकल्पों में शामिल हैं:

• आणविक उपप्रकार के अनुरूप कीमोथेरेपी — एससीएलसी जैसे ट्यूमर के लिए प्लैटिनम-इटोपोसाइड; एनएससीएलसी जैसे ट्यूमर के लिए प्लैटिनम-पैक्लिटैक्सेल या प्लैटिनम-पेमेट्रेक्सेड।
• चेकपॉइंट इम्यूनोथेरेपी — उच्च पीडी-एल1 अभिव्यक्ति, उच्च टीएमबी, या डीएमएमआर/एमएसआई-एच ट्यूमर वाले रोगियों के लिए पेम्ब्रोलिज़ुमाब या अन्य चेकपॉइंट अवरोधक।
• लक्षित चिकित्सा — जब किसी लक्षित करने योग्य चालक उत्परिवर्तन (जैसे कि ईजीएफआर उत्परिवर्तन या एएलके पुनर्व्यवस्था) की पहचान हो जाती है, तो उपयुक्त लक्षित दवा का उपयोग किया जा सकता है।
• क्लिनिकल परीक्षण - एलसीएनईसी की दुर्लभता और इसके उपचार के क्षेत्र में हो रहे सक्रिय विकास को देखते हुए, नैदानिक ​​परीक्षण एक महत्वपूर्ण विकल्प हैं, और आपकी ऑन्कोलॉजी टीम यह सलाह दे सकती है कि क्या कोई परीक्षण उपयुक्त है।

उपचार के बाद नियमित रूप से छाती और पेट का सीटी स्कैन, मस्तिष्क का एमआरआई (मस्तिष्क में मेटास्टेसिस के जोखिम को देखते हुए) और शारीरिक परीक्षण किए जाते हैं। फॉलो-अप की आवृत्ति और अवधि आपकी देखभाल टीम द्वारा आपके रोग के चरण और उपचार के आधार पर निर्धारित की जाएगी।

अपने डॉक्टर से पूछने के लिए प्रश्न

• क्या मेरे ट्यूमर पर मॉलिक्यूलर प्रोफाइलिंग (एनजीएस) की गई है, और यह किस मॉलिक्यूलर सबटाइप का है — एससीएलसी-जैसा या एनएससीएलसी-जैसा?
• मेरे आणविक उपप्रकार के आधार पर कौन सा उपचार regimen अनुशंसित है?
• मेरी रोग संबंधी अवस्था क्या है, और इसका मेरे रोग के पूर्वानुमान पर क्या प्रभाव पड़ता है?
• क्या ट्यूमर को पूरी तरह से हटा दिया गया था, और सर्जिकल मार्जिन क्या थे?
• क्या कैंसर लिम्फ नोड्स तक फैला था, और कितने लिम्फ नोड्स की जांच की गई थी?
• क्या मेरी पैथोलॉजी रिपोर्ट में लिम्फोवास्कुलर इनवेजन या एसटीएएस की पहचान की गई थी?
• क्या फुफ्फुसीय आक्रमण मौजूद था, और यह मेरे रोग के चरण को कैसे प्रभावित करता है?
• मेरा पीडी-एल1 स्कोर क्या था, और क्या यह इम्यूनोथेरेपी के लिए मेरी पात्रता को प्रभावित करता है?
• क्या मेरे ट्यूमर में एमएमआर की कमी पाई गई या एमएसआई का उच्च स्तर पाया गया?
• क्या सर्जरी के बाद सहायक कीमोथेरेपी की सिफारिश की जाती है, और किस प्रकार की उपचार पद्धति का उपयोग किया जाना चाहिए?
• क्या ईजीएफआर या एएलके जैसे किसी लक्षित करने योग्य चालक उत्परिवर्तन की पहचान की गई?
• क्या ऐसे कोई नैदानिक ​​परीक्षण हैं जिनके लिए मैं पात्र हो सकता हूँ?
• मेरी फॉलो-अप अपॉइंटमेंट का शेड्यूल क्या है, और किन लक्षणों के दिखने पर मुझे आपसे जल्द से जल्द संपर्क करना चाहिए?