Írta: Jason Wasserman, MD, PhD FRCPC
December 5, 2024
Az invazív melanoma a bőrrák egy fajtája, amely a melanociták, a bőr pigmenttermeléséért felelős sejtek. A bőrrák más formáitól eltérően az invazív melanoma mélyebbre nőhet a bőrbe, és átterjedhet a test más részeire, ha nem kezelik időben. Ez a bőrrák legsúlyosabb formája, de ha időben észlelik és kezelik, az eredmények nagyon jók lehetnek.
A melanómák gyakran szokatlan foltokként jelennek meg a bőrön, amelyek mérete, alakja vagy színe idővel megváltozhat. Bármely testrészen megjelenhetnek, de leggyakrabban a napnak kitett területeken, például a háton, a lábakon, a karokon és az arcon találhatók. A rák korai felismerése és kezelése kulcsfontosságú a rák terjedésének megelőzésében.
Hol kezdődik az invazív melanoma?
Az invazív melanoma a melanociták, amelyek a bőr külső rétegében, az úgynevezett epidermiszben helyezkednek el. Amikor a melanoma elkezdődik, gyakran vízszintesen nő az epidermiszben, ezt a szakaszt nevezik melanoma in situ. Ebben a szakaszban a daganat a bőr felső rétegére korlátozódik, és még nem hatolt be a mélyebb szövetekbe.
Amikor a daganat lefelé nő a bőr alatti rétegeibe, invazív melanómává válik. Ez a függőleges növekedési fázis lehetővé teszi a rákos sejtek számára, hogy hozzáférjenek az erekhez és a nyirokcsatornákhoz, növelve a más testrészekre való átterjedés kockázatát.
Az invazív melanoma és az in situ melanoma közötti különbség a növekedés mélysége. A melanoma in situ teljes egészében az epidermiszben marad, míg az invazív melanoma behatolt a dermisbe, a bőr vastagabb középső rétegébe. A dermis olyan fontos struktúrákat tartalmaz, mint az erek és a nyirokerek, amelyek a rák terjedésének útjaként szolgálhatnak.
Mik az invazív melanoma tünetei?
Az invazív melanoma gyakran szokatlan foltként kezdődik a bőrön, amelynek mérete, alakja vagy színe idővel megváltozik. Míg a korai szakaszában általában fájdalommentes, néhány embernél olyan tünetek jelentkezhetnek, mint a viszketés, szivárgás, kéregképződés vagy vérzés a melanoma előrehaladtával.
Az invazív melanoma általános jellemzői a következők:
- Méret, forma és növekedés: Az invazív melanoma gyakran lapos, pigmentált területként kezdődik, szabálytalan szegéllyel. Idővel megnőhet, megemelkedhet, vagy kupola alakú csomó alakulhat ki (mint a göbös melanómánál). A daganat előrehaladtával a felület letörhet, kialakulhat egy fekély ami kiszivároghat vagy megkérgesedhet.
- élek: A daganat szélei élesen kirajzolódnak, vagy fokozatosan belehalványulhatnak a környező bőrbe, egyenetlen megjelenést kölcsönözve neki.
- Szín: Az invazív melanómák általában szabálytalan pigmentációval rendelkeznek, a barna több árnyalatával a világos barnától a sötétfeketéig. Egyes területek világosabbnak vagy fehérnek tűnhetnek, ami regressziót jelez, míg a vörös területek a megnövekedett erek ill gyulladás. Ritkán előfordulhat, hogy a melanómából hiányzik a pigmentáció (amelanotikus melanoma), amely rózsaszín vagy bőrszínű csomóként jelenik meg. Ez a típus nem rákos vagy nem melanómás növekedésekre hasonlíthat, ami megnehezíti az azonosítását.
- Dermoszkópos jellemzők: Dermatoszkópos alapos vizsgálat során a melanómák gyakran aszimmetriát, színkeveréket és szabálytalan struktúrákat mutatnak. A kék területek, az úgynevezett „kék fátyolok” is láthatók lehetnek, ami a daganat mélyebb növekedését jelzi.
Ha olyan foltot észlel, amely ilyen tulajdonságokkal rendelkezik, vagy bármilyen jelentős változást észlel az anyajegyen, feltétlenül forduljon orvoshoz. A korai felismerés és kezelés kulcsfontosságú a legjobb eredmény eléréséhez.
Mi okozza az invazív melanomát?
A legtöbb invazív melanomát a bőrben a hosszú távú UV-sugárzás okozza, jellemzően a napból. Más UV-fényforrások, például a szoláriumok azonban hasonló hatást fejthetnek ki. Az UV sugárzás genetikai változásokat okoz a melanociták, ami rák kialakulásához vezet. Sokkal ritkábban fordulnak elő olyan melanómák, amelyeket nem a hosszú távú napsugárzás okoz, például az anyajegyből származó melanómák.
Hogyan történik az invazív melanoma diagnózisa?
Az invazív melanoma diagnózisa az egészségügyi szakember gondos bőrvizsgálatával kezdődik. A következő lépés általában a biopszia ha gyanús elváltozást azonosítanak. A biopszia során egy kis szövetdarabot távolítanak el az elváltozásból, így a patológus mikroszkóp alatt is megvizsgálható.
A patológus a melanomára utaló specifikus jellemzőket keresi a szövetben, például szabálytalan sejtformákat, szokatlan növekedési mintákat és a bőr mélyebb rétegeibe való behatolást. Ha a melanoma beigazolódik, a patológus további információkat is közöl a patológiai jelentésben, beleértve a daganat vastagságát, fekélyesedését és azt, hogy a melanoma behatolt-e a közeli struktúrákba, például nyirokerekbe vagy idegekbe. Ezeket a funkciókat részletesebben az alábbi szakaszok ismertetik.
Különleges vizsgálatok, mint pl immunhisztokémia esetenként a szövetmintán is elvégezhető. Ezek a tesztek antitesteket használnak a melanomasejtekben gyakran előforduló fehérjék kimutatására, amelyek segíthetnek a diagnózis megerősítésében és a melanóma más típusú bőrnövekedésektől való megkülönböztetésében.
Ha aggodalomra ad okot, hogy a melanoma a bőrön túlra terjedt, képalkotó vizsgálatokat, például CT- vagy PET-vizsgálatokat végezhetnek a nyirokcsomók vagy más szervek. Ezenkívül őrszem nyirokcsomó-biopszia is elvégezhető annak meghatározására, hogy a rákos sejtek átterjedtek-e a közeli nyirokcsomókba.
Az invazív melanoma szövettani típusai
A bőr invazív melanómáját szövettani típusokra osztják a daganatsejtek növekedésének és a bőrön keresztüli terjedésének módja alapján. Az invazív melanoma leggyakoribb típusai a felületesen terjedő melanoma, a noduláris melanoma és a lentigo maligna melanoma.
Felületesen terjedő melanoma
Felületesen terjedő melanómában a daganatsejtek az epidermisz mentén és a dermis legfelszínesebb részein (az epidermisz alatti bőrrétegben) terjednek. A környező bőrön gyakran láthatók a mérsékelt napsugárzás okozta károsodással kapcsolatos változások, beleértve a napelasztózis. Ez a fajta invazív melanoma általában a bőrrák egy nem invazív fajtájából indul ki, az úgynevezett melanoma in situ.
Nodularis melanoma
Noduláris melanomában a legtöbb daganatsejt a dermisben (az epidermisz alatti bőrrétegben) található. Gyakran nagy csoportokban találhatók, amelyeket lapoknak vagy fészkeknek lehet leírni. A daganatsejtek az epidermiszben is megtalálhatók, a tumorsejtek nagy csoportjai felett. A melanoma más típusaitól eltérően a csomós melanoma gyorsabban nő, és nagyobb valószínűséggel terjed más testrészekre.
Lentigo maligna melanoma
Lentigo maligna melanomában a daganatsejtek elsősorban az epidermisz és a dermis közötti határ mentén, a dermális-epidermális csomópontnak nevezett területen találhatók. A daganatsejtek a felszínes dermiszben is megtalálhatók (közvetlenül az epidermisz alatt). A melanoma felületesen terjedő típusával ellentétben a lentigo maligna melanomát körülvevő bőr a súlyos napsugárzáshoz kapcsolódó változásokat mutat, beleértve a kiterjedt napelasztózis. A Lentigo maligna melanoma gyakran a bőrrák egy nem invazív típusából indul ki, az úgynevezett lentigo maligna (más néven melanoma in situ).
Immunohisztokémia
Immunohisztokémia egy speciális teszt, amely segít patológusok specifikus fehérjék azonosítása a tumorsejtekben. Ez a teszt különösen hasznos az invazív melanoma diagnózisának megerősítésére és a bőrben előforduló, hasonló megjelenésű daganatok megkülönböztetésére. Az invazív melanomában a daganatsejtek általában pozitívnak bizonyulnak azokra a markerekre, amelyek általában megtalálhatók a melanociták, a bőr pigmenttermelő sejtjei.
Markerek, mint pl SOX10 és a MITF jellemzően pozitívak az invazív melanomában, és segítenek megerősíteni, hogy a daganat melanocitákból származik. Egyéb jelzők, beleértve HMB-45, MelanA, és a MART1 is kiemeli a daganatsejteket, de esetenként a normál bőrstruktúrákat is megfesthetik.
E markerek némelyike nem expresszálódik a daganat agresszívebb részein, ami megnehezíti a tumorsejtek azonosítását. Ilyen esetekben kettős foltot használunk Ki67 (a sejtnövekedés markere) és a MelanA segíthet meghatározni azokat a területeket, ahol a daganat aktívan növekszik, még olyan daganatokban is gyulladás.
Egyes invazív melanómák a PRAME nevű markerre is pozitívak lehetnek, ami alátámaszthatja a diagnózist. Egyes esetekben az immunhisztokémia kimutathatja a mutációkat BRAF gén (p.V600E), ami azért fontos, mert ezek a mutációk irányíthatják a célzott terápiát. Ezenkívül egy fehérje elvesztése, az ún p16 gyakran észlelhető invazív melanomában, különösen azokon a területeken, ahol a daganat mélyebbre nő a bőrbe.
A tumor vastagsága
Minden invazív melanóma az epidermiszben kezdődik, egy vékony szövetrétegben a bőr felszínén. A daganat növekedésével a sejtek az epidermisz alatti szövetrétegekbe terjednek, beleértve a dermist és a bőr alatti zsírszövetet. A daganatsejtek ily módon történő terjedését ún invázió. A daganat vastagsága (más néven Breslow vastagsága) az epidermisz és az invázió legmélyebb pontja közötti távolság. A daganat vastagsága azért fontos, mert ez határozza meg a patológiás tumor stádiumát (pT), és mert a vastagabb daganatok nagyobb valószínűséggel terjednek át más testrészekre, mint pl. nyirokcsomók és a tüdő.
fekélyesedés
fekélyesedés egy olyan szövetkárosodás, amely a szövet felszínén lévő sejtek elvesztésével jár. Bőrdaganatok, például az invazív melanóma esetében a fekélyesedés az epidermiszben lévő sejtek daganat feletti elvesztésére utal. Az invazív melanómák, amelyek fekélyt okoznak, rosszabbodással járnak prognózis. A fekélyt a patológiás tumor stádiumának (pT) meghatározására is használják.
Mitotikus ráta
A mitotikus alak (Vagy mitózis) egy sejt, amely osztva két új sejtet hoz létre. Az olyan daganatok esetében, mint az invazív melanoma, a patológusok megszámolják a mitotikus alakzatok számát a szövet meghatározott területén (például 1 mm2), és ezt a számot mitotikus aránynak nevezik. A mitotikus sebesség azért fontos, mert a nagyobb arányú daganatok gyorsabban nőnek, és nagyobb valószínűséggel terjednek át a test más részeire.
Mikroműholdak
Az invazív melanoma esetében a mikroszatellit olyan daganatsejtek csoportja, amelyek az elsődleges daganatból (ahol a daganat kiindult) a bőr közeli területére terjedtek. A mikroszatellit másik neve a bőr áttétel. A mikroszatellitek azért fontosak, mert növelik a patológiás csomóponti stádiumot (pT).
Tumor-infiltráló limfociták (TIL-ek)
A tumor-infiltráló limfociták (TIL) kifejezés speciális immunsejteket, úgynevezett limfociták körülveszi vagy beleterjed a daganatba. A jelenlegi bizonyítékok azt mutatják, hogy a TIL-ek képesek elpusztítani és eltávolítani a tumorsejteket. Emiatt minél több TIL-t látunk, annál jobb.
A legtöbb patológus a tumorba beszűrődő limfociták számát a következőképpen kategorizálja:
- Nem azonosítottak tumorba infiltráló limfocitákat.
- Nem élénk (nagyon kevés tumorba infiltráló limfocita)
- Élénk (sok daganatba beszűrődő limfocita)
Lymphovascularis invázió
A limfovaszkuláris invázió azt jelenti, hogy a rákos sejtek véredényben vagy nyirokerekben láthatók. A vérerek hosszú, vékony csövek, amelyek vért szállítanak a testben. A nyirokerek hasonlóak a kis erekhez, kivéve, hogy vér helyett nyirok nevű folyadékot szállítanak. A nyirokerek kis immunszervekkel, úgynevezett nyirokcsomók az egész testben. A limfovaszkuláris invázió azért fontos, mert a rákos sejtek a vérerek vagy a nyirokerek segítségével más testrészekre is átterjedhetnek, mint pl. nyirokcsomók vagy a tüdőt.
Neurotropizmus
A neurotropizmus (más néven perineurális invázió) egy kifejezés, amelyet a patológusok az ideghez vagy az ideg belsejében kapcsolódó rákos sejtek leírására használnak. Az idegek olyanok, mint a hosszú vezetékek, amelyek neuronoknak nevezett sejtcsoportokból állnak. Az egész testben megtalálhatók, és felelősek az információk (például hőmérséklet, nyomás és fájdalom) továbbításáért a test és az agy között. A neurotropizmus azért fontos, mert a rákos sejtek az ideg segítségével átterjedhetnek a környező szervekbe és szövetekbe. Ez növeli annak kockázatát, hogy a daganat a műtét után újranövekszik.
Tumor regresszió
A daganat regressziója a tumorsejtek fokozatos eltűnése egy olyan területről, ahol korábban daganatsejteket találtak. A daganatsejteket gyakran immunsejtek vagy hegszövetek váltják fel rostos elfajulás. Úgy gondolják, hogy a tumor regresszióját az immunsejtek okozzák, amelyek megtámadják és elpusztítják a daganatsejteket. Az invazív melanoma részleges vagy teljes tumorregressziót mutathat.
Nyirokcsomók
Nyirokcsomók kisméretű immunszervek az egész testben, amelyek segítenek a fertőzések leküzdésében és a káros anyagok kiszűrésében. A rákos sejtek apró nyirokereken keresztül terjedhetnek a daganatból a közeli nyirokcsomókba. Amikor ez megtörténik, az a áttétel.
Nyirokcsomó eltávolítás és vizsgálat: A daganat közelében lévő nyirokcsomókat gyakran eltávolítják és mikroszkóp alatt megvizsgálják a rákos sejtek ellenőrzésére. Általában ezek az első érintett nyirokcsomók, de ha a rák továbbterjedésével kapcsolatos aggodalomra ad okot, a távolabbi nyirokcsomók is eltávolíthatók, különösen, ha megnagyobbodtak.
Ha a nyirokcsomókat eltávolítják, a patológus megvizsgálja azokat, és a következő adatokat tartalmazza a patológiai jelentésben:
- A vizsgált nyirokcsomók teljes száma.
- Ahol a nyirokcsomók helyezkedtek el.
- A rákos sejteket tartalmazó nyirokcsomók száma (ha van ilyen).
- A rákos sejtek legnagyobb fókuszának vagy lerakódásának mérete
Ezek az információk fontosak a patológiás csomópont (pN) és a rák más testrészekre való átterjedésének kockázatának felmérése. A rák megtalálása egy nyirokcsomóban befolyásolhatja a további kezelésekkel, például immunterápiával, kemoterápiával vagy sugárterápiával kapcsolatos döntéseket.
Sentinel nyirokcsomó: A őrszem nyirokcsomó az első nyirokcsomó, amely folyadékelvezetést kap a daganatból. Általában ez az első hely, ahol a rákos sejtek terjednek.
Nem őrszem nyirokcsomók: A nem őrszem nyirokcsomók az őrszem nyirokcsomó után elhelyezkedő nyirokcsomók. A rákos sejtek jellemzően csak az őrnyirokcsomón való áthaladás után terjednek ezekre a nyirokcsomókra.
Extranodális hosszabbítás: A nyirokcsomókat vékony szövetkapszula veszi körül. Extranodális hosszabbítás akkor fordul elő, amikor a rákos sejtek áttörik a kapszulát, és átterjednek a környező szövetekbe. Ez azért jelentős, mert növeli annak kockázatát, hogy a rák ugyanazon a területen újból kinőjön a műtét után, és további kezelési javaslatokhoz vezethet.
A nyirokcsomók vizsgálata alapvető információkat nyújt a melanoma kiterjedéséről, és segít a kezelési döntésekben. Ha kérdései vannak a patológiai jelentésével vagy a nyirokcsomó-leletek jelentésével kapcsolatban, kezelőorvosa elmagyarázhatja, hogyan vonatkoznak ezek az információk az Ön ellátására.
Margók
A patológiában a margó egy szövetvágás széle, amikor a daganatot eltávolítják a testből. A patológiai jelentésben leírt margók nagyon fontosak, mert ezek jelzik, hogy a teljes daganatot eltávolították-e, vagy a daganat egy része hátramaradt. Az árrés állapota határozza meg, hogy milyen (ha van ilyen) további kezelésre szüksége.
A patológusok gondosan megvizsgálják a szegélyeket, hogy daganatos sejteket keressenek a szövet vágott szélén. Ha daganatsejtek láthatók a szövet vágott szélén, a margót pozitívnak írják le. Ha a szövet vágott szélén nem láthatók tumorsejtek, a margót negatívnak írják le. Még ha az összes margó negatív is, egyes patológiai jelentések a szövet vágott széléhez legközelebb eső daganatsejteket is megmérik.
A pozitív (vagy nagyon közeli) margó azért fontos, mert ez azt jelenti, hogy daganatsejtek maradhattak a szervezetben, amikor a daganatot műtéti úton eltávolították. Emiatt a pozitív árrésszel rendelkező betegeknek újabb műtétet ajánlhatnak a daganat többi részének eltávolítására vagy sugárkezelést a pozitív margójú testterületre.
Az invazív melanoma kóros stádiuma
Az invazív melanoma kóros stádiumát a TNM rendszer, egy szabványos osztályozási rendszer, amely leírja a rák mértékét a szervezetben. A TNM jelentése:
- T (tumor): Az elsődleges daganat méretét és mélységét írja le.
- N (csomópontok): Azt jelzi, hogy a rák átterjedt-e a közeli nyirokcsomókra.
- M (áttét): A rák jelenlétére utal a test távoli részein.
A stádium meghatározása kritikus a bőrrák esetében, mert segít az orvosoknak megérteni a betegség mértékét, megtervezni a kezelést és megbecsülni a prognózist. Az alábbiakban összefoglaljuk az invazív melanoma leírására használt T és N szakaszokat.
T-stádiumok (tumorstádiumok)
- Tis: A melanoma „in situ”, ami azt jelenti, hogy a bőr felső rétegére korlátozódik, és nem hatolt be a mélyebb rétegekbe.
- T1: A daganat legfeljebb 1 milliméter (mm) vastagságú.
- T1a: A daganat legfeljebb 1 mm vastag, és nem mutat fekélyesedést.
- T1b: A daganat legfeljebb 1 mm vastag, és fekélyes, vagy magasabb a mitotikus sebessége (a sejtosztódás mértéke).
- T2: A daganat 1 és 2 mm közötti vastagságú.
- T2a: Nincs fekély.
- T2b: Fekély van.
- T3: A daganat 2 és 4 mm közötti vastagságú.
- T3a: Nincs fekély.
- T3b: Fekély van.
- T4: A daganat 4 mm-nél vastagabb.
- T4a: Nincs fekély.
- T4b: Fekély van.
N szakasz (nyirokcsomó-stádium)
- N0: A közeli nyirokcsomókban nem található rákos megbetegedés, és a közeli bőrön sincsenek rákra utaló jelek (ezeket in-transit-, szatellit- vagy mikroszatellit-metasztázisoknak nevezik).
- N1: A rák átterjedt egy közeli nyirokcsomóra vagy a közeli bőrre.
- N1a: Az egyik nyirokcsomóban rákot találnak az őrszemnyirokcsomó-biopszia során (a mikroszkópos betegség ellenőrzésére szolgáló teszt).
- N1b: A rákot egy nyirokcsomóban találják fizikális vizsgálat vagy képalkotó vizsgálat során (klinikailag kimutatva).
- N1c: A nyirokcsomókban nem található rák, de a közeli bőrben vagy lágyszövetekben rák található.
- N2: A rák átterjedt két vagy három közeli nyirokcsomóra vagy a közeli bőrre.
- N2a: Két vagy három nyirokcsomó pozitív rák szempontjából az őrszem nyirokcsomó-biopszián.
- N2b: A rák két vagy három nyirokcsomóban található fizikális vizsgálat vagy képalkotó vizsgálat során.
- N2c: A rák egy nyirokcsomóban található, a rákkal együtt a közeli bőrben vagy lágyrészben.
- N3: A rák átterjedt négy vagy több nyirokcsomóra vagy összefüggő (összekapcsolt) nyirokcsomókra, vagy a közeli bőrön rák van, amelyben két vagy több nyirokcsomó érintett.
- N3a: Négy vagy több nyirokcsomó pozitív rák szempontjából az őrszem nyirokcsomó-biopszián.
- N3b: Klinikailag négy vagy több nyirokcsomó észlelhető, vagy bármilyen matt nyirokcsomó van jelen.
- N3c: A rák két vagy több nyirokcsomóban, valamint a közeli bőrben vagy lágyrészben található rák.
Az invazív melanoma rák biomarkerei
Büszkék vagyunk arra, hogy együttműködünk:
Munkánkat nagylelkűen támogatják:
