Írta: Jason Wasserman, MD, PhD FRCPC
Június 28, 2024
A patológiai jelentés olyan orvosi dokumentum, amely leírja az orvosi eljárás, például biopszia, Pap-teszt vagy műtét során a szervezetből eltávolított szövetek, sejtek vagy testnedvek vizsgálatát. Összefoglalja az elvégzett vizsgálatokat és lehetőség szerint a diagnózist (az orvostudományban a diagnózis egy betegség vagy állapot természetének azonosítását és a hasonló állapotoktól való megkülönböztetését jelenti). A jelentést a szövetek, sejtek vagy testnedvek vizsgálatával betegségek diagnosztizálására szakosodott patológus vagy orvos készítette az Ön számára.
Milyen információk találhatók a patológiai jelentésben?
Minden patológiai jelentés különbözik, és a jelentésben szereplő információk típusa és mennyisége az elvégzett eljárástól függ. Fontos megjegyezni, hogy a patológiai jelentésben használt szavak és a szakaszok sorrendje kórházonként nagymértékben eltérhet.
Minden patológiai jelentésnek tartalmaznia kell a következő információkat:
A beteg azonosítása
Személyes adatait a jelentés tetején kell megtalálni. Ez az információ tartalmazza az Ön teljes nevét, születési dátumát és nemét. Egyes jelentések az Ön otthoni címét is tartalmazzák.
Kórház vagy laboratórium száma
Ez egy egyedi szám, amelyet a kórház vagy laboratórium rendelt Önnek. Egyes jelentések kormány által kiadott számot használhatnak. Ez a szám az összes információ egyben tartására szolgál.
Beutaló orvos
A vizsgálatot elrendelő orvos nevét fel kell tüntetni a jelentésben. Ez lehet az Ön háziorvosa, sebésze vagy onkológusa. Egyes helyzetekben ez a radiológus neve, ha az eljárást ultrahang, CT vagy MRI irányítás mellett hajtották végre.
Klinikai történelem
Ez egy rövid leírás arról, hogy miért hajtják végre az eljárást. Orvosa itt is kérheti a patológust, hogy keressen bizonyos változásokat vagy állapotokat. Például, ha több hónapja evés után hasi fájdalmat és puffadást tapasztal, orvosa dönthet úgy, hogy biopszia gyomrában és vékonybélében, hogy keresse azokat a változásokat, amelyek ezeket a tüneteket okozhatják. A biopsziákhoz mellékelt klinikai anamnézisben ez szerepelhet: „Hasi fájdalom és puffadás x hónapig. Kérjük, értékelje a gyomorhurut vagy a H. pylori-t. Ebben a példában az orvos elmondta a patológusnak azokat a tüneteket, amelyek a beavatkozáshoz vezettek, és arra kérte a patológust, hogy keressen egy ún. gyomorhurut (gyulladás a gyomor) és az úgynevezett baktérium Helicobacter pylori, amely gyakran megfertőzi a gyomrot.
Mintaforrás
A patológiában a szó minta leírja a szervezetből patológus általi vizsgálat céljából eltávolított szövetek, sejtek és folyadékok minden típusát. A minta forrásának (vagy helyének) le kell írnia annak a testnek a helyét, ahol a szövetet vették. Ez a szakasz az elvégzett eljárás típusát is megadhatja. Például azt mondhatja Finom tű aspirációs biopszia (FNAB), kivágásvagy kivágás. Ha több szövetmintát vesznek, mindegyiket külön kell feltüntetni.
Diagnózis
Ez a patológiai jelentés legfontosabb része. A diagnosztikai rész összefoglaló vagy magyarázatot ad a szövetmintában észlelt változásokra. A diagnózis szó a betegség természetének meghatározásának és más állapotoktól való megkülönböztetésének folyamata. A diagnózis szakasz azonban nem mindig ír le egy betegséget, vagy nem adja meg egy adott állapot nevét. Egyes helyzetekben a diagnosztikai szakasz arról számol be, hogy a szövetminta normális, vagy a mintában nem láthatók olyan változások, amelyek megmagyarázzák a tüneteket. Más helyzetekben a diagnózis szakasz a korábbi kezeléssel, például kemoterápiával, sugárterápiával vagy más gyógyszerekkel kapcsolatos változásokról számol be. Esetenként a szövetmintában olyan változások láthatók, amelyek kórosak, de nem specifikusak egyetlen betegségre vagy állapotra. Ebben a helyzetben patológusa felhasználhatja a diagnosztikai szakaszt, hogy leírja a látott változásokat anélkül, hogy végleges diagnózist adna. Ha egynél több minta vizsgálatra nyújtották be, a diagnosztikai rész felsorolhatja az összes vizsgált mintát, és mindegyikhez diagnózist adhat.
Látogasd meg a diagnózis könyvtár hogy többet tudjon meg diagnózisáról.
Egyéb információk, amelyek a patológiai jelentésben találhatók
Durva leírás
A patológiában a „durva” azt jelenti, hogy a szövet hogyan néz ki mikroszkóp nélkül vagy szabad szemmel. Amikor a laboratórium szövetmintát kap, azt alapos vizsgálatnak vetik alá, mielőtt a szövet egy részét (vagy az egészet) patológushoz küldik mikroszkópos vizsgálatra. A szövetek átfogó vizsgálata nagyon fontos része a diagnosztikai folyamatnak, és bizonyos esetekben a patológus egyszerűen a szövet megtekintésével vagy a durva leírás elolvasásával tud diagnózist felállítani.
Számos kórházban a patológus asszisztens (PA), az emberi szövetek vizsgálatára képzett egészségügyi szakember végzi a szövetminta durva vizsgálatát. A PA dokumentálja megállapításait a patológiai jelentés bruttó leírásában.
A durva leírásnak tartalmaznia kell olyan információkat, mint például a kapott szövet típusa, a szövet mérete (általában három dimenzióban mérve), valamint a sebész által a szövet tájolását segítő markerek (általában varratok vagy tinta) jelenléte. Bármilyen kóros szövet, mint pl tumor, szintén egyértelműen le kell írni. Ez a leírás tartalmazhatja a kóros szövet méretét, színét és alakját, valamint kapcsolatát a környező normál szövettel. A kóros szövet és a szövet vágott éle közötti távolság ill margó is meg kell mérni.
A durva vizsgálat végén a szövetet mikroszkópos vizsgálatra küldik. Az „összesen” azt jelenti, hogy az összes beérkezett szövetet mikroszkópos vizsgálatra bocsátották. A reprezentatív metszetekből vagy kiválasztott szövetterületekből mintát vesznek, és nagyobb minták esetén mikroszkópos vizsgálatra küldik. Minden mintavételezett szövetet felcímkézett blokkokba vagy kazettákba helyeznek, amelyek segítenek a patológusnak később azonosítani őket. Minden blokk tárgylemezké válik, amelyet a patológus mikroszkóp alatt megvizsgál. Az összes szövetblokkot fel kell sorolni a patológiai jelentés végén.
Intraoperatív konzultáció (más néven fagyasztott szakasz vagy gyorsszakasz)
Az intraoperatív konzultáció a patológus gyors szövetvizsgálata, jellemzően orvosi beavatkozás, például műtét közben. Az intraoperatív konzultáció célja, hogy orvosa olyan információkkal szolgáljon, amelyek segítik a döntéshozatalt a beavatkozás során. Az intraoperatív konzultáció másik elnevezése a fagyasztott metszet, mivel a vizsgálat gyakran szövetek lefagyasztásával jár, amit aztán mikroszkóp alatt megvizsgálnak.
Mikroszkópos vizsgálat
A mikroszkópos leírás összefoglalja, hogy mit látott patológusa, amikor mikroszkóp alatt megvizsgálták a szövetét. Ez a rész célja, hogy elmagyarázza a szövetében bekövetkezett változásokat más patológusoknak, akik a jövőben elolvashatják a jelentését. Ez a rész általában olyan szavakat tartalmaz, amelyek nem ismertek bárki számára, aki nem patológus (a szavakkal kapcsolatban javasoljuk, hogy tekintse meg patológiai szótár betegek számára). Ez a rész olyan tesztek eredményeit is tartalmazhatja, mint pl speciális foltok és a immunhisztokémia. Nem minden patológiai jelentés tartalmaz mikroszkopikus leírást.
Hozzászólások
Ez a rész részletesebb magyarázatot adhat a szövetmintában észlelt változásokról, vagy elmagyarázhatja, hogy milyen jellemzők vezettek a diagnózishoz. Kihívást jelentő esetekben a megjegyzések rész is használható annak magyarázatára, hogy miért nem sikerült felállítani a diagnózist, vagy miért kell több betegséget vagy állapotot figyelembe venni lehetőségként. A patológus ezt a részt is használhatja javaslatok megfogalmazására, például egy másik elvégzésére biopszia vagy nagyobb szövetmintát veszünk. Ha további vizsgálatokat rendeltek el, azokat itt is ismertetjük.
Szinoptikus jelentés
A szinoptikus jelentés egy speciális rész, amely csak akkor szerepel a patológiai jelentésben, ha rákot diagnosztizáltak. Az összefoglaló jelentés összefoglalja azokat az információkat, amelyekre orvosának szüksége lesz a kezelés megtervezéséhez. A szinoptikus jelentés rész általában csak akkor szerepel a patológiai jelentésben, ha a daganat nagy részét vagy egészét eltávolították a szervezetből. Ezért a szinoptikus jelentés rész általában nem szerepel a jelentésekben olyan kis eljárásoknál, mint pl biopszia.
Az összefoglaló jelentés rész általában a következő típusú információkat tartalmazza:
- A szövetmintában talált rák neve és típusa.
- A daganat elhelyezkedése.
- A daganat mérete.
- A daganat fokozat.
- A) margók.
- A vizsgálat nyirokcsomók mert metasztatikus betegség.
- A betegség patológiás stádiuma (pTNM).
- Az eredmények bármelyik immunhisztokémiai vagy esetleg végzett molekuláris vizsgálatok.
függelék
A kiegészítés szakasz minden további információt tartalmaz, amelyet a jelentéshez adtak hozzá, miután azt befejezték, és a patológusa elküldte Önnek és az egészségügyi csapat többi orvosának. Ezt a részt gyakran használják további elvégzett vizsgálatok eredményeinek hozzáadásához, mint pl immunhisztokémia, fluoreszcens in situ hibridizáció (FISH)vagy következő generációs szekvenálás (NGS). Ebben a szakaszban szerepelhetnek az Ön esetének belső vagy külső konzultációja vagy felülvizsgálata eredményei is. A kiegészítést csak az eredeti diagnózist alátámasztó további információk leírására szabad használni. Az új információkat, amelyek a diagnózis megváltozását eredményezik, úgy kell jelenteni, mint egy módosítás.
Mi a legfontosabb része a patológiai jelentésnek?
A diagnózis szakasz a patológiai jelentés legfontosabb része, mert elmagyarázza vagy összefoglalja a szövetmintában észlelt változásokat. A diagnosztikai szakasz azt fogja mondani, hogy találtak-e betegséget vagy állapotot, vagy a szövetminta normális volt-e. Beszéljen kezelőorvosával a jelentés diagnosztikai szakaszában található információkról. A diagnózis megértéséhez tekintse meg a mi oldalunkat diagnózis könyvtár.
Mi a teendő, ha hibát találok a patológiai jelentésben?
Ha hibát talál a patológiai jelentésben, például ha a nevét rosszul írják, vagy ha a megadott klinikai anamnézis hibás, forduljon orvosához a jelentés javítása érdekében. Alternatív megoldásként felveheti a kapcsolatot a jelentést kiadó patológussal.
Egyéb hasznos források
A cikkről
Az orvosok azért írták ezt a cikket, hogy segítsenek elolvasni és megérteni a patológiai jelentést. Elmagyarázza a legtöbb patológiai jelentésben található tipikus részeket és az egyes szakaszokban található információkat. Kapcsolatfelvétel ha kérdése van ezzel a cikkel vagy patológiai jelentésével kapcsolatban.
Munkánkat nagylelkűen támogatják:
