Laporan patologi Anda untuk keluarga tumor Ewing

oleh Bibianna Purgina MD FRCPC
Juni 2, 2023

---

Apa keluarga tumor Ewing?

Keluarga tumor Ewing (EFTs) adalah kategori penyakit yang mencakup beberapa kanker terkait seperti sarkoma Ewing dan tumor neuroektodermal primitif perifer (PNET). Semua kanker di EFT adalah bagian dari kelompok kanker yang lebih besar yang disebut sarkoma.

Ewing family of tumor (EFT) biasanya terjadi pada remaja dan dewasa muda. Tumor dapat dimulai di tulang (di mana mereka lebih sering disebut sebagai Sarkoma Ewing) atau di jaringan lunak yang dalam seperti otot (di mana mereka lebih sering disebut tumor neuroektodermal primitif perifer). Lokasi yang paling umum untuk EFT termasuk dinding dada, tungkai bawah, dan sekitar tulang belakang. Seringkali EFT akan diobati dengan kemoterapi sebelum tumor diangkat oleh ahli bedah.

Ewing family of tumor (EFTs) seringkali merupakan kanker agresif yang akan menyebar ke paru-paru dan tulang (jika dimulai di lokasi jaringan lunak). Perpindahan sel tumor ke bagian tubuh lain disebut metastase.

Perubahan genetik dalam keluarga tumor Ewings

Setiap sel dalam tubuh Anda berisi serangkaian instruksi yang memberi tahu sel bagaimana berperilaku. Instruksi ini ditulis dalam bahasa yang disebut DNA dan instruksi tersebut disimpan pada 46 kromosom di setiap sel. Karena instruksinya sangat panjang, mereka dipecah menjadi beberapa bagian yang disebut gen dan setiap gen memberi tahu sel bagaimana menghasilkan bagian dari mesin yang disebut protein.

Kadang-kadang, sepotong DNA jatuh dari satu kromosom dan menjadi melekat pada kromosom yang berbeda. Ini disebut translokasi dan dapat mengakibatkan sel membuat protein baru dan abnormal. Jika protein baru memungkinkan sel untuk hidup lebih lama dari sel lain atau menyebar ke bagian lain dari tubuh, sel bisa menjadi kanker. EFT mengandung translokasi yang melibatkan gen EWSR1.

Bagaimana ahli patologi membuat diagnosis ini?

Diagnosis pertama EFT biasanya dibuat setelah sampel kecil tumor diangkat dalam prosedur yang disebut a biopsi. Jaringan biopsi kemudian dikirim ke ahli patologi yang memeriksanya di bawah mikroskop.

Ketika dilihat di bawah mikroskop, EFT terdiri dari sel-sel bulat yang terlihat biru karena: inti dari sel (bagian yang berisi informasi genetik) lebih besar dibandingkan dengan tubuh sel (sitoplasma). Ahli patologi menggambarkan sel-sel yang terlihat seperti ini sebagai primitif dan tumor kadang-kadang disebut tumor sel biru bulat kecil.

Ahli patologi Anda mungkin melakukan tes khusus yang disebut imunohistokimia jika mereka menduga bahwa tumor itu adalah EFT. Ketika imunohistokimia dilakukan, EFT menunjukkan pewarnaan positif untuk penanda yang disebut CD99. Dalam EFT, CD99 harus menodai dinding luar (membran sel) sel tumor.

Ahli patologi Anda mungkin melakukan tes molekuler khusus untuk mencari perubahan pada gen EWSR1. Ahli patologi dapat mencari translokasi ini dan perubahan molekuler lainnya dengan melakukan keduanya fluoresensi hibridisasi in situ (FISH) atau next-generation sequencing (NGS) pada sepotong jaringan dari tumor. Jenis pengujian ini dapat dilakukan pada biopsi spesimen atau ketika tumor Anda telah diangkat melalui pembedahan. Tes ini dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan untuk menyingkirkan kanker lain yang dapat terlihat seperti EFT.

Setelah tumor diangkat, ahli patologi Anda memeriksa tumor di bawah mikroskop dan memberi ahli bedah dan ahli onkologi informasi penting yang diperlukan untuk perawatan Anda selanjutnya. EFT yang terjadi pada orang dewasa dipentaskan menggunakan AJCC edisi ke-8 untuk tumor tulang atau jaringan lunak, tergantung pada lokasi tumor. EFT yang terjadi pada anak-anak dipentaskan menggunakan sistem terpisah dan tidak dipentaskan menggunakan protokol AJCC.

Tingkat histologis

Ahli patologi menggunakan istilah kelas untuk menggambarkan betapa berbedanya sel-sel kanker di EFTs terlihat dan berperilaku dibandingkan dengan sel-sel normal di lokasi yang sama. Karena semua EFT terdiri dari sel primitif yang tidak terlihat seperti sel normal, semua EFT dianggap sarkoma tingkat tinggi. Tumor tingkat tinggi (tingkat 2 dan 3) dikaitkan dengan yang lebih buruk prognosa dibandingkan dengan tumor tingkat rendah (tingkat 1).

Jika Anda telah didiagnosis dengan EFT, ahli patologi Anda akan menentukan tingkat tumor Anda dengan mencari tiga fitur mikroskopis: diferensiasi tumor, jumlah mitosis, dan nekrosis. Ahli patologi Anda akan memberikan setiap fitur sejumlah poin (dari 0 hingga 3) dan jumlah total poin menentukan tingkat akhir tumor.

• Diferensiasi tumor – Diferensiasi tumor menggambarkan seberapa dekat sel kanker terlihat seperti sel normal. Tumor yang terlihat sangat mirip dengan sel normal diberikan 1 poin sedangkan yang terlihat sangat berbeda dari sel normal diberikan 2 atau 3 poin. Karena EFT terdiri dari sel primitif yang tidak terlihat seperti sel normal, semua EFT diberi 3 poin.
• Hitungan mitosis – Sel yang sedang dalam proses membelah untuk membuat dua sel baru disebut a sosok mitosis. Tumor yang tumbuh cepat cenderung memiliki angka mitosis yang lebih banyak daripada tumor yang tumbuh lambat. Ahli patologi Anda akan menentukan jumlah mitosis dengan menghitung jumlah mitosis di sepuluh area tumor sambil melihat melalui mikroskop. Tumor tanpa angka mitosis atau sangat sedikit angka mitosis diberikan 1 poin sedangkan tumor dengan 10 sampai 20 angka mitosis diberikan 2 poin dan mereka yang lebih dari 20 angka mitosis diberikan 3 poin.
• Nekrosis - Nekrosis adalah jenis kematian sel. Tumor yang tumbuh cepat cenderung memiliki lebih banyak nekrosis daripada tumor yang tumbuh lambat. Jika ahli patologi Anda tidak melihat adanya nekrosis, tumor akan diberikan 0 poin. Tumor akan diberikan 1 poin jika nekrosis terlihat tetapi itu membuat kurang dari 50% dari tumor atau 2 poin jika nekrosis membuat lebih dari 50% dari tumor.

Nilai akhir didasarkan pada jumlah total poin yang diberikan pada tumor:

• Kelas 1 – 2 atau 3 poin.
• Kelas 2 – 4 atau 5 poin.
• Kelas 3 – 6 hingga 8 poin.

Tes molekul

 

Apa yang harus dicari dalam laporan Anda setelah tumor diangkat?

Ukuran tumor

Setelah tumor benar-benar diangkat, ahli patologi Anda akan mengukurnya dalam tiga dimensi tetapi hanya dimensi terbesar yang biasanya disertakan dalam laporan Anda. Misalnya, jika tumor berukuran 5.0 cm kali 3.2 cm kali 1.1 cm, laporan tersebut mungkin menggambarkan ukuran tumor sebagai ukuran terbesar 5.0 cm. Ukuran tumor penting karena tumor kurang dari 5 cm cenderung menyebar ke bagian lain dari tubuh. Ukuran tumor juga digunakan untuk menentukan stadium tumor (lihat stadium patologis di bawah).

Ekstensi tumor

Kebanyakan EFT cenderung terjadi di tempat yang dalam seperti tulang, dinding dada dan di sekitar otot-otot tungkai bawah. EFT dapat tumbuh ke dalam atau di sekitar otot, tulang, dan pembuluh darah di sekitarnya. Ahli patologi Anda akan memeriksa sampel jaringan di sekitarnya di bawah mikroskop untuk mencari sel kanker. Setiap organ atau jaringan di sekitarnya yang mengandung sel kanker akan dijelaskan dalam laporan Anda.

Efek pengobatan

Jika Anda menerima kemoterapi dan/atau terapi radiasi sebelum operasi untuk mengangkat tumor Anda, ahli patologi Anda akan memeriksa semua jaringan yang dikirim ke patologi untuk melihat seberapa banyak tumor yang masih hidup (layak). Paling umum, ahli patologi Anda akan menjelaskan persentase tumor yang mati.

Invasi perineural

Saraf seperti kabel panjang yang terdiri dari kelompok sel yang disebut neuron. Saraf mengirimkan informasi (seperti suhu, tekanan, dan rasa sakit) antara otak dan tubuh Anda. Invasi perineural adalah istilah yang digunakan ahli patologi untuk menggambarkan sel kanker yang menempel pada saraf.

Invasi perineural penting karena sel kanker yang telah menempel pada saraf dapat menggunakan saraf untuk melakukan perjalanan ke jaringan di luar tumor asli. Untuk alasan ini, invasi perineural dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi bahwa tumor akan kembali di area tubuh yang sama (kekambuhan lokal) setelah perawatan.

Invasi limfovaskular

Limfatik dan pembuluh darah adalah saluran yang digunakan sel normal untuk melakukan perjalanan ke seluruh tubuh. Adanya sel kanker di dalam pembuluh limfatik atau pembuluh darah disebut invasi limfovaskular dan dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi bahwa sel-sel kanker akan melakukan perjalanan ke tempat yang jauh seperti paru-paru. Perpindahan sel kanker ke bagian tubuh yang lain disebut metastase.

margin

A batas adalah setiap jaringan yang dipotong oleh ahli bedah untuk mengangkat tumor dari tubuh Anda. Tergantung pada jenis operasi yang Anda lakukan, margin dapat mencakup tulang, otot, pembuluh darah, dan saraf yang dipotong untuk mengangkat tumor dari tubuh Anda. Margin hanya akan dijelaskan dalam laporan Anda setelah seluruh tumor diangkat.

Semua margin akan diperiksa dengan cermat di bawah mikroskop oleh ahli patologi Anda untuk menentukan status margin. Secara khusus, margin dianggap 'negatif' bila tidak ada sel kanker di tepi jaringan yang dipotong. Alternatifnya, margin dianggap 'positif' bila ada sel kanker di tepi jaringan yang dipotong. Margin positif dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi bahwa tumor akan kambuh di tempat yang sama setelah pengobatan (kekambuhan lokal).

Kelenjar getah bening

Kelenjar getah bening adalah organ kekebalan kecil yang terletak di seluruh tubuh. Sel kanker dapat melakukan perjalanan dari tumor ke kelenjar getah bening melalui saluran limfatik yang terletak di dalam dan di sekitar tumor (lihat Invasi limfovaskular di atas). Pergerakan sel kanker dari tumor ke kelenjar getah bening disebut metastase.

Ahli patologi Anda akan hati-hati memeriksa setiap kelenjar getah bening untuk sel kanker. Kelenjar getah bening yang mengandung sel kanker sering disebut positif sedangkan yang tidak mengandung sel kanker disebut negatif. Kelenjar getah bening di sisi yang sama dengan tumor disebut ipsilateral sedangkan di sisi berlawanan dari tumor disebut kontralateral. Sebagian besar laporan mencakup jumlah total kelenjar getah bening yang diperiksa dan jumlah, jika ada, yang mengandung sel kanker. Kelenjar getah bening digunakan untuk menentukan stadium nodal (lihat stadium patologis di bawah).

Tahap patologis

Tahap patologis untuk tumor keluarga Ewing (EFTs) didasarkan pada sistem pementasan TNM, sistem yang diakui secara internasional yang awalnya dibuat oleh Komite Gabungan Amerika untuk Kanker. Ada sistem pementasan terpisah untuk EFT yang muncul di tulang dan jaringan lunak. Tumor yang terjadi pada anak-anak tidak dipentaskan menggunakan sistem ini.

Sistem TNM AJCC menggunakan informasi tentang primer tumor (T), kelenjar getah bening (N), dan jauh metastasis penyakit (M) untuk menentukan stadium patologis lengkap (pTNM). Ahli patologi Anda akan memeriksa jaringan yang dikirim dan memberi nomor pada setiap bagian. Umumnya, angka yang lebih tinggi berarti penyakit yang lebih lanjut dan lebih buruk prognosa.

Jika EFT berkembang di tulang, tahapannya sebagai berikut:

Stadium tumor (pT)

Untuk kanker tulang atau sarkoma seperti EFT, stadium tumor primer (T) bergantung pada lokasi tumor di tubuh Anda.

​Jika EFT berada di kerangka apendikular (Ini adalah tulang pelengkap Anda, dan termasuk lengan, kaki, bahu, batang tubuh, tengkorak, dan tulang wajah), diberikan stadium tumor dari 1-3 berdasarkan ukuran tumor apakah ada nodul tumor yang terpisah.

• PT1: Tumor 8 cm dalam dimensi terbesar.
• PT2: Tumor dengan ukuran terbesar > 8 cm.
• PT3: Tumor terputus-putus di situs tulang primer.

Jika EFT terletak di tulang belakang, diberikan stadium tumor dari 1-4 berdasarkan tingkat pertumbuhan tumor.

• PT1: Tumor terbatas pada satu segmen tulang belakang atau dua segmen tulang belakang yang berdekatan.
• PT2: Tumor terbatas pada tiga segmen vertebra yang berdekatan.
• PT3: Tumor terbatas pada empat atau lebih segmen vertebra yang berdekatan, atau segmen vertebra yang tidak berdekatan.
• PT4: Perluasan ke kanalis spinalis atau pembuluh darah besar.

Jika EFT terletak di panggul, diberikan stadium tumor dari 1-4 berdasarkan ukuran tumor dan tingkat pertumbuhan tumor.

• PT1: Tumor terbatas pada satu segmen panggul tanpa ekstensi ekstraosseus (tumbuh di luar tulang).
  • pT1a: Tumor 8 cm dalam dimensi terbesar.
  • pT1b: Tumor dengan ukuran terbesar >8 cm.
• PT2: Tumor terbatas pada satu segmen panggul dengan ekstensi ekstraosseus atau dua segmen tanpa ekstensi ekstraosseus.
  • pT2a: Tumor 8 cm dalam dimensi terbesar.
  • pT2b: Tumor dengan ukuran terbesar >8 cm.
• PT3: Tumor yang membentang di dua segmen panggul dengan ekstensi ekstraosseus.
  • pT3a: Tumor 8 cm dalam dimensi terbesar.
  • pT3b: Tumor dengan ukuran terbesar >8 cm.
• PT4: Tumor yang membentang di tiga segmen panggul atau melintasi sendi sakroiliaka.
  • pT4a: Tumor mengenai sendi sakroiliaka dan meluas ke medial ke neuroforamen sakral (ruang yang dilalui saraf).
  • pT4b: Selubung tumor dari pembuluh iliaka eksternal atau adanya trombus tumor besar di pembuluh darah panggul utama.

Jika setelah pemeriksaan mikroskopis, tidak terlihat tumor pada spesimen reseksi yang dikirim ke bagian patologi untuk diperiksa, maka diberikan stadium tumor. PT0 yang berarti tidak ada bukti tumor primer.

Jika ahli patologi Anda tidak dapat secara andal mengevaluasi ukuran tumor atau tingkat pertumbuhan, itu diberikan stadium tumor PTX (tumor primer tidak dapat dinilai). Ini dapat terjadi jika tumor diterima sebagai beberapa fragmen kecil.

Tahap nodal (pN)

Kanker tulang primer atau sarkoma seperti EFT diberikan stadium nodal antara 0 dan 1 berdasarkan ada tidaknya sel kanker dalam satu atau lebih kelenjar getah bening.

Jika tidak ada sel kanker yang terlihat di kelenjar getah bening, tahap nodal adalah: N0. Jika tidak ada kelenjar getah bening yang dikirim untuk pemeriksaan patologis, stadium nodal tidak dapat ditentukan, dan stadium nodal terdaftar sebagai: NX. Jika sel kanker ditemukan di kelenjar getah bening, maka stadium nodal terdaftar sebagai: N1.

Tahap Metastasis (pM)

Sarkoma tulang seperti EFT diberikan stadium metastasis hanya jika adanya metastase telah dikonfirmasi oleh ahli patologi. Ada dua tahap metastasis pada sarkoma tulang primer seperti EFT, M1a dan M1b. Jika ada dikonfirmasi metastasis paru, maka tumor stadium M adalah 1a.

Tahap metastasis hanya dapat diberikan jika jaringan dari tempat yang jauh dikirim untuk pemeriksaan patologis. Karena jaringan ini jarang ada, stadium metastasis tidak dapat ditentukan, dan biasanya tidak disertakan dalam laporan Anda.

Jika EFT berkembang di jaringan lunak seperti otot atau lemak, tahapannya sebagai berikut:

Stadium tumor (pT)

Stadium tumor untuk EFT bervariasi berdasarkan bagian tubuh yang terlibat. Misalnya, tumor 5 sentimeter yang dimulai di kepala akan diberikan stadium tumor yang berbeda dari tumor yang dimulai jauh di belakang perut (retroperitoneum). Namun, di sebagian besar lokasi tubuh, stadium tumor mencakup ukuran tumor dan apakah tumor telah tumbuh menjadi bagian tubuh di sekitarnya.

Stadium tumor untuk tumor yang dimulai di kepala dan leher:

• T1 – Ukuran tumor tidak lebih dari 2 sentimeter.
• T2 – Ukuran tumor antara 2 dan 4 sentimeter.
• T3 – Ukuran tumor lebih dari 4 sentimeter.
• T4 – Tumor telah tumbuh ke jaringan sekitarnya seperti tulang wajah atau tengkorak, mata, pembuluh darah yang lebih besar di leher, atau otak.

Stadium tumor untuk tumor yang dimulai dari bagian luar dada, punggung, atau perut dan lengan atau kaki (batang dan ekstremitas):

• T1 – Ukuran tumor tidak lebih dari 5 sentimeter.
• T2 – Ukuran tumor antara 5 dan 10 sentimeter.
• T3 – Ukuran tumor antara 10 dan 15 sentimeter.
• T4 – Ukuran tumor lebih dari 15 sentimeter.

Stadium tumor untuk tumor yang dimulai di perut dan organ di dalam dada (organ viseral toraks):

• T1 – Tumor hanya terlihat pada satu organ.
• T2 – Tumor telah tumbuh menjadi jaringan ikat yang mengelilingi organ tempat dimulainya.
• T3 – Tumor telah tumbuh menjadi setidaknya satu organ lain.
• T4 - Beberapa tumor ditemukan.

Stadium tumor untuk tumor yang dimulai di ruang paling belakang rongga perut (retroperitoneum):

• T1 – Ukuran tumor tidak lebih dari 5 sentimeter.
• T2 – Ukuran tumor antara 5 dan 10 sentimeter.
• T3 – Ukuran tumor antara 10 dan 15 sentimeter.
• T4 – Ukuran tumor lebih dari 15 sentimeter.

Stadium tumor untuk tumor yang dimulai dari ruang di sekitar mata (orbit):

• T1 – Ukuran tumor tidak lebih dari 2 sentimeter.
• T2 – Tumor berukuran lebih dari 2 sentimeter tetapi belum tumbuh menjadi tulang di sekitar mata.
• T3 – Tumor telah tumbuh menjadi tulang di sekitar mata atau tulang tengkorak lainnya.
• T4 – Tumor telah tumbuh ke dalam mata (bola mata) atau jaringan di sekitarnya seperti kelopak mata, sinus, atau otak.

Jika setelah pemeriksaan mikroskopis, tidak terlihat tumor pada spesimen reseksi yang dikirim ke bagian patologi untuk diperiksa, maka diberikan stadium tumor. PT0 yang berarti tidak ada bukti tumor primer.

Jika ahli patologi Anda tidak dapat mengevaluasi ukuran tumor atau tingkat pertumbuhannya dengan andal, itu diberikan stadium tumor PTX (tumor primer tidak dapat dinilai). Ini dapat terjadi jika tumor diterima sebagai beberapa fragmen kecil.

Tahap nodal (pN)

EFT diberikan tahap nodal antara 0 dan 1 berdasarkan ada tidaknya sel kanker dalam satu atau lebih kelenjar getah bening. Jika tidak ada sel kanker yang terlihat di kelenjar getah bening, tahap nodal adalah: N0. Jika tidak ada kelenjar getah bening yang dikirim untuk pemeriksaan patologis, stadium nodal tidak dapat ditentukan, dan stadium nodal terdaftar sebagai: NX. Jika sel kanker ditemukan di kelenjar getah bening, maka stadium nodal terdaftar sebagai: N1.

Tahap Metastasis (pM)

EFT diberikan tahap metastasis hanya jika adanya metastase telah dikonfirmasi oleh ahli patologi. Ada dua tahap metastasis pada sarkoma tulang primer seperti EFT, M1a, dan M1b. Jika ada konfirmasi metastasis paru, maka tumor stadium M adalah 1a.

Tahap metastasis hanya dapat diberikan jika jaringan dari tempat yang jauh dikirim untuk pemeriksaan patologis. Karena jaringan ini jarang ada, stadium metastasis tidak dapat ditentukan, dan biasanya tidak disertakan dalam laporan Anda.